PARTE IX Genética humana sq CapftuLo 75 Bases moleculares de los trastornos genéticos Larry Shapiro Los factores genéticos influyen en la predisposicién a diver sas enfermedades que afectan al ser humano y desempefian un papel importante en la respuesta de los individuos a los diver. sos acontecimientos del entorno, La coneiendiacién acerca dela Importancia de fos componentes hereditarios de las enfermeda- des comunes, las malformaciones congénitas y el céncer ha at mentado de forma sustancial a medida que se han ido produ iendo avances revolucionarios en la cena bésica’ de la ‘genética. La aplicacion de la genética molecular a la compren: SiGn de las enfermedades hereditarias ha dado como resultado extraordinarios progresos en la practica de la medicina, en par ticular en las estrategias diagndsticas, el consejo genético y la valoracisn selectiva de individuos en situacin de riesgo de presentar enfermedades gencticas El ambito de la genética molecular comprende desde la estructura de los genes hasta el funcionamiento de sus pro ductos en una célula; este campo esté dominado por una poderosa tecnologia en constante evolucién, basada en la ma- nipullacién del écido desoxirribonucleico (ADN}, el dcido ribo: nucleico (ARN) y las proteinas, Un objetive fundamental de la genética molecular es identiicar una enfermedad hereditaria en. el alectado y definir quimicamente la mutacion precisa respon- sable de la misma, Una ver identifcada la muracién, se intenta comprender su efecto sobre el funcionamiento de la célula, so- bre el tejido y el drgano y, finalmente, sobre el oxganismo com- pleto, La mutacin se rastrea desde el ADN hasta las copias co- rrespondientes de ARN del gen, y de éstasa la proteina traducida a partir del ARN. Estos estudios proporcionan ademés nuevas perspectivas acerca del disefio bioldgico de los compo: nentes y los procesos celulares normale. ‘Al disponer de conocimientos sobre la naturaleza de las ‘mutaciones en el ADN, es posible abordar el diagndstico de luna mutacién mediante el examen directo del ADN de un in- dividuo. A menudo es posible establecer el diagndstico exa- minando el ADN de una sola célula, y para este fin puede re currirse précticamente a cualquier célula del organism. ‘Aunque nuestras capacidades diagndsticas superan nuestras capacidades terapéuticas, la genética molecular proporcionara con el tiempo tun mejor tratamiento mediante la coreeccion directa de las mutaciones en el ADN. En algunos casos es po. sible corregir un gen en na célula somatica sustituyéndalo Por un gen normal 0 modificado y, en algunos casos especiti- os, se ha conseguido sustituir un gen de la linea germinal de tun animal Estc capitulo revisa cicros aspectos esenciales que permiten comprender la organizacion de la maquinatia genética humana ¥y analiza las aplicaciones de importancia para el estudio de la ‘enfermedad humana. Existen numerosos textos excelentes que revisan el campo general de la genética, y se recomienda st ‘consulta para obtener una perspectiva mas profunda, EL GENOMA HUMAHO. Cada célula somatica humana contiene ddos copias del programa genético completo del ser humano, 0 ‘genoma, que asciende a 3000 millones de pares de bases (pb) de ADN. EI ADN es una doble helice de dos hebras o cadenas, y ‘ada xpaso de la hélice contiene una base de cada cadena co: neciada mediante puentes de hidrégeno a una base comple. mentaria de la otra cadena (lormando pb de A-T 0 G-C). El ADN humano esté distribuida en 46 grandes fragmentos (23 pares), cada uno contenido en un cromosoma autosémico pecifico @ en los cromosomas X o ¥. Fl gen es la unidad funcio- nal de informacion. Se cree que en el ADN humano se encuen: tran codificados aproximadamente 50000 genes, En cualquier tipo de eélula, solo un subgrupo de estos genes se encuentra activo y actia para mantener la viabilidad y las funciones espe- Cializadas de esa célula. Los genes de una célula pueden expre- arse en niveles sumamente variables, Algunos genes son tes- ponsables de la funcién especializada de una célula, como por ejemplo los genes que codifican la globina de los eritracites. (Otros genes tienen Una funcion egobernante»; estos genes (cu ys productos son comunes a la mayoria de las células) son ne~ Cesarios para mantener el funcionamiento bisico de la célula. Alguunos genes se expresan de forma constitutiva, mientras que foros lo hacen en respuesta a un estimulo especifico. Una im, portante pregunta de la biologia genética molecular es por qué CGertos genes, como el que codifica la globina en un eritroclto 0 el que codifica la miosina en una eélula muscular, presentan una actividad extraordinaria en estas células pero permanecen, silentes en otras. Se desconoce el motivo por el cual los genes se localizan en ciertos lugares del genoma y por que estan presentes en un de- terminado cromosoma. Sin embargo, a menudo los genes muy relacionados se encuentran agrupados en una regién determi: rnada de un cromosoma. Un ejemplo conocido es el gen que co: difica las globinas en el cromosoma 11. En esta localizacién se encuentra un grupo (cluster) de seis genes dc la globina relacio: hados. En el caso de este grupo de la globina, se activa un gen en los eritroctos durante la vida embrionaria; durante las ult mas fases del periodo fetal se activa un gen diferente del prime: ro; y en torno al momento del nacimiento el gen que codifica la globina se activa, aumenta su actividad y permanece activo, hhasta la edad adulta. Se cree que la regulacidn precisa del desa, rrollo de estos genes de la familia de la globina depende en par- te de su proximidad fisica en el grupo. Véase también el Capi tulo 452. ‘Muchas proteinas se componen de subunidades constitu vyentes distintas, caya agrupacién es necesaria para el funciona ‘iento completo de la proteina. A menudo, los genes que cod fican las proteinas constituyentes se localizan en cromosomas iferentes, como los genes que codifican la globina ay a globl- na B, las proteinas que se cnsamblan para formar la proteina tetramérica de hemoglobina, Los genes que codifican la globin se encuentran en el cromosoma 16, mientras que el gen que ‘odifica la globina B se encuentra en el cromosoma 11. La célu Ja también debe ser capaz de regular cuidadosamente la expre- sion relativa de estos genes fisicamente no relacionados. 345,346 PARTE IX Genética humana Sélo una pequeta fraccién del ADN que constituye el geno rma humano parece estar representado por genes funcionales, Guiza el 10 % del total. La mayor parte del genoma humano se compone de secuencias de ADN sin una furieidn evidente. Par le de este ADN no codificador puede se importante en la regu- lacion de la expresin génica 0 en aspectos relacionados con la estructura y la funcion de los cromosomas. Ciertas segmentos del ADN no codificador se encuentran como secuencias Gnicas aisladas, mientras que 0170s componentes se repiten cientos 0 miles de veces en el genoma, La mayoria, pero no la totalidad del ADN de una célula hu- ‘mana, se encuentra contenida en el miicleo, Algunos genes se encuentran también en las mitocondrias. Estas organelas, que responden a las necesidades de produccién de energia de las células, contienen su propio genoma. El genoma mitocondial consiste en una moléeula circular de dos cadenas que contiene aproximadamente 16.000 pb de ADN, que ha sido secuenciado ‘en su totalidad. Cada mitocondria puede albergar varias copias de esta molécula circular de ADN y, durante la division mito- ‘condrial, el genoma mitocondrial se replica. Una célula puede contener diferentes mitocondrias con genomas claramente dlistintos. Lo que llama la atentcidin de las mitocondrlas es que ‘se componen de proteinas que estén codificadas por su propio sgentoma, asf como por proteinas que estin codificadas por g nes contenidos en el micieo celular, Las proteinas que estan codlficadas por el genoma mitocondrial parecen set sintet zadas en el interior de las mitocondrias, mientras que las que estan codificadas por los genes de! nticleo se sintetizan en el citoplasma celular y son transportadas al interior de la mito: condria. EI principio de diseno por el cual se construyen las imitocondrias afecta a los patrones de herencia observados pa- ‘alas caracteristicas mitocondriales. En el proceso de fecunda: cin, el espermatozoide no introduce las: mitocondeias en el ovocito. Por consiguiente, el huevo fecundado solo recibe mi: tocondrias del gameto materno. Asi los genes que se localizan en el genoma mitocondrial son de herencia exclusivamente mmatema y, en consecuencia, las enfermedades debidas a una mutacin de los genes mitocondriales presentan un tipo de herencia materna Un proyecto cienttico de colaboracién intemacional cono- ido como el Proyecto Genoma Humano tiene como objetivo determinar la secuencia total de ADN del genoma humano, Desde 1998 se ha obtenido un progreso notable al respect habiéndose logrado la localizacion espacial de numerosos ge- nes y segmentos de ADN humanos. Este logro ha acelerado la ‘dentificacion y caracterizacién de genes que son importantes cen Ta patogenia de muchos trastornos hereditarios y adquii- dos del ser humano. El potencial diagnéstico y terapéuticn de estos esfuerzos puede cambiar Ia forma en la que se practica la ‘medicina actualmente. A través de Internet es posible acceder facilmente a la informacién actual sobre secuencias de ADN, asi como a numerosas fuentes de informacion adicionales (Ta bla 75-1), ESTRUCTURA DE LOS GENES. Un gen es una unidad funcional de ADN a partir de la cual se copia (se transcribe) el ARN, La mayoria de los genes relacionados con enfermedades que alec- tan al ser humano expresa una clase de ARN (ARN mensajero IARNm}) que se traduce por medio de Ta maquinaria celular en tuna proteina, La longitud de los genes es variable, desde varios cientas de pb a més de 2 millones de ph de ADN. Una enzima especializada del miicleo, la ARN pollmerasa, reconoce el co: ‘mienzo o la secuencia de inicio de un gen, se conecta al ADN. bicatenario (de doble cadena) y procede a copiar tna cadena de la secuencia del ADN del gen en una cadena nica de ARN a medida que se va desplazando a lo largo de la longitud del gen, Fsta enzima reconoce otra seftal y se desprende del gen, libe rando la cadena de ARN. A continuacion, la cadena de ARN ‘sufre un proceso denominado procesamiento, que consiste en la adicién de cierios acidos nucleicos en ambos extremos y la climinacién de clertas secuencias internas. Estas reacciones de procesamiento son necesarias para transportar él ARN desde el ‘TABLA 75-1._ Paginas de referencia de wiilidad en Internet Direccén de Inert Base de toe Inuptimwrn nb nim.ih gow Referencia general mantenida por National Lary of Meine de EEUU. Online Mendelian Inheritance by ‘Mar ie gran liad para rmédicosemss de 10 000 entradas de rasgos geneticos Indizados por nombre el Referencia general sabre los apt oowonbinim ah gov! peste nih gov! ‘senemap ‘slucezos actuals para laborar el mapa del genoma humana hupsrwmuincb.nim.nih govrwehy — Almacen de basqueda de todas ‘Genbank Tas secuencas de datos del ‘ADN Caner Genome Anatomy Project, (atonal Concer state de TEUU) Nationa fuoman Genome Research “nsttane Web Se (informacion «de utidad sobre geneticn Inumana y aspects ios) Human Gene Sustion Database (indice de busqueda de todas las mutaciones deserts en ienes humatos con fenotpos relerencias) hupimw nbini.cih go pti gsi go hupsiwweeviem acuksuweming hgndo ent nnGcleo al citoplasma y para que la maquinaria de sintesis de proteinas del citoplasma pueda unilizar con elieacia dicho ARN, traduciéndolo en proteinas. 1a reaccién de procesamiento més espectacular es la madu= racion por corte y empalme, que consiste en la eliminacisn de determinados segmentos de ARN. Cada reaceidn de corte y em= palme se produce en un punto muy preciso del precursor. £0 algunos casos, la longitud total del ARN eliminado es mayor {que la Tongitud total del producto maduro. Debido a este pro- eso, la secuencia del ARN maduro es diferente del molde de ‘ADN original. Las secuencias de ARN que se conservan en cl ‘ARNm maduro se denominan exones de un gen, mientras que las que se eliminan reciben el nombre de intrones. La maquinaria celular que corta y empalma cl precursor de ARN es compleja y se compone de humerosas proteinas y pe- {quenias especies de ARN. EI principio basico que subyace a la ‘maduracion por corte y empalme es el hecho de que la taqul naria nuclear de cone y empalme de alguna forma reconoce las uniones de corte y empalme adecuadas, escinde el ARN prec samente en estas uniones y une los segmentos que permane cen, Bl fragmento eliminado del ARN es destruido en el nicleo, y en la mayorfa de los casos no parece tener ninguna funcion adicional. La maduracion por corte y empalme es un proceso. ‘muy complicado en el que fas posibilidades de error son sume 0sas. Por ejemplo, se han identificada mutaciones que imp den la maduraci6n por corte y empalme normal al alterar se ‘cuencias crticas en tomo a la unién de corte y empalme. Se desconoce el motivo por el cual la mayoria de los genes eucaridticos estén disefiados de esta forma. Sin embargo, este mecanismo de corte y empalme permite @ la célula producir moléculas de ARN diferentes a partir de un gen nico, al cortar yempalmar cl ARN original de forma diferente. Por ejemplo, en vna célula muscular, el transcrito de ARN inicial de la tro. pomiosina se corta y empalma para generar la elevada cilea de diez patrones alternatives, Cada ARN produce un producto protcico final daramente diferente. A partir de an gen nico, es posible expresar una familia de proceinas diletentes, corres: pondientes a distintos tipos de corte y empalme del ARN. EsteCAPITULO 75m Bases moleculares de los tastornos genétcos 347 diseno permite expresar proteinas diferentes a partir de un solo gen. Un ARN puede sufrir una maduracién por corte y empal- ‘me de determinadas caracteristicas en una célula, y otra madi racién diferente en otto tipo celular, Io que permite que exista Certo grado de especificidad tisular en relacion con la naturale 7a del producto expresado por un gen. La maduracion por cor te y empalme permite otro nivel de control y comprime la can tidad de ADN que necesitamos en nuestro genoma. Es importante comprender qué mecanismo hace que un gen determinado se exprese en una célula dada y cémo se regula la actividad de ese gen. Existen ciertos mecanismos de control ca paces de activar una bateria de genes determinada en una célu Ia (p. ej. los genes que se activan en respuesta a una hormo- nna). Son necesarios otros controles especializados para activar genes que expresan un producto abundante en un tejido de- Terminado, Existe otro nivel de control para activar los genes fen momentos especificas del desarrollo, Muchos de estos con- tyoles parecen encontrarse en secuencias muy pequefas de ADN localizadas en la vecindad de las secuencias expresadas, Habitualmente se encuentran en el extremo anterior del gen (exiremo 5") delante dela secuencia de ADN que se copia en el ARN. Fl elemento esencial de control de un gen es el promotor y précticamente en todos los genes se ha identilicado este grupo {de secuencias de conteol esencal. A estas secuendias de conttol se unen proteinas especificas que hacen que el gem sea mis ac cesible ala transcripeidn productiva por accidn de la ARN pol merasa. El mecanismo preciso por el que las proteinas ejercen su accion no se conoce en la actualidad, pero Se cree que facil tan el acceso de la ARN polimerasa. Por ejemplo, parece que Tos genes que responden a las hormonas esteroldeas se activan por la accion de proteinas especificas que se unen a secuencias de ADN en torn a los genes que responden al asociarse a una hhormona especitica, Los ottos elementos de control necesarios para la activaciéin cespecitica de tejidos se denominan aumentadores 0 intensifca doves Estos aumentadores parecen ser secuencias especiales que interactian con proteinas presentes solo en las células de un tejido determinado. La presencia de esta secuencia en la vein: ddad de un gen puede ser suliciente para provacar su expresion con especifcidad de tejidos. Si extendigramos completament del ADN contenido en el nucleo de una célula alcanzaria apro- ximadamente un metro. Debido a que el ADN se condensa en. lun volumen considerablemente menor, es evidente que el ADN debe estar de alguna forma empaqueiado». El empa- queramiento se ve complicado por el hecho de que es preciso Acceder a los genes y a otras secuencias. Ademnds, e] ADN debe replicarse durante la division celular. El ADN nuclear esta em- paquetado con un grupo de proteinas basicas, las histonas, y fgunas oltas proteinas cromosGmicas ho histonas, en Un con. junto de ADN y proteinas denominado cromatina. Las histonas se organizan para formar particulas esféricas en torno a las cuales se ubican aproximadamente 200 pb de ADN. Estas ‘cuentas de collars se encuentran enrolladas axlalmente pata formar collares més gruesos, que a su ver cubren a proteinas due constituyen el armazén de los cromosomas. Se cree que, cuando un gen es activo, la cromatina que contiene ese gen esta menos condensada o mas «abierta» y, en cierlas secuen: flas, las bistonas pueden ser sustituidas por otras proteinas especializadas que pueden sultir modificaciones tales como la acetilacion Una ver que una secuencia de genes se ha copiado en un ARN y que ese ARN ha madurado, el ARN maduro es tanspor- ‘ado al citoplasma celular. En el ‘croplasma, los ribosomes y clertas enzimas asocladas traducen el ARN ent una proteina, EN algunos casos, la proteina permanece en el citoplasma, donde te tiltimo término ejercerd su acid (p. elas enzimas gluco tieas). En otros casos, e] ARNm dirige su producto protelco has ta el sistema interno de membranas de la célula, el reticulo en- oplasmstico, y la proteina recién sintetizada es transportada a través de los compartimientos de las membranas internas de Ia ADN, Ia longitud total célula. Puede ser dirigida desde el reticulo endoplasmtico a los compartimientos membranosos, como el aparato de Golgi, don- de sutrira modificaciones quimicas, como la adicin de hidratos ide carbono, Las proteinas pueden ser transportadas a continua- cin al interior de vesiculas inteacelulares, como los lisosomas, 0 pueden ser secretadas al exterior de la eélula, o ser ransporta fdas a cualquier otra membrana celular, como la membrana plasmética. En algunos casos, las proteinas sintetizadas en el ci toplasma son transportadas al interior de organelas, como las imltocondrias, los peroxisomas o el micleo, La naturaleza precisa {e las sefiales que especifican el compattimiento intracelular es pecifico de destino de una proteina esta sienda en la actualidad ‘objeto de intensas investigaciones, 'ANOMALIAS GENETICAS. Las anomalias genéticas son una causa frecuente de enfermedad, minusvalia y muerte entre Ios lactantes ¥ los nitios. Las enfermedades genéticas son res ponsables del diagndstico primario del 11-16 % de los pacien- tes ingresados en las unidades pedistricas de los hospitales, docentes. Fl 1% de los recién macidos tiene una malforma- ‘ion hereditaria, y un 0.5 % adicional presenta un error con- ‘génito del metabolismo o una anomalia de los cromosomas sexuales, Muchos genes han podido localizarse en cromosomas expect Ficos. La tecnologia de la biologla molecular ha hecho posible en la actualidad la cartogralia (elaboraci6n de mapas) de los ge- nes, de forma que es posible idemiificar las deleciones génicas y las mutaciones puntuales, debidas a la pérdida o la sustitucion de unos pocos pb. Las nuevas técnicas de tincion de cromoso- mas humanos y de identilicacion de duplicaciones y dicen clas sutiles del material cromosémico también han aumentado ‘nuestra comprensi6n sobre las anomallas cromosGmicas del ser humane. {Los conocimientos actuales mas completos acerca del defecto bhésico que subyace a muchas de las enfermedades genéticas ha Nevado a modifica las clasificaciones clinicas de las enfermeda, des. Por ejemplo, se ha demostrado que la homocistinura, considerada en su dia una enfermedad tinica, es la manifesta ‘don de diversas anomalias metabolicas diferentes, El tipo etal de osteogénesis imperfecta, considerada tradicionalmente co: ‘mo sin trastomno Gnico, ha resultado estar causado por diversas alteraciones diferentes del gen que codifica el coldgeno, entre ellas una delecién interna en la estructura de! gen, el fracaso de Ia formacidn adecuada de la triple hélice de colageno y el fraca- so de la secrecidn de los precursores del coldgeno a partir de las, celulas (véase mas adelante}. Ademds, aunque la osteogenesis, Imperfecta se consider6 en su dia debida a un gen autosomico recesivo, actualmente se sabe que certas mutaciones esponts- reas, y presumiblemente autosdmicas dominantes, son la base del proceso en la mayoria de los lactantes afectados. El estudio de los trastornos geneticos comunes ha demostrado que, en al ‘gunos de ellos, como en la fibrosis quistica y en la fentlcetonu: Fla (FCU), la mayoria de los individuos afectados presenta la ‘misma mutacin, mientras que en otros, como la hemofilia, in tervienen numerosas mutaciones diferentes. La identifieacién de los marcadores genéticas que-se encuentran proximos a ge nes mutantes estd haciendo posible en fa actualidad rasirear los, genes mutantes en enfermedades a través de generaciones En el estudio clinico y el tratamiento del nifto con un tras tomo hereditario podemos distinguir tres fases eruciales: 1) reconocimiento de que el tasiorno es hereditario: 2) identifi ‘acion del tipo de herencia; y 3) esclarecimiento de la natura- Teza clinica del trastorno, que incluye conocer el riesgo de la aparicidn del mismo trastorno en los hermanos y otros miem= bros de la familia. Fl reconocimiento del cardcter hereditario de la enfermedad puede ser una tarea dificil cuando el pacien- te no tiene parientes afectados. El médico debe estar lamilia- rizado con los diferentes tipos de enfermedades genéticas y debe ser capaz de identificar sus tipos de herencia recuctiendo 2 las relerencias adecuadas, como por ejemplo el Mendelian Inheritance in Man de McKusick, que relaciona los trastornos