DATOS DE LA EMPRESA

NOMBRE O RAZON SOCIAL REGISTRO PATRONAL ACTIVIDAD O GIRO TELEFONO DOMICILIO CALLE Y NUMERO CODIGO POSTAL
COLONIA O FRACCIONAMIENTO, POBLACION Y ESTADO

LUGAR DONDE SE FIRMA EL RIESTO FECHA EN LA QUE SE FIRMA EL RIESGO NOMBRE DE QUIEN FIRMA EL RIESGO
DE
DIA MES

DE
AO

DATOS DEL TRABAJADOR

APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S) SEXO NUMERO DE AFILIACION C.U.R.P. MATRICULA CLAVE PRESUPUESTAL DE UNIDAD DOMICILIO CALLE Y NUMERO CODIGO POSTAL COLONIA O FRACC. Y ENTIDAD FEDERATIVA
OCUPACION QUE DESEMPEABA AL ACCIDENTARSE

MASCULINO

FEMENINO

NO APLICA (campos invalidados por default) NO APLICA (campos invalidados por default)

ANTIGEDAD EN LA EMPRESA SALARIO DIARIO INTEGRADO HORARIO DE TRABAJO EL DIA DEL ACCIDENTE EN CASO DE ENFERMEDAD HORARIO ACTUAL DIA DE DESCANSO PREVIO AL ACCIDENTE

INDIQUE AO Y MESES CON NMERO

DATOS DEL RIESGO DE TRABAJO

ACCIDENTE ENFERMEDAD PARA LA HORA UTILICE EL FORMATO DE 24 HORAS
DIA MES AO HORA

FECHA Y HORA EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE FECHA Y HORA EN QUE EL TRABAJADOR SUSPENDIO SUS LABORES POR CAUSA DEL ACCIDENTE

PARA LA HORA UTILICE EL FORMATO DE 24 HORAS

DIA MES AO HORA

EN LA EMPRESA CIRCUNSTANCIAS EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE

EN UNA COMISION EN TRAYECTO A SU DOMICILIO

EN TRAYECTO A SU TRABAJO TRABAJANDO TIEMPO EXTRA

DESCRIPCION PRECISA Y EL SITIO DEL ACCIDENTE

PERSONA DE LA EMPRESA QUE TOMO CONOCIMIENTO INICIAL DEL ACCIDENTE FECHA Y HORA DE COMUNICACIN DEL MISMO
DIA MES AO HORA

SI LA PRIMERA ATENCIN MEDICA NO LA PROPORCIONO EL IMSS, ANOTAR QUIEN LO HIZO ANOTAR QUE AUTORIDADES OFICIALES TOMARON CONOCIMIENTO DEL ACCIDENTE OBSERVACIONES

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCIN DE PRESTACIONES MEDICAS
COORDINACIN DE SALUD EN EL TRABAJO

1) NOMBRE O RAZN SOCIAL

AVISO PARA CALIFICAR

PROBABLE RIESGO DE TRABAJO
(ACCIDENTE DE TRABAJO O TRAYECTO O ENFERMEDAD DE TRABAJO)

ST-1

2) REGISTRO PATRONAL

PARA USO DEL IMSS CERTIFICACIN DE VIGENCIA DE DERECHOS

PARA SER LLENADO POR LA EMPRESA - DATOS DEL PATRN

3) ACTIVIDAD O GIRO 4) TELFONO

0
5) DOMICILIO, CALLE Y NUMERO C. P.

0 0 0 0 0 0

0 0
COLONIA O FRACCIONAMIENTO, POBLACIN Y ESTADO

DATOS DEL TRABAJADOR

6) APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S) 7) SEXO M 8) NUMERO DE AFILIACIN 9) C U R P

10) MATRICULA

11) CLAVE PRESUPUESTAL DE UNIDAD DE ADSCRIPCIN

12) DOMICILIO CALLE Y NUMERO

C. P.

COLONIA O FRACCIONAMIENTO

13) OCUPACIN QUE DESEMPEABA AL ACCIDENTARSE

ANTIGEDAD EN LA MISMA

14) SALARIO DIARIO

15) HORARIO DE TRABAJO EL DIA DEL ACCIDENTE

EN CASO DE ENFERMEDAD HORARIO ACTUAL ACCIDENTE MES AO HORA 18) FECHA Y HORA EN QUE EL

16) DIA DE DESCANSO PREVIO AL ACCIDENTE

DATOS DEL RIESGO DE TRABAJO

17) FECHA Y HORA EN QUE OCURRI EL ACCIDENTE DIA

ENFERMEDAD DIA MES AO HORA

TRABAJADOR SUSPENDI SUS LABORES POR CAUSA DEL ACCIDENTE

19) CIRCUNSTANCIAS EN QUE OCURRI EL ACCIDENTE EN LA EMPRESA EN UNA COMISIN EN TRAYECTO A SU TRABAJO EN TRAYECTO A SU DOMICILIO
TRABAJANDO TIEMPO EXTRA

20) DESCRIPCIN PRECISA DE LA FORMA Y EL SITIO O REA EN LOS QUE OCURRI EL ACCIDENTE EN CASO DE ENFERMEDAD DESCRIBIR LOS AGENTES CONTAMINANTES Y EL TIEMPO DE EXPOSICIN A LOS MISMOS

21) PERSONA DE LA EMPRESA QUE TOMO CONOCIMIENTO INICIAL DEL ACCIDENTE

FECHA Y HORA DE COMUNICACIN DEL MISMO

DIA

MES

AO

HORA

22) SI LA PRIMERA ATENCIN MEDICA NO LA PROPORCIONO EL IMSS ANOTAR QUIEN LO HIZO Y ANEXAR CERTIFICADO MEDICO

23) ANOTAR QUE AUTORIDADES OFICIALES TOMARON CONOCIMIENTO DEL ACCIDENTE Y ANEXAR COPIA CERTIFICADA DEL ACTA RESPECTIVA

24) OBSERVACIONES

25) NOMBRE DEL PATRN O SU REPRESENTANTE 26) SELLO DEL PATRN O DE LA EMPRESA 27) LUGAR Y FECHA

DE

DE

FIRMA DEL PATRN O SU REPRESENTANTE LEGAL

SERVICIO DE SALUD EN EL TRABAJO

ST-1/97

DICTAMEN DE CALIFICACIN
28)

(PARA USO EXCLUSIVO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL TRABAJO) ACCIDENTE EN TRAYECTO UNIDAD DELEGACIN ENFERMEDAD DE TRABAJO

ACCIDENTE DE TRABAJO

29) FECHA EN QUE SE PRESENTO POR PRIMERA VEZ A LA ATENCIN MEDICA EN EL IMSS

DIA

MES

AO

HORA

30) DIAGNOSTICO (S) NOSOLOGICO, ETIOLGICO Y ANATOMOFUNCIONAL DE LA LESIN O ENFERMEDAD

31) FUNDAMENTO LEGAL DE LA CALIFICACIN

32) SE ACEPTA COMO RIESGO DE TRABAJO (ANOTAR SI O NO DE TRABAJO)

33) NOMBRE Y MATRICULA DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DICTAMEN

MATRICULA

34) FIRMA DEL MEDICO

35) LUGAR Y FECHA

UNIDAD MEDICA

DELEGACIN

DICTAMEN DE PROBABLE RECADA POR RIESGO DE TRABAJO

36) DIAGNOSTICO (S) EN RELACIN CON EL ACCIDENTE O ENFERMEDAD DE TRABAJO INICIALMENTE CALIFICADO 37) FECHA DE RECADA

DIA

MES

AO

38) SE ACEPTA RECADA

SI

NO

MOTIVO DE LA RECADA

39) NOMBRE Y MATRICULA DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DICTAMEN

MATRICULA

40) FIRMA DEL MEDICO

41) LUGAR Y FECHA

UNIDAD MEDICA

DELEGACIN

DICTAMEN DE PROBABLE RECADA POR RIESGO DE TRABAJO

42) DIAGNOSTICO (S) EN RELACIN CON EL ACCIDENTE O ENFERMEDAD DE TRABAJO INICIALMENTE CALIFICADO 43) FECHA DE RECADA

DIA

MES

AO

44) SE ACEPTA RECADA

SI

NO

MOTIVO DE LA RECADA

45) NOMBRE Y MATRICULA DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DICTAMEN

MATRICULA

46) FIRMA DEL MEDICO

47) LUGAR Y FECHA

UNIDAD MEDICA

DELEGACIN

48) OBSERVACIONES

ERECHOS

RIO

HORA

BAJANDO TIEMPO EXTRA

HORA

ST-1/97

RA

TRABAJO

BAJO)

AO

AO