SOLICITO: ____________________

SEOR:
Director ESSALUD GUSTAVO GANOZA PRECIADO
CIUDAD:
Yo ____________________________________________, identificado(a) con
DNI N_____________, con domicilio _________________________________
provincia de _______________. Ante Ud. con el debido respeto me presento y
digo:

Que por encontrarme realizando mi control mdico en este policlnico y debido

a mi delicado estado de salud SOLICITO el informe mdico por servicio de
___________________ que los necesito para realizar trmites necesarios.
Por lo expuesto:
Ruego a Ud. acceder a mi solicitud por ser de justicia.

Chiclayo ___________________ 2013

Firma _________________
DNI N ________________