DR. JULIO C.

FLORES CASTRO INTERNISTA-NEFROLOGO

BALANCE HIDRICO
Ingreso ml/dia Ingesta de agua Agua en los alimentos Agua de oxidacin 1400 850 Egreso ml/dia Orina Piel 1500 500

350

Tracto Respiratorio Heces

400
200 2600

TOTAL

2600

DISTRIBUCION AGUA CORPORAL TOTAL (ACT) (60% peso corporal total)

Hueso 3%-2L Tejido Conectivo 4.5%-3L

AGUA PLASMATICA 4.5%-3L

LIQUIDO INTERSTICIAL 11.5%-8L

AGUA CELULAR 40%-28L

LIQUIDO TRANSCELULAR 1%-1L

Nombre del paciente: Fecha: Nombre del Mdico:

Servicio de Nefrologia Hosp. Lenin Fonseca

Ingreridos
PO IV SNG Agua Endogena Otros Total

6-12

12-6

6-12

12-6

Total

Nombre del paciente: Fecha: Nombre del Mdico: Egresos 6-12 12-6

Servicio de Nefrologia Hosp. Lenin Fonseca 6-12 12-6 Total

Orina
Heces SNG P.I Vomitos

Otros
Total BHM

RESPUESTA CARDIOVASCULAR Y RENAL A LA HIPOVOLEMIA

VOLUMEN EXTRACELULAR
DISMINUCION DEL NA+ TOTAL DEL ORGANISMO, Hemorragias Piel, GI, perdida renal de NA+ NA+ TOTAL DEL ORGANISMO NORMAL Plasma hacia resitribucion Intersticial. Sepsis. NA+ AUMENTADO TOTAL ORGANISMO, ICC, Nefrosis.

ESTIMULO

DISMINUCION DEL VOLUMEN CIRCULATORIO EFECTIVO

SENSOR

BARORECEPTOR DE PRESION ALTA

BARORECPTOR PARA PRESION BAJA

AUMENTO DE RENINA

MEDIADOR

AUMENTO AG II

AUMENTO SN.SIMPATICO

DISMINUYE FACTOR NATRIURETICO AUR.

EFECTO

VASOCONSTRICCION TAQUICARDIA

IFG RESORCION DE NA+

EXCRECION URINARIA DE NA+

ESTADOS HIPOVOLEMICOS DEL ORGANISMO CON Na+ TOTAL NORMAL O DISMINUIDO

A.

Normal
Na+ Volumen Plasmatico Na+ Volumen intersticial

Volumen arterial efectivo Excrecin renal de Na+

ESTADOS HIPOVOLEMICOS DEL ORGANISMO CON Na+ TOTAL NORMAL O DISMINUIDO

B.
Hipovolemia Na+ total Na+ Volumen Plasmatico Na+ Volumen intersticial

Hemorragias Piel, GI, prdidas renal de Na+

Volumen arterial efectivo Excrecin renal de Na+

C.

ESTADOS HIPOVOLEMICOS DEL ORGANISMO CON Na+ TOTAL NORMAL O DISMINUIDO

Hipovolemia Na+ normal Total con redistribucin al intersticio.

Na+ Volumen Plasmatico

CIRUGIAS, SEPSIS, TRAUMATISMO, INFLAMACION,

Na+ Volumen intersticial

Volumen arterial efectivo Excrecin renal de Na+

VOLUMENES REPRESENTATIVOS DEL LIQUIDO GASTROINTESTINAL Y CONCENTRACIONES DE ELECTROLITOS.

Flujo (ml/d) Gastrico Na+ (mEq/l) CL(mEq/l) HCO3 (mEq/l) K+ (mEq/l)

Doudenal
Biliar PancreaTico. Yeyunal Ileal Colnica *Flujos

1500 8500 500 500 3000 600 100

20 60 140 140 140 80 40 *140

100 100 100 40 100 60 15

0 10 25 120 20 75 30

10 15 5 5 6 8 90 *35/60

MOVIMIENTO DE LIQUIDO: PLASMA A INTRESTICIO PRESION

Gradiente presin hidrostatica. Resistencia Precapilar Resistencia poscapilar Presin intersticial Gradiente de presn oncotica. Presin oncotica plasm Presin onctica inters Permeabilidad prot Flujo linftico

EJEMPLOS
Sepsis Vasodilatadores Insuficiencia cardiaca.

Estados de hipoalbuminemia

Permeabilidad Hidrulica.

Sepsis, traumatismos, cirugas, quemaduras, Obstruccin o enfermedad linftica. Sepsis, traumatismos, cirugas, quemaduras.

SIGNOS Y SINTOMAS DE HIPOVOLEMIA

Disminucin de Funcin del SN Leve: lasitud, anorexia, nusea. Moderado: Mareo, sncope, Grave: Estupor, coma. HIPOVOLEMIA Taquicardia, Ortostatismo, Hipotensin, Oliguria, Orina Concentrada. Debilidad, calambres musculares. Frialdad, disminucion de Turgencia de la piel.

SED

Mucosas orales secas Presion venosa Central baja.

PARAMETROS DE LABORATORIO RELACIONADOS CON HIPOVOLEMIA

VALORES DURANTE HIPOVOLEMIA VALOR TIPICO EN DIETA HABITUAL

BUN
CREATININA SERICA BUN/CR.

> 20 mg/dL
> 1.4 mg/dL > 20

10 mg/dl
1 mg/dl 10

Na + Orina
Exc. Na. Orina FENa+

< 20 mE/L
< 8 mEq/d < 0.2%

100 mEq/l
150 mEq/d 0.7 %

Vol. Urinario
Osmolalidad en orina Densidad urinaria

400 ml/d
> 1000 mosm/kg > 1.040

1500 ml/d
600 mosm/kg 1.020

LINEAMIENTOS DE REPOSICION POR PERDIDAS DE LIQUIDOS GASTROINTESTINALES

Reposicin Reposicin alternativo L/perdido Por L/perdido Salina NL. D5W SALIVA GASTRICA INTESTINO DELGADO 0.25 SN 0.25 SN 0.75 SN 250 250 750 750 750 250 20 20 5 45 (1 AMP) ----22 (0.5 AMP) KCL** (mEq/l) NaHCO3 (mEq/l)

PANCRETICA.
BILIAR DIARREA

0.5 SN
0.75 SN 0.5 - SN

500
750 500

---250 500

5
5 40

90 (2 Amp)
45 (1 Amp) 45 (1 Amp)

** Aumentar el K+ si existe deplesin; Agregar prdida de K+ urinario.

 BUSCAR DATOS DE PERDIDA DE VOLUMEN: Sed,

Vmitos Nuseas, Diarrea, Cefalea, Confucin, venas yugulares, Pulso, PA. Llevar control del Balance Hdrico. Peso diario, control del volumen de orina. Prdidas de agua corporal: Piel, aparato respiratorio, prdidas por evaporacin en procedimientos quirrgicos. Enviar electroltos y gasometria. Reposicin de liquidos PI ms prdidas sensibles. Vigilar funcin renal y cardiaca. Velocidad de infusin.

DIURETICOS

BICARBONATO

CORRECCION DEL K+ Y NA+ LIQUIDOS DE SOSTEN

PERDIDAS GASTROINTESTINALES QUEMADURAS

CAUSAS DE VERDADERA DEPLESION DE VOLUMEN

A. PERDIDAS GASTROINTESTINALES GASTRICA: VOMITOS, SUCCION NASOGASTRICA INTESTINAL, PANCRETICA, BILIAR, DIARREA, FISTULAS, OSTOMIAS, TUBOS DE DRENAJE. SANGRADOS.

CAUSAS DE VERDADERA DEPLESION DE VOLUMEN

B. PERDIDAS RENALES SAL Y AGUA: DIURETICOS, DIURESIS OSMOTICA, INSUFICIENCIA ADRENAL, NEFROPATIAS PERDEDORAS DE SAL. AGUA: DIABETES INSIPIDA, CENTRAL O NEFROGENICA.

CAUSAS DE VERDADERA DEPLESION DE VOLUMEN

C. PERDIDAS POR PIEL O RESPIRACION

AUMENTO DE PERDIDAS INSENSIBLES

SUDOR
QUEMADURAS

OTROS: LESIONES DE PIEL, DRENAJE PLEURAL O REFORMACION DEL DRENAJE, BRONCORREA

CAUSAS DE VERDADERA DEPLESION DE VOLUMEN

D. SECUESTRO HACIA UN TERCER ESPACIO
OBSTRUCCION INTESTINAL O PERITONITIS

LESIONES POR APLASTAMIENTO Y FRACTURAS

PANCREATITIS AGUDA

SANGRADOS
OBSTRUCCIONES DEL SISTEMA VENOSOS MAYOR

CONCENTRACION DE NA+ URINARIO EN DEPLESION DE VOLUMEN

MENOS DE 20 mEq/L
Perdidas Gastrointestinale

MAYOR QUE 40 mEq/L

Enfermedad renal de base. Diureticos (mientras la droga es activa) Diuresis osmtica

Perdidas por piel

Perdidas a un tercer espacio.

Diureticos (tardio)

Hipoaldosteronismo
Algunos pacientes con alcalosis metablica.

CONCENTRACION DE NA+ PLAMATICO EN DEPLESION DE VOLUMEN MAYOR DE 150 mEq/L Perdida insensible Sudor. Diabetes insipida Central o nefrogenica Diabetes mellitus Descompensada. MENOR DE 135mEq/L Todas las otras formas De deplesion de volumen.

DESORDENES ACIDO-BASE QUE PUEDEN OCURRIR EN DEPLESION DE VOLUMEN

ACIDOSIS METABOLICA
Diarrea o prdidas intestinales Mas bajas, pancreatitis, biliar. Falla renal aguda o crnica Hipoaldosteronismo Cetoacidosis diabetica Acidosis lactica en shock

ALCALOSIS METABOLICA
Vomitos o succin nasogastrica

Diureticos de Asa o Tiazidas

AGUA: 2000 ML/DIA

NA+: 75 A 100 mEq/DIA K+: 50 mEq/DIA

VALORAR FUNCION CARDIACA Y RENAL.

 Dificil estimar en hipovolemia Conocer el peso normal del paciente en muy util Si hiponatremia o hipernatremia esta presente.

Na+ Dficit (mEq): 0.5 X peso Kg X (Na Deseado-Na px)

Agua dficit (litros): sodio actual px =========== x ACT sodio deseado

HIPONATREMIA
DEFICIT DE AGUA CORPORAL TOTAL Y MAYOR DEFICIT DE NA+ CORPORAL TOTAL (DEPLESION DE VOL)

PERDIDAS RENALES

PERDIDAS EXTRARENALES

EXCESO DE DIURETICOS * VOMITOS, DIARREA DEFICIENCIA DE MINERACOR. * TERCER ESPACIO NEFRITIS PERDEDORAS DE SAL * QUEMADURAS ATR, ALC. METABOLICA. * PANCREATITIS CETONURIA * PERITONITIS DIURESIS OSMOTICA(Gl, manitol) * TRAUMATISMO MUSC. SODIO URINARIO > 20 mmoll SODIO URINARIO < 10 mmoll

SOLUCION SALINA ISOTONICA

NORMONATREMIA

HIPONATREMIA
EXCESO DE AGUA CORPORAL TOTAL

MODESTO EXCESO DE VOLUMEN DEL LEC NO EDEMAS DIFICIENCIA DE GLUCOCORTICOIDES HIPOTIROIDISMO DOLOR ESTRESS EMOCIONAL DROGAS SIADH SODIO URINARIO > 20 mmoll RESTRICCION DE AGUA

NORMONATREMIA

HIPONATREMIA
EXCESO DE NA+ CORPORAL TOTAL PERO CON MAYOR EXCESO DE AGUA CORPORAL TOTAL

EXCESO DEL LEC EDEMAS SINDROME NEFROTICO CIRROSIS ICC

* FALLA RENAL AGUDA * FALLA RENAL CRONICA.

SODIO URINARIO < 10 mmo/l

SODIO URINARIO > 20 mmol/l

RESTRICCION DE AGUA NORMONATREMIA

HIPERNATREMIA
PERDIDAS DE SODIO Y AGUA.
SODIO CORPORAL TOTAL BAJO PERDIDAS RENALES DIURESIS OSMOTICA, Manitol, glucosa, urea. PERDIDAS EXTRARENALES SUDORACION EXCESIVA DIARRREA EN NIOS.

SODIO URINARIO > 20 mmol/L

SODIO URINARIO < 10 mmol/L.

SSN AL 0.45, 0.30 NORMONATREMIA.

HIPERNATREMIA
PERDIDAS DE AGUA SODIO CORPORAL TOTAL NORMAL

PERDIDAS RENALES DIABETES INSIPIDA NEFROGENICA O CENTRAL

PERDIDAS EXTRARENALES PERDIDAS INSENSIBLES PIEL, RESPIRATORIA

SODIO URINARIO VARIABLE

SODIO URINARIO VARIABLE

REEMPLAZO DE AGUA NORMONATREMIA

HIPERNATREMIA
GANANCIA DE SODIO INCREMENTO DEL NA CORPORAL TOTAL

HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO SINDROME DE CUSHING DIALISIS HIPERTONICA SODIO HIPERTONICO BICARBONATO DE SODIO

SODIO URINARIO > 20 mmol/L DIURETICOS Y REEMPLAZO DE AGUA

NORMONATREMIA

CAMBIOS ELECTROCARDIOGRAFICOS
Hipokalemia Aplanamiento o inversin onda T Ondas U Depresin ST QT prolongado Aumento Amplitud P Prolongacin PR Sensib. Digital Elev. Arritmias Hiperkalemia T altas, picudas Dism. Amplitud R QRS ancho PR prolongado Aplanamiento P Arritmias ventriculares Paro cardiaco ms frecuente en HiperK.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE HIPOKALEMIA

DEPLESION DE POTASIO POTASIO URINARIO

MENOR 20 mEQ/da

MAYOR 20 mEq/da

PERDIDAS EXTRARRENALES

PERDIDAS RENALES

BICARBONATO

PRESION ARTERIAL

BAJO

NORMAL

ALTO

ELEVADA

NORMAL

Diarrea Perdidas gastro. Fistulas

Catarsis Sudoracin Profusa

Vomitos Fstula Gastrica

Renina plasmatica

HCO3 Srico

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE HIPOKALEMIA

PERDIDAS RENALES RENINA PLASMATICA BICARBONATO

ALTA

BAJA

BAJO

ALTO

HTA Maligna HTA Renovascular Tumor secretor Renina

Aldosterona Plasmtica

ATR

Cloro urinario

Elevada

Baja

Mayor 10 mEq/d

Menor 10 mEq/d

Aldosteronismo primario

Sdr. Cushing Mineralocort. Hiperplasia Adrenal 1ria.

Diureticos Sdr. Barter Hiperald.NormoHT Deplesin de magnesio

Vmitos

SI k+ BAJA DE 4 A 3 mEq/l DEFICIT: 100 200 mEq/l POR DEBAJO DE 3 meq/l: POR CADA 1 mEq/l QUE BAJA EL POTASIO EN EL PLASMA; DEFICIT: 200 400 mEq/l. Si K > 2.5 mEq/l SIN Mx EKG: < 10 mEq/h. No MAS 100 200/d K < 2 mEq/l CON Mx CLINICAS : 20 40 mEq/h. CONCENTRACIONES: HASTA 60 mEq/l USAR SOLUCION SALINA NORMAL. NO USAR Dw EL ALTAS CONCENTRACIONES VENA CENTRAL.

MANIFESTACIONES CLINICAS DE HIPOKALEMIA

CARDIACAS: PREDISPOSICION A INTOXICACION DIGITALICA. ANORMALIDADES DEL EKG EXTRASISTOLES AURICULARES Y VENTRICULARES.

MANIFESTACIONES CLINICAS DE HIPOKALEMIA

HEMODINAMICAS: DISMINUCION DE LA PRESION ARTERIAL. ORTOSTATISMO. VASODILATACION NEUROMUSCULARES: CONSTIPACION, ILEO PARALITICO DEBILIDAD MUSCULAR, PARALISIS MUSCULAR DE EXTREMI, PARALISIS RESPIRATORIA, RABDOMIOLISIS.

MANIFESTACIONES CLINICAS DE HIPOKALEMIA

RENAL: DISMINUCION TFG Y FSR POLIURIA, POLIDIPSIA, PERDIDAS DE CLORO, ALCALOSIS METABOLICA
ENDOCRINAS: DISMINUYE ALDOSTERONA, AUMENTA ACTIVIDAD DE RENINA, DISMUNUYE INSULINA. (Intolerancia a Carbohidratos)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE HIPERKALEMIA

HIPERKALEMIA

SEUDOHIPERKALEMIA

REDISTRIBUCION

HEMOLISIS TROMBOCITOSIS LEUCOSITOSIS LESION TISULAR

ACIDOSIS DISM. INSULINA BLOQ. B-ADREN PARALISIS PERIODICA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE HIPERKALEMIA

HIPERKALEMIA RETENCION DE POTASIO

TFG < 5 ml/min

TFG > 20 ml/min

OLIGURIA

ALDOSTERONA

CARGA DE POTASIO EXOGENA IV,PO

BAJA

NORMAL O ALTA

ENDOGENA NECROSIS TISULAR HEMOLISIS HIPERCATABOLIA

ENF. ADDISON HIPOREN. HIPOALD DROGAS: AINES, IECA, HEPARINA

TLP LES AMILOIDOSIS, CICLEMIA URO-OBSTRUCTIVA

DROGAS: DIURETICOS AHORRADORES DE K.

TRATAMIENTO DE HIPERKALEMIA
MECANISMO
ANTAGONISMO DE MEMBRANA REDISTRIBUCION

Tx
GLUCONATO DE CA 10-30 ML AL 10%

ACCION
POCOS MIN.

NAHCO3 (44 132 meq 15 a 30 min. DW 10% - 50% + Isulina 10 a 25 uds.

ELIMINACION

KAYEXALATE (Enema 50 100 gr) Oral (40 gr)

DIALISIS (HD, DP)

60 min 120 min POCOS MIN

TRASTORNOS ACIDO BASE

ACIDEMIA 6.8 ----------7.4------- 7.8 ALCALEMIA ALCALOSIS ACIDOSIS

1 PH= LOG ---------[ H+ ]

RELACION ENTRE PH ARTERIAL Y [H+] EN LOS RANGOS FISIOLOGICOS

Ph
7.8 7.7 7.6 7.5 7.4 7.3 7.2 7.1 7.0 6.9 6.8

[H+] nanomoles/l
16 20 26 32 40 50 63 80 100 125 160

En el rango 7.3 a 7.45, [H+] cambia en 1 nmol/ por cada 0.01 que cambia el ph.

TRASTORNOS ACIDO BASE

HCO3 PH = PK + LOG --------------------PCO2 (O.O3) (H2CO3)

EC. DE HENDERSON - HASSELBALCH

TRASTORNOS ACIDO BASE

Trastorno Alteracion Ac - base Primaria

PH

H+

Compensacion

Correcccion

Acidosis Metabo. Alcalosis Metab. Acidosis Resp. Alcalosis Resp.

HCO3

PCO2
PCO2 HCO3 HCO3

HCO3
HCO3 PCO2 PCO2

HCO3 PCO2 PCO2

TRASTORNOS ACIDO BASE

COMPENSACION: Es un proceso secundario, puesto en marcha por la alteracin primaria. Afecta el componente NO alterado primariamente

CORRECCION: Es el proceso por el cual, involucrando al componente del sistema alterado primariamente y que caus el desequilibrio, se logra la normalizacin completa del ph.

GASOMETRIA VALORES ARTERIALES

PH = 7.35 - 7.45 H+ = 37 - 44 nmol/l PCO2 = 35 - 40 mmHg HCO3 = 24 - 28 mmol/l EB = DE 2 A + 2

ALTERACIONES BASICAS ACIDO - BASE

ACIDOSIS METABOLICA
DISMINUCION DEL PH AUMENTO CONCENTRACION DE H+ DISMINUCION DEL HCO3 HIPERVENTILACION COMPENSATORIA DISMINUCION DEL PCO2 ALTERACION PRIMARIA HCO3 - PERDIDA O CONSUMO DE HCO3

ALTERACIONES BASICAS ACIDO - BASE

ALCALOSIS METABOLICA
ELEVACION PH DISMINUCION H+ AUMENTO HCO3 plasmtico HIPOVENTILACION COMPENSATORIA AUMENTO DEL PCO2 ALTERACION PRIMARIA ELEVACION HCO3 * Sobrecarga alcalina, perdidas de acidos ( Equivale a ganancia
de HCO3)

ALTERACIONES BASICAS ACIDO - BASE

ACIDOSIS RESPIRATORIA
DISMINUCION DEL PH AUMENTO H+ ELEVACION PCO2 (Hipercapnia) AUMENTO HCO3 COMPENSATORIO (variable) ALTERACION PRIMARIA ELEVACION PCO2 *Disminucion ventilacion alveolar efectiva.

ALTERACIONES BASICAS ACIDO - BASE

ALCALOSIS RESPIRATORIA AUMENTO DEL PH DISMINUCION H+ CON BAJOS NIVELES DE PCO2 (Hipocapnia) REDUCCION COMPENSATORIA HCO3 ALTERACION PRIMARIA DISMINUCION PCO2. * Aumento ventilacin alveolar efectiva.

REGLAS PARA CALCULAR LA RESPUESTA COMPENSATORIA

ACIDOSIS METABOLICA:

POR CADA mmol/l QUE BAJA EL HCO3, EL PCO2 DISMUNIYE EN 1.3 mmHg.

REGLAS PARA CALCULAR LA RESPUESTA COMPENSATORIA

ALCALOSIS METABOLICA

POR CADA mmol/l QUE AUMENTA EL HCO3, EL PCO2 SE INCREMENTA EN 0.7 mmHg.

REGLAS PARA CALCULAR LA RESPUESTA COMPENSATORIA

ACIDOSIS RESPIRATORIA 1. AGUDO: POR CADA mmHg QUE INCREMANTA EL PCO2, EL HCO3 INCREMENTA EN 0.1 mmol/l. 2. CRONICO: POR CADA mmHg QUE INCREMENTA EL PCO2, EL HCO3 INCREMENTA EN 0.4 mmol/l

REGLAS PARA CALCULAR LA RESPUESTA COMPENSATORIA

ALCALOSIS RESPIRATORIA 1. AGUDO: POR CADA mmHg QUE CAE EL PCO2, EL HCO3 DISMINUYE EN 0.2 mmol/l 2. CRONICO: POR CADA mmHg QUE CAE EL PCO2, EL HCO3 DISMINUYE POR 0.4 mmol/l

DEFICIT DE BICARBONATO
HCO3 Deficit: Espacio de HCO3 x Deficit de HCO3/l.
HCO3 Deficit = 0.7x kg x (HCO3 deseado HCO3 del paciente) 0.7 x 70 x ( 10 6) = 196 meq.