PSICOMETRIA EN TRASTORNOS AFECTIVOS

CURSO EN METODOLOGA EN INVESTIGACIN 2011 Benedikt Amann Unidad de Investigacin FIDMAG Benito Menni, Sant Boi

No voy a hablar de:

Escalas diagnsticos como SCID, DSM IV Research Diagnostic Criteria (RDC) PANSS BPRS Dr. Vicens

Voy a hablar de:

HCL, MDQ MADRS, HAM, BDRS, YOUNG CGI-BP Life-chart FAST

Introduccin
El Trastorno bipolar es una enfermedad grave, crnica y recurrente. Diversos estudios epidemiolgicos indican una prevalencia TB entre un 4 y 6,5 %. Es difcil su deteccin y diagnstico.

Diagnsticos errneos

Riesgo de suicidio. Demora diagnstico adecuado entre 8 y 10 aos. Deterioro cognitivo Mal funcionamiento

Tratamiento no adecuado (riesgo viraje a mana por AD).

Evaluacin psicomtrica
4192 cuestionarios auto-administrados de pacientes con trastorno bipolar

Demora entre el inicio de los sntomas y un diagnstico y tratamiento adecuados 4 mdicos especialistas de media hasta diagnosis correcto 69% de los pacientes afirmaron haber recibido un diagnstico incorrecto
Hirschfield y cols, J Clin Psych 2003

Retraso Diagnstico en el Trastorno Bipolar

Aos
17 19,3 Sntomas 23,1 28,4 28,8 1 mana 34,1 36,1

1 visita

1 Diagnstico Estabilizador

1 depresin

1 tratamiento antidepresivo

Ghaemi y cols, 1998

Functional impairment due to common physical and mental conditions. Results from the WHO surveys *
62971 respondents

Alonso et al, Mol Psych 2010

Evaluacin psicomtrica. Objetivos Identificar correctamente el trastorno Cuantificar los sntomas Evaluar los resultados de las posibles intervenciones teraputicas til en trabajo clnico tanto como en investigacin Oportunidad de recoger bien los datos demogrficos

Evaluacin psicomtrica

Evaluacin diagnstica Evaluacin psicopatolgica Evaluacin del curso de la enfermedad Evaluacin del funcionamiento

Evaluacin diagnstica (I)

Instrumentos de despistaje (Screening)

Mood Disorders Questionnaire (MDQ) Hypomania Checklist (HCL-32) Bipolarity Index (BI) Bipolar Spectrum Diagnostic Scale (BSDS)

MDQ Questionnaire
El Mood Disorder Questionnaire (MDQ) fue desarrollado y validado en Estados Unidos por Hirschfeld en el ao 2000.

Instrumento de cribaje para identificar a pacientes con trastorno bipolar Autoaplicado Adecuada sensibilidad (73%) y especificidad (90%). 13 tems de respuesta dicotmica (S, No). Se considera que un individuo puede presentar un TB cuando responde afirmativamente a 7 de los 13 tems

Snchez Moreno y cols. Bipolar Disord 2008

 Sntomas relacionados con energa-actividad Sntomas hipomana relacionado con la desinhibicin, el autocontrol y la capacidad atencional

Concurrencia de los sntomas

Impacto de los sntomas

Listado de sntomas de Hipomana-32

HCL-32

Instrumento de cribaje para la deteccin de la hipomania Autoaplicado Identificacin de sntomas de hipomana en pacientes con trastorno depresivo mayor. Consta de 32 preguntas si/no 8 apartados evalan gravedad de la enfermedad e impacto de lo sntomas Punto de corte >14 puntos
Angst y cols, 2005

HCL
Estado actual

Comparacin con otros

sntomas

26-10-2005

HCL

sntomas

26-10-2005

HCL

frecuencia

26-10-2005

Evaluacin psicomtrica

Evaluacin diagnstica Evaluacin psicopatolgica Evaluacin del curso de la enfermedad Evaluacin del funcionamiento

Evaluacin psicopatolgica

Depresin

Escala de Hamilton para la Depresin Escala de Depresin de Montgomery-Asberg Bipolar Depression Rating Scale (BDRS) Escala de Young

Mana

General

Impresin Clnica Global para el trastorno bipolar, modificada (CGI-BP-M)

Escala de Hamilton. HDRS (I)

17 tems que evalan el perfil sintomatolgico y la gravedad del cuadro depresivo Cuatro subescalas - Melancola: tems 1,2,7,8,10 y 13 - Ansiedad: tems 9 a 11 - Sueo: tems 4 a 6 - Vitalidad: tems 1,7,8 y 14 Heteroaplicada Marco de referencia temporal

Momento de la entrevista, excepto para los tems de sueo (los dos das previos)

Criticada por su contaminacin con sntomas de ansiedad y somticos La ms utilizada en la actualidad

Escala de Hamilton. HDRS (II)

Proporciona una puntuacin global, suma de las puntuaciones en los 17 tems El rango de puntuaciones oscila entre 0 y 52 puntos. Puntos de corte para la puntuacin global:
>25: depresin grave
7-17: depresin moderada <7: ausencia o remisin del trastorno

Montgomery-Asberg
10 tems que evalan la gravedad de la depresin Ventaja respecto a la HDRS: no est contaminada por sntomas de ansiedad Heteroaplicada. Sntomas ahora. Cada tem se punta de 0 (ausencia de sntomas) a 6 (mximo nivel de gravedad). El clnico debe decidir si la evaluacin se amolda a los niveles definidos en la escala (2,4,6) o a los niveles intermedios

Montgomery-Asberg
El rango de puntuaciones oscila entre 0 y 60 puntos. En los estudios se suele utilizar puntuacin igual o superior a 18 puntos como confirmacin de depresin, pero no hay un punto de corte establecido. Una puntuacin < 10 = ausencia de trastorno El orden de gravedad es creciente. Constituye un apoyo para confirmar la sospecha de diagnstico. Especialmente sensible para detectar los cambios del estado depresivo.

MontgomeryAsbergDepressionScale

Depresin uni y bipolar difieren en fenomenologa

La depresin bipolar

Ratio por gnero ms similar Edad de inicio mas baja

Mas abuso de substancias Ms inhibicin psicomotora Sntomas mixtos Menor tendencia al llanto Mayor aplanamiento Menor ansiedad Historia familiar positiva

Inicio y fin ms abrupto

Episodios ms breves Mas recurrencias Mayor incidencia de snt. psicticos Caractersticas atpicas

Mitchell et al 2001; Berk et al 2004; Bowden et al 2005

Desarrollo de la escala BDRS

Basada en una concepcin categorial del trastorno

Inicialmente con 36 tems. Redefinida primero a 24 y la versin final con 20.

Formato final: 15 items en la sub-escala de depresin 5 en la sub-escala mixta

Heteraplicada; capta sntomas ahora y en ltimos das El rango de puntuaciones oscila entre 0 y 60 puntos

BDRS versin castellano

Sarr et al, 2011

N=75 pacientes bipolares

BDRS versin castellano

YOUNG MANIA RATING SCALE

Se construy a partir de los trabajos clnicos muy de moda en aquella poca en los que intentaba encontrar los sntomas fundamentales de la mana (Winokur et al. 1969, Carlson and Goodwin, 1973). YMRS es el instrumento de valoracin de la mania ms utilizado

Caractersticas. YMRS

Dirigido a clnicos entrenados Entrevista clnica de entre 15 y 30 minutos Evaluacin de los sntomas presentados durante la ltima semana Facilita enormemente su uso en el mbito de la investigacin en trastornos bipolares. Instrumento de eleccin en la mayor parte de ensayos clnicos en mana

YOUNG MANIA RATING SCALE 11 tems que evalan la gravedad de los sntomas manacos

Euforia, aumento de la actividad motora/energa, inters sexual, sueo, irritabilidad, discurso (ritmo y cantidad), trastorno del lenguaje y del pensamiento, contenido del pensamiento, conducta alterada-agresiva, apariencia, insight
Escala de intensidad entre 0 (ausencia del sntoma) y 4 (gravedad extrema) En los tems 5 (irritabilidad), 6 (discurso), 8 (contenido del pensamiento) y 9 (conducta alterada/agresiva), la escala oscila entre 0 y 8 para compensar la cooperacin escasa de estos pacientes

Heteroaplicada en el contexto de la entrevista clnica

Administracin y puntuacin. YMRS

Posibilidad de cambiar la puntuacin durante la entrevista Cuando dude entre dos clasificaciones, asigne la puntuacin ms elevada. Punte siempre con nmeros enteros, pero tenga en cuenta que algunos tems permiten utilizar puntuaciones entre los puntos de referencia definidos.

Puntuacin. YMRS
Puntuacin total que oscila entre 0 y 60 puntos
>6 Eutimia 7-20 Episodio hipoman. >20 Episodio manaco

A mayor puntuacin, mayor gravedad del episodio manaco

BDRS
Depressed mood Sleep disturbance Appetite disturbance Social impairment Reduced energy/activity Reduced motivation Reduced concentration Anxiety Anhedonia Flattened affect

HAM-D
Depressed mood Insomnia (3) Gastrointestinal (2)

MADRS
Depression objective Depression subjective Reduced sleep Reduced appetite

YMRS

Sleep-insomnia

Work & activities

Psychomotor retardation Anxiety (2) Depersonalisation

Lassitude
Concentration Inner tension Inability to feel

Worthlessness Helplessness
Suicide ideation Guilt Psychotic symptoms Irritability Suicide Guilt Paranoia Psychotic irrability Inc. motor Inc. speech Agitation Hypochondriasis Genital symptoms Insight Diurnal variation General somatic OCD symptoms Suicidal thoughts Pessimism

Lability-mood swings Inc. motor drive

Increased speech/ideas

Restlessness/agitation

Insight

IMPRESIN CLNICA GLOBAL PARA EL TRASTORNO BIPOLAR-MODIFICADA

Es una versin reducida de la CGI-BP (Spearing et al., 1997), que a su vez es una adaptacin de la CGI (Guy, 1976). Una escala sencilla de evaluacin de la enfermedad de la gravedad actual: de los sntomas manacos, hipomanacos, depresivos y mixtos, y de la evolucin a corto y largo plazo del trastorno bipolar. Instrumento til para la evaluacin de la eficacia de nuevos tratamientos.

CGI-BP-M
Gravedad de la enfermedad. Considerando su experiencia con pacientes bipolares Cul es la gravedad de la enfermedad del paciente? Subescalas de DEPRESIN y MANA
Evaluacin de la gravedad de los sntomas durante la semana anterior. Los estados mixtos se evalan segn la puntuacin ms alta entre las subescalas de mana y depresin.

Subescala general
Evaluacin longitudinal: Perodo de tiempo en que el paciente sigue el tratamiento actual enfatizando los episodios ms recientes, o bien tomar como referencia el ao previo.

CGI-BP-M

Vieta E, Torrent C, Martinez-Aran A, Colom F, Reinares M, Benabarre A, Comes M, Goikolea JM. Escala sencilla de evaluacin del curso del trastorno bipolar: CGI-BP-M. Actas Esp Psiquiatr 2002;30:301-304.

EPISODIO MIXTO

PRIMER EPISODIO MANIACO

CICLADOR RAPIDO EUTIMICO

Evaluacin curso de la enfermedad

Los origenes de Life chart (grfico vital)

Emil Kraepelin

Los origenes de Life chart

Emil Kraepelin

Porque Life Charts?

Facilita la descripcin del curso

duracin de episodios frecuencia gravedad

Observar respuesta al tto

Respuesta parcial Respuesta tardiva Papel de antidperesivos con antidepresivos Adherenecia al tratamiento

Porque Life Charts ? (cont.)

Hospitalicaciones Eventos de la vida

Peor curso por ellos

Mejora la relacin entre medico/paciente Vision ms global al paciente Problema: al principio se necesita ms tiempo y hay que cuidar el LC

Life Chart Methodology

Life Chart retrospectivo y prospectivo

Autoadministrado y heteroaplicado

Evaluacin psicomtrica

Evaluacin diagnstica Evaluacin psicopatolgica Evaluacin del curso de la enfermedad Evaluacin del funcionamiento

Recuperacin Funcional en el TB
100 80 Recuperacin Sintomtica 98% Recuperacin Funcional

84%

60 40
20 0 6 Meses 2 Aos 30%

38%

Tohen M, et al. Am J Psychiatry. 2000;157(2):220-228.

Deterioro cognitivo en TB, ESQ,TEA memoria

funcin ejecutiva

Amann et al, 2011

Evaluacin del funcionamiento

Functioning Assessment Short Test (FAST) Instrumento sencillo, rpido (6min) y de fcil aplicacin Validado y de alta fiabilidad Capaz de detectar diferencias entre pacientes agudos y pacientes en remisin Es una escala de evaluacin clnica

FAST
Los tems hacen referencia a:

Autonomia Funcionamiento Laboral Funcionamiento cognitivo Finanzas Relaciones Interpersonales Ocio

Validity and Reliability of the Functioning Assessment Short Test (FAST) in bipolar disorder. Rosa AR, Snchez-Moreno J, Martinez-Aran A, Salamero M, Torrent C, Reinares M, Comes M, Colom F, Van Riel WG, Ayuso-Mateos JL, Kapczinski F, Vieta E. Clin Clin Pract Epidemol Ment Health. 2007 Jun 7;3:5

Administracin. FAST
Las preguntas deben ser ledas como se presentan en el cuestionario.
Se debe usar cual es el grado de dificultad antes de

cada pregunta?

Tener en cuenta la informacin del paciente y familia.

Puntuaciones. FAST
La FAST proporciona una puntuacin global del

funcionamiento del paciente, adems de los factores anteriormente citados. Las puntuaciones para cada uno de los items pueden oscilar entre 0 y 3. La puntuacin global se obtiene sumando las puntuaciones de cada item. A diferencia de otras escalas evaluamos el deterioro cognitivo y las finanzas. Puntuacin 0-72, las altas puntuaciones indican peor funcionamiento. El punto de corte esta en mayor o igual a 11.

20 18 16 14 12
FAST

Patients (n=71) Controls (n=61)

10 8 6 4 2 0 total autonomia Laboral Cognition Finanzas Interpersonales Ocio

Conclusiones
TB es une enfermedad frecuente con un impacto

importante en la vida Escalas son tiles para la investigacin y asistencia clnica Escalas para diagnstico de TB: HCL, MDQ Sntomas afectivas: HDRS, MDRS, BDRS, YMRS, CGI-BP BDRS gran avance en el mbito de TB Life-Chart: curso de la enfermedad Funcionamiento: FAST
Victor: PANSS, SCID, RDC etc