Antibioticoterapia e Prevenção de Infecções Hospitalares

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Protocolos e Diretrizes
AntibioticoterApiA e preveno de infeces HospitAlAres
Londrina 2011
Unimed Londrina Cooperativa de Trabalho Mdico Rua Souza Naves, 1333. Telefone: 0800 400-6100 www.unimedlondrina.com.br diretoria: Gesto 2010 - 2014 diretoria executiva: Issao Yassuda Udihara, diretor presidente;Carlos Alberto Almeida Boer, diretor Administrativo-financeiro; lvaro Luiz de Oliveira, diretor de Mercado; Edison Henrique Vannuchi, diretor de Provimento de Sade; Oziel Torresin de Oliveira, diretor de Relacionamento com Cooperados. conselho tcnico: Antonio Carlos Valezi, Edson Correia da Silva, Ides Miriko Sakassegawa, Rubens Martins Junior e Srgio Humberto B. Parreira. superintendentes: Fabio Pozza, Desenvolvimento e Mercado; Jorge Luiz Gonalves, Provimento de Sade. executivo de desenvolvimento estratgico: Weber Guimaraes expediente coordenao e edio: Carolina Guadanhin coordenao tcnica Ivan Pozzi Cludia Carrilho produo e edio Dayane Santana reviso Gramatical Jackson Liasch projeto Grfico OzLONDRINA impresso Midiograf tiragem 2.000
* Este material faz parte do conjunto de aes da campanha de Controle Infeco Hospitalar da Unimed Londrina.
Catalogao elaborada pela diviso de proCessos tCniCos da biblioteCa Central da Universidade estadUal de londrina. dados internaCionais de Catalogao-na-pUbliCao (Cip)
A629 Antibioticoterapia e preveno de infeces hospitalares / Coordenadora: Claudia Maria Dantas de Maio Carrilho; Autores: Jaqueline Dario Capobiango...[et al.]. Londrina : Unimed, 2011. 114 p. : il. Acima do ttulo: Protocolos e diretrizes. Inclui bibliografia. 1. Antibiticos - Manuais, guias, etc. 2. Infeco hospitalar - Preveno. 3. Farmacologia. I. Carrilho, Claudia Maria Dantas de Maio. II. Capobiango, Jaqueline Dario. III. Unimed Londrina Cooperativa de Trabalho Mdico. CDU 615.33
aUtores
claudia Maria dantas de Maio carrilho - coordenadora Mdica Infectologista Mestre em Medicina e Cincias da Sade Universidade Estadual de Londrina (UEL) Coordenadora das CCIH do Hospital Universitrio de Londrina e HOFTALON - Londrina-PR Prof de Medicina Intensiva do Curso de Medicina - UEL Profa do Curso de Especializao em Infeco Hospitalar - UEL Intensivista da Unidade de Tratamento Intensivo Adulto do HU- UEL Jaqueline dario capobiango Mdica pediatra com rea de atuao em infectologia Mestre em Medicina e Cincias da Sade - Universidade Estadual de Londrina (UEL) Doutoranda do Curso de Cincias da Sade - UEL Prof. de Infectologia da Disciplina de Molstias Infecciosas - UEL Profa. do Curso de Especializao em Infeco Hospitalar - UEL Infectologista da CCIH do Hospital Universitrio de Londrina - UEL Mdica da CCIH do Hospital Infantil Sagrada Famlia de Londrina Intensivista da Unidade de Terapia Intensiva Peditrica do HU - UEL Joseani coelho pascual Garcia Mdica Infectologista Mestre em Medicina e Cincias da Sade - Universidade Estadual de Londrina (UEL) Coordenadora da CCIH do Hospital Evanglico de Londrina Mdica da CCIH do Hospital Universitrio de Londrina - UEL Prof do Curso de Especializao em Infeco Hospitalar - UEL Marcos toshiuki tanita Mdico infectologista Especialista em Controle de Infeco Hospitalar - Universidade Estadual de Londrina-UEL Prof. da Ps-Graduao em Preveno de Infeco Relacionada a Servios de Sade - Universidade de Santa Cruz do SUL (UNISC) - Santa Cruz do Sul-RS Intensivista da Unidade de Tratamento Intensivo Adulto do HU - UEL Mestrando em Medicina e Cincias da Sade - UEL Marcelo carneiro Mdico Infectologista Especialista em Infeco Hospitalar Universidade Estadual de Londrina (UEL) Mestre em Microbiologia - UEL Doutorando em Cincias Mdicas Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Porto Alegre - RS Prof. Assistente de Microbiologia e Infectologia da Faculdade de Medicina - Universidade de Santa Cruz do Sul (UNISC) - Santa Cruz do Sul - RS Coordenador da CCIH do Hospital Santa Cruz (HSC) - UNISC - RS Coordenador e Prof. da Ps-Graduao em Preveno de Infeco Relacionada a Servios de Sade - UNISC Vice-coordenador da Residncia em Clnica Mdica do Hospital Santa Cruz (HSC) - UNISC - RS Intensivista da Unidade de Tratamento Intensivo Adulto - HSC - UNISC - RS renata Aparecida belei Coordenadora de enfermagem da CCIH do HU-Universidade Estadual de Londrina - UEL Profa. do Curso de Especializao em Controle de Infeco Hospitalar - UEL Doutora em Educao-Unesp - SP
apresentao Na prtica diria, um dos maiores problemas, tanto no ambiente hospitalar como na comunidade, o uso abusivo e muitas vezes incorreto dos antimicrobianos. Esse fato colabora e muito com o crescente aumento de infeces por microrganismos multirresistentes, que, aliado ao nmero quase inexistente de novos antimicrobianos, criou o maior desafio na prtica da infectologia: saber como, quando, por quanto tempo e com o que tratar as infeces, buscando o uso racional dessas drogas. O objetivo desta 2 edio do Guia de Antimicrobianos oferecer condutas teraputicas atualizadas, adequadas s novas tendncias mundialmente aceitas, lembrando sempre que os guias teraputicos so uma ferramenta auxiliar no manuseio das infeces, com o objetivo de racionalizar o uso de antibiticos, com menores efeitos adversos, maior eficcia e menor custo. Esperamos que este guia auxilie os profissionais mdicos na escolha adequada e bem sucedida dos antimicrobianos para as infeces comunitrias e hospitalares e profilaxias, em adultos, crianas e gestantes. Os autores
ndiCe
i- noes iMportAntes sobre resistnciA AntiMicrobiAnA 1 MiCroorganisMos MUltirresistentes (Mr)______________________ 2 estratgias preventivas ______________________________________ 3 CondUta Frente a sUspeita de Mr _____________________________ 3.1 QUando ColHer CUltUra para identiFiCar Mr________________ 3.2 paCientes de risCo _________________________________________ 3.3 Coleta de sWab de vigilnCia para pesQUisa de Mr __________ 3.4 FlUXo do paCiente CoM CUltUra positiva para Mr ___________ 3.5 CondUtas Frente a paCientes ColoniZados oU inFeCtados CoM Mr ________________________________________ 3.6 rotina para liMpeZa e desinFeCo terMinal de isolaMentos ___________________________________________ 3.7 paraMentao para CUidados CoM paCiente sUspeito oU ConFirMado de ColoniZao/inFeCo por Mr__________ 3.8 transporte de paCiente CoM diagnstiCo oU sUspeito de Mr ____________________________________________ 3.9 pesQUisa de Mr eM proFissionais de sade __________________ 3.10 rotina de desColoniZao de Mrsa _______________________ 4 rotina para Uso do JaleCo branCo (pessoal) __________________ 5 preCaUes e isolaMentos ___________________________________ 5.1 preCaUes padro _______________________________________ 5.2 preCaUo area oU CoM aerossis _______________________ 5.3 preCaUo CoM gotCUlas ________________________________ 5.4 preCaUo de Contato____________________________________ 5.5 ClassiFiCao das patologias QUanto ao tipo e dUrao das preCaUes ___________________________________________ ii- trAtAMento e profilAxiA de infeces eM AdUltos 1 inFeCes de vias areas sUperiores ___________________________ 2 pneUMonia no adUlto ______________________________________ 2.1 FreQnCia dos agentes etiolgiCos na pneUMonia adQUirida na CoMUnidade (paC)____________________________ 2.2 paC seM neCessidade de internao, eM paCiente seM Co-Morbidade _____________________________________________ 2.3 paC seM neCessidade de internao, eM paCiente CoM 8 12 12 13 13 14 14 15 16 17 19 19 19 20 20 21 21 22 22 23 24
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Co-Morbidade _____________________________________________ 2.4 paC QUe neCessite de internao oU pneUMonia Hospitalar (pH) de instalao preCoCe (<4 dias), trataMento Hospitalar Fora de Uti _______________________________________________ 2.5 paC QUe neCessite de internao eM Uti oU pneUMonia Hospitalar assoCiada ventilao MeCniCa (pav) de instalao preCoCe (< 4dias) ____________________________ 2.6 pneUMonia Hospitalar grave oU pav tardia (>4 dias de internao) ____________________________________ 2.7 absCesso pUlMonar e pneUMonia aspirativa _______________ 3 endoCardite _________________________________________________ 3.1 endoCardite de vlvUla nativa ____________________________ 3.2 endoCardite de vlvUla prottiCa ________________________ 3.3 antibiotiCoproFilaXia para endoCardite inFeCCiosa ________ 4 inFeCes de pele e partes Moles ______________________________ 5 p diabtiCo __________________________________________________ 6 MordedUras _________________________________________________ 7 inFeCes Urinrias __________________________________________ 8 inFeCes intra-abdoMinais __________________________________ 9 osteoMielites e artrites _____________________________________ 9.1 osteoMielite HeMatogniCa________________________________ 9.2 osteoMielite por Contigidade ___________________________ 9.3 osteoMielite por inoCUlao direta ______________________ 9.4 artrites __________________________________________________ 10 Meningites _________________________________________________ 11 inFeCo relaCionada a Cateter venoso Central (CvC) ________ 11.1 paCiente CoM CvC e Febre seM oUtra CaUsa _________________ 11.2 baCtereMia relaCionada a CvC ____________________________ 11.3 baCtereMia relaCionada a Cateteres iMplantados _________ 11.4 protoColo de trataMento de baCtereMia por S. AUREUS ____ 12 inFeCes eM oFtalMologia __________________________________ 13 grande QUeiMado ___________________________________________ 14 neUtropenia Febril __________________________________________ 15 antibiotiCoproFilaXia CirrgiCa no adUlto __________________ 15.1 bUCo-MaXilo-FaCial _______________________________________ 15.2 traUMa _________________________________________________
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15.3 CirUrgia neUrolgiCa ____________________________________ 15.4 CirUrgia de Cabea e pesCoo (inClUi otorrinolaringologia) ___________________________ 15.5 CirUrgia CardaCa ________________________________________ 15.6 CirUrgia torCiCa ________________________________________ 15.7 CirUrgia ortopdiCa______________________________________ 15.8 CirUrgia gastrointestinal _______________________________ 15.9 CirUrgia UrolgiCa ______________________________________ 15.10 CirUrgia obsttriCa/gineColgiCa _______________________ 15.11 CirUrgia oFtalMolgiCa _________________________________ 15.12 CirUrgia vasCUlar _______________________________________ 15.13 CirUrgia plstiCa ________________________________________ 15.14 dose iniCial e intervalo para repiQUe dos antibitiCos Usados eM proFilaXias CirrgiCas ________________________ 16 doses dos antiMiCrobianos eM adUltos _____________________ 17 Correo de dose na insUFiCinCia renal _____________________ 18 terapia de-esCalonada (adUltos e Crianas) __________________ 19 Uso de antiFngiCos (adUltos e Crianas)____________________ 19.1 sUsCeptibilidade da CAndidA spp aos antiFngiCos _________ 19.2 apresesntaes e doses da anFoteriCina b ________________ 19.3 orientaes para trataMento ____________________________ iii- trAtAMento e profilAxiA de infeces eM pediAtriA 1 inFeCes de vias areas sUperiores ___________________________ 2 inFeCo de vias areas inFeriores ___________________________ 3 baCtereMia seM FoCo aparente ________________________________ 4 pneUMonia CoMUnitria _____________________________________ 5 pneUMonia Hospitalar _______________________________________ 6 Meningites ___________________________________________________ 7 inFeCes CUtneas __________________________________________ 8 MordedUra _________________________________________________ 9 inFeCes Urinrias __________________________________________ 10 gastroenterites ____________________________________________ 11 linFadenite __________________________________________________ 12 osteoMielites _______________________________________________ 13 artrites _____________________________________________________ 14 apendiCite ___________________________________________________ 10
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15 absCesso HeptiCo e peritonite _______________________________ 93 16 neUtropenia Febril eM Criana _______________________________ 94 17 QUeiMadUra eM Criana _____________________________________ 94 18 inFeCo relaCionada a Cateter vasCUlar ___________________ 95 19 inFeCo de stio CirrgiCo eM Criana_______________________ 96 20 oUtras inFeCes eM neonatologia _________________________ 97 21 proFilaXia antiMiCrobiana eM CirUrgia peditriCa _____________ 97 22 proFilaXia antiMiCrobiana eM CirUrgia neonatal ____________ 101 23 doses de antiMiCrobianos eM pediatria _____________________ 102 iv trAtAMento e profilAxiA de infeces eM obstetrciA 1 inFeCes respiratrias CoMUnitrias na gestante ___________ 2 inFeCes Urinrias CoMUnitrias na gestante_______________ 3 rUptUra preMatUra de MeMbranas (rpM) _____________________ 4 CorioaMnionite ____________________________________________ 5 trataMento eMpriCo das prinCipais inFeCes Hospitalares na gestante ___________________________________ 6 prevenCo de inFeCo neonatal por STREPTOCOCCUS do grUpo b (sgb) ____________________________________________ 6.1 reCoMendaes para preveno de inFeCo neonatal preCoCe por sgb _________________________________________ 6.2 estratgias de preveno de doena de inCio preCoCe por sgb seM realiZao de CUltUras no pr-natal ________ 6.3 ManeJo eMpriCo de neonato nasCido de Me CoM indiCao de antibiotiCoproFilaXia intra-parto (api) para prevenir inFeCo preCoCe por sgb __________________ 6.4 proFilaXia para sgb dUrante trabalHo de parto preMatUro _____________________________________ 6.5 proFilaXia para sgb para gestantes CoM rUptUra preMatUra de MeMbranas _______________________
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i- noes iMportantes sobre resistnCia antiMiCrobiana

1 MicroorGAnisMos MUltirresistentes - Mr O uso indiscriminado de antimicrobianos contribuiu para o surgimento de microrganismos com mltipla resistncia em ambientes hospitalares e na comunidade. Pacientes internados por tempo prolongado, submetidos a procedimentos invasivos e em uso de antimicrobianos tem alto risco de serem colonizados ou infectados por microrganismos multirresistentes (MR). O controle de infeces hospitalares por MR um dos grandes desafios das Comisses de Controle de Infeco Hospitalar. Atualmente, so considerados MR:
GRAM NEGATIVOS
Klebsiella spp., E. coli, Proteus mirabilis Citrobacter spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Providencia spp., Morganella spp. Pseudomonas spp. e Acinetobacter spp. MR Pseudomonas spp. e Acinetobacter spp. PAN resistentes Pseudomonas spp. e Acinetobacter spp. EXTREMA resistncia No fermentadores: Burkolderia spp. e Stenotrophomonas spp. Salmonella/Shigella
ANTIMICROBIANOS RESISTENTES
- Carbapenens (imipenem ou meropenem), ou cefalosporinas de 3 ou 4 gerao ou monobactmicos - Carbapenem ou cefalosporina de 4 gerao - carbapenens (imipenem ou meropenem) - carbapenens (imipenem ou meropenem), ceftazidima, cefepime, piperacilina/tazobactam, ciprofloxacine e levofloxacin - Todos acima + aminoglicosdeos , polimixinas , ampicilina-sulbactam (s Acinetobacter), tigeciclina (s Acinetobacter) - Todos so considerandos naturalmente MR, independente de antibiograma - quinolona
Enterobactrias
GRAM POSITIVO
Staphylococcus aureus Estafilococos coagulase negativa Enterococcus spp. Streptococcus pneumoniae Streptococcus no pneumoniae
ANTIMICROBIANOS RESISTENTES
Oxacilina (MRSA); Glicopeptdeos: vancomicina (VRSA) Oxacilina/glicopeptdeos Glicopeptdeos (VRE) Penicilina/cefotaxima/levofloxacin/ meropenem Penicilina/glicopeptdeo/macroldeo
2 estrAtGiAs preventivAs So fundamentais na disseminao de resistncia e devem ser aplicadas em todos os hospitais e servios de sade. Destacam-se: a) a vigilncia e isolamento de pacientes com cepas multirresistentes (identificao de portadores ou infectados);
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noes iMportantes sobre resistnCia antiMiCrobiana
b) o uso de estratgias para diminuir a mutao e a transferncia gentica (erradicao de reservatrios - limpeza e desinfeco adequadas); c) o uso de medidas para diminuir a presso seletiva (uso correto de antimicrobianos); d) Evitar a disseminao - uso correto das precaues e higienizao correta e freqente das mas. Baseando-se na reviso de Harbarth et al. (2003), 20% de todas as IH so evitveis. Prevenir sempre melhor do que curar! E a melhor estratgia est em nossas mos!
Fonte: OMS
3 condUtA frente A sUspeitA de Mr

3.1 QUANDO COLHER CULTURA PARA IDENTIFICAR MR:
As culturas devem ser colhidas de rotina quando houver suspeita de

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infeco ou em populaes de risco, quando h suspeita de infeco/ colonizao por MR; So stios de pesquisa de colonizao por MR: retal, nasal, orofaringe, feridas/leses e secreo traqueal.
3.2 PACIENTES DE RISCO:
Pacientes cirrgicos, queimados, traumatizados, com lceras de presso/leso de pele, traqueostomizados, internados em UTI, em uso de antibiticos, com internao maior que 7 dias com internao prvia recente, em tratamento dialtico.
3.3 COLETA DE SWAB DE VIGILNCIA PARA PESQUISA DE MR PARA AQUELES PACIENTES QUE NO SO SABIDAMENTE COLONIZADOS OU INFECTADOS DEVE-SE PROCEDER COLETA DE SWABS NAS SEGUINTES SITUAES:
Na admisso: (swab nasal, oral, axilar, inguinal e retal) Histria de internao anterior, durante no mnimo 48 horas, nos ltimos 6 meses, quando em situao de surto; e nos ltimos 3 meses, quando a situao estiver controlada. Histria de internao anterior em UTI, durante no mnimo 48 horas, nos ltimos 6 meses. Paciente transferido de outro servio, com histria de mais de 48 horas de internao. Tratamento prolongado com antibiticos de amplo espectro nos ltimos 6 meses, principalmente cefalosporinas de 3 gerao e carbapenems. Contactantes de pacientes MR. RN cuja me tenha passagem pela UTI durante a gestao e/ou tenha utilizado antibitico de amplo espectro durante a gestao. Durante a internao: (swab nasal, orofaringe e retal): Semanal de pacientes nas UTIs que ainda no sejam MR positivo e enquanto houver pacientes MR na unidade; Quinzenal de pacientes em uso de antibitico de amplo espectro e com internao prolongada, conforme orientao da CCIH; Semanal de RN cuja me tenha diagnstico de infeco ou colonizao
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com MR durante a gestao; Quinzenal de RN cuja me tenha passagem pela UTI durante a gestao ou tenha utilizado antibitico de amplo espectro durante a gestao e no tenha coletado o swab de vigilncia; Em casos de surtos, conforme orientao da CCIH. Durante a internao: (swab retal): A cada 48 horas, para contatos com paciente KPC (colher swab retal); A cada 5 a 7 dias, para pacientes com MR (NO KPC), para investigao de descolonizao (colher do stio inicial onde o MR foi identificado).
IMPORTANTE:
Todos os pacientes devem permanecer em precauo de contato at a definio das culturas. Quando no for possvel a coleta de swabs, os pacientes suspeitos de MR devem permanecer sob precauo de contato (avental de mangas longas e luvas) at a alta. Pacientes MR positivo devem permanecer em precauo de contato at que tenham 3 swabs negativos (coletados com intervalo de 5 a 7 dias entre eles), coorte de profissionais e equipamentos individuais. Pacientes contactantes de MR (KPC) devem permanecer em precauo de contato at que tenham 2 swabs negativos (colhidos com intervalo mnimo de 48 horas entre eles) aps retirada a exposio ao caso positivo. Culturas de vigilncia podem ser utilizadas em situaes especficas com a finalidade de conhecimento epidemiolgico e preveno de transmisso. Quando a endemicidade baixa ou ausente podem ser realizadas em reas de risco. Cada hospital deve estabelecer a freqncia de coleta de swab de vigilncia conforme o tamanho da populao de risco e das unidades de internao.
3.4 FLUXO DO PACIENTE COM CULTURA POSITIVA PARA MR
Avaliar os resultados de cultura diariamente; Identificar os casos de MR no leito e pronturio; Registrar em impresso e anotar no sistema (para visualizao na etiqueta
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do paciente, se disponvel); Comunicar chefia de enfermagem da unidade onde se encontra o paciente; Colocar placa de identificao de MR na cabeceira do leito; Entregar folder explicativo sobre MR ao paciente/famlia; Orientar o paciente e os profissionais sobre as precaues necessrias; Escalar profissional da equipe de enfermagem exclusivo para atender especificamente este paciente quando possvel.
3.5 CONDUTAS FRENTE A PACIENTES COLONIZADOS OU INFECTADOS COM MR
Manter o paciente em quarto privativo quando possvel. Quando no, a coorte permitida, ou seja, deve-se agrupar pacientes com mesmo MR. Quando no possvel este agrupamento, agrupar os pacientes secretantes; Lavar as mos com anti-sptico antes e aps qualquer tipo de contato com o paciente; Usar luvas no estreis para qualquer tipo de contato com paciente. Aps o contato, retirar as luvas o mais rpido possvel e lavar as mos; Ao sair da enfermaria de MR, aplicar anti-sptico nas mos (lcool gel ou similar); Usar avental limpo, no estril, se contato com paciente significativamente contaminado: diarria, incontinncia urinria, incapacidade de higienizao, colostomia/ileostomia, feridas com secreo abundante ou no contida por curativos. O avental deve ser retirado antes de se deixar o quarto/leito; Equipamento de cuidados com pacientes (termmetros, estetoscpio, esfigmomanmetro) devem ser de uso nico; se no for possvel, a desinfeco com lcool a 70%; encaminhar esfigmomanmetro de tecido para a lavanderia, aps o uso entre cada paciente; Os tens que o paciente tem contato e as superfcies ambientais devem ser submetidas desinfeces a cada turno (leito, mesa de cabeceira/ refeio, mveis e utenslios peri-leito) com o desinfetante padronizado pela instituio; Reduzir o mximo possvel o transporte destes pacientes, inclusive
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mudanas de leito. As precaues devem ser mantidas quando o paciente for transportado. O local para onde o paciente com MR for encaminhado dever ser previamente notificado sobre seu diagnstico e da necessidade de cuidados especficos; Ao trocar fraldas, usar luvas duplas. Retirar o primeiro par aps retirar a fralda usada e limpar o paciente. Terminar o cuidado com o segundo par de luvas, evitando a disseminao de microrganismos pelo leito e ambiente.
3.6 ROTINA PARA LIMPEZA E DESINFECO TERMINAL DE ISOLAMENTOS
Para uma limpeza e desinfeco adequada de quartos/locais com paciente portador ou com suspeita de bactria produtora de carbapenemase (KPC), bactria multirresistente (MR) ou doena transmissvel, seguir a sequncia: A- Preparar todo o material e deixar na entrada do quarto: sabo lquido, hipoclorito de sdio a 0,5% a 1%, lcool a 70%, panos descartveis para limpeza de superfcies, rodo, panos de cho, luvas, baldes especficos para MR, etc; B- Colocar paramentao completa para maior proteo: gorro, culos, mscara de carvo ou duas mscaras cirrgicas ou uma cirrgica por cima de um respirador N95 (para reduzir a inalao do hipoclorito), avental de tecido de mangas longas, 2 pares de luvas descartveis e botas/ou sapato de segurana; Remover cartazes, papel toalha, esparadrapo colado, sacos de lixo; Observar todo o local para ver se h matria orgnica visvel (sangue, vmito, etc). Caso exista, remover com pano e limpar o local com gua e sabo. importante fazer isto antes da aplicao do desinfetante, que neutralizado pela matria orgnica; Aplicar lcool a 70% nas superfcies horizontais e materiais/ equipamentos (respiradores, bombas de infuso, bicos de ar/oxignio/ vcuo, suportes de soro, portas, maaneta, armrios, mesinha de cabeceira, porta-papel toalha, escadinha, travesseiros, cama e colcho). Aplicar nas bancadas, telefone, pranchetas, etc. Ao aplicar o lcool, manter o frasco sempre fechado, umedecer bem o pano, passar o pano 3 vezes em cada parte do local a ser desinfetado, friccionando bem;
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Aplicar hipoclorito de sdio em tudo que no for de metal (no aplicar nos respiradores, camas, equipamentos): aplicar nas paredes, pias (cuba de loua) saboneteiras (se acrlico - material incompatvel com lcool), dispensadores de lcool gel e lixeiras (por ltimo). Deixar o produto em contato por 30 minutos; Aplicar por ltimo o hipoclorito de sdio em todo o banheiro do paciente, no vaso sanitrio e no piso. Aplicar lcool a 70% na vlvula de descarga, torneiras e maaneta. Depois aplicar o desinfetante nas lixeiras (hipoclorito na parte plstica); Descartar as luvas, retirar e pendurar o avental pelo avesso e lavar as mos; Aps os 30 minutos de permanncia do hipoclorito de sdio, colocar novas luvas e vestir o avental, jogar gua e remover, descartando toda a gua no ralo. Pode ser colocado ventilador para auxiliar a remover o cheiro do hipoclorito; Depois de remover a gua, lavar tudo com sabo lquido (portas, paredes, peitoril das janelas, vidros, bancadas, pias, armrios, bicos de ar/ oxignio/vcuo, suportes de soro, maaneta, cama e colcho). Enxaguar, removendo toda a gua para o ralo. Com gua limpa, lavar o piso com gua e sabo, enxaguar e SECAR. Repetir a desinfeco com lcool em bancadas e superfcies. Importante: o lcool mata quando seca. Por isto, sempre aplique o lcool e espere secar, realizando esta tcnica por 3 vezes. NUNCA DESPEJAR/JOGAR LCOOL: alto risco de incndio!! Retirar as luvas ao sair do quarto, lavar as mos, calar novas luvas, lavar todos os materiais e desinfetar com hipoclorito de sdio (panos de cho, baldes, escovas) ou lcool (rodinho de alumnio, carrinho, etc). Descartar os panos de limpeza. Retirar o restante da paramentao e lavar as mos. Importante: ao limpar locais com trnsito de pessoas, sinalizar a rea com placas amarelas, alertando sobre o risco de quedas - local mido. ao limpar um local, iniciar do fundo para a frente, do limpo para o local mais sujo, usar mais de um pano, trocando-o a cada parte (um para
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parede, outro para maanetas, outro para equipamentos, etc.) aps concluda a desinfeco terminal, secar tudo, repor sacos de lixo e papel toalha, etc. se possvel, utilizar panos pequenos e descartveis.
3.7 PARAMENTAO PARA CUIDADOS COM PACIENTE SUSPEITO OU CONFIRMADO DE COLONIZAO/INFECO POR MR
obrigatrio o uso de avental de mangas longas e luvas descartveis (Precauo de contato). Retirar o jaleco branco (particular) antes de vestir a paramentao; No permitido realizar a assistncia a paciente com o uso de anis, pulseiras, sapatos abertos, cabelos soltos ou unhas compridas; Isolar sempre que possvel o paciente na incubadora, no bero ou leito. Evitar retirar paciente com MR da incubadora, realizando procedimentos invasivos na mesma ou no bero / cama, quando possvel; Orientar pais e mes sobre obrigatoriedade do uso de avental de mangas longas e luvas ao manipular crianas, assim como a lavagem das mos antes e aps o contato com o mesmo.
3.8 TRANSPORTE DE PACIENTE COM DIAGNSTICO OU SUSPEITO DE MR
Transportar preferencialmente o paciente isolado. Caso no seja possvel, seguir as seguintes orientaes: Conversar com o enfermeiro do setor para conhecer qual o microrganismo MR que o paciente possui; Transportar juntos os pacientes com o mesmo MR; Transportar isoladamente pacientes com KPC e/ou VRE; Pacientes peditricos devem ser transportados com o seu acompanhante; Pacientes peditricos devem ser transportados somente com outras crianas, nunca com adultos em ambulncias; Acompanhantes devem se paramentar da seguinte forma: trocar o avental e as luvas ao sair do quarto.
3.9 PESQUISA DE MR EM PROFISSIONAIS DE SADE
A pesquisa de S. aureus (MRSA OU MSSA) s deve ser realizada na existncia

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de surto. Em torno de 1 a 2% destes profissionais podem estar colonizados, temporria ou permanentemente. Aqueles que apresentam sinais de infeco recorrente de pele e so permanentemente colonizados, ou seja, apresentam culturas positivas sucessivas, devem ser descolonizados com mupirocina nasal, banho e xampu com clorexidina. O acompanhamento dever ser realizado, e nova cultura de controle (swab de fossas nasais e leses de pele) colhida aps dois meses para determinar se houve erradicao do estado de portador.
3.10 ROTINA DE DESCOLONIZAO DE S. aureus
No caso de paciente portador de S. aureus resistente a oxacilina, h a possibilidade de descolonizar este paciente, em casos de cirurgias eletivas de grande porte. A descolonizao deve ser preferencialmente ambulatorial nos pacientes de alto risco (pr-operatrio, dilise, portadores de cateteres). Situao 1: Paciente com cultura de swab nasal positiva para S. aureus : aplique mupirocin (Bactroban) pomada em mucosa nasal, 3 vezes por dia, por 7 dias; utilize clorexidina a 2% para banho completo por 5 a 7 dias. Situao 2: Paciente com cultura de swab nasal e presena de leso de pele: aplique mupirocin pomada em mucosa nasal e na leso, 3 vezes por dia, por 7 dias: utilize clorexidina a 2% para banho completo por 5 a 7 dias. Aps 7 dias de descolonizao, aguarde 48 horas e faa novo swab nasal ou da leso. So necessrias trs culturas negativas consecutivas para confirmar a descolonizao e suspender ou interromper o isolamento e a vigilncia. A descolonizao quando corretamente realizada pode minimizar os casos de infeco em 30 a 60%. O mupirocin deve ser um dos antimicrobianos controlados pela CCIH. 4 rotinA pArA Uso do JAleco brAnco (pessoAl) Vista-o ao iniciar as suas atividades laborais e use-o fechado; Mantenha as mangas com duas dobras, evitando cobrir o punho. Isto facilitar a lavagem das mos e evitar que os punhos se molhem;
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Retire o jaleco ao trmino das atividades e guarde-o em uma sacola plstica. Evite entrar em locais que no so destinados assistncia a pacientes com o jaleco como banco, cantina, refeitrio, biblioteca, etc. Lave o jaleco a cada dois dias, no mximo, e passe a ferro. 5 precAUes e isolAMentos
5.1 PRECAUES PADRO
So indicadas no cuidado de todo e qualquer paciente independente de seu diagnstico quando esto previstos contato com sangue ou secrees, fludos corpreos, excrees, pele no ntegra e mucosas. Os equipamentos utilizados dependem da ao a ser realizada. Precaues padro incluem: A) Higienizao das mos com gua e sabo ou lcool 70% (mos sem sujidades) antes e aps contato com pacientes, aps contato com sangue, secrees, fludos corpreos, pele no ntegra, mucosas, objetos no entorno do paciente (ver 5 momentos), aps retirar luvas B) Equipamentos de Proteo Individual (EPIs) Luvas: utilizar ao contato com sangue e fludos corpreos, secrees, excrees, membranas e pele no ntegra, artigos e superfcies contaminadas com material biolgico. Trocar as luvas entre diferentes procedimentos no mesmo paciente (ex: banho, curativos, medicaes...) e entre diferentes pacientes. Retirar as luvas, descartar em lixo hospitalar e higienizar imediatamente as mos. Avental: utilizar quando houver risco de respingo de materiais biolgicos. O objetivo a proteo da roupa e pele do profissional de sade e visitantes. Deve ser de manga longa e desprezado imediatamente aps o trmino do contato no ambiente onde foi utilizado, em hamper (se tecido) ou no lixo hospitalar se descartvel. Higienizar as mos aps retira-lo. Mscara, culos, protetor facial: utilizar quando houver risco de respingos de material biolgico em mucosas. Aps o uso, descartar as mscaras em lixo hospitalar e lavar os culos com gua e sabo e desinfetar com lcool 70%.
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C) Limpeza de superfcies e ambiente Limpeza concorrente diria e sempre que houver sujidades Desinfeco concorrente nos trs turnos com lcool 70% (superfcies, camas, aparelhos, bancadas, equipamentos, etc) Limpeza terminal aps alta, bito ou transferncia e se possvel, em casos de longa permanncia, no mximo a cada 15 dias. D) Descarte de perfuro cortante No reencapar agulhas, no desconectar agulha da seringa, descarte em recipiente rgido (caixas adequadas, latas), respeitando no mximo 2/3 da capacidade total do recipiente, no manusear esta caixa.
5.2 PRECAUO AREA OU COM AEROSSIS
Indicaes: tuberculose pulmonar ou larngea, sarampo, varicela, herpes zoster disseminado ou localizado em indivduos imunossuprimidos Utilizar: quarto privativo, portas fechadas com sistema de ventilao com presso negativa e 6 trocas de ar/h. Exausto do ar para ambiente externo distante de circulao de pessoas e animais. Se houver recirculao de ar, utilizar filtro HEPA; respirador tipo N95 ou PFF2 (mscara bico de pato ou em concha). Colocar corretamente antes de entar no quarto e s retirala aps a sada. No deve haver extravazamento de ar. Esta mscara no precisa ser descartvel aps o uso, pode ser utilizada vrias vezes individualmente. Descartar quando estiver suja, mida ou com haste quebrada ou se utilizada ininterruptamente por 6 horas. Transporte do paciente: evitar, mas se necessrio, o paciente deve usar mscara comum e o transportador mscara N-95
5.3 PRECAUO COM GOTCULAS
Indicaes: para pacientes com suspeita ou confirmao de doenas com transmisso por via respiratria, dentre elas: Influenza, coqueluche; difteria farngea, estreptococcias em crianas, meningite por Haemophilus influenzae e Neisseria meningitidis , parvovrus, adenovrus, Mycoplasma
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pneumoniae, rubola e caxumba. Utilizar: Quarto privativo ou coorte, portas fechadas. Mscara cirrgica comum, durante o perodo de transmissibilidade, desprezada sada do quarto. Transporte do paciente: evitar, mas se necessrio, paciente e transportador devem usar mscaras comum descartveis.
5.4 PRECAUO DE CONTATO
Indicaes: para contato com pacientes ou por meio de objetos cuja transmisso ocorra por contato direto ou indireto, atravs das mos. Exemplos: grandes abscessos no contidos, patgenos multirresistentes, Clostridium difficille, clera, conjuntivite viral aguda, difteria cutnea, escabiose, estafilococcia e estreptococcia com secreo no contida, gastroenterites (ver lista), Herpes simples neonatal e mucocutneo, Herpes zoster disseminado ou localizado em imunossuprimido, HIV com sangramento no contido, impetigo, vrus sincicial respiratrio, parainfluenza, pediculose, rubloa congnita, varicela, SARS, raiva. Utilizar: Quarto privativo ou coorte com mesmo patgeno Luvas: ao contato com paciente ou entorno, lavar as mos antes e aps, descartar em lixo hospitalar. Avental manga longa: ao contato com pacientes ou entorno, amarrado corretamente (cordes superior e inferior), descarte imediato em hamper, se tecido ou lixo hospitalar se descartvel e higienizar as mos. Transporte do paciente: evitar, mas se necessrio, conter o material infectante com curativo, cobri-lo com avental e/ou lenol; proteger maca ou cadeira com lenol; transportador com avental de manga longa e luvas. Realizar desinfeco do local, maca ou cadeira com lcool 70%.
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5.5 CLASSIFICAO DAS PATOLOGIAS QUANTO AO TIPO E DURAO DAS PRECAUES INFECO/CONDIO
Abscesso com grande drenagem, no contido
TIPO
Contato
DURAO
Trmino da drenagem
Abscesso limitado ou pequena drenagem Padro Aids Actinomicose Adenovirus (em crianas) Amebase Antraz Ascaridase Aspergilose Babesiose Blastomicose (PCM) Botulismo Bronquiolite Brucelose Campylobacter (gastroenterite) Candidase (todas as formas) Caxumba Celulite com grande drenagem Padro Padro Gotcula, contato Padro Padro Padro Padro Padro Padro Padro Padro Padro Padro Padro Gotcula Contato 9 dias Aps incio edema Trmino da drenagem Trmino da drenagem
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INFECO/CONDIO
Clostridium difficile (colite)
TIPO
Contato
DURAO
Durante diarria
Clamdia (conjuntivite, genital, respiratria) Padro Clera Conjuntivite (bacteriana, clamdea e gonoccica) Conjuntivite aguda viral (hemorrgica) Coxsackie vrus Creutzfeldt-Jakob Criptococose Criptosporidase Cisticercose Citomegalovrus (neonatal ou imunodeprimido) Coqueluche Dengue Diarria aguda (ver gastroenterites) Difteria cutnea Difteria farngea Ebola (febre hemorrgica) Echovirus em adultos Echovirus em crianas Endometrite Contato Gotcula Contato* Padro Contato Padro Trmino da diarria 2 culturas negativas 2 culturas negativas Padro Padro Contato Padro Padro* Padro Padro Padro Padro Gotcula Padro 5 dias antibitico especfico Trmino da drenagem
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INFECO/CONDIO
Enterobase Enterocolite necrotizante Enteroinfeco viral em crianas Epiglotite (H. influenzae) Epstein-Barr Eritema infeccioso (Parvovrus B19) Escabiose Escarlatina - crianas E. coli (gastroenterite) Esquistossomose Estrongiloidase Febre tifide Febre Q Furunculose estafiloccica em crianas Gangrena gasosa Gastroenterites Giardase Gonorria Granuloma venreo Guillain-Barr
TIPO
Padro Padro Contato Gotcula Padro Padro Contato Gotcula Padro Padro Padro Padro Padro Contato Padro Padro Padro Padro Padro Padro
DURAO
Trmino da diarria 24 h antibitico especfico
24h tratamento especfico 24h antibitco especfico
Trmino da drenagem
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INFECO/CONDIO
Hansenase Hantavirus Helicobacter pylori Hepatite viral A, B, C, E Hepatite A em pacientes incontinentes Herpangina Herpes simples encefalite e recorrente oral, genital Herpes simples neonatal, mucocutneo disseminado Herpes Zoster localizada paciente no imunodeprimido
TIPO
Padro Padro Padro Padro Contato Padro Padro Contato Padro*
DURAO
2 sem aps incio sintomas
Enquanto houver leses vesiculares
Herpes Zoster disseminado ou localizado Contato e em imunodeprimido area Hidatidose Histoplasmose HIV - Aids Impetigo Influenza Kawasaki, Sindrome Legionelose Leptospirose Listeriose Lyme, Doena Padro Padro Padro Contato Gotcula Padro Padro Padro Padro Padro
Enquanto houver leses vesiculares
24h antibitico especfico
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INFECO/CONDIO
Linfogranuloma venreo Malria Meningite viral (no bacteriana) Meningite fngica Meningite por Haemophilus influenzae Meningite por Listeria monocytogenes Meningite por Neisseria meningitidis Meningite por Pneumococo
TIPO
Padro Padro Padro Padro Gotcula Padro Gotculas Padro
DURAO
Meningite tuberculosa (sem acometimen- Padro to dos pulmes) Meningites bacterianas (outras) Meningococcemia Micobacteriose atpica (no tuberculosa) Microrganismos multirresistentes Molusco contagioso Mononucleose infecciosa Mucormicose Mycoplasma pneumoniae (pneumonia) Nocardiose Parvovirose (Parvovrus B19) Pediculose Pneumonia viral Pneumonia bacteriana Pneumocistose SARS Staphylococcus aureus oxacilina sensvel Streptococcus grupo A em adultos Padro Gotcula Padro Contato Padro Padro Padro Gotcula Padro Gotcula Contato Contato e gotcula Padro Padro Gotcula e contato Padro Padro 7dias ou durante internao se imunodeprimido 24h tratamento especfico Durante internao Durante internao 3 culturas negativas 24h antibitico especfico
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INFECO/CONDIO
Streptococcus grupo A em crianas Poliomielite Psitacose-ornitose Raiva Reye, sndrome. Ricketisiose Rubola Rubola congnita Salmonelose (gastroenterite) Sarampo Shiguelose Sfilis Ttano Toxoplasmose Tracoma Triquinose Tricomonase Tuberculose extrapulmonar Tuberculose pulmonar ou larngea Tularemia Varicela
TIPO
Gotcula Padro Padro Padro Padro Padro Gotcula Contato Padro Area Padro Padro Padro Padro Padro Padro Padro Padro Area Padro
DURAO
7 dias Aps rash 1 ano ou 3meses se cultura de urina e nasofaringe forem negativas Contato se incontinente 5 Aps exantema Contato se incontinente
3 baciloscopias negativas aps incio tratamento
Area com contato e com At fase de crostas leses
BIBLIOGRAFIA
Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings, CDC, 2007 Management of multidrug-resistant organisms in helthcare settings, HICPAC- CDC, 2006
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30 Tratamento (1 escolha) Notas Tratamento (2 escolha)

Cefalosporinas de Penicilina G benzatina 1a ou 2a gerao Amoxicilina Eritromicina Clindamicina Algumas cefalosporinas (Cefuroxima, Cefpodoxima) podem ser usadas por 5 -7 dias. Amoxicilina-clavulanato Cefalosporinas de 2a gerao Sempre considerar necessidade de drenagem. Ampicilina Cloranfenicol Amoxicilina-clavulanato Cefalosporinas Eritromicina Agentes virais so os principais, considerar causas no infecciosas, bem como tuberculose, fungos. Amoxicilina Sulfametoxazol-trimetroprim Doxicilina Amoxicilina-clavulanato Cefalosporinas de 1a ou 2a gerao Claritromicina Azitromicina Cloranfenicol Casos complicados, doentes graves ou imunodeprimidos, considerar Acinetobacter e E. coli (podendo utilizar Ampicilina-sulbactam, piperacilina-tazobactam, quinolonas) e fungos.
ii- trataMento e proFilaXia de inFeCes eM adUltos
1 infeces de viAs AreAs sUperiores
Diagnstico
Agente Etiolgico
Tonsilite e Faringite
Streptococcus Grupo A
Abscesso tonsiliano
Streptococcus Grupo A
Laringite e Epiglotite
H. influenzae S. aureus
Sinusite aguda
S. pneumoniae H. influenzae Anaerbios S. aureus Moraxela catarrhalis Streptococcus Grupo A
Sinusite crnica
S. pneumoniae H. influenzae Moraxela catarrhalis S. aureus Anaerbios Fungos Levofloxacina ou Moxafloxacin+ metronidazol Corrigir fatores de cronicidade
Amoxicilina-clavulanato Cefalosporinas de 1a ou 2a gerao, Claritromicina Azitromicina Cloranfenicol Itraconazol Fluconazol
Otite externa aguda
Pseudomonas aeruginosa S. aureus S. epidermidis S. pyogenes Gram negativos Tratamento tpico: Tobramicina ou Cloranfenicol+ Corticide Polimixina
Tpico: Ciprofloxacina Levofloxacina Moxafloxacin Aztreonam Piperacilina-tazobactam
Limpeza local e controle lgico. Se sintomas sistmicos ou linfadenite, recomenda-se uso sistmico de dicloxacilina ou cefalexina
Otite mdia aguda Amoxicilina
S. pneumoniae S. aureus Moraxela catarrhalis H. influenzae Gram negativos Anaerbios Tratamento tpico: Neomicina ou Polimixina B + Corticide Tratamento tpico: Ciprofloxacina
Amoxicilina-clavulanato Cefalosporinas de 2a gerao Cefalosporinas 3a gerao
Azitromicina, claritromicina e cloranfenicol tambm so eficazes
Otite mdia crnica ou fase supurativa
P. aeruginosa S. aureus S. epidermidis Gram-negativos
Mastoidite aguda
trataMento e proFilaXia de inFeCes eM adUltos
S pneumoniae S. aureus Moraxela catarrhalis H. influenzae Gram negativos Anaerbios
Cefalosporinas de 2a gerao
Cefalosporinas 3a gerao
Considerar drenagem cirrgica
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2 pneUMoniA no AdUlto
2.1 FREQNCIA DOS AGENTES ETIOLGICOS NA PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC) Microrganismo
Desconhecido Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Enterobactrias Pseudomonas aeruginosa Fungos Anaerbios Chlamydia psitacci Chlamydia pneumoniae Legionella pneumophilla Mycoplasma pneumoniae Vrus
Freqncia
30 a 60% 25 a 50% 6 a 38% < 5% ~ 5% ~ 1% < 1% < 1% < 1% 5 a 22% 6 a 18% 2 a 6% 2 a 20%
Colher hemocultura (anaerbia e aerbia), antes de iniciar antibioticoterapia. Colher escarro com pesquisa de BAAR e fungos (3 amostras), se suspeita de tuberculose/fungos. Colher cultura de secreo traqueal quantitativa,ou lavado broncoalveolar ou escovado brnquico protegido para pacientes em ventilao mecnica ou traqueostomizados. A terapia antimicrobiana dever ser iniciada no mximo at 4 horas depois do diagnstico em pacientes que necessitam internao por PAC. Durao do tratamento: Pneumonia adquirida na Comunidade (PAC), o mnimo de 5 dias (Nvel evidencia I). A maioria dos pacientes estabilizam em 3 a 7 dias, portanto, manter terapia por mais tempo no necessrio (IDSA/ATS Guidelines for CAP; CID2007:44(suppl2) .
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S. pneumoniae: sem bacteremia: aps 3 dias afebril; com bacteremia: 10 a 14 dias M. pneumoniae: no est estabelecido (mdia 14d); C. pneumoniae: 7-14 dias (A-I); Legionella: 10-21 dias (B-II); S. aureus, P. aeruginosa, Klebsiella spp. ou anaerbios (pneumonia necrotizante) 14 ou mais dias (B-II) (CID, v.37, 2003). Devido a alta freqncia de tuberculose no Brasil a suspeita da infeco pelo Mycobacterium sempre relevante (NEJM, v.347, 2002; Clin Infect Dis, v.31, 2000;).
2.2 PAC SEM NECESSIDADE DE INTERNAO, EM PACIENTE SEM COMORBIDADE
*Sem uso de antimicrobianos. Se uso prvio de antimicrobianos, optar pela coluna da 2 escolha.
Agente etiolgico.
S. pneumoniae H. influenzae Moraxella catarrhalis Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae
Tratamento (1 escolha)
1 Macroldeo (Azitromicina ou Claritromicina ou eritromicina) 2 Amoxicilina ou Amoxicilina/clavulanato 3 Doxiciclina
1 Macroldeo (Azitromicina ou Claritromicina) + Amoxicilina ou amoxicilina/clavulanato 2 Fluoroquinolona (Levofloxacina ou Moxifloxacina)
Notas
Azitro/Claritro: R Pneumo in vitro 20 a 30% (Chest 131:1205,2007). Se R penicilina, at 50% R azitro/claritro. (CID 40:1288,2005). Amoxacilina: ativa p/ pneumo 90 a 95% com doses de 3 a 4 g/d. Sem atividade para atpicos e produtores de betalactamases Fluorquinolona: ativa para Pneumo R e S a penicilina. Macroldeos e doxiciclina como drogas nicas so escolhas naqueles pacientes previamente saudveis (A-I) (Intern J Antim Agents, v.18, 2001; Intern J Antim Agents, v. 18, 2001). O uso abusivo das fluoroquinolonas levou ao aumento de cepas de pneumococo resistente. Recomendada para terapia inicial em pacientes selecionados.
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2.3 PAC SEM NECESSIDADE DE INTERNAO, EM PACIENTE COM COMORBIDADE [DPOC, DM, INSUFICINCIA RENAL, ICC, MALIGNIDADE, ETILISMO (COMPENSADOS)]
*Se uso prvio de antimicrobianos, optar pela coluna da 2 escolha
Agente etiolgico.
Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Bacilos gram-negativos Staphylococcus aureus
Notas
Se houver suspeita de aspirao: Amoxicilina-clavulanato ou Clindamicina (Clin Infect Dis, v.37, 2003). No associar clindamicina ou metronidazol com ampicilina/ sulbactam, meropenem, imipenem, Piperacilina/ tazobactam. Tabagismo fator de risco para Legionella (Clin Infect Dis, v.37, 2003).
Fluoroquinolona Macroldeo + Amo(NO CIPROFLOXA- xicilina ou AmoxiciliCINA) Levofloxacina na/clavulanato ou Moxifloxacina Ceftriaxona, Cefpodoxima ou Ertapenem + Macroldeo
2.4 PAC QUE NECESSITE DE INTERNAO OU PNEUMONIA HOSPITALAR (PH) DE INSTALAO PRECOCE (<4 DIAS), TRATAMENTO HOSPITALAR FORA DE UTI.
*Se uso prvio de antimicrobianos, optar pela coluna da 2 escolha.
Agente etiolgico.
Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Bacilos gram-negativos Chlamydia pneumoniae Legionella spp.
-Fluoroquinolona (Levofloxacina ou Moxifloxacina) -Macroldeo (Azitromicina ou Claritromicina) + Cefalosporina de 3 gerao (Ceftriaxona ou Cefotaxima)
- Ampicilina-sulbactam ou amoxacilina ou amoxacilina/ clavulanato + macroldeo - Cefepime com ou sem macroldeo - Ertapenem (com ou sem macroldeo)
Notas
Levofloxacina em paciente internado pode ser usada na dosagem de 750 mg EV 1 x dia (Clin Infect Dis, v.37, 2003). Em paciente hospitalizado no usar macroldeo sozinho (Arch Intern n, v.159, 1999) No h benefcio documentado em associar fluoroquinolona com cefalosporina se comparado com fluoroquinolona sozinha (Clin Infect Dis, v.37, 2003) Se MRSA da comunidade, possvel tratar c/ sulfa+trim ou levofloxacina.
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2.5 PAC QUE NECESSITE DE INTERNAO EM UTI OU PNEUMONIA HOSPITALAR ASSOCIADA VENTILAO MECNICA (PAV) DE INSTALAO PRECOCE (< 4DIAS).
*Se PAV precoce, optar pela coluna da 2 escolha.
Agente etiolgico.
Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Bacilos gram-negativos (Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.) Chlamydia pneumoniae Legionella spp.
- Macroldeo + Ceftriaxona ou Cefotaxima ou Ampicilina-sulbactam
Notas
Se grave ou piora clnica em 24 horas acrescentar Vancomicina, Linezolida ou teicoplanina. Amicacina ou ciprofloxacina poder ser associada apenas se fator de risco para Pseudomonas aeruginosa estiver presente. Metronidazol ou Clindamicina se broncoaspirao MACIA presenciada. Ertapenem no atua sobre P. aeruginosa e Acinetobacter. indicado para bactrias do grupo CESP e ESBL quando sensvel. O seqenciamento para antibitico oral dever ocorrer quando houver boa ingesto oral, estabilidade hemodinmica e bom funcionamento trato gastro-intestinal (A-I).
- Cefepime ou Piperacilina-tazobactam + /- Amicacina ou Ciprofloxacina +/- ou Macro- Fluoroquino- ldeo lona (Levofloxacina - Ertapenem ou Moxifloxacina)
2.6 PNEUMONIA HOSPITALAR GRAVE OU PAV TARDIA (>4 DIAS DE INTERNAO) Agente etiolgico. Tratamento (1 escolha) Tratamento (2 escolha)
1 Imipenem ou Meropenem +/amicacina ou ciprofloxacina* +/Vancomicina ou Linezolida** ou teicoplanina +/Polimixina B ou E***
Notas
Ampicilina-sulbactam deve ser preservado para cobertura de Acinetobacter baumannii. *Amicacina, ciprofloxacina ou levofloxacin poder ser associada apenas se fator de risco para Pseudomonas aeruginosa **Vancomicina, Linezolida ou teicoplanina deve ser associada se fator de risco para S. aureus (TCE, Ps-operatrio) ou se a prevalncia de MRSA for alta. *** Se risco de MR ou Pan-resistente ou KPC, associar polimixina. Nessa situao, tratar com polimixina + amicacina +/meropenem. Anfotericina B ou caspofungina se infeco fngica Cloranfenicol ou Sulfametoxazol + trimetroprin se S. maltophylia. Fluorquinolona se Legionella. Antimicrobianos como vancomicina, teicoplanina, linezolida, imipenem ou meropenem, polimixinas devem ser indicados somente pelo infectologista ou pelo mdico da CCIH.
Staphylococcus Piperacilinaaureus -tazobactam ou Cefepime Pseudomonas +/aeruginosa Vancomicina ou Linezolida Acinetobacter ou teicoplanina baumanii +/Amicacina ou Klebsiella spp. Ciprofloxacina* (***) ou Levofloxacina Stenotrophomonas maltophylia Legionella spp.
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Causas de falncia no tratamento:
Presena de microorganismo MR, Pan - Resistentes Patgenos incomuns: Tb, vrus, Leptospirose, Nocardia, Pneumocistose, Histoplasmose, paracoccidioidomicose Empiema Antibioticoterapia inadequada Superinfeco: cateter, ITU, pneumonia hospitalar Causas extrapulmonares Vasculites, ICC, Embolia pulmonar Endocardite, Meningite, Artrites,Neoplasias SARA, IAM, hemorragia alveolar Febre medicamentosa
2.7 ABSCESSO PULMONAR E PNEUMONIA ASPIRATIVA Agente etiolgico.
Bacterides spp. (15% B. fragilis) Peptostreptococcos spp. Fusobacterium spp. Nocardia. S. aureus, Klebsiella pneumoniae
1 Clindamicina ou Metronidazol + Cefalosporina de 3 gerao (Ceftriaxona ou Cefotaxima). 2Ampilicilina/sulbactam
Piperacilina/tazobactam
3 endocArdite
3.1 ENDOCARDITE DE VLVULA NATIVA
*Se a alternativa teraputica contemplar Vancomicina a monitorizao dos nves plasmticos til e custo efetivo. Nves de pelo menos 15-20 g/ml so indicados (Int J Infect Dis, v. 14, 2010)
Agente etiolgico.
Vancomicina (4-6 semanas) + Gentamicina (1-2 semanas)
Notas
Adequar esquema conforme as culturas (Emerg Infect Dis, v.10, 2004) S. viridans: 30-40%; outros Estreptococos: 15-25%; Enterococos: 5-18%; Estafilococos 20-35%; Na ausncia de abscesso miocrdico, foco infeccioso extracardaco ou prtese pode ser realizado tratamento com Penicilina G (4-6 semanas) + Gentamicina (1-4 semanas) (NEJM, v.345, 2001);
Sem agente identi- Penicilina G + ficado Oxacilina (4-6 semanas) + Gentamicina (1-2 semanas)
S. viridans e S. bovis (MiC penicilina < 0,1 g/ml)
Penicilina G (4-6 semanas)
Ceftriaxona (2 g 12/12h) (4-6 semanas)
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Agente etiolgico.
S. viridans e S. bovis (MIC penicilina > 0,1 g/ml e < 0,5 g/ml)
Penicilina G (4-6 semanas) + Gentamicina (1-2 semanas)
Notas
O uso de Vancomicina seria recomendado naqueles pacientes alrgicos a penicilinas (Lancet, v.363, 2004); Teicoplanina equivalente a Vancominina para o tratamento de endocardite e vlvulas direitas, mas inferior a Vancomicina em doses baixas (Int J Infec dis v. 14, 2010)
Vancomicina (4-6 semanas)
S. viridans e S. bovis (MIC penicilina > 0,5 g/ml) Enterococos (sensvel a Ampicilina, Penicilina G, Vancomicina e Gentamicina) Estafilococos (sensvel a oxacilina)
Penicilina G ou Ampicilina (12 g/dia) (4-6 semanas) + Gentamicina (1-2 semanas) Oxacilina (4-6 semanas) + Gentamicina (opcional 1-2 semanas) Oxacilina (4-6 semanas) + Gentamicina (opcional 1-2 semanas)
Vancomicina (4-6 semanas) + Gentamicina (1-2 semanas) Cefazolina (4-6 semanas) + Gentamicina (1-2 semanas) OU Vancomicina (4-6 semanas)
Curr Opin Infect Dis, v.23, 2010. Quinuspristin/Dalfopristin em casos selecionados para VRE (Int J Infect Dis, v. 14, 2010)
Curr Opin Infect Dis, v.23, 2010. Teicoplanina e Vancomicina so inferiores a penicilina com ao para MSSA (Int J Infect Dis, v. 14, 2010). Esto excludos desta terapia reduzida os pacientes que apresentarem complicaes cardacas ou extra cardacas, febre persistente por 7 dias ou mais, HEV+ e que apresentarem vegetaes > que 1-2cm.
Estafilococos em endocardite de vlvula tricspide (oxacilina sensvel)
Estafilococos (oxacilina resistente)
Vancomicina (4-6 semanas) + Gentamicina (opcional 1-2 semanas)
Linezolida (4-6 semanas) Daptomicina (4-6 semanas para endocardite de vlvula direita)
As evidncias quanto ao uso de Gentamicina em associao limitado, mas est claro o aumento da toxicidade em mais de 65 anos. (Int J Infect Dis, v. 14, 2010 braz I Infect Dis, v. 363, 2004); O uso de daptomicina ainda necessita de estabelecimento de doses, mas escolha nos casos de MRSA (MIC de 2 g/ mL ou hVISA e GISA. (Int J Antimicrob Agents, in press, 2011)
HACEK (H.parainfluenzae, H. aphrophilus, H.paraphrophilus, Actinobacillus ctinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens e Kingella kingae)
Ceftriaxona (4-6 semanas)
Ampicilina (8g/dia 4-6 semanas) + Gentamicina (1-2 semanas)
Algumas cepas podem produzir beta-lactamases e reduzir a sensibilidade a Ampicilina (Infect Dis Clin North Am, v.23, 2009)
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3.2 ENDOCARDITE DE VLVULA PROTTICA Agente etiolgico. Tratamento (1 escolha)

Vancomicina (4-6 semanas) + Gentamicina (1-2 semanas) + Rifampicina (4-6 semanas)
Notas
Adequar esquema conforme as culturas; Se precoce (< 2 meses aps cirurgia): S. epidermidis e S. aureus; Se tardia (> 2 meses aps cirurgia): S. epidermidis, S. aureus, S. viridans e enterococos; (Mayo Clin Proc, v.85, 2010) Na ausncia de abscesso miocrdico, foco infeccioso extracardaco ou prtese pode ser realizado tratamento com Penicilina G + Gentamicina por 2 semanas (NEJM, v.345, 2001); (Expert Opin Pharmacother, v.11, 2010)
Sem agente identificado
S. viridans e S. bovis (MIC penicilina < 0,1 g/ml)
S. viridans e S. bovis (MIC penicilina > 0,1 g/ml e < 0,5 g/ml)
S. viridans e S. bovis (MIC Penicilina G (4-6 semanas) penicilina > 0,5 g/ml); Enterococos (sensvel a Am- + Gentamicina picilina, Penicilina G, Vanco- (1-2 semanas) micina e Gentamicina) Estafilococos (sensvel a oxacilina) Estafilococos em endocardite de vlvula tricspide (oxacilina sensvel) Oxacilina (12g/dias 4-6 semanas) + Gentamicina (1-2 semanas) + Rifampicina (4-6 semanas) Oxacilina (12g/dia 4-6 semanas) + Gentamicina (opcional 1-2 semanas) Vancomicina (4-6 semanas) + Gentamicina (1-2 semanas) + Rifampicina ou Daptomicina (4-6 semanas) O uso de Gentamicina em associao ainda indicado. Se houver resistncia a Gentamicina associar uma terceira droga conforme antibiograma. O uso de Linezolida um alternativa para casos selecionados (Int J Infect Dis, v. 14, 2010).
Estafilococos (oxacilina resistente)
HACEK (Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H.paraphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens e Kingella kingae)
1 Ceftriaxona (4-6 semanas) Algumas cepas podem produzir beta-lactamases e reduzir a sensibilidade a Ampicilina (Lancet, v.363, 2 Ampicilina (8g/dia 4-6 2004; NEJM, v.345, 2001); Expert semanas) + Gentamicina Ver Anti Infect Ther, v.8, 2010); (1-2 semanas)
38
3.3 ANTIBIOTICOPROFILAXIA PARA ENDOCARDITE INFECCIOSA PROFILAXIA INDICADA SOMENTE (Clin Cardiol, v.32, 2009; Heart, v. 95, 2009):
- Prtese valvar; - Encodardite infecciosa prvia; - Cardiopatia prvia: cardiopatia congnita ciantica, incluindo shunts paliativos, ps operatrio menor que 6 meses de correo de cardiopatia congnita com prtese ou reparada com defeitos residuais; - Transplante cardaco que desenvolve valvulopatia; - Procedimenos que envolvam manipulao do tecido gengival, regio periapical dos dentes ou perfurao da mucosa oral (exceto: sangramento por trauma, ajuste de dispositivos ortodnticos, anestesia de rotina em tecido no infectado) em pacientes sob risco de endocardite;
Regime: dose nica 30 a 60 Antimicrobiano minutos antes do procedimento Adulto Criana
Amoxicilina; Ampicilina; 50 mg/kg 2g 50mg/kg IM (ou 2 g IM ou EV) (ou ou EV)
Situao
Notas
Em crianas o uso de cefalosporinas orais de 1 ou 2 gerao em dosagem equivalente para adulto e criana. As bacteremias resultantes de atividades dirias so muito mais freqentes do que aquelas associadas a procedimentos dentrios. (Circulation, v.116, 2007); Cefalosporinas so contraindicadas nos casos de anafilaxia com penicilinas. Pacientes em uso de anticoagulantes no devem receber medicamentos intramuscular.
Oral
Endovenosa
Ceftriaxona; Cefazolina;
1 g IM ou EV
50 mg/kg IM ou EV
Alrgicos Penicilina (oral)
Cefalexina; Clindamicina; Azitromicina; Claritromicina;
2g 600 mg 500 mg 500 mg 1 g IM ou EV 1 g IM ou EV
50 mg/kg 20 mg/kg 15 mg/kg 15 mg/kg 50 mg/kg IM ou EV 50 mg/kg IM ou EV
Cefazolina; Alrgicos Penicilina Ceftriaxone; (parenteral) Clindamicina;
600 mg IM ou EV 20 mg/kg IM ou EV
39
4 infeces de pele e pArtes Moles

Diagnstico Agente etiolgico Tratamento Notas
A cobertura de bacilos gram-negativos no obrigatria, deve-se avaliar a extenso e fatores de risco. A antibiotico terapira parenteral pode ser mantida por 3 a 4 dias, o restante do tratamento por via oral at completar 7 a 14 dias (Am Fam Phys, mai, 1998; Am Fam Phys, v.66, 2002); Para infeces causadas por MRSA ou CA-MRSA, daptomicina, tigeciclina e linezolida tem resultados comparveis a vancomicina (Curr Opin Infect Dis, 20:118123, 2007). Considerar avaliao tomogrfica de seios da face e rbita para descartar sinusopatia e abscesso orbital sobperiostal. Na existncia de abscesso recomenda-se avaliao do oftalmologista ou otorrilaringologista (Can Fam Phys, mar, 2004) Am Fam Phys, mai, 1998. Am Fam Phys, v.66, 2002. NEJM, v.350, 2004. Idealmente, a ciprofloxacina no a primeira escolha para o tratamento de infeces por Streptococcus. Sendo a levofloxacina, moxifloxacina os antimicrobianos recomendados. NEJM, v.350, 2004.
Celulites/ erisipela - extremidades
Streptococcus do grupo A H. influenzae S. aureus
Oxacilina Cefalotina Amoxicilina Eritromicina Levofloxacina Moxifloxacina
Celulites/ erisipela periorbital e bucal
O H. influenzae tem maior importnCeftriaxona cia nesta Amoxicilina sndrome, especialmente em crianas
Celulites/ erisipela Diabetes
Bacilos gram-negativos aerbios, anaerbios
Clindamicina ou metronidazol+ Fluoroquinolona OU Ampicilina-sulbactam
Flebites ps-puno Mastite puerperal
S. aureus
Oxacilina Cefalotina
A troca do acesso venoso essencial.
S. aureus Oxacilina S. epidermidis Cefalotina
RBGO, v.22, 2000.
40
Impetigo
S. aureus, Cefalexina Streptococcus Eritromicina spp. Amoxicilina Aciclovir Para crianas <12 anos: 20mg/kg, VO, 5xdia, ou 500mg/ m2, EV, 8/8h, por 5 a 7 dias. Para adultos: 800mg, VO, 5xdia, ou 10mg/kg, EV, 8/8h por 5 a 7 dias. Famciclovir 500mg, VO, 8/8h, por 5 a 7 dias Valaciclovir 1g, VO, 8/8h, por 5 a 7 dias
O uso de fluoroquinolonas tambm permitido, entretanto a maior incidncia desta doena ocorre em crianas nos quais esta classe de droga no recomendada (Am Fam Phys, v.66, 2002). O tratamento da varicela reduz o perodo de estado. Em adolescentes e adultos tende a ser mais grave que em crianas (Ann Intern Med, jun, 1999; NEJM, ago, 2002). Em neonatos a via endovenosa obrigatria, na dose de 500mg/ m2 8/8hs. Imunodeprimidos (corticosterides, doena maligna, transplantado, HIV) o tratamento mandatrio. HIV, doena maligna: tratamento endovenoso. O tratamento geralmente recomendado por 7 a 10 dias. Em imunodeprimidos, a via recomendada endovenosa. O foscarnet est recomendado apenas para leses persistentes com tratamento com aciclovir. Ann Intern Med, jun, 1999; NEJM, ago, 2002
Varicela
Vrus Varicela Zoster
Herpes zoster
Vrus Varicela Zoster
Aciclovir Famciclovir Valaciclovir Foscarnet
Fascete necrotizante
15 a 29% dos casos ocorre por um nico patgeno, o restante devido a flora mista aerbia ou anaerbia Clostridium em igual proporo. Streptococcus O debridamento cirrgico essengrupo A Ampicilina/penicilina+ cial para o sucesso do tratamento. Enterococcus Gentamicina + A rapidez da interveno cirrgica Staphylococ- Clindamicina/Metroest associada reduo da cus coagulase nidazol mortalidade (Curr Opin Infect Dis, negativo OU 20:118123, 2007). S. aureus Aztreonan + VancoO uso de Imunoglobulina EV no E. coli micina tem aprovao do FDA e permaneEnterobacter Opo para pacientes ce controverso. Pseudomonas alrgicos a No existe recomendao para o Proteus Beta-lactmicos uso da terapia hiperbrica, exceto Serratia como terapia adjuvante associada Bacteroides ao debridamento cirrgico (J Am Coll Surg, Fev, 2009) Mount Sinai J Med, v.68, 2001 NEJM, ago, 2002
41

Desbridamento cirrgico SEMPRE e coleta de cultura 1 Ciprofloxacina + Clindamicina com ou sem Rifampicina Desbridamento cirrgico SEMPRE e coleta de cultura 1 Clindamicina + Levofloxacina com ou sem Rifampicina 2 Vancomicina / teicoplanina ou Linezolida se cultura com MRSA) Em cirurgias ortopdicas spticas a obteno de secreo para cultura clinicamente importante. Apresenta sensibilidade de 81% com especificidade de 96%. Um valor preditivo positivo de 87% e negativo de 94% (Clin Infect Dis, v.34, 2002). Clin Radiol, v.59, 2004. Clin Infect Dis, v.38, 2004. Am J Surg, v.186, 2003. Brit J Dermatol, v.148, 2003. NEJM, v.348, 2003. Lancet, v.361, 2003. Clin Infect Dis, v.34, 2002. Arq Bras Endocrinol Metab, v.46, 2002. Diab Care, v.22, 1999. Clin Infect Dis, v.25, 1997. NEJM, v.331, 1994. (World J Diab v. 2, 2011; Int J Infect Dis, v. 5, 2011). Desbridamento cirrgico SEMPRE colhendo fragmento sseo para cultura! 1 Amoxicilina-clavulanato 2 Ertapenem (se uso prvio de antibitico) 3 - Ampicilina- sulbactam (se cultura com Acinetobacter spp.) 4 Vancomicina ou teicoplanina ou linezolida (se cultura com MRSA)
5 p diAbtico
Diagnstico
Agente Etiolgico
Infeco superficial celulite (< 2 cm) ou lcera rasa tratamento por 2 semanas.
- Cefalotina + Gentamicina ou S. aureus Clindamicina Streptococcus - Oxacilina (A, B, C, G) Associar ciprofloxacina - Levofloxacina Bacilos se maior gravidade gram-negativos - Vancomicina / teicoplanina (se cultura com MRSA)
Infeco com lcera profunda de partes moles (celulite com > 2 cm) tratamento por 2 a 3 semanas.
S. aureus Streptococcus Enterobactrias B. fragilis
Infeco com comprometimento sseo tratamento por 4-6 semanas.
Desbridamento cirrgico SEMPRE colhendo fragmento sseo para cultura! S. aureus 1 Ciprofloxacina + Streptococcus Clindamicina ou Enterobactrias Metronidazol com ou B. fragilis sem Rifampicina 2 Levofloxacina + Clindamicina com ou sem Rifampicina
6 MordedUrAs
A dose de antimicrobianos a padronizada para a faixa etria. O uso endovenoso nos casos graves mandatrio. O tempo de tratamento de acordo com a evoluo da leso (sem complicaes por 10 a 14 dias, com tenosinovite por 3 semanas, com artrite por 4 semanas e com osteomielite por 6 semanas. Considerar sempre profilaxia para raiva e ttano conforme indicado pelo Ministrio da Sade do Brasil (PLos Negl Trop Dis, v.30, 2010);
1a escolha 2a escolha Notas
Animal
Microrganismo
Gato
Pasteurella multocida S. aureus Amoxicilina/ clavulanato
Cefuroxima-axetil Doxicilina
A maioria (80%) das leses tornam-se infectadas e a infeco desenvolve-se rapidamente (Mem Inst Oswaldo Cruz, v.105, 2010; J Am Board Fam Med, v. 23, 2010; Cad Sade Pblica, v. 25, 2009);
Co
Pasteurella multocida S. aureus Bacterides spp. Fusobacterium Capnocytophaga Amoxicilina/ clavulanato
A infeco no freqente e tratar Clindamicina + Fluoroapenas quando houver grande risco para quinolona Clindamicio paciente ou se leso grave. Pasteurella na + Sulfametoxazolmultocida sensvel a fluoroquinolonas in -trimetroprin vitro (Vet Microbiol, v.144, 2010);
Humano
S. viridans S. epidermidis Corynebacterium S. aureus Eikinella Bacterides Peptostreptococus
Sem sinais de infeco: Amoxicilina/clavulanato Com sinais de infeco: Ampicilina/sulbactam ou Piperacilina/tazobactam. Alergia a penicilina: Clindamicina + Fluoroquinolona
A limpeza mecnica, debridamento so mais importantes que a prescrio de antibiticos especialmente se antes de 3 horas aps o ferimento e se no envolver extremidades (Curr Infect Dis Rep, v.311, 2009); Doxicilina (Rev Med Suisse, v.4, 2008);
Rato
Amoxicilina/ Spirillum minus, Leptospira spp. clavulanato Streptobacillus moniliformis
43
44 Tratamento Notas
Sulfametoxazol-trimetroprim Norfloxacina / Ciprofloxacina Levofloxacina Moxifloxacina Nitrofurantona O tratamento por 3 dias tem a melhor relao custo-benefcio. A taxa de cura semelhante entre sulfamdicos e quinolonas (95%). A nitrofurantona deve ser utilizada por 7 dias. Na presena de diabetes mellitus, diafragma, ITU pregressa recente, idade >65 anos, sintomas por mais de 7 dias, considere tratamento por 7 dias. Nem sempre necessrio solicitar culturas para os casos simples, devido a alta susceptibilidade aos antimicrobianos disponveis nesta sndrome. Intern J Antim Agents, v.22, 2003; Arch Intern Med, v.162, 2002; Am Fam Phys, mar, 1999; NEJM, out, 1993; Ann Intern Med, v.135, 2001. Can Fam Phys, mai 2006. Infect Dis Clin N Am, v.23, 2009. Sulfametoxazol-trimetroprim Norfloxacina / Ciprofloxacina Levofloxacina Moxifloxacina Nitrofurantona Sulfametoxazol-trimetroprim. Norfloxacina / Ciprofloxacina / Levofloxacina Definio: 3 ou mais cistites sintomticas em um perodo de 12 meses. Antibioticoprofilaxia est recomenda com dose diria reduzida de SMT+TMP, por 6 meses iniciada aps tratamento e cultura negativa (Prim Care Clin Office Pract, v.37, 2010) Am Fam Phys, mar, 1999; NEJM, out, 1993; Curr Infect Dis Report, v.1, 1999 Tempo de tratamento recomendado: 7 dias. Fatores de risco: parceira sexual colonizada por uropatgenos, coito anal passivo, ausncia de circunciso. A presena de prostatite deve ser analisada cuidadosamente, j que o tempo de tratamento varia de 6 a 12 semanas na presena de prostatite. Homens jovens com pielonefrite tambm ser investigados. A urocultura est recomendada para todos os homens (Prim Care Clin Office Pract, v.37, 2010) No uso da via oral exclusivamente, o tempo de tratamento recomendado de 10 a 14 dias. Se houver nuseas, vmitos ou sepse a via endovenoso est indicada, at um perodo de 24 a 48 horas afebril. Complete 14 dias de tratamento. Am Fam Phys. Mar, 1999; NEJM, out, 1993. Gentamicina Norfloxacina / Ciprofloxacina / Levofloxacina
7 infeces UrinriAs
Categoria
Agentes
Cistite aguda no complicada
Escherichia coli Staphylococcus saprophyticus Proteus mirabilis Klebsiella pneumoniae
Cistite recorrente em mulher jovem
Os mesmos que na cistite aguda no complicada
Cistite aguda em homem jovem
Pielonefrite aguda no complicada
ITU complicada
E. coli K. pneumoniae P. mirabilis Enterococcus spp. Pseudomonas aeruginosa Apresenta fator complicador anatmico, funcional ou metablico (hiperplasia de prstata, microrganismo multi-resistente, presena de procedimento invasivo). No uso da via oral exclusivamente, o tempo de tratamento recomendado de 10 a 14 dias. Se houver nuseas, vmitos ou sepse a via endovenoso est indicada, at um perodo de 24 a 48 horas afebril. Complete 14 dias de tratamento. Se enterococo, no usar cefalosporina de terceira gerao Am Fam Phys, mar, 1999; NEJM, out, 1993.
Ampicilina + gentamicina ou ampi/sulbactam Ciprofloxacina Ceftriaxona Ceftazidima Cefepime Aztreonan Piperacilina/tazobactam Meropenem Imipenem ou Ertapenem
Bacteriria/ Candidria assintomticas (com ou sem cateter vesical) No h necessidade de tratamento Amoxilina Cefalexina Nitrofurantona Ciprofloxacina Ceftazidima Cefepime Piperacilina Imipenem / Meropenem / Ertapenem Fluconazol Anfotericina B Tempo de tratamento recomendado: 3 a 7 dias. Am Fam Phys, mar, 1999.
Os mesmos que na cistite aguda no complicada e complicada. Candida spp.
Ocorre em 40% dos idosos nas casas de repouso americanas. Poucos desenvolvem infeco sintomtica, o que no justifica a coleta de culturas de rotina, uso de profilaxia ou do tratamento. Apenas gestantes e pacientes que faro procedimentos urolgicos beneficiam-se do tratamento da bacteriria assintomtica. Intern J Antim Agents, v.22, 2003; Am Fam Phys, mar, 1999; NEJM, out, 1993.
Bacteriria assintomtica em gestante
E. coli Proteus Serratia ITU associa- Enterobacter da a catter Enterococcus P. aeruginosa vesical Acinetobacter baumanni Candida spp.
Geralmente relacionadas a sonda Foley, em ambiente hospitalar. A terapia emprica deve ser guiada pelo padro de sensibilidade local para os agentes mais comuns. Os biofilmes so muito comuns e recomenda-se retirada ou troca da sonda vesical. Profilaxia com antimicrobianos no est indicada. Am Fam Phys, mar, 1999; NEJM, out, 1993. Prim Care Clin Office Pract, v.37, 2010.
Candidria sintomtica
Candida spp.
Fluconazol Anfotericina B
Corresponde a 10-25% das ITU hospitalares (Curr Infect Dis Report, v.1, 2000); Tratar somente se houver sintomas. Retirar ou trocar a sonda vesical de demora. Candidas naturalmente resistentes ao fluconazol: C. glabrata e C. kruseii
45

Cefalosporina 3 gerao Clindamicina + Ciprofloxacina ou Piperacilina-tazobactam ou Imipenem ou Meropenem ou Tigeciclina Moxafloxacin Colher cultura antes de iniciar tratamento; clindamicina + ciprofloxacina p/ alrgicos penicilinas. Levantar a hiptese de profilaxia primria nos pacientes em risco e a secundria para diminuir a reinfeco (~ 40-70% ano) norfloxacina 400 mg/dia uso contnuo (Ver Soc nd Med Trop, v.6, 2003; Arq Gastroenterol, v. 40, 2003). Cefalosporina 3 ou 4 gerao + metronidazol Amicacina + Metronidazol Ciprofloxacina + Metronidazol Piperacilina-tazobactam Imipenem, Meropenem Ertapenem Tigeciclina Clindamicina como anaerobicida Aminoglicosdeo (toxicidade e m distribuio tecidual). Toda coleo anormal intra-abdominal deve ser puncionada e drenada e material enviado para cultura. A terapia com antifngico no deve ser atrasada, pela alta mortalidade associada. Oxacilina (MSSA) Vancomicina (MRSA) Teicoplanina ou Linezolida (se MRSA) + Rifampicina Colher cultura do lquido.
8 infeces intrA-AbdoMinAis
Sndrome Agente etiolgico clnica
Peritonite bacteriana espontnea
E.coli S. pneumoniae Menos freqentes: Klebsiella spp. e anaerbios
Peritonite ps-trauma com perfurao de vscera oca
E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Candida spp., B. fragilis, Peptostreptococcus spp., Clostridium spp., Menos freqentes: P. aeruginosa, Enterococcus faecalis Candida spp.
Peritonite ps-dilise
S. aureus
Colangite Colecistite
Bacilos gram-negativos Enterococcus spp. Anaerbios Ampicilina + GentamiPiperacilina-tazobactam cina + Metronidazol
Pancreatite necro-hemorrgica Abscesso pancretico Cefalosporina 3 ou 4 gerao + Metronidazol
Polimicrobiana (gram negativos, gram positivos, aerbios e anaerbios)
Associar tratamento cirrgico assim que paciente estabilizado. Antibitico profiltico: eficcia ainda no comprovada.
Ciprofloxacina + metronidazol ou Ertapenem (leve-moderada) ou Imipenem ou Meropenem (graves) ou Piperacilina-tazobactam ou Aztreonan + Metronidazol
Abscesso heptico
E. coli Proteus spp. Cefalosporina 3 ou Klebsiella spp. 4 gerao + MetroEnterobacter spp. nidazol Streprococcus spp. Entamoeba hystolytica
Piperacilina-tazobactam ou A drenagem do abscesso essencial para o Imipenem ou meropenem sucesso do tratamento. Durao 4-6 semanas
9 osteoMielites e Artrites
O TEMPO DE TRATAMENTO RECOMENDADO DE 4-6 SEMANAS. OSTEOMIELITES CRNICAS PODEM LEVAR 4-6 MESES DE ANTIBIOTICOTERAPIA, ASSOCIADA A LIMPEzAS E DEBRIDAMENTOS CIRRGICOS SEMPRE COLHER MATERIAL (FRAGMENTO SSEO) PARA MICROBIOLOGIA E ANATOMOPATOLOGIA.
47
9.1 osteoMielite HeMAtoGnicA

Diagnstico
Crianas > 5 a
Agente etiolgico Tratamento (1 escolha)

S. aureus Streptococcus spp. Oxacilina
Cefalotina Clindamicina
Notas
Vertebral
S. aureus Streptococcus spp. P. aeruginosa Candida spp.
Vancomicina ou Teicoplanina + Ciprofloxacina
Vancomicina ou Teicoplanina + Amicacina ou Aztreonan
Se suspeita de MRSA Vancomicina / Teicoplanina Se sensibilidade aceitvel associar Rifampicina ao esquema.
Vertebral (Idosos, em hemodilise)
Bacilos gram-negativos aerbios (E. coli) S. aureus S. epidermidis P. aeruginosa M. tuberculosis Fungos causadores de micoses profundas
Oxacilina + Ceftriaxona
BMC Infec Dis v. 2, 2002 Oxacilina + Ciprofloxacina ou cefuroxima
9.2 osteoMielite por contiGidAde

P diabtico Diagnstico Ver sesso correspondente Agente etiolgico Tratamento (1 escolha) Tratamento (2 escolha)
Clindamicina + Ceftriaxona ou Fluoroquinolona ou Metronidazol + Oxacilina + Ceftriaxona
S. aureus Mandbula, ba- Enterobactrias cia, mastide, Anaerbios (raro ouvido B. fragilis)
Amoxicilina-clavulanato
48
9.3 osteoMielite por inocUlAo diretA

Diagnstico Agente etiolgico
polimicrobiano S. aureus Streptococcus spp.
Vancomicina ou teicoplanina + Ciprofloxacina Ceftazidima ou Piperacilina-tazobactam
Vancomicina ou teicoplanina + Ceftazidima ou Aztreonan Tigeciclina (se sensvel)
Notas
Em cirurgias ortopdicas spticas a obteno de secreo para cultura , clinicamente, importante. Apresenta sensibilidade de 81% com especificidade de 96%. Um valor preditivo positivo de 87% e negativo de 94% (Clin Infect Dis, v.34, 2002).
Ps-cirurgia e trauma
Ps-ferimento penetrante puntiforme em p
P. aeruginosa S. aureus
Imipenem
9.4 Artrites
Diagnstico Agente etiolgico Tratamento (1 escolha) Tratamento (2 escolha) Notas
Oxacilina + S. aureus Artrite Piognica no S. pneumoniae Ceftriaxona ou ceftazidima H. influenzae gonoccica P. aeruginosa Serratia spp.
Cefepime ou Uma alternativa para Oxacilina a Cefalotina. Aztreonan + Oxacilina ou Ciprofloxacina + Oxacilina ou Imipenem
Diagnstico
Agente etiolgico
Artrite Gonoccica N. gonorrhoeae
Ceftriaxona + Oxacilina Penicilina cristalina Ampicilina + Oxacilina + Oxacilina Penicilina Cristalina + Ceftriaxona
Infeco em Prtese Articular
S. epidermidis S. aureus Eenterobactrias
Vancomicina ou Teicoplanina + Ceftriaxona ou Ceftazidima
Vancomicina ou Teicoplanina + Aztreonam ou Cefepime
49
10 MeninGites *O uso da dexametasona tem sido recomendado nas diversas meningites, est associada a tendncia de reduo de mortalidade, reduo de perda auditiva e reduo de seqelas neurolgicas (Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 9). A dose recomenda tem sido de 4mg EV 6/6 h por 4 dias e deve ser iniciada em mdia 30 minutos antes da primeira dose de antibitico. *Meningite bacteriana uma emergncia mdica, e o prognstico parece estar associado rapidez do incio da terapia antimicrobiana (Lancet, mar, 2007)
Circunstncia Clnica Microrganismo Tratamento Notas
A penicilina pode estar indicada se houver confirmao em cultura (meningococo), com teste de sensibilidade (pneumococo). Se a penicilina for utilizada, recomenda-se descolonizao com rifampicina na alta hospitalar. Vancomicina no est indicada em nossa regio. Clin Microbiol Rev, Jul 2010 O meropenem est indicado se houver comprovao microbiolgica de microrganismo multirresistente. A terapia emprica inicial deve ser orientada pelo perfil de sensibilidade local para as meningites nosocomiais. Se possvel, vancocinemia (concentrao ideal no vale > 15 mcg/mL)
Adulto sem co-morbidade
Pneumococo Meningococo
Cefotaxima 2 g EV 4/4 h Ceftriaxona 2 g EV 12/12 h Por 7 a 14 dias
Trauma crnio-enceflico penetrante, neurocirurgia, dispositivo de derivao liqurica
S. aureus Estafilococo coagulase negativo Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii
Vancomicina 500 mg EV 6/6 h + Ceftazidima 2 g EV 8/8 h ou Cefepime 2 g EV 8/8 h Por 10 a 14 dias
Idoso, alcoolismo ou imunossupresso
Considerar Listeria monocytogenes Bacilo gram-negativo Pneumococo
Ampicilina 2 g EV Para Listeria considere maior 4/4 h +Cefotaxima 2g de tratamento, at EV 4/4 h ou Ceftriaxona tempo 21 dias 2 g EV 12/12 h Cefotaxima 2g EV 4/4h ou Ceftriaxona 2 g EV 12/12 h por 7 a 14 dias
Fstula liqurica
50
11 infeco relAcionAdA A cAteter venoso centrAl (cvc)

11.1 PACIENTE COM CVC E FEBRE SEM OUTRA CAUSA
Paciente com CVC (I. cath/flebo/PICC) e febre sem outra causa
Colher HMC (2 pares, 15 a 20 minutos intervalo), sangue perifrico 20ml em cada frasco
Remover CVC com assepsia Encaminhar a ponta para cultivo em tubo seco estril
Inserir outro CVC por outra puno ou troca com fio guia se no houver sinais de infeco local
Doena pouco ou no grave (sem hipotenso ou falncia de orgo)
Doena grave (hipotenso, hipoperfuso, falncia de orgo)
Considerar ATM
Iniciar ATM
ATM: considerar ou iniciar
HMC () e CVC no cultivado Febre mantida, sem outro foco: remover e cultivar CVC
HMC () e Ponta CVC (-)
HMC (-) e Ponta CVC > 15 ufc Colonizao do CVC Monitorar: Valvulopatas Neutropnicos S. aureus, Candida spp.. Repetir HMC s/n
HMC (+) e Ponta CVC > 15 ufc
Investigar outros focos
Tratar bacteremia relacionada a CVC*
51
11.2 bActereMiA relAcionAdA A cvc

Bacteremia Relacionada a CVC (curta permanncia)
Complicada
No complicada
Trombo sptico, Endocardite, Osteomielite, etc Remover CVC Tratar com ATM ev 4-6 sem; Se osteomielite: 6 -8 sem
ECN (S. epidermidis) Excluir contaminao Remover CVC e tratar com ATM iv 5-7 dias Se manter CVC: ATM ev + selo ATM 10-14 dias
S. aureus
Bacilos gram (-)
Candida spp.
Remover CVC Tratar com ATM iv 7 dias Se eco trans esof +: ATM iv 4-6 sem
Remover CVC Tratar com ATM iv 7 dias (paciente afebril)
Remover CVC Tratar com antifngico iv por 7 dias (paciente afebril)
11.3 bActereMiA relAcionAdA A cAteteres iMplAntAdos

Paciente com Bacteremia Relacionada a CVC implantados (Port)
Complicada
No complicada*
Infeco do tnel ou bolsa
Trombose sptica, Endocardite, Osteomielite, etc Remover CVC Tratar com ATM iv por 4-6 sem ou 6-8 sem se osteomielite
Remover CVC e tratar com ATM iv por 10-14 dias * Ver fluxograma pgina 53.
52
No complicada*
ECN
S. aureus
Bacilos gram (-)
Candida spp..
Excluir contaminao Manter CVC e tratar com ATM iv 7 dias + selo de ATM no CVC Remover se piora clnica, bacteremia persistente ou recidiva
Remover CVC, tratar com ATM iv 14 dias se eco transesof (-) Tentar salvar se eco (-): 14 dias ATM + selo Remover se piora clnica, bacteremia persistente ou recidiva
Remover CVC, tratar com ATM iv 7 dias (af) Pode tentar salvar CVC com ATM iv + selo de ATM por 14 dias Sem resposta: remover, tratar com ATM iv 7 dias (afebril)
Remover CVC Tratar com antifngicos iv por 7 dias (afebril)
Fonte: HCFMUSP. Guia de utilizao de anti-infecciosos e recomendaes para a preveno de infeces hospitalares. 2009-2011
11.4 protocolo de trAtAMento de bActereMiA por S. AUREUS

Bacteremia por S. aureus: Iniciar daptomicina 6mg/kg iv 1x/d
Isolado Estafilococos sensvel oxacilina Oxacilina 2g iv 4/4h
Isolado Estafilococo resistente oxacilina Avaliar MIC de vancomicina MIC vancomicina > 1 e/ou funo renal alterada Manter daptomicina 6mg/kg iv 1x/d MIC vancomicina 1 e funo renal normal Vancomicina 15mg/kg iv 12/12h . Se possvel dosar vancocinemia aps 4 dose, no vale
Fonte: Infeco Comunitria em Adultos, Antibiticos e Antifngicos Unimed/Curitiba, 2010
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54 ESQUEMAS SUGERIDOS
Cuidados locais, compressas, lgrima artificial Se associado c/ roscea: doxiciclina 100mg 2x/d por 14 dias
12 infeces eM oftAlMoloGiA
NOTAS
STIO DE INFECO ETIOLOGIA COMUM
Blefarite
No esclarecida; S. aureus, S. epidermides, seborria, roscea, olho seco
Hordolo externo Hordolo interno
S.aureus S.aureus
E- Compressa quente I- Compressa quente +cefalexina, dicloxacilina (MSSA), Bactrim(CA-MRSA), linezoliza (H-MRSA)
E- Drena espontneo I- Raro drenar espontneo
CONJUNTIVITES
No tratar Ceftriaxone 25-50mg/kg, iv, 1 dose Profilaxia usual: pomada de eritromicina Tratar me e parceiro; tratar Chlamydia trachomatis no RN Tratar me e parceiro sexual
- neonato 1 dia
Qumica (AgNO3)
- neonato 2-4 dia
N. gonorrhoeae
- neonato 3-10 dia *ver ceratite
Chlamydia trachomatis
Eritromicina 12,5mg/kg/d, 6/6h, 14d ou azitromicina 20mg/kg, 1x/d, 3d
- neonato 2-16 dia
Herpes simples tipo 1,2
- profilaxia neonatal
AgNO3 1% 1x ou pomada de eritromicina 0,5% 1x ou de tetraciclina 1% 1x
- Viral (geralmente unilateral
Adenovirus
No tratar. Se sintomtico: lgrima artificial gelada
Altamente contagiosa. Se dor/fotofobia em adulto, pesquisar ceratite (raro)
- Incluso -adulto (unilateral)
Doxiciclina 100mg 2x/d por 1 a 3 sem ou eritromicina 250mg 4x/d por 1 a 3 sem Doena oculogenital. Tratar parceiro sexual Azitromicina 20mg/kg dose nica ou doxiciclina 100mg 2x/d,14d ou tetraciclina 250mg, 4x/d, 14d Ceftriaxone 25-50 mg/kg/d im ou ev, dose nica. Adulto: 1g im ou iv Tpico: levofloxacin ou moxafloxacin 0,5% 2 gt 2/2h por 2d e 4-8h 7d; polimixinaB+ sulfa/ trim 2gt 3-6h 7-10d; azitromicina 1% 1gt 2x/d 2d e 1gt/d 5d Frequentemente auto-limitada; preferir colrios p/ adultos e pomadas p/ crianas. AMG pode causar mancha na crnea Incio na infncia, pode persistir anos, com leso crnea. Evitar tetra e doxi em crianas. Tto tpico pode ser benfico
- Tracoma
- Conjuntivite supurativa gonoccica
N. gonorrhoeae
- Conjuntivite supurati- S. aureus; S. pneumoniae; va no gonoccia, no H. influenzae clamdia
CERATITES
Vidarabina tpica 5x/d 21d Aciclovir 400 mg 2x/d diminui recorrncia
- viral
Herpes simples 1,2
H. Zoster
Fanciclovir (Penvir) 500mg, 3x/d por 10 dias ou valaciclovir (Valtrex) 1g vo 3x/d, por 10 dias ou Aciclovir (zovirax) 800mg vo 5x/d por 10 dias Colrio de tobra ou genta (14mg/ml)+ pi- Dor, fotofobia, embaamento visual; peracilina ou cipro 0,3% ou levo 0,5%, a colher swab p/ cultura e antibiograma cada 15 - 60, por 24 a 72h, reduzir lento
- bacteriana- lente de contato
Pseudomonas aeruginosa
- bacteriana - ollho seco, DM, imunodeprimido
S. aureus, S epidermidis, S pneumoniae, S piogenes, Enterobactrias, Listeria
Colrio de cefazolina (50mg/ml) + genta ou tobra (14mg/ml) ou vancomicina (50mg/ml) + ceftazidima (50mg/ml) ou cipro 0,3% a cada 15- 60, por 24 - 72h, reduzir lento
Terapia especfica pelo resultado da cultura/antibiograma.
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56 ESQUEMAS SUGERIDOS
Colrio de Natamicina 5% ou anfotericina No realizar tratamento emprico. AguarB (0,05%-0,15%), a cada 3 - 4h; reduzir dar cultura (semear em meio Sabouraud) lento Colrio de clorexidina 0,02% de 1/1h por 1 semana; reduzir lento Colirio de moxaflox 1gt 4x/d Raro. Fator de risco: trauma e usurios de lente de contato "over night" rsico em 10 a 15x
STIO DE INFECO ETIOLOGIA COMUM
NOTAS
- fngica
Aspergillus, Fusarium, Candida spp.
- protozorio - lente de contato uso "over night"
Acanthamoeba, Hartmanella
Mycobacteria pos lasik
Mycobacterium chelonae
CANAL LACRIMAL
Remoo dos grnulos e irrigar com penicilina G 100.000ug/ml ou nistatina 5ug/ml (se fungo) Presso digital drena exsudato; fazer gram; calor local
- Canaliculite
Actinomyces o + comum. Raro: Arachinia, Fusobacterium, Nocardia, Candida spp.
- Dacriocistite
S. pneumoniae, S. aureus, Em geral consequncia de obstruo H. influenzae, S. pyogenes, do canal lacrimal. Tto baseado no gram do aspirado P. aeruginosa
Avaliao oftalmolgica. Pode ser agudo ou crnico
ENDOFTALMITE
Vancomicina 1mg + amicacina 0,4mg ou ceftazidima 2mg (0,1ml de soluo de 20mg/ml) em 0,1 ml cada, intravitreo. Repetir aps vrios dias. Associar ev se infeco extra-globo Remoo da lente. Vanco intra-ocular Intra-vtreo, tpico e sistmico (amoxi/ clav, ampi/sulb, cef 2g) Cultura antes de iniciar atb, intra-vtreo. Avaliao imediata. S. aureus ou P. aeruginosa podem destruir olho em 24h. Tto agressivo; vitrectomia precoce e atb intra-vtreo. Possvel risco de infarto macular pela amicacina.
- bacteriana, ps cirurgia de catarata, aguda (*)
Aspirar humor vtreo e aquoso S. aureus, S epidermidis, Pseudomonas spp.
- gradual, crnica
Propionibacterium acnes, S. epidermidis, S. aureus
- ps tto glaucoma
Streptococcus spp. H influenzae
- ps trauma penetrante
Intra-vtreo ( *) + sistmico: clindamicina Bacillus spp., S. epidermidis 600mg 6/6h ou vancomicina 500mg 6/6h. Atb tpico ps cirurgia Cefotaxima 2g 4/4h ou ceftriaxone 2g/d + vancomicina 1g 12/12 ev Intra-vtreo + sistmico (clindamicina ou vancomicina) Atb intra-vtreo logo aps cirurgia. Pedir cultura
- via hematognica
S. pneumoniae, N. meningitidis, S aureus
cereus, Candida - usurio de herona ev Bacillus spp.
- mictica
Candida spp., Aspergilus
Se moderada/grave: vitrectomia + anfo B Anfotericina B (0,005- 0,010 mg em 0,1 sistmica e intra-vtreo. Fatores de risco: uso de atb largo espectro, corticide, ml) intravtreo + sistmico cateteres venosos
RETINITE
Aciclovir 10-12mg/kg ev 8/8h por 5 a 7 dias, depois 800mg vo 5x/d por 6 semanas Ganciclovir 5mg/kg ev 12/12h por 14 - 21 dias Forte associao de virus varicela-zoster com retinopatia herptica necrotizante atpica Ocorre em 5 - 10% dos pacientes c/ AIDS
- necrose aguda de retina
Varicela zoster, herpes simples
- HIV+ (CD4 < 100)
Citomegalovrus
CELULITE
Celulite orbitria
S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarralis, S. aureus, Streptococos grupo A, anaerbios, bacilos gram negativos ps-trauma
Cefuroxima 1,5g ev 8/8h ou cefoxitina 2g ev 8/8h ou amp/sulb 1,5g ev 6/6h) ou cefotaxima 2g ev 4/4h ou ceftriaxone 2g ev 1x/d
Se mucormicose: anfotericina B 0,8 1,5mg/kg/d ev
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13 GrAnde QUeiMAdo
Critrios para teraputica emprica sistmica. Iniciar antimicrobiano sistmico se observarem dois dos critrios abaixo: 1- Leucopenia < 2500/mm 2- Aprofundamento do grau da queimadura (exceto em queimadura eltrica) ou febre (> 38,5C) ou hipotermia (< 36C) 3- Instabilidade hemodinmica aps correo hidroeletroltica 4- Celulite 5- Confuso mental sem outra causa ou hiperglicemia (> 150mg/dl sem diabetes) Na internao, colher culturas da leso e nasofaringe (pesquisa de Streptococcus do grupo A)
Leso sem sinais de infeco
Leso com sinais de infeco: Celulite ou aprofundamento do grau de queimadura ou febre ou hipotermia ou instabilidade hemodinmica ou leucopenia Colher hemocultura e ver critrios para teraputica emprica* Culturas negativas: rediscutir tratamento Culturas positivas: antibioticoterapia direcionada
Colher swabs da ferida
Se cultura +, considerar colonizao e observar
Terapia emprica no grande queimado com sinais de infeco

Tabela 1
At 72 horas de internao
1 escolha
Oxacilina+ ciprofloxacin
2 escolha
Ampicilina-sulbactam
Comentrios
Observar por 48-72 horas. Se piora importante antes ou ausncia de melhora, seguir tabela 2
Tabela 2
Aps 72 horas de internao ou uso prvio de antimicrobianos
1 escolha
Vancomicina + ciprofloxacin
2 escolha
tigeciclina
Reavaliar aps 48horas: se ausncia de melhora ou piora importante antes, trocar ciprofloxacin por imipenem ou piperacilina-tazobactam, aguardar culturas. Sem melhora em 48 horas, associar antifngico emprico (anfotericina B ou fluconazol). Colher culturas de leso, sangue, urina, traqueal.
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14 neUtropeniA febril
definida como a presena de Febre (T axilar > 38,3 C em uma medio ou > 37,8 C mantida por uma hora e neutropenia (granulcitos < 500/mm3 ou entre 500 e 1000/ mm3 com tendncia a queda). A terapia deve ser imediata, iniciada empiricamente, de amplo espectro, com culturas colhidas previamente. Conhecer o padro de sensibilidade e epidemiologia local. Classificao quanto ao risco de infeco: Febre ( 38,3 C) e neutropenia ( 500/mm3)
BAIXO RISCO Neutropenia h menos de 7 dias e clinicamente estvel e sem comorbidades
ALTO RISCO Neutropenia h mais de 7 dias ou clinicamente instvel ou presena de comorbidades
Paciente no internado: Atb oral se tolerar e absorver Disponibilidade de cuidador e transporte. Deciso mdica e do paciente
Paciente internado: Infeco presente com atb iv Intolerncia TGI Deciso mdica e do paciente
Paciente internado: Infeco presente com atb iv Intolerncia TGI Deciso mdica e do paciente
Ciprofloxacin vo + amoxacilina/clavulanato
Se boa resposta e critrio para alta
Observar 4-24h a tolerncia dos atb e se paciente se mantem estvel
Observar 4-24h a tolerncia dos atb e se paciente se mantem estvel
Ajuste atb baseado em dados clnicos, RX e culturas. Exemplo: Vancomicina ou linezolida se celulite ou PN Adicionar aminoglicosdeo e trocar para carbapenem se PN ou bacteremia por Gram negativo Metronidazol se sintomas abdominais ou suspeita de C.difficile
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15 AntibioticoprofilAxiA cirrGicA no AdUlto A profilaxia antimicrobiana em cirurgia um instrumento importante na preveno da infeco da ferida operatria. No entanto sua ao limitada, razo pela qual no substitui as demais medidas de preveno. Adicionalmente, a profilaxia cirrgica est diretamente ligada ao desenvolvimento de flora resistente, razo pela qual seu uso deve ser racional e justificado tecnicamente.
Princpios bsicos da profilaxia:
A eficcia da profilaxia depende diretamente do modo de sua administrao: o momento de incio, a repetio intra-operatria e a sua durao. Incio da profilaxia: na induo anestsica ou 1 hora antes da 1 inciso cirrgica, momento em que h exposio aos microorganismos, o que garante o pico da concentrao do antimicrobiano no momento em que h exposio dos tecidos. A dose do antimicrobiano a ser utilizada a habitual, independente da funo renal. Na grande maioria das cirurgias apenas uma dose na induo suficiente, visto que fornece cobertura para 3h, no caso da cefazolina, 2h se cefalotina. Repiques devem ser feitos a cada 2 a 2,5 vezes a meia vida da droga. Fazer repiques a cada 2h (cefalotina), 3h (cefazolina) ou se perda sangunea superior a 1000mL em adulto. Durao da profilaxia: Aps o encerramento da cirurgia, a contaminao do stio operatrio rara, embora no impossvel. Portanto, doses adicionais de antimicrobianos no seriam indicadas. Algumas excees so dignas de nota:
Cirurgias onde baixos inculos bacterianos so suficientes para o desenvolvimento de Infeco de Stio Cirrgico (ISC), merecem administrao de antimicrobianos por um perodo total de 24-48 horas. o caso do implante de prteses de grande porte. Cirurgias onde estudos clnicos ainda no respaldam a administrao por tempo curto, como por exemplo, cirurgia cardaca e a cirurgia de clon, profilaxia por 24 horas pode estar indicado. Em cirurgias arteriais de membros inferiores a literatura ainda no mostra segurana quanto segurana da profilaxia restrita ao intra-operatrio, prolongando por 24 horas.
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Durao prolongada no recomendada quando o paciente persiste com drenos, sonda vesical, cateter venoso ou cnula orotraqueal, uma vez que a profilaxia no eficaz nesta situao.
Escolha do antimicrobiano:
O antibitico deve ter apresentao parenteral, possuir mnima toxicidade e custo, ser fraco indutor de resistncia e ter farmacocintica adequada, alm de possuir atividade contra a maior parte dos patgenos causadores de ISC na instituio. No esquecer um critrio fundamental: a partir do momento que estamos expondo uma grande quantidade de pacientes a um antimicrobiano especfico, possvel o desenvolvimento de resistncia a este antibitico na instituio; portanto, o antimicrobiano escolhido no deve ser aquele mesmo indicado para o tratamento de infeces nosocomiais graves. As cefalosporinas so os antimicrobianos com o perfil mais prximo do descrito. A cefazolina, a cefuroxima so os antimicrobianos mais estudados. Para as demais situaes, anlise de custo-benefcio recomendada. Embora muito utilizada em nosso meio, fora do Brasil a cefalotina quase no usada em profilaxia. A principal razo so suas caractersticas farmacolgicas, que exigem repetio a cada duas horas no intra-operatrio. O sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP), a clindamicina isoladamente, os aminoglicosdeos associados clindamicina ou ao metronidazol so alternativas. A vancomicina deve ser restrita para situaes excepcionais. Embora possuam eficcia, as quinolonas, cefalosporinas de terceira e quarta gerao e os carbapenmicos no so superiores aos esquemas propostos, e devido ao potencial desenvolvimento de resistncia e tambm devido aos custos no devem ser utilizados para esta finalidade.
Critrios de indicao da profilaxia:

O risco de desenvolvimento de ISC alto, como nas cirurgias de clon; O risco de desenvolvimento de ISC baixo, mas se a infeco ocorre, suas conseqncias so potencialmente desastrosas. o caso de implante de prteses e cirurgia cardaca; Embora o risco de ISC seja baixo, o paciente tem uma grande propenso infeco. Os critrios para se determinar a propenso no esto bem definidos, embora possam ser citados o diabetes descompensado, a desnutrio ou a obesidade mrbida. Alm da antibiticoprofilaxia adequada, na preveno de infeco de stio cirrgico so fundamentais: No remover pelos, s/n tricotomia at 2 horas antes do incio da cirurgia Controle glicmico no Peri-operatrio Manter normotermia no intra-operatrio.
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Recomendaes para as mais diversas situaes cirrgicas 15.1 BUCO-MAXILO-FACIAL CIRURGIA

Pequenas cirurgias bucais (exodontias, bipsias, etc) Cirurgias complexas (osteotomia, dentes inclusos) Fraturas fechadas sem uso de fios, placas e parafusos Implantes dentrios Fixao de fratura fechada Fixao fraturas expostas Enxertos sseos
ANTIBITICO 1 escolha
Sem indicao Amoxacilina 1-2g vo Sem indicao Amoxacilina Cefazolina Cefazolina Cefazolina
DURAO
Cefazolina Clindamicina
Intra-operatrio
Cefazolina Cefalotina Clindamicina ou ampicilina-sulbactam Clindamicina ou ampicilina-sulbactam
Intra-operatrio Intra-operatrio 24 horas 24 horas
15.2 TRAUMA
De preferncia iniciar o antibitico na sala de emergncia. Lembrar da profilaxia para o ttano.

CIRURGIA
Fratura com exposio para o interior da boca
Clindamicina
Ampicilina-sulbactam Oxacilina Oxacilina Cloranfenicol + Gentamicina
DURAO
24 horas
Fratura exposta tipo I: Cefazolina ou Menos de 6 horas: Cefalotina Mais de 6 horas: Cefalotina
24 horas 7 dias 7-14 dias
Fratura exposta tipo II Clindamicina + e III: (TRATAMENTO) Gentamicina
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CIRURGIA
DURAO
Trauma abdominal
Clindamicina + Gentamicina
Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol
48 horas Se houver contaminao de cavidade com fezes recomenda-se a lavagem da cavidade, mais eficaz do que antibioticoterapia Aps a ltima dose, avaliar a necessidade de tratamento Intra-operatrio
Trauma torcico que necessita de drenagem torcica
Cefazolina
Cefalotina
15.3 CIRURGIA NEUROLGICA CIRURGIA

Craniotomia sem prtese Craniotomia com prtese Cirurgia com acesso trans-esfenoidal
Cefuroxima ou cefazolina Cefuroxima ou cefazolina Clindamicina
Vancomicina (se suspeita de MRSA) Vancomicina (se suspeita de MRSA)
DURAO
Intra-operatrio 24 horas Intra-operatrio
Fstula liqurica e pneumo- Eficcia encfalo ps trauma na estabelecida Derivao ventrculo-peritoneal Hrnia discal e laminectomia Cirurgia de coluna com fixao instrumental Cefuroxima Cefazolina Cefazolina Sulfametoxazol + trimetoprim Cefuroxima Cefuroxima 24 horas Intra-operatrio 24 horas
15.4 CIRURGIA DE CABEA E PESCOO (INCLUI OTORRINOLARINGOLOGIA) PROFILAXIA apenas para pacientes no infectados CIRURGIA
Amigdalectomia, adenoidectomia Estapedotomia
Sem indicao Cefazolina
DURAO
Cefalotina
24 horas
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Timpanoplastia Rinosseptoplastia Mastoidectomia
Cefazolina Cefazolina Ampicilina-sulbactam
Cefalotina Cefalotina cloranfenicol cloranfenicol
Intra-operatrio Intra-operatrio Intra-operatrio Intra-operatrio
Cirurgia endoscpica (sinusite Ampicilina-sulbactam crnica, polipose, tumores) Cirurga esttica facial ritidoplastia, blefaroplastia, frontoplastia, otoplastia Microcirurgias de laringe (plipos, cistos e ndulos) Tireoidectomia Cirurgia que atravessa mucosa orofarngea Cefazolina
Cefalotina
Intra-operatrio
Sem indicao
Sem indicao
Cefazolina
Cloranfenicol
Intra-operatrio
15.5 CIRURGIA CARDACA
Considerar banhos prvios com clorexidina e descolonizao nasal com mupirocina, 7 dias antes da cirurgia, se colonizado por S. aureus.
CIRURGIA
Prtese valvar
Cefazolina
Cefuroxima Vancomicina (se MRSA) Cefuroxima Vancomicina (se MRSA) Cefalotina
DURAO
24-48 horas
Revascularizao do miocrdio Implante de marcapasso Cateterismos Transplante cardaco
Cefazolina Cefazolina Sem indicao Cefazolina
24-48 horas Intra-operatrio
Cefuroxima
48 horas
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15.6 CIRURGIA TORCICA CIRURGIA ANTIBITICO 1 escolha ANTIBITICO 2 escolha

Vancomicina (se suspeita de MRSA) cefuroxima
DURAO
24 horas
Toracotomia, pneumecto- Cefazolina mia, cirurgia do mediastino Toracoscopia, mediastinoscopia Sem indicao
Drenagens (no empiema/ Sem indicao no hemotrax, bipsias Hemotrax Empiema Transplante pulmonar Cefazolina Tratamento conforme cultura Cefazolina Cefuroxima 48 horas Cefalotina Intra-operatrio
15.7 CIRURGIA ORTOPDICA
Ao usar torniquete, administrar antibitico antes da insuflao.

CIRURGIA
Fixao de fraturas fechadas, fratura de quadril com pinos Artroplastias Cirurgias com prteses Artroscopia
Cefazolina
DURAO
Cefalotina Clindamicina Intra-operatrio Vancomicina (se MRSA*) Cefalotina Cefuroxima 24 horas Vancomicina (se MRSA*) Manter at 5 dias, at resultado da cultura do stio cirrgico. Se cultura negativa ou intraoperatrio sem nenhuma evidncia de infeco, suspender antibioticoterapia NEJM, v. 350, 2004 Intra-operatrio
Cefazolina Sem-indicao
Reviso de artroplastia
vancomicina
Vancomicina + ceftazidima (se risco para gram negativo)
Amputao de membro sem infeco Amputao de membro com infeco ou gangrena
cefazolina Tratar de acordo com cultura, flora polimicrobiana
cefalotina
Obs: colher e checar urocultura no pr-operatrio *MRSA: Estafilococo auresu resistente a oxacilina.
65
15.8 CIRURGIA GASTROINTESTINAL ANTIBITICO 1 escolha DURAO

Intra-operatrio Opcional Cefazolina Cefalotina
66 ANTIBITICO 2 escolha
Clindamicina Intra-operatrio Gentamicina + Clindamicina ou Metronidazol Sem indicao Ampicilina-sulbactam ou Cefoxitina Intra-operatrio Cefazolina Gentamicina + Clindamicina ou Ampicilina-sulbactam 24 horas Cefazolina Sem indicao Cefalotina Intra-operatrio
CIRURGIA
Herniorrafia Baixo risco (sem fatores de risco)
Herniorrafia Alto risco (hrnia volumosa, idade > 65 anos, obesidade, diabetes, desnutrio, Cefazolina durao prevista > 2h, uso crnico de corticide, neoplasia, uso de tela, hrnia recidivada)
Esfago
Gastro-duodenal Baixo risco
Gastro-duodenal Alto risco (hipocloridria, uso de bloqueador H2, > 70 anos, obesidade mrbida, estenose pilrica, sangramento, obstruo, DM descompensado)
Gastrostomia percutnea endocpica
Trato biliar Baixo risco
Trato biliar, com alto risco (> 60 anos, colecistite aguda recente, colangite, cirurgia ou manipulao biliar prvia, coledocolitase e ictercia) Cefazolina Cefalotina Intra-operatrio. Se colangite, tratar Cefazolina Cefalotina Intra-operatrio
Esplenectomia
Apendicectomia
Apicilina + gentamicina + metronidazol
Ampicilina-sulbactam ou cefazolina + metronidazol ou clindamicina +gentamicina ou cefoxitina
Intra-operatrio. Avaliar intra-operatrio: se contaminao de cavidade com fezes; lavagem da cavidade mais eficaz do que antibioticoterapia): manter por 48 horas. Se peritonite, abscesso ou ruptura, tratar 5-7 dias
leo/Clon Com preparo do clon na vspera: Neomicina - 1 g + Eritro- Gentamicina micina - 1 g VO s 13, 14, 23 h do dia + metronidazol anterior + Manifol Ampicilina-sulbactam ou Cefazolina + metronidazol ou cefoxitina Gentamicina + metronidazol Sem indicao Cefazolina +metronidazol Cefazolina Cefotaxima + ampicilina Ampicilina-sulbactam ou cefoxitina Cefalotina Ampicilina-sulbactam ou Cefazolina + metronidazol ou cefoxitina
Intra-operatrio
leo/Colon Sem preparo
24 horas
Hemorroidectomia aberta
Hemorroidectomia fechada
Intra-operatrio Intra-operatrio 48 horas
Pncreas (sem pancreatite)
Transplante heptico
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15.9 CIRURGIA UROLGICA CIRURGIA

Bipsia prosttica transretal Bipsia prosttica transperineal Cistoscopia, orquiectomia, postectomia, varicocele, hidrocele, vasectomia Prostatectomia (RTU, PTV) Prostatectomia radical Nefrolilotripsia percutnea (coraliforme) Ureterolitotripsia Estudos urodinmicos * alto risco Esfincter artificial Uretrotomia interna Uretrotomia aberta Sling sinttico
Ciprofloxacina Sem indicao Sem indicao, exceto se alto risco* Ciprofloxacin cefazolina ciprofloxacin ciprofloxacin Norfloxacin Ciprofloxacina Ciprofloxacin Cefazolina Cefazolina
DURAO
Intra-operatrio
Ceftriaxone Cefalotina Ceftriaxone Ceftriaxone
48 horas 48 horas 48 horas Intra-operatrio 24 horas 48 horas
Ceftriaxone Cefalotina Cefalotina
48 horas Intra-operatrio 24 horas
Cirurgias com manipulaCirurgias com manipula- Ampicilina + gentami- o intestinal Ampicilina+gentamicina o intestinal cina + metronidazol +metronidazol Nefrectomia sem infeco/doador Cirurgias por vdeos Transplante de rim Prteses penianas Implante de stent (duplo J)
24 horas
Cefazolina Cefazolina Ciprofloxacina Ciprofloxacin
Cefalotina Cefalotina ceftriaxone Ceftriaxone
Intra-operatrio 24 horas 48 horas vo Intra-operatrio
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* Alto risco: transplantados; granulocitopnico; gravidez; pr-operatrio de cirurgias urolgicas e colocao de prteses, bexihga neurognica ** preparo intestinal: preparo mecnico (manitol + descontaminao oral com neomicina e eritromicina vo s 13h, 14h e 23 horas da vspera). # Pacientes assintomticos, sem piria, com candidria ou bacteriria e de alto risco*: trocar SVD, repetir urocultura. Se persistir com cultura positiva, tratar. Pacientes de baixo risco: no tratar. Baixo risco com piria: discutir tratamento.
15.10 - CIRURGIA OBSTTRICA/GINECOLGICA CIRURGIA

Parto vaginal (com ou sem episiotomia), Cesariana sem fatores de risco; bolsa rota < 6 horas. Parto vaginal com dequitao manual de placenta ou manipulao intra-uterina cesareana Aborto espontneo, Aborto eletivo Aborto sptico, aminionite, endometrite Histerectomia vaginal ou abdominal Retocele, cistocele Mastectomia ou esttica cefazolina Cefazolina + metronidazol cefazolina cefalotina Ampicilina-sulbactam cefalotina
Sem indicao
DURAO
Cefazolina Cefazolina No recomendado
Cefalotina Cefalotina
Dose nica ps clampear cordo Dose nica ps clampear cordo
Tratar com ampicilina+ gentamicina + metronidazol Intra-operatrio Intra-operatrio Intra-operatrio
15.11 CIRURGIA OFTALMOLGICA Condio

Facectomia, facomulsificao, vitrectomia, introflexo escleral, trabeculotomia, trabeculectomia, implante de tubo, correo de estrabismo, sutura de perfurantes, eviscerao, enucleao, dacriocistorinostomia, glaucoma Cirurgia lacrimal e plpebras
1 escolha
No est indicado antimicrobianos endovenosos, apenas tpicos no intra-operatrio. Pode utilizar moxifloxacin, pingar 1 hora antes do incio do procedimento. Usar colrio de PVPI a 5% (tpico) ao iniciar o procedimento Cefazolina intra-operatrio
69
15.12 CIRURGIA VASCULAR CIRURGIA

Varizes- Baixo risco (ligaduras de perfurantes e colaterais) Varizes safenectomias, tromboflebite, lceras de estase, dermatofitose, varizes exuberantes Embolectomia Enxertos sem prtese Enxertos com protese Implantes de cateter longa permanncia Fstula arterio-venosa sem prtese
Sem indicao
DURAO
Cefazolina
Cefalotina
Intra-operatrio
Cefazolina Cefazolina Cefazolina Opcional Cefazolina Sem indicao
Cefalotina Cefalotina Vancomicina se MRSA) Cefalotina
Intra-operatrio Intra-operatrio 24 horas Intra-operatrio
Amputao por gangrena seca Ampicilina-sulbactam Amputao por gangrena mida Clindamicina + ciprofloxacin
Cefazolina + clindamicina
Intra-operatrio tratamento
15.13 CIRURGIA PLSTICA CIRURGIA

Cirurgias plsticas com colocao de prteses ou com grande resseco de pele e subcutneo
Cefazolina
Cefalotina
DURAO
Intra-operatrio
70
15.14 DOSE INICIAL E INTERVALO PARA REPIQUE DOS ANTIBITICOS USADOS EM PROFILAXIAS CIRRGICAS Antibitico Meia-vida (funo Dose renal normal) padro*
1,5 -3g 1-2g 1-2g 1,5g 1-2g 600-900mg 400mg
Intervalo para dose adicional intra-operatria (repique) em horas

2 3 1,5-2 3-4 2-3 3-6 4-10
Ampicilina-sulbactam 1 hora Cefazolina Cefalotina Cefuroxima Cefoxitina Clindamicina Ciprofloxacin Gentamicina Metronidazol Vancomicina 1,2-2,2 horas 35 min 1-2 horas 0,5-1,1horas 2-5,1horas 3,5-5 horas 2-3 horas 6-14 horas 4-6 horas
1,5 mg/kg/dose 3-6 0,5-1g 1g 6-8 6-12
*Considerar dose maior se indivduo > 80 kg
16 doses dos AntiMicrobiAnos eM AdUltos

ANTIMICROBIANO
Acido nalidxico Amicacina Amoxacilina Amoxacilina-clavulanato Ampicilina Ampicilina-sulbactam Anfotericina B* Anfotericina B coloidal Anfotericina B lipossomal Azitromicina Aztreonam Caspofungina Cefaclor Cefadroxil
DOSE ADULTO
500mg a 1g 15 mg/kg/d 500mg a 1g 25 a 50mg/kg/d (500mg a 1g) 1 a 4g 1,5 a 3g 0,5 a 1,5mg/kg 3-5mg/kg 3-5 mg/kg 250-500mg 1 a 2g 70mg (1 dia), depois 50mg/d 250 a 500mg 500mg a 1g
INTERVALO
6h 24h 8h 8h 4-6h 6h 24h 24h 24h 24h 8h 24h 8h 12h
71
ANTIMICROBIANO
Cefalexina Cefalotina Cefazolina Cefepime Cefotaxima Cefoxitina Cefpodoxima (3 ger) Cefprozila Ceftazidima Ceftriaxona** Cefuroxima (iv) Cefuroxima axetil (vo) Cetoconazol Ciprofloxacin (iv) Ciprofloxacin (vo) Claritromicina Clindamicina (iv) Clindamicina (vo) Cloranfenicol Daptomicina Doxiciclina Eritromicina Ertapenem Fluconazol (iv) Fluconazol (vo) Gentamicina Imipenem** Itraconazol Levofloxacin Linezolida Meropenem**
DOSE ADULTO
500mg a 2g 1 a 3g 1 a 2g 1 a 2g 1 a 4g 1 a 3g 100-200mg 250 a 500mg 1 a 2g 1-2g 750mg a 1,5g Profilaxia: 1,5g na induo 250 a 500mg 200-400mg 200 a 400mg 250 a 500mg 500mg 600 a 900mg 300 a 600mg 500mg a 1g 4 a 6mg/kg 100mg 500mg a 1g 1g 200-800mg 150mg 5mg/kg/dia 500mg a 1g 200-400mg 500-750mg 600mg 500mg a 2g
INTERVALO
6h 6h 8h 8-12h 6-8h 6-8h 12h 12-24h 8h 12-24h 8h 12h 12-24h 8-12h 12h 12h 6-8h 6-8h (mx 1800mg/d) 6h 24h 12h 6h 24h 24h 24h 24h 6-8h 12-24h 24h 12h 8h
72
ANTIMICROBIANO
Metronidazol Micafungina Moxafloxacin Nitrofurantona (macrodantina) Norfloxacin Oxacilina Penicilina G benzatina Penicilina G cristalina Penicilina G procana Piperacilina-tazobactam Polimixina B# Polimixina E (colistina)# Rifampicina Sulfametoxazol+trimetoprim Teicoplanina Tetraciclina Tigeciclina Vancomicina***
DOSE ADULTO
30mg/kg/dia 100mg 400mg 100mg 400mg 2 a 4g 1.200.000UI 1 a 5 milhoes UI 0,6-2,4milhoes UI 4,5g 15.000 30.000UI/kg 4-8mg/kg/dia 300-600mg 400-800mg 6mg/kg/d 12/12h por 3 dias, depois 6mg/kg/dia 1x/d 500mg a 1g 100mg ataque, depois 50mg 500mg a 1g
INTERVALO
6h 24h 24h 6h 12h 4-6h Dose nica 4-6h 12-24h 6h 6-12h 6-8h 24h 8-12h 24h 6h 12h 6-12h
Voriconazol 6mg/kg (1dia), 4mg/kg 12h Obs: *anfotericina B-diluir 1mg/10ml SG5%, infundir em 2-4h; No diluir em SF 0,9%; em caso de hipersensibilidade: fazer 50 mg iv de meperidina antes da infuso, acrescentar 2ml de dipirona e 1000 U de heparina na diluio. Se no houver sucesso, fazer 100 mg iv de hidrocortisona antes da administrao. **Ceftriaxone: 1g tem 3,6 mEq Na; **Imipenem: 1g 3,2 mEq de Na; **Meropenem: 1g tem 3,9mEq de Na ***vancomicina: controle com vancocinemia, colher no vale da 4 dose (deve estar > 15mg/mL) #Polimixina B: 1mg=10000UI; Polimixina E: 1mg=12500UI
73
74 AJUSTE DOSE PARA INSUFICINCIA RENAL POR CLEARANCE

MTODO > 50ml/min 50 10ml/min < 10ml/min D, I Cl 4060 ml/min: 7,5mg/ kg q 24h Cl 60 80 ml/min: Cl 30-40 ml/min: 4mg/kg 12 mg/kg/d q 24h q 24h Cl 20-30 ml/min: 7,5mg/ kg q 48h 6h 100% q 24h 100% q 24h 100% D I I I I D D I D D 100% 100% 100% 1g q 24h 100% 100% 100% 6h 8 12h 8 -12h 8 12h 100% 75 50% 100% Cl < 30: 4-6mg/kg q 48h 0,5g q 24h (Cl < 30ml/min) 50% 75 50% 100% 6 8h 12 24h 12 24h 12 24h 100% 100% 100% q 24h 100% q 24h 8 12h 24h 100% q 24-48h 100% q 24-48h 100% 25% 100% 12h 24h 24h 24h 100% 50% 100% 0,5g q 24h 50% Cl 10-20 ml/min: 4mg/kg q 48h Cl < 10 ml/min: 3mg/kg q 72h I I I
17 correo de dose nA insUficinciA renAl
DROGA
DOSE PARA FUNO RENAL NORMAL
AMICACINA
Cl > 80 ml/min: 15mg/kg/d q 24h
AMPI-SULBACTAM
3g q 6h
ANFOT. LIPDICA
3 a 5mg/kg/d q 24h
ANFOTERICINA B
0,5 a 1,5 mg/kg/d q 24h
ataque, ANIDULAFUNGINA 200mg depois 100mg q 24h
AzTREONAM CASPOFUNGINA CEFALOTINA CEFEPIME CEFOTAXIMA CEFTAzIDIMA CEFTRIAXONA
2g q 8h 70mg ataque, 50mg q 24h 1 a 2g q 6h 1 a 2g q 8-12h 1 a 2g q 8h 1 a 2g q 8h 1g q 12h. Meningite 4g/d
CIPROFLOXACIN
200 a 400mg iv q 12h, (P. aeruginosa 400mg q 8h)
CLINDAMICINA DAPTOMICINA ERTAPENEM FLUCONAzOL
600mg q 6h - 900mg q 8h 4 a 6 mg/kg q 24h 1g q 24h 200 a 800mg q 24h
GENTAMICINA I D&I -D, I D/Ins. hepat 100% 100% 4,5g q 6h 100% 100% 400 mg q 24h 100% 2,25g q 6h 15.000UI/Kg/d q 12h Cl entre 80 e 30ml/min: 2,5 a 4mg/kg/d q 12h. Fazer ataque 200 mg q 24h 100% 100% D&I D D I In Hepat: 100mg 100% ataque, 25 mg q12h D &I 1g q 12h 100% 100% 8h
Cl > 80 ml/min: 5mg/kg/d q 24h D, I
Cl 4060 ml/min: 3,5mg/ Cl 60 80 ml/min: kg q 24h | Cl 30-40 ml/min: 2,5mg/kg q 24h | Cl 20-30 4mg/kg/d q 24h ml/min: 4mg/kg q 48h
Cl 10-20 ml/min: 3mg/kg q 48h Cl < 10 ml/min: 2mg/kg q 72h
IMIPENEM
0,5g a 1g q 6h
LEVOFLOXACIN
500 a 750 mg q 24h
LINEzOLIDA
600mg q 12h, vo ou iv
6h 500 a 750 mg q 24h 600mg q 12h 50% 24h 50%
24h 750mg ataque, 500mg q 48h 600mg q 12h
MEROPENEM
1 a 2g q 8h
8 12h 750mg ataque, 500mg q 48h 600mg q 12h Cl 5026: 100% q 12h Cl 25 10: 50% q 12h
METRONIDAzOL
30mg/Kg/d (500mg) q 6h
MICAFUNGINA PIP-TAzOBACTAM
100mg q 24h 4,5g q 6h
100% 2,25g q 8h
POLIMIXINA B
30.000 UI/kg/d q 6-8h 1mg=10.000UI
POLIMIXINA E Colistina
4 a 8 mg/kg ataque, depois q 8h * 1mg=12500U ev ou im
15.000UI/Kg/d q 24h Cl < 25% do normal: ataque 2,5mg/kg, seguido de 1,5mg/ kg q 24h 400mg q 72h 100%
TEICOPLANINA
12mg/kg/dia q 12h (ataque3dias), manter 6mg/kg q 24h
TIGECICLINA
100mg ataque, 50mg q 12h
VANCOMICINA
30mg/kg ataque. Manter 1g q 12h. Instvel: 1g q 8g Dosar vancocinemia no vale
1g q 24h a 96h Dose: 15 x clear + 150 Cl < 50 : no usar iv, s vo
1g q 4 7 dias ou 150 mg/d ideal: vancocinemia
VORICONAzOL
6mg/kg q 12h, seguido de 4mg/kg q 12h
75
18- terapia de-escalonada O de-escalonamento uma das ferramentas usadas para o uso apropriado dos antibiticos, pois pode diminuir a induo de resistncia microbiana, reduzir super-infeco, reduzir o tempo de tratamento, reduzir os efeitos colaterais e o consumo de antimicrobianos, portanto reduzir os custos do tratamento.
possvel classificar os diferentes tipos de de-escalonamento:
1) do medicamento - estreitar o espectro de uma terapia emprica inicial aps recebimento das culturas, para um espectro mais estreito direcionado para o patgeno isolado; 2) de dose reduzir a dose, aps a estabilizao do quadro; 3) de freqncia reduzir o nmero de doses; 4) de via de administrao trocar a terapia parenteral para a via oral; 5) de associao de antimicrobianos mudar a prescrio de terapia combinada para monoterapia.
De-escalonamento no tratamento das bactrias gram positivas:
Suspender outros esquemas que sejam discordantes das orientaes abaixo: Isolamento de Streptococcus pyogenes Penicilina Isolamento de S. pneumoniae em infeces no-menngeas:
Pneumococo sensvel penicilina - Penicilina
Sensibilidade intermediria a penicilina = utilizar a dose mxima (250.000 - 400.000 U/Kg/dia de 4/4 hs), considerar a evoluo clnica (s/hipxia e/ou hipotenso) e topografia da infeco
Pneumococo resistente a penicilina - Antibiograma
Opes de tratamento (conforme antibiograma): Clindamicina, Cefotaxima, Ceftriaxona, Cloranfenicol, Vancomicina Isolamento de S. pneumoniae em infeces de sistema nervoso central:
Pneumococo sensvel penicilina - Penicilina Pneumococo intermedirio ou resistente a penicilina e sensvel a cefotaxima - Cefotaxima ou ceftriaxona
Isolamento de S. aureus :
76
Oxacilina se S. aureus sensvel a oxacilina S. aureus resistente a oxacilina e sensvel a Sulfa-trim (SMT) e/ou Clindamicina Trocar para SMT e/ou Clindamicina
Isolamento de Enterococcus spp.:

Ampicilina para enterococo sensvel a ampicilina De-escalonamento no tratamento das bactrias gram negativas:
Isolamento de Haemophilus influenza tipo B em infeces nomenngeas:

Ampicilina ou amoxicilina para H. influenza sensvel a ampicilina
Isolamento de Haemophilus influenza tipo B em infeces do sistema nervoso central:

Ampicilina se sensvel a ampicilina Ceftriaxona ou Cefotaxima se resistente a ampicilina Cloranfenicol se alrgicos a beta-lactmicos
Isolamento de enterobactrias (E. coli, Enterobacter spp., klebsiella spp., Serratia spp...) Sensvel a gentamicina e amicacina prescrever gentamicina Sensvel a amicaina e ceftriaxona prescrever amicacina Sensvel a cefalotina e ceftriaxona prescrever cefalotina Sensvel a ceftriaxona e cefepima prescrever ceftriaxona Sensvel a piperacilina-tazobactam e carbapenem prescrever piperacilina-tazobactam Sensvel a cefepima e carbapenem prescrever cefepima Sensvel somente a carbapenem, ou seja, sensvel a ertapenem e imipenem prescrever ertapenem Isolamento de Pseudomonas spp.: Sensvel a amicacina - prescrever amicacina Sensvel a ciprofloxacina e cefepima prescrever cefepima Sensvel a cefepima e carbapenem prescrever cefepima Sensvel a piperacilina-tazobactam e carbapenem prescrever piperacilina-tazobactam
77
Isolamento de Acinetobacter spp.: Sensvel a ampicilina-sulbactam prescrever ampicilina-sulbactam Sensvel a amicacina e cefepima prescrever amicacina Sensvel a cefepima e carbapenem prescrever cefepima Sensvel a imipenem e meropenem prescrever imipenem Isolamento de anaerbios: Paciente em uso de metronidazol = suspender clindamicina Paciente em uso de penicilina + inibidor de beta-lactamase = suspender metronidazol / clindamicina Isolamento de fungos: Infeces por Candida albicans em paciente estvel hemodinamicamente Fluconazol ou Anfotericina B (desoxicolato ou coloidal ou lipossomal) Infeces por Candida spp. em paciente estvel Anfotericina B (desoxicolato ou coloidal ou lipossomal) ou Fluconazol Infeces por Candida spp. em paciente instvel Equinocandina (Micafungina ou Caspofungina) ou Anfotericina (lipossomal ou coloidal) Paciente em uso de Equinocandina com estabilizao do quadro e isolamento de Candida albicans Fluconazol Paciente em uso de Equinocandina com estabilizao do quadro e isolamento de Candida spp. Voriconazol ou Fluconazol Paciente em uso de Anfotericina lipossomal com estabilizao do quadro Anfotericina B desoxicolato
REFERNCIAS
BAL, A. M.; GOULD, I. M. Antibiotic stewardship: overcoming implementation barriers. Current Opinion in Infectious Diseases, London, v. 24, n. 4, p.357-362, 2011. DAVID, P. N. Current challenges in the management of the infected patient. Current Opinion in Infectious Diseases, London, v. 24, n. (suppl 1), p. S1-S10, 2011. GOFF, D. A. Antimicrobial stewardship: bridging the gap between quality care and cost . Current Opinion in Infectious Diseases, London, v. 24, n. (suppl 1), p. S11-S20, 2011. KAKI, R., et al. Impact of antimicrobial stewardship in critical care: a systematic review. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, London, v. 66, n. 6, p.1-8, 2011.
78
19- Uso de antifngicos

19.1 Susceptibilidade da Candida spp aos antifngicos
CaspofunEspcie de Itraconazol Voriconazol Anfotericina Micafungina gina Candida da Fluconazol Albicans Tropicalis Parapsilosis Glabrata Kruseii S S S S - R R S S S S - R S - R S S S S - R S S S S S-I S S S S S S-I S S S-R S S
lusitaniae S S S S-R S S S- sensvel; S- sensibilidade reduzida; I- sensibilidade intermediria; R- resistente
19.2 Apresentaes e doses da Anfotericina B:
Deoxicolato 0,5 a 1,5mg/kg/dia, infundir em 2-6 horas, diluir em SG5% (1mg/10mL)

Formulaes lipdicas Disperso coloidal 3 a 4 mg/kg/dia, infundir 1 mg/kg/hora, diluir em SG
5% (1mg/2ml)
Lipossomal - 3 5 mg/kg/dia, infundir em 1 a 2 horas, diluir em SG 5% (1
mg/1ml)
Complexo lipdico 5 mg/kg/dia , infundir em 2 horas, diluir em SG 5% (1 mg/1ml) Fluconazol 6 a 12 mg/kg/dia, EV ou VO 1 x/dia (max. 800 mg/dia). Dose de ataque para Candidemia: 12mg/kg Voriconazol crianas: 7 mg/Kg/dose EV ou VO de 12/12 horas. No 1. dia 10 mg/ Kg/dose VO de 12/12 horas Voriconazol adultos: 6 mg/Kg/dose EV de 12/12 horas no 1. dia, aps 4 mg/ kg/dose EV de 12/12 horas. Peso < 40 kg: 200 mg VO de 12/12 horas no 1. dia, aps 100 mg de 12/12 horas. Peso > 40 Kg: 400 mg VO de 12/12 horas no 1. dia, aps 200 mg VO de 12/12 horas. Caspofungina 70 mg/m2 de ataque ( mx. 70 mg) e aps 50 mg/m2 (Max 50 mg), EV 1 x/dia. Se estiver em uso de anticonvulsivante, manter 70 mg/d (adulto) Micafungina 2 4 mg/kg/dia EV 1x/dia (max. 150 mg/dia) Anidulafungina 200mg 1x/d (1 dia), seguido de 100mg/dia (adultos) 79
Flucitosina 50 150 mg/kg/dia VO de 6/6 horas 19.3 Orientaes para tratamento Candidria assintomtica: no tratar, exceto pr-operatrio, neutropnico e
transplantado
Candidria em paciente com SVD: retirar ou trocar a SVD, repetir urina I e
urocultura e aps decidir a necessidade de tratamento

Candidria por Candida sensvel: Fluconazol a primeira opo teraputica.
Voriconazol no tem boa concentrao urinria

Candidemia em neutropnico, sem exposio prvia e sem instabilidade hemodinmica, em hospitais com baixa prevalncia de C. glabrata e C. kruseii:
Fluconazol
Candidemia: tratamento com doses mximas , no mnimo 14 dias e com hemocultura negativa h 14 dias Candidemia em paciente grave e instvel hemodinamicamente e/ou piorando com fluconazol e/ou anfotericina B micafungina ou caspofungina ou anidulafungina
( a que apresentar menor custo)

Candidemia em insuficincia renal grave: fluconazol, micafungina ou
caspofungina
Candidemia em insuficincia renal leve ou moderada: fluconazol, formulaes
lipdicas da anfotericina B
Candidemia/Candidase invasiva sem nenhum fator de risco para insuficincia renal: anfotericina B deoxicolato ou fluconazol (se sensvel)
Praticar de-escalonamento, tanto para drogas de primeira linha (fluconazol e anfotericina B) como para via oral sempre que possvel (fluconazol, voriconazol)
REFERNCIAS
ASSOCIAO PAULISTA DE ESTUDOS E CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR. Preveno de infeco de stio cirrgico. 2. ed., 2001. BRATZLER, D. W.; HOUCK, P. M. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Clinical Infectious Diseases, Chicago, v. 38, n.12, p. 1706-1715, 2004. CORRA, R., et al. Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos Imunocompetentes-2009. Jornal Brasileiro de Pneumologia, Braslia, v. 35, n. 6, p. 504-601, 2009. FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SO PAULO. Guia de utilizao de anti-
80
infecciosos e recomendaes para preveno de infeces Hospitalares. 4. ed. So Paulo: FMUSP, 2009-2011. FREIFELD, A. G., et al. Clinical practice guide line for the use of antimicrobial agents in neurotropenie patientes with cancer: 2010 update buy the infectious diases society of America. Cinical Infectious Diseases, Chicago, v. 52, n. 4, p. 56-93, 2011. GILBERT, D. N., et al. The sanford guide to antimicrobial therapy. 40th ed. Sperryville: AntimicrobialTherapy, 2010. GRINBAUM, R. S.; RICARDO, S. B. Manual de antimicrobianos em infeces respiratrias. So Paulo: Office, 2004. LEW, D. P.; WALDVOGEL, F. A. Osteomyelitis. The New England Journal of Medicine, Boston, v. 336, p. 336-999, 1997. MANDELL, G. L., BENNETTI, J. E. DOLIM, R. Principles and practice of infectious diseases. 7th ed. Philadelphia: Elsevier, 2010. MANDELL, L. A., et al. Infections Diseases Society of America/ American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community Acquirid pneumonia in adults. Cinical Infectius Diseases, Chicago, v. 44, n. (Suppl. 2) p. (S27-S72), 2007. Mc CARTHEY, P. J. et al. International andspaciel trends in the use ofprophylatic antibiotics to prent infectious complications after insertion ofexternal ventilar draimage devices. Neurocritical care, Shrveport, v. 12, p. 220-224, 2010. TAVARES, W. Manual de antibiticos e quimioterpicos. 3. ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2002. UNIMED. Infeco comunitria em adultos: antibiticos e antifngicos. Curitiba, 2010. VENTILATOR-asssociated, and Healthcare-associated pneumonia. American Journal Respiratory Critical Care Medicine, New York, v. 171, p. 388-416, 2005. CARRILHO, C., et al. Protocolo e Diretrizes. Antibioticoterapia. Londrina, v. 1, n. 1, nov., 2005.
81
82 ANTIBITICO 1 escolha ANTIBITICO 2 escolha Escolha para falha teraputica com esquemas anteriores
Amoxicilina (10 dias) Pacientes Penicilina (V oral 10 dias ou G alrgicos: azitro- Amoxicilina-clavulaou Clindamicina micina (5 dias) ou nato benzatina dose nica) ou Cefalexina eritromicina (10 dias) Ampicilina-sulbactam (7 - 10 dias) Clindamicina Ceftriaxona + Metronidazol Penicilina cristalina ou Ampicilina-sulbactam (7-10 dias) Azitromicina em alrgicos Amoxicilina + Metronidazol Clindamicina ou Cloranfenicol
iii- trataMento e proFilaXia de inFeCes eM pediatria
1 infeces de viAs AreAs sUperiores
A maioria das infeces respiratrias em pediatria so de etiologia viral. As fariongoamigdalites virais so acompanhadas de sintomas nasais, tosse, rouquido, conjuntivite ou diarria e duram de 4 a 10 dias. As faringoamigdalites bacterianas apresentam evoluo mais aguda e severa, com febre, exsudato em amgdalas, linfadenite cervical dolorosa e enantema.
DIAGNSTICO Agentes etiolgicos
Faringopyogenes -amigdalite Streptococcus bacteriana Estreptococos dos grupos C e G
Abscesso amigdaliano
Polimicrobiana (aerbios e anaerbios): Streptococcus do grupo A, Streptococcus spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp. , Bacteroides spp., S. aureus, Haemophilus influenzae
Infeco dentria
Polimicrobiana (aerbios e anaerbios): Streptococcus spp., Prevotella spp., Peptoestreptococcus spp., Enterococcus spp.
Sinusite aguda bacteriana Amoxicilina (10 a 14 dias) Clindamicina + Cefuroxima axetil Soluo otolgica tpica com ciprofloxacina ou ofloxacina Ceftriaxona + clindamicina
Streptococcus pneumoniae, H. influenzae e H. no tipvel, Moraxella catarrhalis, S. pyogenes
Ceftriaxona ou Amoxicilina Claritromicina ou clavulanato ou Axetil-cefuroxima Clindamicina
Sinusite crnica
Streptococcus pneumoniae, H. influenzae no tipvel, S. aureus, Enterobactrias, Pseudomonas Amoxicilina-clavulanato (21-28 spp., anaerbios (Fusobacterium, Peptoestrepto- dias; at 7 dias assintomtico) coccus, Bacterides, Prevotella) Soluo otolgica tpica com antibiticos (polimixina B e neomicina) e corticide (hidrocortisona) (5 a 10 dias) Amoxicilina (menores de 2 anos e/ou c/ perfurao de membrana timpnica: 10 14 dias; maiores de 2 anos: 7 dias Piperacilina-Tazobactam (21-28 dias) Ampicilina-sulbactam (10 - 21 dias)
Otite externa
Pseudomonas spp., Enterobactrias, S. aureus, S. epidermidis
Piperacilina-tazobactam (casos graves, com complicao)
Otite mdia aguda
Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae B e no tipvel, Moraxella catarrhalis
Ceftriaxona ou Amoxicilina- cla- Cloranfenicol Mycoplasma pneuvulanato ou Axetil-cefuroxima moniae: Claritromicina (14 dias) Clindamicina + Cefotaxima Ceftriaxona Cefotaxima + Clindamicina Ampicilina sulbactam ou Cefalotina Cefepima + Metronidazol Cefotaxima + Clindamicina Cefepima + Metronidazol Clindamicina + Amicacina ou Ceftriaxona
Otite mdia crnica
Pseudomonas spp., Enterobactrias, S. aureus, anaerbios
Mastoidite aguda
Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus, Haemophilus influenzae tipo B e no tipvel, E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp.
Mastoidite crnica
Polimicrobiana; Pseudomonas spp., Enterobact- Pireracilina-Tazobactam (21-28 rias, S. aureus, Anaerbios dias) Oxacilina (10- 14 dias)
Parotidite aguda
Staphylococcus aureus, S. pneumoniae, Streptococcus spp., Prevotella spp., Fusobacterium, Pseudomonas spp., E. coli, Proteus spp., vrus (Coxsackie, CMV, EBV, Caxumba)
trataMento e proFilaXia de inFeCes eM pediatria
Epiglotite
Haemophylus influenzae, Haemophylus no tipveis, Streptococcus (A, B, C,G) S. pneumoniae, S. aureus
Ampicilina-sulbactam (7 -10 dias)
Cloranfenicol + Oxacilina
Ceftriaxona
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Durante a internao, quando a opo de prescrio for um inibidor de beta lactamase parenteral a 1. escolha a Ampicilina-sulbactam. Para seqenciar a terapia para via oral: amoxicilina-clavulanato ou sultamicilina (apresentao oral da ampicilina-sulbactam).
Pacientes com boa evoluo, seqenciar a terapia para via oral aps 24- 48 hs afebril. Fatores de risco para Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina:
Uso recente de antibitico (ltimos 30 dias) Uso freqente de antibitico Uso profiltico de antibitico Baixa idade (< 2 anos) Hospitalizao recente Freqncia a creches, escolas e berrios Imunodeprimidos Pacientes com algum dos fatores acima citados tm indicao de dose dobrada de amoxicilina e dose mxima de penicilina cristalina. 2 infeco de viAs AreAs inferiores
DIAGNSTICO Agentes etiolgicos
Parainfluenza, Vrus Sincicial Respiratrio, Adenovrus, Influenza A e B
Escolha falha ANTIBITICO ANTIBITICO para teraputica 1 escolha 2 escolha com esquemas anteriores
Sintomtico Sintomtico Oseltamivir para Influenza AeB Amoxicilina clavulanato Azitromicina ou ou CefuroximaClaritromicina -axetil ou Macroldeos
Laringites
V.S.R., Traqueobronqui- Adenovrus, Parainfluenza, Inte viral fluenza, enterovrus
S. pneumoniae, H. influenzae, catarrhalis, Traqueobronqui- Moraxella S. pyogenes, te bacteriana pneu- Amoxicilina (> 1 sem. evolu- Mycoplasma (7 -10 dias) moniae, Clamydia o, c/ sinusite pneumoniae. associada) Pacientes entre 1 e 6 meses tambm C. trachomatis
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Nota: Mycoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae e Clamydia trachomatis = Azitromicina ou claritromicina
3 bActereMiA seM foco ApArente

Diagnstico
Bacteremia sem localizao de foco infeccioso
Etiologia
Terapia 1. escolha
Terapia 2. escolha
Ceftriaxona ou Cefotaxima ou Ampicilina sulbactam (7 -10 dias)
Streptococcus pneumo+ gentaminiae, Neisseria meningiti- Penicilina dis, E. coli, Salmonella spp. cina (7 -10 dias)
4 pneUMoniA coMUnitriA A maioria das pneumonias em pediatria so de etiologia viral: adenovrus, vrus sincicial respiratrio, influenza A e B, parainfluenza, metapneumovrus, enterovrus.
Idade
< 21 dias
Etiologia
E. coli, Estreptococo do grupo B, Listeria monocytogenes, H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus, Clamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, CMV, Herpes simples S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, Moraxella catarrhalis, Estreptococo grupo B, Enterobactrias, Clamydia trachomatis, Ureaplasma, vrus respiratrios, CMV Clamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, Moraxella catarrhalis, vrus respiratrios Clamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus
21 dias - 3 meses
4 meses a 5 anos > 5 anos
Internamento: Idade
< 21 dias 21 dias 3 meses >3 meses
Antibitico (1 escolha)
Ampicilina + Gentamicina (10 - 21 dias) Ampicilina-sulbactam* (10 - 14 dias) Penicilina cristalina ou Ampicilina ou Amoxicilina (7 10 dias)
Ampicilina + Cefotaxima (10 -14 dias) Oxacilina + Amicacina (10 -14 dias) Ampicilina-sulbactam* (7 14 dias) ou Oxacilina + Cloranfenicol (10 14 dias) 3 escolha = Oxacilina + Cefotaxima (10 14 dias)
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Em > 28 dias seqenciar para terapia oral aps 48 horas afebril. * Para seqenciar para via oral: sultamicilina ou amoxicilina- clavulanato. Nota: Em todas as idades associar macroldeo na evoluo s/n para cobertura dos microrganimos atpicos.
Ambulatorial: Idade Antibitico 1 escolha

Amoxicilina ou Penicilina G procana (7 10 dias) ou Macroldeo*
Antibitico 2 escolha
Amoxicilina-clavulanato (7 10 dias)
Antibitico 3 escolha
Cefuroxima ou Cloranfenicol (7 10 dias)
> 3 meses
* Eritromicina (14 dias) ou Azitromicina (5 dias) ou Claritromicina (10 - 14 dias)
Pneumonia por Influenza A e B:

Iniciar oseltamivir dentro dos 2 primeiros dias dos sintomas ou em qualquer momento se o paciente apresentar quadro grave.
5 pneUMoniA HospitAlAr
A pneumonia nosocomial dividida em precoce (ocorre nos primeiros 5 - 7dias de hospitalizao) e tardia (ocorre depois de 5 7 dias de hopitalizao): Precoce predomina a microbiota comunitria - S. pneumoniae, H. influenzae, M. catharralis , anaerbios e S. aureus sensvel a oxacilina. Tardia P. aeruginosa, Enterobacter spp., K. pneumoniae, Acinetobacter spp. e S. aureus resistente oxacilina.
Tratamento emprico: Tempo de internao e/ou ventilao mecnica Antibitico (1 escolha)

Ampicilina-sulbactam (8 10 dias)
Ceftriaxona c/ ou s/ Amicacina (8 10 dias)
< 7 dias
> 7 dias
Piperacilina-tazobactam c/ ou s/ Amicacina (10 14 dias) Na evoluo associar vancomicina s/n.
Cefepime c/ ou s/ Amicacina (10 14 dias) Na evoluo associar vancomicina s/n.
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6 MeninGites Iniciar dexametasona (0,3 mg/kg) 20 minutos antes da primeira dose de antibitico e manter durante 2 a 4 dias (0,15 mg/kg/dose de 6/6h), pois como terapia adjuvante diminui as seqelas.
Idade
Rn e < 3 meses
Agente etiolgico
E. coli, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, H. influenzae tipo B e Listeria monocytogenes Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo B Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae tipo B
3 meses a 10 anos
> 10 anos
Tratamento emprico: Idade

< 4 semanas 5 a 12 semanas
Cefotaxima + Ampicilina Cefotaxima + Ampicilina ou Ceftriaxona + Ampicilina Cefotaxima ou Ceftriaxona
Cefepime + Ampicilina Cefepime +Ampicilina Penicilina ou Cloranfenicol Penicilina ou Cloranfenicol
13 semanas a 5 anos
> 5 anos
Cefotaxima ou Ceftriaxona
Penicilina cristalina se bacterioscopia e Ltex positivos para meningococo. Para pneumococo sensvel a penicilina administrar penicilina cristalina em dose mxima. Pneumococo com resistncia intermediria penicilina administrar cefalosporina de 3. gerao. A vancomicina est indicada para pneumococo com resistncia plena penicilina (associar cefotaxima) ou estafilococo resistente oxacilina (associar rifampicina VO).
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Doses dos antibiticos para meningite: Antibitico

Penicilina Cristalina Cefotaxima Ceftriaxona Cloranfenicol Cefepime Vancomicina
Dose
250 400.000U/kg/dia 4/4h ou 6/6h 250 300 mg/kg/dia 6/6h 100 mg/kg/dia 12/12h ou 24/24h 75 100 mg/kg/dia 6/6h 150 mg/kg/dia 8/8h 60 mg/kg/dia 6/6h
Tempo
7 14 dias 7 21 dias 7 21 dias 7 14 dias 7 21 dias 14 21 dias
Durao do tratamento conforme a etiologia: N. meningitididis 5 a 7 dias; se Menigococcemia 10 a 14 dias S. pneumoniae 10 a 14 dias Haemophylus influenzae tipo B 10 a 14 dias S. aureus 14 a 21 dias Bacilos gram negativos 21 dias S. agalactiae - 14 a 21 dias Listeria monocytogenes - 14 a 21 dias
Perodo neonatal: Antibitico Idade e peso
> 7 dias e < 2 kg > 7 dias e > 2 kg < 7 dias e < 2 kg < 7 dias e > 2 kg
Posologia
100 150 mg/kg/dia 8/8h 100 200 mg/kg/dia 6/6h 100 mg/kg/dia 12/12h 150mg/kg/dia 8/8h
Ampicilina
Cefepime e Cefotaxima
> 7 dias e < 2 kg > 7 dias e > 2 kg < 7 dias e < 2 kg < 7 dias e > 2 kg
50 mg/kg/dose 12/12h 50 mg/kg/dose 8/8h 50 mg/kg/dose 12/12h 50 mg/kg/dose 12/12h
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Situaes especiais: Diagnstico

Meningite com Shunt Meningite aps TCE
Etiologia
Terapia 1 escolha
Terapia 2 escolha
Vancomicina+ Cefepima Cefepima
+ cefotaS. epidermidis, S. aureus, Vancomicina xima ou vancomicina + enterobactrias ceftriaxona (21 dias) S. pneumoniae, Staphylococcus spp., enterobactrias Cefotaxima ou Ceftriaxona (14-21 dias)
7 infeces cUtneAs
Diagnstico Etiologia Terapia 1. escolha
Tpico (2-3 X/dia, 5-14 dias) Mupirocina ou cido fusdico ou Neomicina + bacitracina Sistmico Penicilina G benzatina (dose nica) ou Penicilina V (10 dias) Oxacilina aps cefalexina. (7 14 dias)
Terapia 2. escolha
Cefalexina (7-10 dias) ou Macroldeo ou Sulfametoxazoltrimetoprim Pacientes alrgicos a penicilina: Clindamicina ou Cefalotina Ceftriaxona (c/ ou s/ Clindamicina) ou Cefalosporina 2a.gerao ou Cefalotina + Cloranfenicol
Impetigo
S. pyogenes, S. aureus
Celulite aps trauma de pele
Staphylococcus aureus, Streptococcus do grupo A
Celulite peri-orbitria e face
Staphylococcus aureus, Streptococcus do grupo A, Streptococcus pneumoniae, Ampicilina-sulbactam Haemophilus influenzae (10-14 dias) tipo B, Haemophilus influenza a f no tipveis, Moraxella catarrhalis. Polimicrobiana: S. aureus, S. pyogenes, bacilos gram neg. entricos, Pseudomonas spp., anaerbios,
Celulite aps feridas contaminadas com solo ou gua
Oxacilina + amicacina Ceftriaxona + (ou gentamicina) + clindamicina (ou metro- Metronidazol nidazol) (10-14 dias)
Celulite < 3 meses de idade
Penicilina Cristalina + gentamicina ou Streptococcus do grupo B, S. pyogenes, S. aureus, E.coli Ampicilina-sulbactam (10-14 dias)
Ceftriaxona
Nota: Pacientes com celulite associada a asplenia, imunodepresso e/ou LES podem apresentar infeco por Streptococcus pneumoniae.
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8 MordedUrA
Diagnstico
Mordedura humana
Etiologia
Streptococcus spp., S. aureus, S. epidermidis, anaerbios orais, Eikenella corrodens
Terapia 1. escolha
Amoxicilina clavulanato ( 7 10 dias)
Terapia 2. escolha
Cefotaxima + clindamicina ou Sulfametoxazol-trimetoprim + clindamicina
Mordedura animal
Streptococcus spp., S. Amoxicilina aureus, S. epidermidis, anaerbios orais, Pasteurella clavulanato ( 7 10 dias) multocida (ces e gatos)
Cefotaxima + clindamicina ou Sulfametoxazol-trimetoprim + clindamicina
9 infeces UrinriAs
Diagnstico Etiologia
E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Staphylocccus saprophyticus, Enterococcus spp.
Terapia 1. escolha
Sulfametoxazol-trimetoprim ou Nitrofurantona ou Cefalexina* (7-10 dias)
Terapia 2. escolha
Cefuroxima ou cido nalidxico ou Amoxicilina-clavulanato
Cistite
Pielonefrite Imunodeprimidos e/ou mal formao de trato urinrio Hospitalar associada a sondagem visical * ou cefadroxil
Ampicilina + Gentamicina E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterococcus spp. (ou Amicacina) (10 -14 dias) E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. Ampicilina + Amicacina (14 dias) Amicacina (14 dias)
Ceftriaxona
Falha teraputica (14 21 dias): Piperacilina-tazobactam Piperacilina-tazobactam ou Cefepima + Amicacina
10 GAstroenterites A maioria das gastroenterites so de etiologia viral: rotavrus, norovrus, enterovrus e adenovrus. Portanto, o tratamento de escolha a reposio de fluidos e eletrlitos. O uso de antibiticos desencorajado, pois aumenta o risco de Sndrome
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Hemoltico Urmica em pacientes com E. coli 0157:H7 e de portador crnico em pacientes com Salmonella spp. A terapia antimicrobiana indicada para pacientes < 6 meses, com bacteremia, toxemiados, com complicao extra-intestinal e/ou imunodeprimidos.
Amicacina + Sulfametoxazol-trimetropim (7- 14 dias) Amicacina (7 10 dias) Cefotaxima ou Ceftriaxona (10-14 dias) Sulfametoxazol-trimetoprim (5-7 dias) Sulfametoxazol-trimetoprim + Amicacina (7 dias) Azitromicina (5-7 dias) Metronidazol (10 -14 dias)
Terapia 2. escolha
Ampicilina-sulbactam ou Ceftriaxona Ampicilina-sulbactam ou Ceftriaxona Cloranfenicol ou Azitromicina (7 dias) Azitromicina (5 - 7 dias)
Sem confirmao E. coli, Salmonella laboratorial spp., Shigella spp. (emprico) E. coli Salmonella spp. Com confirmao laboratorial Shigella spp.
Yersinia spp.
Cefotaxima ou Tetraciclina (> 8 anos)
Campylobacter spp. Nosocomial Clostridium difficile
Eritromicina (7 dias) Vancomicina (VO)
Nota: Ciprofloxacina indicado para tratamento de infeco por microrganismo resistente a demais antimicrobianos.
11 linfAdenite
Diagnstico Etiologia Terapia 1. escolha Terapia 2. escolha Falha teraputica
Clindamicina Considerar: MRSA; Bartonella henselae, Mycobacterium tuberculosis, Micobacteria atpica, Blastomycose sul-americana.
Aguda bacteriana
Streptococcus spp., S. aureus
Oxacilina ou Ampicilina-sulbactam Cefalotina (7 10 dias) Foco dentrio: amoxicilina * drenar abscesso
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12 osteoMielites O tratamento cirrgico indispensvel e o tempo de tratamento recomendado no mnimo de 3 semanas.

Diagnstico
Recm-nascido (RN)
Etiologia
Terapia 1. escolha
Terapia 2. escolha
Ampicilina-sulbactam ou Cefepima Ampicilina-sulbactam ou Cefuroxima Cefalotina ou Clindamicina
+ Streptococcus agalactiae, Oxacilina S. aureus, Enterobactrias Gentamicina (ou amicacina) S. aureus, Streptococcus spp., H. Influenza tipo B S. aureus, Streptococcus spp. Oxacilina + Gentamicina (ou amicacina) Oxacilina
1 m a 2 anos > 5 anos
Nota: S. aureus oxacilina-resistente (MRSA) = Clindamicina, Sulfametoxazol-trimetoprim, Vancomicina, Teicoplamina ou Linezolida.
Situaes especiais
Leso puntiforme em p Anemia falciforme
Etiologia
Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus spp. Salmonella spp.
Terapia
Oxacilina + Amicacina ou Cefepima Ceftriaxona ou Cefotaxima
13 Artrites
Diagnstico
Artrite no gonoccica em < 6 meses
Etiologia
S. aureus, Streptococcus agalactiae, E. coli, Pseudomonas aeruginosa, H. influenzae tipo B S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae tipo B (no vacinados) E. coli
Terapia 1. escolha
Oxacilina + Aminoglicosdeo ou Ampicilina-sulbactam (14-21 dias)
Terapia 2. escolha
Cefotaxima ou Cefepima
Artrite no Gonoccica em > 6 meses
Oxacilina + Aminoglicosdeo ou Ampicilina-sulbactam (14-21 dias)
Cefalotina
Artrite Gonoccica (RN e adolescente)
n. gonorrhoae
Ceftriaxona (10 -14 dias) Alrgicos a beta-lactmico: ciprofloxacina
Ceftriaxona + eritromicina ou doxiciclina (para > 8 anos) (7 - 10 dias)
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14 Apendicite
Diagnstico
Fases: edematosa e flegmonosa (sem contaminao de cavidade peritoneal)
Etiologia
E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp., Citrobacter spp., Pseudomonas spp., Bacteroides spp., Streptococcus spp., Peptoestreptococcus spp., Enterococcus spp.
Terapia 1. escolha
Gentamicina + Metronidazol (profilaxia somente no intra-operatrio)
Terapia 2. escolha
Amicacina + Clindamicina
Fases: gangrenosa e perfurativa (com contaminao de cavidade peritoneal)
E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp., Citrobacter spp., Pseudomonas spp., Bacteroides spp., Streptococcus spp., Peptoestreptococcus spp.,Enterococcus spp.
Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol (profilaxia no intra-operatrio e manter tratamento durante no mnimo 7dias)
Clindamicina + Amicacina
15 Abscesso Heptico e peritonite

Diagnstico Etiologia Terapia 1. escolha Terapia 2. escolha
Ampicilina-sulbactam + gentamicina + metronidazol
Abscesso heptico sem leso de ala intestinal
Staphylococcus aureus, E. coli, Klebsiella spp., Pseudomonas + amicacispp., Bacteroides spp., Peptoes- Oxacilina na + metronidazol treptococcus spp., Enterococcus spp.; Entamoeba histolytica (14 - 21 dias) (amebase)
Peritonite primria
Streptococcus pneumoniae, E. coli, Klebsiella spp.
Ampicilina-sulbactam (7-14 dias)
Cefotaxima
Peritonite associada a CAPD
Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase negativo, E. coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.
Oxacilina + amicacina (10 -14 dias)
Cefalotina + gentamicina ou Ceftriaxona
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16 neUtropeniA febril Pacientes com febre (> 38,5C ou 2 ou mais episdios de 37,8C em 24 hs) e contagem de neutrfilos < 500/mm3.
Condio Terapia Terapia seqencial (persistncia da febre aps 48-72h)
Vancomicina
Paciente estvel
Cefepima + amicacina (at 24h afebril) Cefepima + vancomicina (at 72h afebril). *infundir os antibiticos no cateter e considerar a sua retirada Cefepima + vancomicina (at 72h afebril)
Paciente com hiperemia e/ ou secreo purulenta em cateter implantvel Paciente com flebite ou celulite
Imipenem + Amicacina + Vancomicina Imipenem + Amicacina + Vancomicina Imipenem + Amicacina + Vancomicina Imipenem + Vancomicina + Sulfametoxazol-trimetoprim
Paciente em mau estado + amicacina + geral e instvel hemodina- Cefepima vancomicina (at 72h afebril) micamente Paciente em insuficincia respiratria Cefepima + Amicacina + Macroldeo (10-14 dias)
Enquanto apresentar febre colher hemocultura diariamente. Paciente com diarria associada ou mucosite extensa associar metronidazol (exceto se estiver em uso de carbapenem ou piperacilina-tazobactam) Se persistir febre no 5. dia de internao iniciar Anfotericina B (mnimo 14 dias de tratamento). Direcionar o antimicrobiano conforme o resultado das hemoculturas. 17 QUeiMAdUrA
Diagnstico
Sepse com < 5 dias de internao
Etiologia
Terapia 1. escolha
Terapia 2. escolha
S. pyogenes, S. aureus, + Amicacina S. coagulase neg., Pseudomo- Oxacilina (10 -14 dias) nas aeruginosa
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Diagnstico
Sepse com > 5 dias de internao
Etiologia
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., E. coli, Enterobacter spp., Klebsiella spp., Staphylococcus aureus, enterococos, Candida spp.
Terapia 1. escolha
Terapia 2. escolha
Piperacilina-tazobactam + Amicacina (10-14 dias) Cefepima + Amicacina Associar vancomicina na evoluo s/n
Infeco cutnea S. pyogenes, S. aureus, + Amicacina com < 5 dias de S. coagulase neg., Pseudomo- Oxacilina (10 - 14 dias) nas aeruginosa internao
Infeco cutnea com > 5 dias de internao
S. aureus, S. coagulase neg., Pseudomonas aeruginosa, Vancomicina + AmicaAcinetobacter spp., E. coli, Enterobacter spp., Kleb- cina (10-14 dias) siella spp., Candida spp.
Piperacilinatazobactam + Vancomicina
Pneumonia com < 5 dias de internao
Streptococcus pneumoniae, S. Ampicilina-sulbactam aureus, S. pyogenes (8 - 14 dias) Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., E. coli, Enterobacter spp., Klebsiella spp., Staphylococcus aureus, Cndida spp.
Pneumonia com > 5 dias de internao
Piperacilina-tazobactam + amicacina Cefepima Associar vancomicina na evoluo s/n
Pseudomonas aeruginosa, spp., Infeco Urinria Acinetobacter E. coli, Enterobacter spp., Klebsiella spp., enterococos
Amicacina (10 -14 dias)
Piperacilina-tazobactam ou Cefepima
Nota: Associar anti-fngico (fluconazol ou Anfotericina B) na evoluo s/n.
18 infeco relAcionAdA A cAteter vAscUlAr Antes do incio do antibitico colher hemoculturas pareadas (sangue do cateter e sangue perifrico). Quando houver indicao de retirada do cateter por suspeita de infeco, deve-se colher cultura de ponta do cateter ( 5 cm de extremidade do cateter).
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Tipo de Cateter
Etiologia
Terapia 1. escolha
Oxacilina (7-10 dias)
Terapia 2. escolha
Cefalotina
aureus, Staphylococcus Cateter perifrico S. coagulase neg. S. aureus, Staphylococcus coagulase neg, Pseudomonas spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp., E. coli S. aureus, Staphylococcus coagulase neg, Pseudomonas spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp.
Cateter central
Oxacilina + amicacina (10-14 dias)
Cefepima
Cateter implantvel
Vancomicina + Amicacina (14 21 dias) Infundir os antibiticos pelo cateter
Vancomicina + Piperacilina-tazobactam ou Cefepima
19 infeco de stio cirrGico

Cirurgia Etiologia
S. aureus, Staphylococcus coagulase neg, enterococos, Enterobacter spp., E. coli, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa
Terapia 1. escolha
Terapia 2. escolha
Cirurgia cardaca
Oxacilina + Amica- Piperacilina-tazobactam + cina (10 -14 dias) amicacina
Cirurgia torcica Neurocirurgia Com meningite Sem meningite
S. aureus, Staphylococcus + Amica- Ampicilinasulbactam ou coagulase neg., Streptococcus Oxacilina Cefalotina pneumoniae, Enterobactrias cina (7 -14 dias) S. aureus, Staphylococcus coagulase neg, Pseudomonas spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp. Vancomicina + Cefepima (21 dias) Oxacilina + amicacina (7-14 dias) Vancomicina + Cefotaxima (21 dias) Cefalotina Ampicilina sulbactam (ou Piperacilina-tazobactam)+ amicacina ou Cefalotina + amicacina
Cirurgia gastrointestinal
Bacilos gram negativos (E. coli, Klebsiella spp., Pseudomonas Oxacilina + Amicaspp.), anaerbios, estreptoco- cina + Metronidazol (7-14 dias) cos, estafilococos, enterococos
Cirurgia ortopdica Cirurgia urolgica
S. aureus, Staphylococcus + Amica- Clindamicina + Amicacina coagulase neg., Streptococcus Oxacilina cina (10-14 dias) ou Cefalotina spp., bacilos gram negativos Bacilos gram neg., Estafilococos Amicacina (14dias) Piperacilina-tazobactam
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20 oUtrAs infeces eM neonAtoloGiA A terapia emprica inicial depende do perfil de sensibilidade do hospital.
Topografia da infeco
Onfalite
Etiologia
S. aureus, S. agalactiae, coliformes
1as 48h de vida

Penicilina + gentamicina
37 dias de vida
Oxacilina + Amicacina
> 7 dias de vida

Vancomicina + Amicacina Piperacilina-tazobactam + amicacina Associar vancomicina na evoluo s/n
Enterocolite necrotizan te
E. coli, Klebsiella spp., Ampicilina + Ampicilina + Enterobacter spp., Gentamicina + Amicacina + anaerbios, enteroMetronidazol Metronidazol cocos, S. aureus
21 profilAxiA AntiMicrobiAnA eM cirUrGiA peditricA

Cirurgia Torcica
Marcapasso permanente Cardaca com esternotomia Cardaca com trax aberto Drenagem por trauma Drenagem sem trauma Pneumectomia ou lobectomia Mama Cefazolina dose nica Cefazolina 24 horas Cefazolina at fechar esterno Cefazolina dose nica No indicada Cefazolina dose nica Cefazolina dose nica Clindamicina Clindamicina Vancomicina Vancomicina (ou Oxacilina) + Gentamicina Clindamicina
Recomendao
Regime alternativo
Ortopdica
Limpa* Cirurgia de quadril, prtese ou fixao interna No indicada Cefazolina 24 horas Vancomicina
Vascular
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Cirurgia
Recomendao
Regime alternativo
Reconstruo de aorta abdominal, procedimentos na perna com inciso na virilha, Cefazolina 24 horas amputao de extremidade inferior, implante de prtese ou corpo estranho
Vancomicina
Neurocirrgica
Craniotomia Limpa, contaminada (atravs dos seios, ou naso/orofaringe) Derivao ventrculoperitoneal Cefazolina dose nica Clindamicina dose nica Vancomicina Cefuroxima + Metronidazol Vancomicina ou Sulfametoxazol-trimetoprim
Cefuroxima 24 horas
Cabea e pescoo
Limpa (parotidectomia, tireoidectomia, exciso glndula submandibular) Limpa-contaminada (tonsilectomia, adenoidectomia, rinoplastia, tumor farngeo / larngeo) No indicada
Cefazolina dose nica
Clindamicina + Gentamicina
Urolgica
Urina estril ou sem obstruo Pacientes de alto risco** Postectomia # No indicada Cefazolina 24 horas No indicada Sufametoxazol-trimetoprim - 2 horas antes VO + 2 doses aps
Gastrointestinal
Implante de cateter peritoneal Herniorrafia ## Laparotomia por brida Cefazolina dose nica No indicada No indicada Clindamicina
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Gastroduodenal Trato biliar Apndice no supurado Trauma abdominal penetrante Coloretal
Cefazolina dose nica Cefazolina dose nica Cefazolina + Metronidazol dose nica Cefazolina + Metronidazol dose nica Neomicina + Eritromicina VO 18 e 8 horas antes da cirurgia + Metronidazol + Gentamicina EV dose nica
Clindamicina + gentamicina Cefoxitina Intra-operatrio: Cefoxitina ou Metronidazol + Gentamicina ou Clindamicina + Gentamicina
Ferida traumtica
Cefazolina dose nica
Oftlmica
Tpica com neomicina-polimixina ou tobramicina ou gentamicina 2 gotas prvia ao procedimento
Ginecolgica
Trauma genital penetrante Histerectomia vaginal ou abdominal Cesariana Aborto Cefazolina dose nica Cefazolina dose nica Cefazolina dose nica, aps clampear o cordo 1. Trim. = Penicilina Cristalina 2. Trim. = Cefazolina doses nicas Intra-operatrio: Cefoxitina
Transplante
Corao Pulmo Figado Pncreas Rim Cefazolina 48 horas Cefazolina 48 horas Cefotaxima+Ampicilina48 horas Cefazolina dose nica Cefazolina dose nica Vancomicina + Gentamicina
* fratura exposta = Cefazolina dose nica e aps Cefalotina (ou Clindamicina) + Amicacina durante no mnimo 5 dias. Amputao de membro com infeco = idem e associar Metronidazol, se o tratamento no incluir Clindamicina. ** urolgica com cateterizao prolongada, bacteriria positiva e/ou urocultura duvidosa e/ou no realizada no pr-operatrio = considerar o uso de Nitrofurantona ou Sulfametoxazol-trimetoprim durante 10 dias. # postectomia em < 2 anos de idade = considerar Cefazolina em dose nica.
99
## herniorrafia em < 2 anos de idade = considerar Cefazolina em dose nica. apndice supurado ou ruptura de vscera = Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol (ou Clindamicina) durante no mnimo 5 dias. Ferida traumtica = manter Cefalotina durante 5 dias ou oxacilina + gentamicina. TX heptico = repetir a dose a cada 6 horas durante o procedimento. Notas: Procedimentos laparoscpicos = considerar a necessidade de Cefazolina dose nica. Iniciar a dose de Cefazolina na induo anestsica, antes da inciso da pele e no mximo 2 horas antes da inciso. Repetir a dose de Cefazolina a cada 3 horas, se a cirurgia for mais prolongada. Repetir as doses de antimicrobianos se houver perda sangunea > 20% da volemia (> 1 litro para adultos). Volemia = 80 ml/Kg.
Doses:
Cefazolina 30 mg/Kg/dose de 8/ 8 horas EV (12/12 h para RN); mximo 2 g/ dose. Cefalotina 25 mg/kg/dose de 6/ 6 horas EV; mximo 2 g/dose. Cefoxitina 30 mg/kg/dose de 8/8 horas EV; mximo 2 g/dose. Cefotaxima 50 mg/Kg/dose de 6/6 horas EV; mximo 2 g/dose. Cefuroxima 50 mg/kg/dose de 8/8 ou 12/12 horas; mximo 1,5 g/dose. Ampicilina 50 mg/Kg/dose de 6/6 horas EV; mximo 1 g/dose. Gentamicina 2 mg/Kg/dose de 8/8 horas EV; mximo 250 mg/dose. Amicacina 15 mg/Kg/dose 1 vez/dia EV; mximo 1 g/dose. Metronidazol 10 mg/Kg aps 7,5 mg/Kg/dose de 8/8 horas EV; mximo 500 mg/dose. Clindamicina 15 mg/Kg aps 10 mg/Kg de 6/6 horas EV; mximo 600 mg/ dose. Neomicina 20 mg/Kg/dose VO; mximo 1g/dose. Eritromicina 10 mg/Kg/dose VO; mximo 1 g/dose. Vancomicina 15 mg/Kg aps 20mg/kg/dose de 12/12 horas EV; mximo 1 g/ dose. Sulfametoxasol-trimetoprim 30 50 mg/kg/dose de sulfa, a cada 12 horas; mximo 800 mg/dose de sulfa.
100
22 profilAxiA AntiMicrobiAnA eM cirUrGiA neonAtAl As principais afeces cirrgicas no perodo neonatal so: hrnia de hiato, atresia de esfago, atresia duodenal, hipertrofia de piloro, hrnia inguinal encarcerada, onfalocele, gastrosquise, vcio de rotao intestinal, megacolon congnito, nus imperfurado, pncreas anular.
Cirurgia sem abertura de ala intestinal
Penicilina + gentamicina Cefazolina
Idade
< 72 h de vida > 72 h de vida
Cirurgia com abertura de ala intestinal

Penicilina + gentamicina + metronidazol Cefazolina + metronidazol
A durao mxima da profilaxia 24 horas e o intervalo de doses depende da idade gestacional (vide tabela de doses) Definir se o recm-nascido com menos de 72 horas de vida j apresenta infeco antes da cirurgia, pois nestes casos deve-se repetir a dose dos antibiticos em uso (penicilina + gentamicina) na induo anestsica. Para recm-nascidos com mais de 72 horas de vida em tratamento com penicilina + gentamicina, deve-se administrar a cefalozina (s/n com metronidazol) na induo anestsica. Pacientes com onfalocele e gastrosquise considera-se o antibitico teraputico, com durao mnima de 7 dias de tratamento.
Doses:
Penicilina 50.000 U/Kg/dose 8/8 ou 12/12h Ampicilina 50 mg/kg/dose 8/8 ou 12/12h Gentamicina 5 mg/kg/dose 24/24h Cefazolina 30 mg/kg/dose 8/8 ou 12/12h Metronidazol 7,5 mg/kg/dose 8/8 ou 12/12h
101
23 doses de AntiMicrobiAnos eM pediAtriA

< 1 semana de vida
PN 1200 - 2000g 7,5 cada 12 hs 16 cada 36 hs. 25-50 cada 12 hs. 25-50 Ampi. cada 12 hs. 0,5-1 cada 24 hs. 30 cada 12 hs. 20 cada 12 hs. 50 cada 12 hs. 50 cada 12 hs. 50 cada 12 hs. 50 cada 24 hs. 5 cada 12 hs. 25 cada 24 hs. 5 cada 8 hs. 25 cada 24 hs. 50 cada 24 hs. 50 cada 8-12 hs. 50 cada 8-12 hs. 50 cada 8 hs. 50 cada 8 hs. 50 cada 24 hs. 10-20 cada 24 hs 5 cada 8 hs. 25 cada 24 hs. 50 cada 12 hs. 50 cada 8 hs. 20 cada 8 hs. 20 cada 8 hs. 30 cada 8 hs. 30 cada 8 hs. 0,5-1 cada 24 hs. 0,5-1 cada 24 hs. 0,5-1 cada 24 hs. 30 cada 6 hs. 20 cada 6 hs. 50 cada 8 hs. 50 cada 6-8 hs. 50 cada 8 hs. 50-75 cada 24 hs. 20-30 cada 12 hs 5-7,5 cada 6 hs. 15-25 cada 12 hs. 25-50 Ampi. cada 8 hs. 25-50 Ampi. cada 8 hs. 25-50 Ampi. cada 6 hs. 25-50 cada 8 hs. 25-50 cada 8 hs. 25-50 cada 6 hs. 10 cada 12 hs 15 cada 24 hs. 7,5 cada 8 - hs 15 cada 24 hs. 10 cada 8 hs - 15 cada 24 PN > 2000g PN 2000g PN > 2000g (mx. por dose) 7,5 cada 8-12 hs. (mx. 1.500mg/dia) 25-100 cada 6 hs. (mx. 3g) 25-75 Ampi. cada 6hs. (mx. 2g Ampi./dose) 0,5-1,5 cada 24 hs. 30 cada 6 hs. (mx.2g) 12,5-33 cada 4-6 hs. (mx. 2g.) 50 cada 8-12 hs. (mx. 2g.) 25-75 cada 6 hs. (mx. 2g.) 50 cada 8 hs. (mx. 2g.) 50-100 cada 24 hs. (mx.4g.) 15 cada 12 hs. (mx. 400 mg.) 10 cada 6-8 hs. (mx. 600mg.) 25 cada 6 hs. (mx. 500mg.)
102 1 semana de vida Aps o perodo Neonatal
0 - 4 semanas Atimicrobiano de vida
(mg/kg/dose ou U/kg/dose)
PN < 1.200g
Amicacina
7,5 cada 12hs 18 cada 48hs
Ampicilina
25-50 cada 12 hs.
Ampicilina sulbactam
25-50 Ampi. cada 12 hs.
Anfotericina B
0,5-1 cada 24 hs.
Aztreonam
30 cada 12 hs.
Cefalotina
20 cada 12 hs.
Cefepima
50 cada 12 hs.
Cefotaxima
50 cada 12 hs.
Ceftazidima
50 cada 12 hs.
Ceftriaxona
50 cada 24 hs.
Ciprofloxacina
Clindamicina
5 cada 12 hs.
Cloranfenicol
25 cada 24 hs.
Eritromicina 6-12 cada 72 hs. 2,5 cada 12 hs4-5 cada 36 hs. 20-25 cada 12 hs. 10 cada 12 hs. 20 cada 12 hs. 7,5 cada 24 hs. 25-50 cada 12 hs. 25.000 - 50.000 cada 12 hs. 50-75 de Piperacilina cada 12 hrs. 8-10 cada 24 hs. 10-15 cada 12hs 8-10 cada 24 hs. 10-15 cada 8-12hs 50-75 de Piperacilina cada 8 hrs. 25.000 - 50.000 cada 8 hs. 25-50 cada 8 hs. 25-50 cada 8 hs. 25.000 - 50.000 cada 8 hs. 50-75 de Piperacilina cada 8 hrs. 8-10 cada 24 hs. 10-15 cada 8-12hs 7,5 cada 12 hs. 7,5 cada 12 hs. 20 cada 12 hs. 20 cada 8-12 hs. 20 cada 8 hs. 15 cada 12 hs. 25-50 cada 6 hs. 25.000 - 50.000 cada 6 hs. 50-75 de Piperacilina cada 6 hrs. 8-10 cada 24 hs. 10-15 cada 6-8hs 10 cada 8 hs. 10 cada 8 hs. 10 cada 8 hs. 20-25 cada 12 hs. 20-25 cada 8 hs. 20-25 cada 8 hs. 2,5 cada 12 hs4-5 cada 24 hs. 2,5 cada 8-12 hs4-5 cada 24 hs. 2,5 cada 8-12 hs4-5 cada 24 hs. 6-12 cada 72 hs. 6-12 cada 24-48 hs. 6-12 cada 24-48 hs. 6-12 cada 24 hs. (mx.400mg.) 2,5 cada 8-12 hs. (mx.240 mg/dia) 15-25 cada 6 hs. (mx.1g.) 10 cada 8 hs. (mx 600 cada12hs.) 20-40 cada 8 hs. (mx.2g.) 5-12 cada 8 hs. (mx.500mg.) 25-50 cada 4-6 hs. (mx.12g./dia) 25.000-100.000 cada 4hs (mx. 24 milhes / dia) 25-75 de Piperacilina cada 6-h (mx.4g / dose Piper.) 20-30 de Sulfa.cada12 hs. (mx.800mg Sulfa.) 10-12 cada 24 hs (mx. 400 mg), 10 cada 12 hs nos primeiros 4 dias 10-15 cada 6hs (mx. 4,0g/dia) 15 cada 12hs. (mx 1g/dia)
10 cada 12 hs.
10 cada 12 hs.
10 cada 12 hs.
10 cada 8 hs.
10 cada 8 hs.
10 cada 6 hs.
Ertapenem
Fuconazol
6-12 cada 72 hs.
Gentamicina
2,5 cada 18-24 hs 5 cada 48 hs.
Imipenem-cilastatina
25 cada 12 hs.
Linezolida
10 cada 12 hs.
Meropenem
20 cada 12 hs.
Metronidazol
7,5 cada 24-48 hs.
Oxacilina
25 cada 12 hs.
Penicilina G Cristalina
25.000 - 50.000 cada 12 hs.
Piperacilina-tazobactam
50-75 de Piperacilina cada 12 hrs.
Sulfametoxazol-trimetoprim
Teicoplamina
8-10 cada 24 hs.
Vancomicina
15 cada 24 hs
103
Tabela de doses dos demais antimicrobianos de uso ambulatorial:

Antibitico
Amoxicilina
Dose
40-50 mg/kg/dia 8/8h ou 12/12h VO ou 8/8 h EV (mx 1g/dose) (pneumococo de resistncia intermediria: 80-90 mg/kg/dia 8/8h VO ou EV)
mg/kg/dia 8/8h ou 12/12h VO, 6/6h ou 8/8h EV (mx 1g/dose) Amoxicilina-clavulanato 40-50 (s/n associar amoxicilina 40 mg/kg/dia 8/8h VO ou EV) Azitromicina Axetil-cefuroxima Cefalexina Cefaclor Cefadroxil Cefprozila Claritromicina Penicilina G procana Penicilina V Sultamicilina Oseltamivir 10 mg/kg/dia no 1 dia e 5 mg/kg/dia do 2 ao 5 dia VO ou EV (amigdalite: 12 mg/kg/dia, 1 X ao dia, 5 dias) (mx 500mg/dose) 20 - 30 mg/kg/dia 8/8h VO (mx 500 mg/dose) 50 100 mg/kg/dia 6/6h VO (mx 1g/dose) 20 40 mg/kg/dia 6/6h ou 8/8h VO (mx 750 mg/dose) 30 mg/kg/dia 12/12h ou 8/8h VO (mx 1g/dose) 30 mg/kg/dia 12/12h VO (mx 500 mg/dose) 15 mg/kg/dia 12/12h VO ou EV (mx 500mg/dose) 50.000 U/Kg/dose de 12/12h IM (mx 400.000 U/dose) 25 a 50 mg/kg/dia 6/6 h VO (mx 500. 000 U/dose) 30 - 50 mg/kg/dia de 12/12 VO (mx 500 mg/dose) < 15 kg = 30 mg VO 12/12 >1523 = 45 mg VO 12/12h >2340 = 60 mg VO 12/12h >40 (aps 12 anos de idade) = 75 mg VO 12/12h Durao = 5 dias
refernciAs BRITISH Thoracic Society of Standards of Care Committee. BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumoniae in Childhood. Thorax, London, v. 58, p. 470-484, 2003. CHIU, R. C. Urinary tract infection guidelines questioned. Pediatrics, Evanston, v. 105, n. 2, p. 463-466. 2000. COMIT DE DOENAS INFECCIOSAS DA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA. Doenas infecciosas em pediatria Red Book. 25. ed. So Paulo: Panamericana, 2009. CUSTER, J. W.; RAU, R. E. The Johns Hopkins Hospital. The Harriet Lane
104
Handbook.18th ed. Philadelpia: Elsevier, 2009. DIRETRIzES brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007. Jornal Brasileiro de Pneumologia, Braslia, v. 33 n. (Supll 1), p.S31-S50. 2007. FEIJIN, R.; CHERRY, J. Textbook of pediatric infectious diseases. 6th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2009. FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SO PAULO. Guia de utilizao de anti-infecciosos e recomendaes para preveno de infeces hospitalares. 4. ed. So Paulo: FMUSP, 2009-2011. GILBERT, D. N. et al. The sanford guide to antimicrobial therapy. 40th ed. Sperryville: Antimicrobial Therapy, 2010. MACHADO, A.; BARROS, E. Antimicrobianos em pediatria. Porto Alegre: Artmed, 2006. MANDELL, G. L.; BENNETT, J. E.; DOLIM, R. Principles and practice of infectious diseases. 7th ed. Philadelphia: Elsevier, 2010. OSTAPCHUK, M.; ROBERTS, D. M.; HADDY, R. Community-acquired pneumonia in infants and children. American Family Physician, Kansas, v. 70, n. 5, p. 899-908, 2004. PASQUALOTO, A. C.; SCHWARZBOLD, A. V. Doenas Infecciosas: conduta diagnstica e teraputica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. REMINGNTON, J.; KLEIN, J. Infectious Diseases of the fetus and newborn infant. 5th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2006. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Curso de antimicrobianos na prtica clnica peditrica: guia prtico para manejo no ambulatrio, na emergncia e na enfermaria, 2003. TAVARES, W. Antibiticos e quimioterpicos para o clnico. 2. ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2009. TAVARES, W. Manual de antibiticos e quimioterpicos antiinfecciosos. 3. ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2001.
105
iv trataMento e proFilaXia de inFeCes eM obstetrCia

O uso de antimicrobianos durante a gestao tem os seguintes objetivos: tratamento materno, tratamento do feto e/ou preveno de infeces e complicaes fetais. Em funo da menor concentrao plasmtica dos antimicrobianos na gestao, as doses devem ser calculadas no limite mximo recomendado. Considerar sempre o trimestre da gestao na escolha dos antimicrobianos (consultar tabela especfica). 1 infeces respirAtriAs coMUnitriAs nA GestAnte
Amoxicilina (7 10 dias)
Terapia 2. escolha
Amoxicilinaclavulanato ou sultamicilina
S. pyogenes, Infeces de vias S.pneumoniae, areas superiores Moraxella catarrhalis, Haemophilus spp. S.pneumoniae, H. influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae S.pneumoniae, H. influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae, Vrus Influenza (A, B, H1N1)
Infeces respiratrias baixas sem indicao de internao
Amoxicilina (7-10 dias) + Azitromicina (5 dias) ou Claritromicina (14 dias)
Cefuroxima+ Azitromicina*
Infeces respiratrias baixas com indicao de internao
Penicilina cristalina ou Ampicilina-sulbactam (7 10 dias) Associar s/n: Azitromicina (5 dias) ou Oseltamivir (5 dias)
Ceftriaxona
* ou Estearato de eritromicina
2 infeces UrinriAs coMUnitriAs nA GestAnte

Diagnstico
Infeces urinrias baixas (cistite e bacteriria assintomtica):
Etiologia
E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Streptococcus agalactiae, enterococos
Terapia 1. escolha
Cefalexina* ou Sulfametoxazol-trimetoprim Cistite = 7 dias Bacteriria assintomtica = 3 dias
Terapia 2. escolha
Amoxicilina ou Amoxicilina-clavulanato ou Nitrofurantona
106
trataMento e proFilaXia de inFeCes eM obstetrCia
Diagnstico
Infeco Urinria com urocultura negativa, sem uso de antimicrobiano prvio Infeces urinrias altas (pielonefrite) Pielonefrite com falha teraputica inicial e paciente grave
Etiologia
Terapia 1. escolha
Azitromicina (dose nica)
Terapia 2. escolha
Amoxicilina** (7 dias)
Ureaplasma urealyticum E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Streptococcus agalactiae, enterococos Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., enterococco
Cefalotina ou Ampicilina + gentamicina Ceftriaxona (10 - 14 dias)
Piperacilina-tazobactam (14 dias)
Ampicilina + Cefepima
* ou cefadroxil **ou Estearato de eritromicina
Aps 48-72 h afebril seqenciar para VO Urocultura de controle 2-7 dias aps o tratamento e mais 2 vezes at o final da gestao Recidiva ou reinfeco = tratamento supressivo com dose noturna (ampicilina ou amoxicilina ou nitrofurantona) 3 rUptUrA preMAtUrA de MeMbrAnAs (rpM) A infeco uma das principais causas de RPM, estudos mostram que 32% a 35% dos casos tm cultura de lquido amnitico positiva. Mulheres colonizadas com Streptococcus do grupo B, tm uma maior freqncia de RPM. Para que a conduta conservadora seja estabelecida (em relao interrupo ou no da gestao) deve-se ter certeza que no existem infeces. Para tanto, solicita-se admisso da paciente alguns exames, como hemograma, protena C reativa (PCR) e urocultura, alm de exame fsico minucioso. A taquicardia fetal (> 160 bpm) sugestiva de infeco intra-amnitica. Nas pacientes longe do termo em que se opte por tratamento conservador, o uso de antibiticos diminui a morbidade neonatal e o risco de corioamnionite (RR-0,57; IC 95%: 0,37 - 0,86), e aumenta o perodo de latncia, seja no prolongamento da gestao em 48 horas (RR-0,71; IC 95%: 0,58 - 0,87) ou em 7 dias (RR-0,80; IC 95%: 071 - 0,90), embora a mortalidade neonatal no seja alterada.
107
Diagnstico
Etiologia
Streptococcus do grupo B, Trichomonas vaginalis, Clamydia trachomatis
Terapia 1. escolha
Ampicilina EV (48h) aps amoxicilina VO (5 dias) + Azitromicina EV (48h) aps azitromicina VO (3 dias)
Terapia 2. escolha
Clindamicina EV / VO + Azitromicina EV / VO
Gestao < 37 semanas
4 corioAMnionite Com o diagnstico de infeco intra-amnitica a interrupo da gestao indiscutvel, pois trata-se de uma infeco restrita a cavidade uterina e que se resolve com o esvaziamento da mesma.
Via de parto Etiologia
Streptococcus grupo B, E. coli, anaerbios, enterococo, Mycoplasma spp., Ureaplasma spp., Gardnerella vaginalis, Listeria monocytogenes
Terapia 1. escolha
Terapia 2. escolha
Parto normal
Ampicilina + Gentamicina (at 24h afebril)
Ampicilina - sulbactam
Cesareana
Streptococcus grupo B, E. coli, anaerbios, enterococo, Mycoplasma spp., Ureaplasma spp, Gardnerella vaginalis, Listeria monocytogenes
Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol (at 24 h afebril)
5 trAtAMento eMprico dAs principAis infeces HospitAlAres nA GestAnte:

Topografia da infeco Infeco de stio cirrgico (aps cesareana): localizada na inciso (hiperemia e hipertermia) 108 Etiologia Terapia 1. escolha Terapia 2. escolha
S. aureus, Staphylococcus caogulase negativo
expectante
Topografia da infeco Infeco de stio cirrgico (aps cesareana): celulite alm dos limites da inciso e sem comprometimento sistmico Infeco de stio cirrgico (aps cesareana): celulite com comprometimento sistmico (c/ ou s/ drenagem purulenta)
Etiologia
S. aureus, Staphylococcus coagulase negativo, coliformes
Terapia 1. escolha
Terapia 2. escolha
Cefalotina (7-14 dias)
S. aureus, Staphylococcus coagulase negativo, coliformes, anaerbios (peptoestreptococos, Bacterides spp.)
Oxacilina + Clindamicina + Gentamicina (ou Amicacina) (10 -14 dias)
Ampicilina-sulbactam (c/ ou s/ amicacina)
Infeco de stio cirrgico (aps cesareana): Fascete necrotizante
S pyogenes, S. aureus, coliformes, anaerbios (peptoestreptococos, Bacterides spp.)
Penicilina + Clindamicina + Gentamicina + Cmara hiperbrica + Drenagem e desbridamento (14 dias)
Piperacilina-tazobactam + Cmara hiperbrica + Drenagem e desbridamento Clindamicina + Gentamicina ou Cefalexina + Metronidazol Ampicilina-sulbactam ou Piperacilina-tazobactam
Infeco leve de episiotomia
de assento Estreptococos, estafilo- Banhos antissptico + cocos, enterobactrias e com Ampicilina-sulbactam anaerbios (7 dias) Estreptococos, estafilococos, enterobactrias e anaerbios, Clostridium perfringens (na mionecrose) Streptococcus grupo B, enterococos, E. coli, anaerbios (Bacterides spp., peptoestreptococcus, Prevotella bivia), Mycoplasma spp., Ureaplasma spp., Clamydia trachomatis, Gardnerella vaginalis Staphylococcus aureus Streptococcus do grupo A e do grupo B, E. coli, Klebsiella pneumoniae, enterococo. Penicilina em altas doses + Gentamicina + Metronidazol (10-14 dias) Explorao cirrgica s/n Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol (7 10 dias) Aps 48h afebril- amoxicilina-clavulanato ou sultamicilina VO Oxacilina (7 - 10 dias) Associar clindamicina se abscesso sub-areolar
Infeco moderada ou grave de episiotomia
Endometrite
Ampicilina + Gentamicina + Clindamicina ou Ampicilina-sulbactam ou Piperacilina-tazobactam Cefalotina ou Clindamicina Associar amicacina s/n
Mastite
109
REFERNCIAS
CAMANO L. et al. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar UNIFESP: Guia de Obstetrcia. So Paulo: Manole, 2005. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Federao Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia. Rotura prematura de membranas. Braslia: AMB, CFM, 2008. FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SO PAULO. Guia de utilizao de antiinfecciosos e recomendaes para preveno de infeces hospitalares. 4. ed. So Paulo: FMUSP, 2009-2011. GILBERT D.N. et al. The sanford guide to antimicrobial therapy. 40 th ed. Sperryville: Antimicrobial Therapy, 2010. MANDELL, D; BENNETT, J. E.; DOLIM, R. Principles and practice of infectious diseases. 7th ed. Philadelphia: Elsevier, 2010. PASQUALOTO, A. C., SCHWARZBOLD, A. V. Doenas infecciosas: conduta diagnstica e teraputica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. PREVENTION of Perinatal Group B Streptococcal Disease. Disponvel em: www.cdc.gov/ mmwr/preview/mmwrhtml/rr5111a1.htm. Acesso em: 1 Jan. 2010. RAMOS, J. G. et al. Antimicrobianos em ginecologia e obstetrcia. Porto Alegre: Artmed, 2006. TAVARES, W. Antibiticos e quimioterpicos para o clnico. 2. ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2009. TAVARES, W. Manual de antibiticos e quimioterpicos antiinfecciosos. 3. ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2001.
110
6 prevenco de infeco neonAtAl por STREPTOCOCCUS do GrUpo b (sGb)

6.1 RECOMENDAES PARA PREVENO DE INFECO NEONATAL PRECOCE POR SGB
Estratgias de preveno de doena de incio precoce neonatal por SGB com diagnstico realizado no pr-natal:
fatores de risco: Criana de gestao anterior com doena invasiva por SGB Bacteriria por SGB nesta gestao NO Cultura para SGB em swab vaginal e retal com 35 a 37 semanas de gestao SGB NO REALIZADO, INCOMPLETO OU RESULTADO DESCONHECIDO fatores de risco: Idade gestacional < 37 semanas Temperatura intra-parto 38 C Ruptura de membranas 18 horas NO Profilaxia intra-parto no indicada SIM SIM Penicilina intra-parto sGb + Em trabalho de parto Penicilina intra-parto
Penicilina intra-parto
Cesareana eletiva: para gestantes colonizadas com SGB, sem trabalho de parto e com membranas ntegras, no indicada a profilaxia
Penicilina G cristalina = 5 milhes U EV de ataque, aps 2,5 a 3 milhes U EV a cada 4 horas, at o nascimento ou Ampicilina = 2 g EV de ataque, aps 1 g EV a cada 4 horas, at o nascimento. Alergia a penicilina: Cefazolina = 2 g EV de ataque, aps 1 g EV a cada 8 horas. Alergia a penicilina ou cefalosporina (anafilaxia, angioedema, insuficincia respiratria, urticria): Testar Clindamicina no antibiograma. Clindamicina = 900 mg EV a cada 8 horas. ou Vancomicina = 1 g EV a cada 12 horas (para cepas resistentes a clindamicina).
111
6.2 ESTRATGIAS DE PREVENO DE DOENA DE INCIO PRECOCE POR SGB SEM REALIZAO DE CULTURAS NO PR-NATAL:
Um ou mais dos seguintes fatores de risco: Criana de gestao anterior com doena invasiva por SGB. Bacteriria por SGB nesta gestao Parto com < 37 semanas de idade gestacional. Ruptura deo membranas 18 horas. Temperatura intraparto 38 C. Teste de amplificao de cido nuclico positivo para SGB NO No indicado profilaxia intra-parto Se o teste de amplificao de cido nuclico for negativo para o SGB, porm h qualquer um dos fatores de risco anteriores, est indicada a penicilina intra-parto SIM Penicilina intra-parto
6.3 MANEJO EMPRICO DE NEONATO NASCIDO DE ME COM INDICAO DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA INTRA-PARTO (API) PARA PREVENIR INFECO PRECOCE POR SGB
API realizada SIM Sinais de sepse? NO Idade gestacional, tempo de ruptura de membranas (R M) e nmero de doses de API realizadas antes do parto (penicilina ou ampicilina) 2 DOSES ou 4 HORAS No tratar No realizar exames Observar 48 horas < 37 SEM. OU R M 18 horas < 2 DOSES ou < 4 HORAS ou no realizada 37 SEM. E R M < 18 horas Sinais de sepse ? No tratar Observar 48 horas Hemograma c/ plaquetas com 12h de vida Avaliao diagnstica completa (hemocultura, RX e LCR) e iniciar terapia emprica (suspender se exames normais) SIM Antibioticoterapia para suspeita de corioamnionite SIM Avaliao diagnstica completa (hemograma c/ plaquetas, hemocultura, RX e LCR) e iniciar terapia emprica (suspender se exames normais)
Avaliao limitada (hemograma c/ plaquetas e hemocultura) Observar 48 horas (no dar alta antes) Se suspeita de sepse, completar avaliao diagnstica e iniciar terapia emprica
112
6.4 PROFILAXIA PARA SGB DURANTE TRABALHO DE PARTO PREMATURO:

Incio do trabalho de parto com 37 semanas de gestao e risco iminente de parto prematuro
Sem cultura para SGB
SGB +
SGB -
Realizar cultura de swabs vaginal e retal para SGB e iniciar penicilina EV
SGB + ou no disponvel
Penicilina EV por 48 horas (durante toclise)
No realizar profilaxia para SGB
Sem crescimento aps 48 horas
Inibio do trabalho de parto? SIM NO
Interromper a penicilina
Interromper a penicilina, reiniciar a qualquer momento se voltar trabalho de parto (se cultura + ou indisponvel)
Profilaxia com penicilina at o nascimento
A cultura negativa vlida durante 5 semanas. Portanto, aps este periodo, se a paciente for readmitida em trabalho de parto, deve-se coletar nova amostra e seguir o algortimo. Em gestao de gemelar sugere-se a 1. coleta de swab com 28 semanas e a 2. coleta com 34 35 semanas.
113
6.5 PROFILAXIA PARA SGB PARA GESTANTES COM RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS:
Ruptura prematura de membranas com risco iminente de parto prematuro
Paciente entrou em trabalho de parto? SIM Manter antibitico at o parto NO Manter antibitico para prolongar a latncia* ou para SGB** durante 48h Obter resultado de culturas SGB Suspender a profilaxia*** Manter a profilaxia at o parto
SGB + ou no disponvel
*Ampicilina 2 g EV de ataque e 1 g EV 6/6 horas **Penicilina cristalina 5.000.000 U EV de ataque e 2,5 a 3 milhes U EV 4/4 horas ***Repetir a cultura dentro de 5 semanas ou com 35 semanas de idade gestacional
114

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AntibioticoterApiA e preveno de infeces HospitAlAres

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i- noes iMportantes sobre resistnCia antiMiCrobiana

noes iMportantes sobre resistnCia antiMiCrobiana

3 condUtA frente A sUspeitA de Mr

As culturas devem ser colhidas de rotina quando houver suspeita de

noes iMportantes sobre resistnCia antiMiCrobiana

noes iMportantes sobre resistnCia antiMiCrobiana

noes iMportantes sobre resistnCia antiMiCrobiana

A pesquisa de S. aureus (MRSA OU MSSA) s deve ser realizada na existncia

noes iMportantes sobre resistnCia antiMiCrobiana

noes iMportantes sobre resistnCia antiMiCrobiana

noes iMportantes sobre resistnCia antiMiCrobiana

Trmino da diarria 24 h antibitico especfico

24h tratamento especfico 24h antibitco especfico

noes iMportantes sobre resistnCia antiMiCrobiana

2 sem aps incio sintomas

Enquanto houver leses vesiculares

Enquanto houver leses vesiculares

24h antibitico especfico

24h antibitico especfico

24h antibitico especfico

noes iMportantes sobre resistnCia antiMiCrobiana

3 baciloscopias negativas aps incio tratamento

Area com contato e com At fase de crostas leses

30 Tratamento (1 escolha) Notas Tratamento (2 escolha)

ii- trataMento e proFilaXia de inFeCes eM adUltos

1 infeces de viAs AreAs sUperiores

S. pneumoniae H. influenzae Anaerbios S. aureus Moraxela catarrhalis Streptococcus Grupo A

Amoxicilina-clavulanato Cefalosporinas de 1a ou 2a gerao, Claritromicina Azitromicina Cloranfenicol Itraconazol Fluconazol

Otite externa aguda

Tpico: Ciprofloxacina Levofloxacina Moxafloxacin Aztreonam Piperacilina-tazobactam

Otite mdia aguda Amoxicilina

Amoxicilina-clavulanato Cefalosporinas de 2a gerao Cefalosporinas 3a gerao

Azitromicina, claritromicina e cloranfenicol tambm so eficazes

Otite mdia crnica ou fase supurativa

P. aeruginosa S. aureus S. epidermidis Gram-negativos

trataMento e proFilaXia de inFeCes eM adUltos

S pneumoniae S. aureus Moraxela catarrhalis H. influenzae Gram negativos Anaerbios

Considerar drenagem cirrgica

trataMento e proFilaXia de inFeCes eM adUltos

trataMento e proFilaXia de inFeCes eM adUltos

Causas de falncia no tratamento:

S. viridans e S. bovis (MiC penicilina < 0,1 g/ml)

Penicilina G (4-6 semanas)

Ceftriaxona (2 g 12/12h) (4-6 semanas)

trataMento e proFilaXia de inFeCes eM adUltos

Vancomicina (4-6 semanas)

Estafilococos em endocardite de vlvula tricspide (oxacilina sensvel)

Estafilococos (oxacilina resistente)

Vancomicina (4-6 semanas) + Gentamicina (opcional 1-2 semanas)

Ceftriaxona (4-6 semanas)

Ampicilina (8g/dia 4-6 semanas) + Gentamicina (1-2 semanas)

3.2 ENDOCARDITE DE VLVULA PROTTICA Agente etiolgico. Tratamento (1 escolha)

Sem agente identificado

S. viridans e S. bovis (MIC penicilina < 0,1 g/ml)

Penicilina G (4-6 semanas) + Gentamicina (1-2 semanas)

Penicilina G (4-6 semanas) + Gentamicina (1-2 semanas)

Estafilococos (oxacilina resistente)

trataMento e proFilaXia de inFeCes eM adUltos

Alrgicos Penicilina (oral)

Cefalexina; Clindamicina; Azitromicina; Claritromicina;