Chirurgie 08 octombrie 2013

Apendicita acuta
Def: Inflamatia acuta a apendicelui. Este prima cauza de abdomen acut chirurgical. Etiopatogenie- este boala tineretii (10-30 ani). Apendicele=un fund de sac cu continut bacterian care se poate transforma in cavitate inchisa prin astuparea sa cu un corp strain ( prin coprolite, calculi biliari, samburi si coji de fructe- struguri, ghem de ascaris si tenia). Cauze: - unele boli infectioase: gripa, angina, pneumonia, constipatia cronica, E-coli. Agentul infectios- coli bacilul singur sau in asociere cu streptococ, pneumococ, anaerobe. Anatomie patologica:- se descriu 4 forme: -1Apendicita acuta catarala=apendicele este edematiat, ingrosat, turgescent, cu pete echiotice si desen vascular accentuat -2 Apendicita acuta flegmoasa=apendicele este rigid, dur, cu false membrane alb-galbui, in lumen prezinta puroi si microabcese parietale, iar in peritoneu, lichid seros tulbure cu false membrane - 3 Apendicita acuta gangrenoasa=apendice negru-verzui cu 1 sau mai multe perforatii, prin care se scurge puroi fetid, hiperseptic (foarte infectios) in peritoneu -4 Plastronul apendicular=o peritonita plastica formata prin aglutinarea anselor intestinale si a marelui hepiploon in jurul apendicelui flegmonos. In scopul blocarii procesului inflamator, plastronul apendicular se poate resorbi sau poate abceda in peritoneu, intr-o ansa intestinala, la peretele abdominal. Perforatia apendicelui se produce pe un apendice flegmomos sau gangrenos. -Peritonita apendiculara este f.f. grava putand evolua in unele cazuri spre deces. Simptome: Examen subiectiv: -1. Durerea- debut insidios de obicei in fosa iliaca dreapta cu intensificare in timpul evolutiei. Poate deveni permanenta, exacerbate prin manevra Iavorski- Lapinski. -Localizare a durerii: 50 % fosa iliaca dreapta, 30% flancul drept, 15% in pelvis(spatele vezicii urinare), 3% hipocondru drept, 1% fosa iliaca stanga. -2 Greturi, varsaturi -3. Constipatie, diaree. -4 Frisonul- rar, dar cand apare denota o evolutie grava -5 Febra nu concorda totdeauna cu gravitatea procesului inflamator, la copii febra este mai mare, la batrani febra este mai mica Examen obiectiv Palpare: durere in fosa iliaca dreapta, mai vie in cazul apendicitei acute gangrenoase si de intensitate mai mica in apendicita acuta catarala. -Semnul Blumberg pozitiv (apasam in fosa iliaca dreapta, prograsiv , apoi se suprima brusc compresiunea si durerea se accentueaza) -Contractura abdominala si aparare musculara abdominala in stadii avansate cand este interesat si peritoneul. -Pulsul este in concordanta cu febra. Daca pulsul depaseste 120 batai/min= evolutie grava -T.A. normala, scade in stari toxicoseptice grave(apendicita acuta gangrenoasa si peritonita). Examen de laborator -leucocitoza (peste 10000)

Hb, hematocrit de obicei normale= ne ajuta la dg diferential cu sarcina extrauterina rupta cand anemia este mare. -examen de urina=ne ajuta la dg diferential cu colica renala in care apar hematii si leucocite multe in urina si cu colica hepatica in care apar pigmenti biliari in urina. Forme clinice; Dupa evolutie avem: -Plastronul apendicular=peritonita plastica -Abcesul apendicular -Peritonita acuta generalizata in 3 timpi: Timpul 1 apare apendicita acuta cu plastron Timpul 2- formarea abcesului Timpul 3 deschiderea abcesului in cavitatea peritoneala Dupa sediu deosebim: 1-apendicita acuta retrocecala 2-apendicita acuta pelvina 3-apendicita acuta subhepatica 4-apendicita acuta in stanga Dupa varsta: -apendicita acuta la copii -apendicita acuta la batrani Diagnosticul diferential cu colica renala, hepatica -inflamatia organelor genitale feminine -tumora de fosa iliaca dreapta -sarcina uterina rupta -chist ovarian drept torsionat -salpingita(inflamatia trompei) acuta Tratament: Doar chirurgical APENDICECTOMIE APENDICITA SE OPEREAZA LA PRIMA CRIZA. In plastronul apendicular- temporizare (amanare), 6 saptamani 3 luni . Daca se intervine chirurgical si se gaseste puroi in peritoneu, plasma un tub de dren si administram antibiotice in dubla sau tripla asociere. Daca nu este posibila o interventie chirurgicala se recomanda repaus la pat, regim hidric, punga cu gheata, antibiotice LITIAZA BILIARA Apare prin formarea calculilor in caile biliare intrahepatice si extrahepatice Calculi biliari= aglomerari de saruri biliare, pigmenti biliari si colesterina Etiopatogenie: Tulburari in metabolismul bilei -Inflamatii si infectii ale cailor biliare inclusive ale colecistului -dischinezii(tulburare fctionala a unui organ) in evacuarea bilei din colecist si din caile biliare -prezenta calculilor in caile biliare provoaca procese inflamatorii locale si incetinirea scurgerii bilei spre duoden.Acest lucru favorizeaza formarea de noi calculi. Litiaza este mai frecventa intre 36-60 ani , la sexul feminine din cauza sedentarismului, tulburarilor de metabolism colesterinic, alimentatia mai bogata in grasimi.

Litiaza colecistica=calculi prezenti in vezicula biliara provoaca inflamarea si infectia acesteia, transformand astfel o colecistita litiazica cronica in una acuta Colecistita acuta= o afectiune de tip inflamator obstructive a colecistului provocata de obstruarea canalului cystic de catre un calcul. Bila este un foarte bun mediu de cultura pentru bacterii. In vezicula biliara se gasesc foarte multi germeni microbieni care circula continuu impreuna cu bila spre duoden. Daca un calcul astupa canalul cistic, atunci bila stagneaza in colecist, iar germenii microbieni se inmultesc producand un lichid purulent. Apar dureri vii si chiar gangrene si perforatia colecistului, astfel ca se produce o peritonita acuta plastica localizata, de natura biliara. Simptome: 1 Durerea- in hipocondru drept, vie, foarte persistenta, aproape socanta, cu iradiere in omoplatul si umarul drept.Este exacerbate de inspire profound. Semnul Murphy este present( la palparea hipocondrului drept, odata cu inspirul profound apar dureri vii) La palpare un colecist marit in volum, daca s-a format un plastron colecistic se simte o formatiune si mai mare. 2. Apararea musculara ( se contracta muschii)- este discreta initial, iar in cazul perforatiei colecistului se constata contracture musculara abdominala 3. Coloratie icterica a tegumentelor,mucoaselor, sclerelor. Explicatia aparitiei icterului ar fi un spasm al sfincterului Oddi sau un canal inclavat(blocat) pe canalul cystic= icter mechanic 4. Frisonul- initial este discret, apoi devine violent, asociat cu alterarea starii generale, transpiratii abundente=impune recoltarea obligatory a hemoculturii. Denota revarsarea in sange a unor produse toxice si microbiene de la nivelul focarului infectios 5 Pulsul-concordant cu febra, mai mare de 120 b/min 6 Febra concordanta cu intensitatea procesului supurativ. Daca febra are oscilatii de tip septic= se impune interventia chirurgicala de urgenta. Examene paraclinice: hiperleucocitoza (normal 4000-5000 mm patrat= 15.000-20.000 mm patrat) Bilirubinemie crescuta, urobilirubinemie crescuta, daca este afectat ficatul cresc transaminazele si testele de disproteinemie. Ex radiologic- poate arata prezenta calculilor in colecist sau in caile biliare hepatice. -colecistografia poate arata colecist exclus-substanta de contrast nu patrunde in vezicula biliara. -echografia poate arata prezenta calculilor Evolutie si complicatii: colecistita acuta trebuie internata in spital deoarece colecistul se poate perfora producand o peritonita generalizata ce poate duce la deces. -Pancreatita acuta, prin patrunderea unui calcul biliar in canalul Wiersung. -Icterul-produs prin spasmul sfincterului Oddi sau prin blocarea canalului cystic de catre un calcul . Tratament -colecistectomie- mai intai se va incerca tratament medical cu antibiotice, antispastice, antialgice, xilina in perfuzii. In cazul persistentei febrei, frisoanelor si a exacerbarii durerilor, atunci se impune tratament chirurgical. Alimentatia va consta in lichide si aspiratie gastroduodenala continua.