Gengivite Ulcerativa Necrosante Aguda

Essa condio apresenta muitos sinnimos, incluindo gengivite ulcerativa aguda (GUA), gengivite necrosante aguda (GNA), doena de Vincent, boca de trincheira e gengivite por espiroquetas fusiformes. A gengivite ulcerativa necrosante aguda (GUNA) uma doena inflamatria necrosante aguda, produzida por infeco endgena, na qual alteraes sistmicas, at agora no definidas precisamente, predispem a gengiva invaso por algumas bactrias na microbiota bucal, em particular as espiroquetas e bactrias fusiformes. Nos pases ocidentais, a GUNA usualmente observada no grupo etrio de 16 a 30 anos. Contudo, a prevalncia da doena reduziu-se acentuadamente nos ltimos 20 anos e isso podem refletir nutrio e sade geral melhorada e melhores padres de controles de placa bacteriana. Mais recentemente, a doena foi observada em pacientes com infeco por HIV e AIDS e isso agora precisa ser considerado no diagnstico dessa condio. Os fatores ambientais so inteiramente responsveis por essa situao, pois ela ocorre em crianas pobres desnutridas e no em crianas de famlias ricas, que sejam da mesma raa e tribo. Em algumas dessas crianas afetadas por desnutrio grave e infeces recentes, a infeco pode disseminar-se a partir da gengiva, envolvendo os tecidos bucal e facial, produzindo uma condio conhecida como cancro bucal ou noma. Isso pode resultar em necrose bucofacial macia e ameaadora vida. Se a criana se recuperar da infeco, ter como resultado uma deformidade facial volumosa. Os fatores predisponentes ao cancro bucal so desnutrio grave, doenas infecciosas da infncia, infeco por HIV e qualquer doena na qual o sistema imunolgico seja comprometido, bem como higiene deficiente.

Caractersticas clnicas da GUNA

Ela parece ser sazonal, ocorrendo mais frequentemente nos meses de outono e inverno. A condio raramente ocorre em uma boca limpa e, ento, apenas se houver um fator predisponente maior.A condio muito dolorosa e h o acmulo de placas em volta das reas afetadas. Os pacientes reclamam de dor gengival, que s vezes grave, e a mastigao torna-se difcil. Pode ocorrer sangramento gengival espontneo, com paladar desagradvel e halitose intensa. A GUNA caracterizada pela ulcerao necrtica das gengivas marginais afetadas. Nos estgios iniciais da doena, as papilas gengivais tornam-se avermelhadas e edemaciadas e as extremidades das papilas

tornam-se ulceradas. A ulcerao necrtica das papilas aumenta e as lceras podem disseminar-se lateralmente ao longo das gengivas marginais. As lceras so doloridas ao toque e cobertas por uma escara cinza-amarelada. Elas tm aparncia protuberante caracterstica e se a falsa membrana do tecido com escaras for removida, uma superfcie, em carne viva e sangrante, fica exposta. Elas tambm podem estar relacionadas aos stios de estagnao bacteriana, tais como um terceiro molar inferior parcialmente irrompido. A ulcerao tambm pode raramente ocorrer na superfcie de contato da lngua ou bochecha, palato e fauces (angina de Vincent), porem apenas quando houver debilitao muito grave. Quando a GUNA ocorrer em associao infeco por HIV, a leso poder disseminar mais profundamente e levar exposio e infeco do osso subjacente. Mesmo sem interveno ativa, os sintomas agudos desaparecero e as lceras cicatrizaro em 10 a 14 dias. Contudo, a forma gengival normal no retorna e a gengiva marginal torna-se espessada por tecido fibroso de reparo e as papilas mantm a forma cncava da lcera cicatrizada. Essa deformidade em forma de papilas invertidas to caracterstica da GUNA que um episdio de infeco prvia pode ser diagnosticado anos mais tarde. A estagnao adicional produzida pela deformidade desse tecido tambm estimula a progresso de qualquer periodontite crnica subjacente.

Fatores predisponentes
Os principais fatores na maioria dos casos so higiene bucal deficiente, tabagismo e tenso emocional. Contudo, isso pode ser precipitado por desnutrio, discrasias sanguneas, tais como a leucemia aguda, infeces, tais como a leucemia aguda, infeces, tais como AIDS e febre glandular, neoplasmas malignos e quimioterapia. Provavelmente, qualquer condio na qual os sistemas imunolgicos e de defesa estejam comprometidos atua da mesma maneira. A reduo nessa condio nos ltimos tempos provavelmente reflete padres melhores de higiene bucal e nutrio e condies de sade melhoradas. O nome boca de trincheira deriva-se da alta prevalncia da GUNA em soldados sofrendo das condies espantosas na Primeira Guerra Mundial. A doena ocorreu em grupos que moravam juntos nessas condies altamente sem higiene e sob tenso imensa.

Microbiologia
A GUNA uma infeco bacteriana mista, causada por um grupo de anaerbios, que consiste de espiroquetas e bactrias fusiformes, usualmente denominado complexo fusoespiroquetal. Essas bactrias incluem T.vincentii, T. denticola, T. macrodentium, F. nucleatum, P. intermedia e P. gingivalis. Essas bactrias so todas encontradas em grande quantidade na escara e no tecido necrosado, na superfcie da lcera e tambm invade uma pequena distncia para dentro do tecido intacto subjacente na base da lcera. As espiroquetas podem ser observadas em um microscpio eletrnico invadindo a maior distncia dentro do tecido. O papel etiolgico dessas bactrias sugerido pelo fato de a GUNA resolver-se rapidamente, aps o tratamento a curto prazo com metronidazol. Outras espcies bacterianas comumente encontradas na microbiota subgengival esto tambm presentes na superfcie da leso, em quantidades menores. Pensa-se, portanto, que as ecloses relatadas de GUNA nos grupos, eram devido exposio comum a condies de muita tenso e higiene bucal deficiente mais que transmisso direta de um agente infeccioso. Essa viso tambm apoiada pelo fato de que todas as bactrias que infectam os tecidos na GUNA so as encontradas na microbiota subgengival de pacientes com gengivite crnica e periodontite, que no desenvolvem GUNA.

Histopatologia
As alteraes histopatolgicas da GUNA so amplamente noespecficas. O epitlio superficial e tecido conjuntivo adjacente na superfcie da leso so necrticos. H infiltrao inflamatria aguda densa dos tecidos subjacentes, com grandes quantidades de leuccitos polimorfonucleares neutrfilos (PMNs) nos tecidos. As bactrias podem ser observadas invadindo essa rea, com as espiroquetas disseminando-se o mais profundamente. Abaixo dessa rea, est o tecido infiltrado vivel com clulas plasmticas, linfcitos e alguns macrfagos.

Respostas do Hospedeiro
A maneira exata na qual os fatores predisponentes deflagram a infeco no clara. Contudo, o fato de a GUNA ocorrer na AIDS e em animais imunodeprimidos gravemente sugere que a imunossupresso deve ser um fator importante.

A GUNA geralmente desenvolve-se quando houver higiene bucal deficiente e gengivite preexistente. Isso ir, contudo, ocorrer raramente em uma boca limpa, quando houver grave fator debilitante, por exemplo, leucemia aguda. Diversos estudos (Macgregor, 1992) indicaram que o tabagismo um fator predisponente importante na GUNA. Os fumantes tendem a ter nveis mais deficientes de higiene bucal do que os no-fumantes, porm isso no suficiente para explicar a associao. O tabagismo pode provocar vasoconstrio dos vasos sanguneos gengivais e pode, dessa maneira, favorecer a colonizao de uma microbiota anaerbica. A tenso emocional como um fator de pr-disposio na GUNA foi h muito reconhecida pelos clnicos. Entretanto, h apenas alguns estudos bem controlados que demonstram a associao entre GUNA e tenso. A tenso pode alterar o comportamento, como diminuio da higiene bucal, reduo do fluxo salivar e fluxo sanguneo local e, provavelmente, afeta a funo imunolgica. Apesar desses efeitos, no inteiramente claro como eles agem para predispor a essa condio. H uma clara relao entre deficincia nutricional e a GUNA em pases em desenvolvimento. Isso pode ocorrer pelo comprometimento dos mecanismos de defesa em tal grau que a doena dissemina-se mais facilmente.

Diagnstico
feito facilmente em bases clnicas, sem a necessidade de coletar um esfregao bacteriano para mostrar a microbiota fusoespiroquetal. Todavia, importante colher uma histria muito cuidadosa para determinar os fatores de pr-disposio subjacentes em cada caso individual.

Tratamento
O tratamento dividido em dois estgios: 1. Controle da fase aguda e 2. Tratamento da condio residual.

Controle da fase aguda

Isso obtido por meio da limpeza da ferida e usando-se um agente antibacteriano. A leso irrigada com gua morna ou soluo de perxido

hidrognio volume 5, delicadamente limpa e os dentes levemente raspados. prescrito ao paciente um enxaguante bucal que libera oxignio, tal como perxido de hidrognio DDF ou perborato de sdio DPF (Bocosan) para ser usado 3 vezes ao dia. A raspagem dos dentes afetados totalmente completada nos prximos dias. Isso pode ser suficiente em casos muito leves, porm a maioria dos casos necessita tambm de um antibitico. A GUNA uma infeco anaerbica, assim o metronidazol oral (200mg, 3 vezes ao dia, por 3 a 5 dias) a primeira escolha. Isso proporciona alvio rpido dos sintomas e no passvel de produzir reaes de hipersensibilidade. Os efeitos colaterais podem incluir nuseas, dores de cabea, um paladar metlico e taquicardia. Ele no deve ser prescrito no inicio da gravidez se houver discrasias sangunea ou em pacientes que fazem o uso frequente de bebidas alcolicas. O lcool deve ser totalmente evitado, quando do uso de metronidazol, uma vez que ele precipita nuseas e vmitos. Nesses casos, a fenoximetil penicilina (250mg, quatro vezes por dia, por 5 dias) uma alternativa eficaz. A eritromicina ou tetraciclina podem ser usadas, se tanto o metronidazol quanto a penicilina forem contra-indicados. O enxaguante bucal contendo clorexidina a 2% tambm pode ser til em alguns casos, porm deve ser apenas usado durante curto perodo no qual higiene bucal mecnica estiver comprometida. Tambm vital determinar os fatores de pr-disposio em cada caso individual e aconselhar o paciente sobre seus controles, quando apropriado.

Tratamento da condio residual

essencial para evitar a recorrncia. Uma raspagem meticulosa supra e subgengival realizada junto com a remoo de todos os fatores locais de prdisposio, tais como dentes parcialmente rompidos e impactao de alimentos. A deformidade gengival residual necessita ser corrigida por meio da gengivoplastia em caoss iniciais, e pelos procedimentos de retalho em bisel invertido, em todos os outros casos. Qualquer leso de periodontite crnica subjacente, por exemplo, formao de bolsas, pode ser tratada ao mesmo tempo. A manuteno de um alto padro da higiene bucal essencial, portanto, deve ser organizada uma inspeo e raspagem regulares. Os pacientes que apresentam recorrncia inexplicada devem ser submetidos a um exame mdico e exame de sangue.

Bibliografia
Manual de Periodontia, J.D. Manson & B.M.Eley, 3 ed., editora: Livraria Santos.

Universidade Ibirapuera UNIB

Seminrio

de

Microbiologia

So Paulo SP 2011