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SEMEIOTICA

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Mariarosa Zanasi

Capitolo 4 Semeiotica |

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Ortottista Libera Professionista - Modena

Valutazione delle funzioni visive binoculari

La tempestiva valutazione dello stato della funzione visiva binoculare nei suoi molteplici aspetti di importanza capitale in strabologia poich da essa dipende la prevenzione del deterioramento o perdita della visione binoculare. La fisiologia e la fisiopatologia delle funzioni visive binoculari sono state gi illustrate egregiamente da Campos. Sapere se un paziente usufruisce di visione binoculare normale condizionante in molti momenti ortottici: basti pensare alla scelta dellentit della correzione ottica, agli accorgimenti da adottare nel trattamento dellambliopia, nella determinazione del dosaggio di una chirurgia funzionale per il salvataggio della VB, nellinterpretare sintomi che compaiono proprio in presenza di visione binoculare, ad esempio astenopia o diplopia, per scompenso di una eteroforia o per errata centratura delle lenti o per lo sforzo muscolare legato al mantenimento del parallelismo come in talune exodeviazioni o nei segni prodromici la comparsa di una deviazione, quali la chiusura o lo stropiccio di un occhio. Lassenza di visione binoculare noto pu essere foriera di ambliopia negli strabi-

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smi non alternanti e nelle anisometropie precoci e non garanzia di allineamento, ottenuto con mezzi ottici e/o ortottici e/o chirurgici, duraturo negli anni. Il paziente adulto sprovvisto di visione binoculare normale pu inoltre incorrere in una diplopia per variazioni refrattive e/o dellangolo di deviazione qualora vengano a modificarsi le sue condizioni sensoriali usuali. Burian nel 1945 ha introdotto il concetto di Corrispondenza Retinica Anomala (CRA), fenomeno sensoriale binoculare di adattamento alla deviazione strabica. Travers (1936), Halldn (1952), Bagolini (1965), Maraini e Pasino (1965), Campos e Zanasi (1978) ed Altri hanno descritto il fenomeno della compensazione prismatica. Bagolini (1974a e b), ha introdotto il concetto di Movimenti Fusionali Anomali (MFA), fenomeno sensorio-motorio nella visione binoculare dello strabico. Come la Visione Binoculare Normale (VBN) sostenuta da una corrispondenza retinica normale, (CRN) da fusione sensoriale normale e fusione motoria (ampiezza fusiva) normale, cos la Visione Binoculare Anomala (VBA) sostenuta da una Corrispondenza Retinica Anomala (CRA) e dai Movimenti Fusionali Anomali (MFA). Ci si riscontra nei piccoli angoli di strabismo primitivi o post-operatori e comunque negli angoli inferiori alle 20 diottrie. Pi langolo di strabismo piccolo e duraturo pi profonda la VBA. Viceversa negli strabismi a grande angolo il meccanismo antidiplopico predominante la soppressione. VBA e soppressione possono coesistere nello stesso paziente. Le numerosissime copiose trattazioni sullargomento, gli studi di neurofisiopatologia, e lesperienza clinica di un cinquantennio, hanno fatto chiarezza e molto si ridimensionato nella diagnostica e ancor pi nella terapia. La diagnostica sensoriale binoculare si avvale di test obiettivi e di test soggettivi ma il primo approccio di capitale importanza il ragguaglio anamnestico e in primis il controllo dellalbum fotografico /foto digitali o video del paziente. Importante stabilire il momento dinsorgenza dello strabismo, la durata delleventuale intermittenza della deviazione e lintervallo che intercorre prima dei provvedimenti ortottici. Le fotografie significative andranno inse-

rite nella cartella clinica e costituiscono un vero e proprio documento. La diagnostica clinica pu essere meglio indirizzata, semplificata o inutile come nelle forme congenite, o al contrario minuziosa come nella ricerca della presenza di un microstrabismo, nella diagnosi differenziale tra deviazioni acquisite normosensoriali (esotropia normosensoriale tardiva di Lang) e quelle apparentemente acquisite (es. da microstrabismo scompensato), nelle forme accomodative trascurate, o negli strabismi pregressi delladulto in previsione di un intervento per soppesare potenziali rischi di diplopia. Negli strabismi acquisiti se la noxa che ha determinato la deviazione non ha provocato danni anatomici ai centri fusionali, in teoria allineando demble gli assi visivi con mezzi ottici e/o prismatici e/o chirurgici si pu salvaguardare la VB ma alla resa dei conti in un numero elevato di casi la VBN non ripristinabile. Nelle esotropie accomodative, il gruppo pi cospicuo delle esotropie, la causa va spesso ricercata nella introduzione tardiva e non totale della correzione ipermetropica. Oggi chiaro il concetto che la Visione Binoculare (VB) recuperabile solo nelle esotropie acquisite normosensoriali, se trattate in tempi brevi, prima che essa si deteriori in modo irreparabile e che si sviluppino le note sequele sensorio-motorie. assodato che la VB inesistente nei pazienti che sviluppano strabismo nel primi mesi di vita per la veloce perdita delle cellule binoculari. Le esotropie essenziali infantili ne sono un chiaro esempio. Negli strabismi precoci non vi alcun bisogno di testare le funzioni binoculari. Esse sono scontate. Le exodeviazioni precoci costanti presentano lo stesso corollario delle esodeviazioni precoci. La VB assente. Nelle diverse tipologie delle forme acquisite la visione binoculare pu essere normale nelle deviazioni di modesta entit (exoforie), o limitata ad alcune distanze di osservazione nelle forme intermittenti. Si ha una dualit sensoriale: negli attimi di allineamento VBN, in deviazione CRA o diplopia incongrua, ma la soppressione la sequela dominante. La valutazione binoculare utile per differenziare le exodeviazioni costanti senza possibilit di VB dalle exodeviazioni appa-

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rentemente costanti con potenzialit di VBN. Un test utile pu essere limpiego di lenti negative nei pazienti emmetropi o modicamente ipermetropi. Lo scopo quello di indurre una ipermetropizzazione tentando di sfruttare la sincinesia accomodazione-convergenza e studiare il paziente se si ottiene un buon allineamento artificiale. Negli atteggiamenti alfabetici la sensorialit binoculare in rapporto alla variazione dellangolo di strabismo in sursumduzione e deorsumduzione. La VB andr testata se in una posizione vi un perfetto parallelismo che ha sovente come indicatore un atteggiamento compensatore del capo. Tra le forme acquisite vanno annoverate le forme paralitiche del VI n.c. Nei bambini, duopo impedire il deterioramento della VB e lo sviluppo delle sequele sensorio-motorie intervenendo in tempi brevi con prismi e chirurgia. Nelle diverse forme paralitiche delladulto la valutazione dellestensione dellarea di visione singola, con gli accertamenti prismatici e con lausilio del perimetro di Foerster o di Goldmann, utile per stabilire se un intervento chirurgico garantir al paziente un comfort in posizione primaria almeno di 10-15 gradi intorno ad essa. I test obiettivi sono gli unici eseguibili in et prescolare e anche in et preverbale in pazienti mansueti particolarmente collaboranti. Nelle esotropie concomitanti essi contemplano luso di prismi: in pratica si osservano le variazioni angolari indotte dallanteposizione di prismi. Abbiamo 2 tests a disposizione per valutare il paziente eterotropico (esotropie): 1) Prism Adaption Test di Jampolsky (PAT); 2) Prism Progressiv Test di Bagolini (PPT). IL PAT o test di adattamento prismatico ha lo scopo di valutare se si verifica il fenomeno della compensazione prismatica cio se il paziente mangia (termine introdotto da Travers, 1936) il prisma. Si antepongono allocchiale, che si presume corregga al meglio il vizio rifrattivo al fine di evitare variazioni angolari di matrice innervazionale che ne renderebbero fuorviante lesito, prismi che neutralizzino al meglio la deviazione. Dopo un periodo di osservazione pi o meno lun-

go si possono verificare tre possibilit: a) langolo non si modifica, il paziente non mangia, non compensa i prismi. Tre risposte saranno possibili: movimenti fusionali normali, movimenti fusionali assenti, movimenti fusionali dubbi. b) langolo di deviazione aumenta, il paziente compensa i prismi, siamo in presenza probabilmente di MFA. Questi potranno essere: poco radicati, molto radicati, apparenti. c) langolo di deviazione si riduce (evenienza rara). Nel primo caso, quando il paziente non compensa i prismi, se collaborante, si proceder con un ulteriore test oggettivo sovrapposto allocchiale munito del prisma che allinea artificialmente al meglio gli assi visivi: il test delle 4 diottrie prismatiche di Irvine (1944), divulgato da Jampolsky o test del movimento fusionale evocato (vedi oltre). La manovra va eseguita da vicino e da lontano. Se il paziente collaborante si completer laccertamento sensoriale con lesame della stereopsi che se presente confermer la normosensorialit. per un test soggettivo e quindi difficoltoso nei piccoli pazienti, ma non impossibile. Il Prism Progressiv Test (PPT) o progressive PAT = test di adattamento prismatico progressivo, di Bagolini, serve per valutare nei casi di compensazione prismatica di quanto il paziente mangia il prisma, cio la forza, la radicatezza dei MFA. Si antepongono dei prismi di entit superiore allangolo di deviazione (ad es. di 10) e si osserva se sono o meno compensati. In caso positivo si proceder previo un periodo pi o meno lungo di occlusione di un occhio, dopo aver rimosso i prismi, in modo da far cessare lipertono dei retti mediali e quindi il ritorno dellangolo ai valori iniziali, con lanteposizione di prismi di potere ancora superiore (ad es. 20, poi 30). Al di sopra di tale potere lesame non d risposte attendibili a causa della riduzione del visus, distorsione degli oggetti e aberrazione luminosa indotti da prismi elevati. Per le stesse ragioni questa valutazione mal eseguibile nelle deviazioni superiori alle 30.

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Inoltre vi possono essere dei MFA apparenti: in particolare nelle esotropie ad angolo variabile lanteposizione di prismi pu favorire la comparsa della componente innervazionale che simula una compensazione prismatica. Ci accade soprattutto nei pazienti ipermetropi che non portano la correzione ottica totale. Questa compensazione apparente per brusca e rapida a differenza dei MFA che sono imprecisi e lenti, ad eccezione di certe microesotropie nelle quali possono essere rapidi o addirittura immediati. In concomitanza ai MFA vi pu essere una variazione della CR, vale a dire del valore spaziale degli elementi retinici dellocchio deviato, fenomeno ben evidenziato da Halldn (1952), mentre nei MFN lo stato della CR rimane invariato. La finalit dei MFA sarebbe quella di reinstaurare una binocularit pi o meno rudimentale nonostante la deviazione strabica. Questo fenomeno stato studiato da diversi Autori: Arruga (1961), Berard (1963), Thomas (1963), Pigassou e Garipuy (1966), Adelstein e Cppers (1970) nel tentativo di debellare questa compensazione prismatica e normalizzare la C.R. Intorno agli anni 60 si pensava che la normalizzazione della CR e la rimozione della soppressione fosse lultima tappa terapeutica per il ripristino di una VBN. In realt il vero ostacolo il ripristino dei MFN non conseguibili nelle forme precoci costanti e anche negli strabismi pi tardivi se trascurati o senza potenziale binoculare. Il prism adaption test andrebbe eseguito in tutti i pazienti con strabismo acquisito per confermare la presenza di VBN e per consentire la diagnosi differenziale con un microstrabismo scompensato. Viceversa il prism progressiv test limitato alle deviazioni di modesta entit per meglio pianificare lentit della chirurgia. La presenza di MFA radicati rende meno predicabile lesito chirurgico. Con la chirurgia si sposta limmagine retinica in modo analogo a quanto avviene con i prismi e si provoca la stessa reazione sensorio-motoria provocata dal PAT. I MFA possono quindi inficiare il risultato chirurgico (Bagolini, Zanasi, Bolzani, 1983). La terapia per debellare i MFA al contrario, merito della chirurgia pi precoce, oggi pressoch superata.

Test di Irvine (1945)


Per testare la presenza di visione binoculare in tutti i pazienti senza strabismo, per porre diagnosi di microstrabismo, per la diagnosi differenziale tra ortoforia e ortotropia e decisamente utile per monitorare il restaurarsi delle funzioni binoculari dopo chirurgia, ci si avvale del test delle 4/6 prismatiche di Irvine. un esame rapido, di semplice esecuzione, che non necessita di particolare collaborazione del paziente, insostituibile nei casi di deviazione dubbia, di sospetto strabismo. Il test si basa sul concetto che provocando una stimolazione di elementi retinici disparati si evoca un movimento fusionale in presenza di VBN. Lanteposizione del prisma, a base esterna, sollecita lattivazione di due riflessi binoculari: un movimento coniugato di entrambi gli occhi verso lapice del prisma (riflesso di rifissazione) (Figura 1A); un movimento fusionale in convergenza di entrambi gli occhi (Figura 1B). Se si osserva locchio al quale non anteposto il prisma, si nota prima una saccade rapida di 4/6 diottrie prismatiche nella direzione dellapice del prisma, seguita da un movimento pi lento in convergenza verso la sua posizione originale. Se la VB assente si avr solo un movimento di rifissazione quando il prisma anteposto allocchio fissante, viceversa non si osserver alcun movimento quando il prisma verr anteposto allaltro occhio. Diversi Autori pensano che la mancanza di questo movimento sia un segno di scotoma nel campo visivo dellocchio sul quale viene anteposto il prisma. Tale interpretazione considerata erro-

Figura 1. Test di Irvine

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nea da Bagolini (1985). Autorevoli studi hanno dimostrato che nei piccoli angoli di strabismo si pu avere VBA con assenza di scotomi da soppressione: Bagolini (1962), Bagolini e Capobianco (1965), Bagolini (1967), Bagolini (1976 I-II), Campos e Catellani (1976), Bagolini e Campos (1977), Campos (1982), Bagolini (1985), Mehdorn (1989), Kommerel (1986). Utilizzando questo test associato ai VS si osservato che pu non esservi scotoma. Ai VS, infatti, permane fusione anomala sia prima che dopo applicazione del prisma. Unampia serie di punti allinterno di unarea retinica pi o meno vasta, viene a corrispondere alla fovea dellocchio fissante. Non vi pertanto, in molti casi di piccole deviazioni oculari, uno scotoma soppressivo. La VBA viene mantenuta nonostante la variazione dellangolo soggettivo indotta dal prisma.

Figura 2. Biprisma di Gracis

Se il test di Irvine positivo il paziente normosensoriale. A volte il test fornisce dei falsi negativi nei pazienti con ampiezza fusiva minore al potere prismatico che induce la disparit (< a 4 diottrie). Si verifica anche nei pazienti con lievis-

sima exoforia (1 o 2), e convergenza fusionale scarsissima. In tal caso il movimento fusionale evocato pu essere visibile con un prisma di 2 o 3 diottrie e non con 4 diottrie. Falsi patologici sono legati alla scarsa attenzione del paziente che non guarda adeguatamente lo stimolo di fissazione. Daltro canto pu essere utile in luogo delle 4 utilizzare un prisma di 6, come consigliato da Campos che meglio agevola la visualizzazione della saccade. Nel microstrabismo si pu osservare un movimento di convergenza pi lento di un movimento fusionale normale dellocchio non dominante quando si antepone il prisma a base esterna. indice di un movimento fusionale anomalo. Tale movimento molto lento nelle esotropie e non visibile ad occhio nudo. Nel microstrabismo tuttavia pu essere sufficientemente rapido da essere visibile, ma mai rapido come nei movimenti fusionali normali. In questo caso la diagnosi differenziale fra binocularit anomala e normale pu essere difficoltosa. Un altro test obbiettivo, veloce e semplice il Biprisma di Gracis (1987) (Figura 2). Consiste nellunione di due prismi, ambedue di 6 diottrie, collocati uno sotto allaltro, ma uno a base esterna e uno a base interna. Il biprisma, molto semplice da manipolare, di dimensione tascabile, si basa sullo studio delriflesso di versione prismatica. Si osserver il riflesso diretto di versione prismatica cio il movimento saccadico compiuto dallocchio dietro il prisma e il riflesso indiretto di versione prismatica vale a dire il movimento saccadico compiuto dallocchio controlaterale. Il test viene eseguito alla distanza di 40 cm in entrambi gli occhi utilizzando una mira di fissazione morfoscopica. Il biprisma viene spostato in senso verticale. Si dovr notare se locchio sotto il prisma compie un movimento in adduzione e in abduzione coerentemente al movimento del biprisma. La presenza di tali movimenti in ambedue gli occhi indice di una VBN. Viceversa se in uno dei due occhi il movimento silente la VB assente (ambliopia, anisometropia, eterotropia). In presenza di un movimento molto lento di vergenza fusionale in adduzione e in abduzione dellocchio esaminato linput sensoriale non assente ma insufficiente per innescare il rifles-

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so di versione prismatica dovuto alla forte dominanza dellocchio controlaterale. Inoltre qualora si noti la presenza di un lento movimento in adduzione, ponendo il prisma a base esterna davanti allocchio non adelfo, movimento che rimane bloccato anche con il prisma a base interna, ci presumibilmente sinonimo di microtropia o ambliopia. Si pu utilizzare il dispositivo in contemporanea per eseguire il test di Irvine utilizzando solo il prisma a base esterna alle distanze desiderate. Infine va ricordato il test delle 8 diottrie di Paliaga o test delle vergenze prismatiche, (1987). Si osservano i movimenti di vergenza evocati anteponendo un prisma di 8 a base interna e successivamente un prisma di 16 a base esterna innanzi allocchio non dominante mentre il paziente fissa una mira a distanza ravvicinata. Lanteposizione e la rimozione dei prismi provocano nei soggetti normali dei movimenti di vergenza di entit equivalente al potere del prisma. Se il test evidenzia una vergenza incongrua la VB non normale. Il test di Irvine, il biprisma di Gracis, e il test delle 8 diottrie di Paliaga si possono definire dei tests obiettivi qualitativi per lesame della VB, mentre per la quantificazione delle vergenze fusionali saranno necessari prismi di potere progressivamente maggiore che richiedono un certo impegno muscolare e quindi la collaborazione del paziente.

I tests soggettivi si dividono fondamentalmente in due gruppi: 1) tests che paragonano la deviazione oggettiva a quella soggettiva quali: - vetri striati; - test di congruenza di Tschermak, lAploscopio a differenza di fase di Aulhorn e i test polarizzati descritti da Burian e da Pigassou; - sinottoforo; - vetro rosso-sbarra filtri rossi; - luci di Worth. 2) tests che paragonano le direzioni visive delle due fovee: - post-immagini di Hering-Bielschowsky; - prova maculo-maculare di Cppers. noto che la risposta soggettiva che questi tests ci forniscono strettamente correlata al potere di dissociazione del test (termine coniato da Bagolini nel 1961) cio alla capacit del test di modificare le condizioni di visione abituale dello strabico. In base a questa capacit i tests si possono classificare in due gruppi: a) tests poco dissocianti: introducono pochi artefatti e rispecchiano le condizioni di visione abituale; b) test molto dissocianti: alterano le condizioni di visione abituale dello strabico ma possono essere utili per quantificare la profondit delladattamento sensoriale. I tests sopradescritti sono elencati in ordine progressivo inverso rispetto al potere dissociante. Va sottolineato che le alterazioni sensoriali binoculari (soppressione, CRA, VBA) non si sviluppano improvvisamente ma poco alla volta, sollecitate dagli stimoli binoculari anomali. La rapidit delladattamento sensoriale proporzionale alla plasticit neuronale che massima nei primi due anni di vita. Allinizio sar presente solo ai test poco dissocianti (vetri striati), poi con il perdurare dello strabismo si radicher sino ad essere presente anche ai test pi dissocianti

Test soggettivi
I tests che verranno elencati sono stati molto utili in passato per comprendere le anomalie sensoriali nella visione binoculare dello strabico. Oggi i numerosi studi di neurofisiologia, i dati obiettivi elettrofisiologici, e lesperienza clinica di mezzo secolo hanno modificato i concetti di fisiopatologia della visione binoculare e di gran lunga ridimensionato luso di questi test nella pratica clinica anche se il valore teorico rimane indiscusso. Molti di questi test richiedono una buona cooperazione da parte del paziente e quindi sono mal somministrabili ai bambini nella routine clinica. Essi si basano essenzialmente sullesame della CR e sulla valutazione dellintegrazione binoculare.

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(post-immagini positive). E cos dopo ortotropizzazione ottica, ortottica o chirurgica; una CR in corso di rinormalizzazione si potr evidenziare solo con i test meno dissocianti (vetri striati) mentre rimarr anomala ancora per molti anni ai test pi dissocianti. Verranno descritti solo i test a tuttoggi utili nella pratica clinica.

Vetri striati di Bagolini (1958)


I Vetri Striati (V.S.) sono vetri piani con sottili striature scarsamente visibili ad occhio nudo (Figura 3a). Lambiente visto attraverso i V.S. rimane inalterato. Una piccola sorgente luminosa, vista attraverso i V.S. appare attraversata da una tenue striscia luminosa perpendicolare alle striature. Ciascun vetro porta un segno, denominato asse del vetro striato, indicante lorientamento della striscia luminosa vista dal paziente.

Figura 3b. Il paziente fissando la luce (A) pu vedere: (B) due raggi che attraversano la sorgente luminosa: trattasi di VBN con CRN in paziente senza deviazione oculare. Viceversa in presenza di deviazione trattasi di una VBA con CRA armonica; (C) una sola striscia: indice di soppressione di un occhio (locchio destro nella figura in oggetto); (D) due strisce, ma una di esse interrotta nelle adiacenze della sorgente luminosa: indica soppressione centrale di un occhio con fusione periferica normale o anomala a seconda dellassenza o meno di deviazione (in genere questa risposta si ottiene se la deviazione non supera le 10). Il paziente pu vedere due strisce una delle quali si interseca in un punto distante dalla lucina: indice di CRA disarmonica; (E) si pu avere diplopia: il paziente vedr due lampadine ciascuna attraversata da una striscia luminosa. Anche in questo caso occorrer correggere la deviazione con prismi e valutare se vi sovrapposizione allangolo obiettivo o ad un angolo inferiore in caso di CRA disarmonica

Figura 3a. Posizionamento dei V.S. in un portalenti di prova. Gli assi dei V.S. (corrispondenti alla stria luminosa che il paziente vede osservando una piccola luce) sono indicati dalle tacchette e vengono posti ortogonalmente luno rispetto allaltro (a 45 per lOD ed a 135 per lOS). Un soggetto normale, attraverso i V.S. vede lambiente circostante inalterato e due raggi incrocianti la luce fissata. Ciascun raggio visto monocularmente (da Strabologia Bagolini e Zanasi 2007)

Sono forniti in commercio con strisce pi forti (n. 4) e pi deboli (n. 2), oppure con il segno + o il segno nei vetri di ultima generazione. opportuno durante lesame che non vi siano altre fonti luminose nellambiente oltre la mira di fissazione, onde evitare la comparsa di altre strisce. utile valutare lo stato sensoriale del paziente per vicino (33 cm) e per lontano (6 metri e oltre) e anche nelle diverse posizioni di sguardo come in taluni atteggiamenti alfabetici, nelle paresi/ paralisi oculari, e in particolari forme di strabismo. sempre bene utilizzarli anche durante lo studio delle vergenze fusionali, ad es. in quelle abnormi verticali come in talune paralisi inveterate del IV, ma anche per testare le vergenze fusionali nelle eteroforie. Nelle eterotropie verran-

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Figura 4. I V.S. sono anteposti alla correzione ottica e alla correzione prismatica della esodeviazione

no sovrapposti alla correzione prismatica della deviazione (Figura 4). Lattenzione del paziente meglio sollecitata e la valutazione pi appropriata per escludere uneventuale soppressione. I vetri striati possono essere utilizzati anche per valutare la stereoscopia qualitativa per lontano. Si procede come segue: Si pongono i vetri striati in modo da creare due linee verticali quasi parallele (es. 91 in OD e 89 in OS). Fissando la lucina si noter una striscia luminosa verticale con la parte inferiore visualizzata vicino al paziente e la parte alta pi lontana. Invertendo la disparit delle strisce luminose (89 in OD e 91 in OS) la striscia luminosa in alto percepita pi vicina, in basso pi lontana. Un altro impiego dei VS nello studio delle ciclodeviazioni, per valutare se persista o meno la

possibilit di compensare la ciclorotazione con impulsi ciclofusionali. I V.S. vengono posti con gli assi a 180 in entrambi gli occhi. Leventuale deviazione verticale corretta con un prisma. Il paziente vedr una luce attraversata da una sola linea orizzontale se vi compensazione della deviazione mediante ciclofusione. Una risposta analoga si ha in presenza di soppressione. Dirimente sar la rotazione di 30-40 di uno dei vetri striati. Vi soppressione se il paziente continua a vedere un solo raggio. la risposta nei deficit dei muscoli verticali e/o obliqui congeniti della prima infanzia. Questa valutazione utile soprattutto nei pazienti adulti con diplopia per stabilire se un intervento chirurgico potr ripristinare una visione binoculare singola (VBS) almeno nelle posizioni di sguardo utili nella vita quotidiana.

Vetro rosso
uno dei primi test utilizzati. Von Graefe (1850) lo utilizz per mappare gli scotomi di soppressione. molto utile per valutare soggettivamente il comportamento di una deviazione paretica nelle varie posizioni di sguardo. Pu anche essere utilizzato per la valutazione della CR in un soggetto con strabismo concomitante. In tal caso si raffronta langolo obiettivo con quello soggettivo.

Sbarra filtri rossi di Bagolini (1957)


Lo strumento originale coniato da Bagolini formato da 17 filtri di densit crescente (Figura 5a). La sbarra attualmente in commercio di lunghezza maggiore contempla 16 filtri ma rispetta la gradualit dintensit della scala (Figura 5b). La tecnica com noto si fonda sulla considerazione che un qualsiasi filtro che riduca lintensit della luce o che provochi unalterazione dellimmagine di un occhio in un soggetto strabico, pu provocare diplopia. Un filtro sufficientemente denso ha la possibilit di interrompere sia una VBA che il riflesso di soppressione nello strabico, sia il riflesso di fusione nel soggetto normale e utilizzando filtri pi o meno densi si pu saggiare la minore o maggiore facilit con la quale vengono interrotti detti riflessi. Con tale scala si pu valutare lintensit delle interazioni sensoriali fra i due occhi mentre il soggetto fissa uno stimolo luminoso.

Figura 6. Valutazione preoperatoria di rischi di diplopia. Il prisma correttore la deviazione anteposto allocchio deviato sovrapposto alle lenti a contatto

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In un soggetto strabico si inizia con filtri a bassa densit. Il filtro a densit minore in grado di provocare diplopia ci informa sullintensit delladattamento sensoriale raggiunto (Figura 5d). bene eseguire tale prova con i V.S. per valutare se viene interrotta una VBA o una soppressione e per far comprendere meglio al paziente lo stimolo che appartiene alluno e allaltro occhio. bene posizionare la stecca di filtri rossi sullocchio deviato poich anteponendola allocchio fissante il paziente pu con una certa densit del filtro cambiare fissazione. Ci pu facilitare la diplopia fuorviandoci sulla reale densit del filtro in grado di interrompere il processo sensoriale in esame. La ricerca del filtro pi debole capace di determinare diplopia utile quando vi sono rischi di diplopia ad es. prima e durante il trattamento dellambliopia in un paziente che abbia superato let plastica. Il trattamento antiambliopico indebolisce la soppressione e se questa gi debole pu insorgere diplopia. Molto utilizzata in passato, sovrapposta alla correzione prismatica dellangolo di deviazione per pianificare correttamente un intervento estetico nelladulto nella previsione dei rischi di una diplopia post-operatoria, ora meno utilizzata in quanto luso della sbarra filtri rossi fornisce maggiore possibilit di diplopia di quanto possa realmente accadere. Sono sufficienti le informazioni ottenute con i soli prismi (Figura 6). In un soggetto con VBN in genere sono necessari filtri molto densi (dal n. 14 al n. 17) per interrompere linterazione sensoriale. Il soggetto normale vedr una luce melange, (risposta analoga al paziente che ha una VBA senza soppressione). Si antepongono prismi a base esterna su un occhio per sollecitare la fusione motoria, si aumenta lintensit del filtro e lentit del prisma fino a quando il paziente non pi in grado di sostenere il movimento fusionale. Il filtro in grado di determinare diplopia pu essere preso come misura dellintensit del potere fusionale del soggetto. Questa valutazione utile nelle eteroforie e in pazienti che stanno recuperando una visione binoculare deteriorata e soprattutto dopo chirurgia per seguire il reinstaurarsi della forza fusionale. bene come suddetto associare i vetri striati.

Figura 5a. Sbarra filtri rossi originale Figura 5b. Sbarra oggi in commercio

Figura 5d.

Sinottoforo
il metodo pi classico utilizzato per esaminare la situazione sensoriale binoculare ma necessita della cooperazione del paziente. un apparecchio aploscopico derivato dallaploscopio a specchio di Hering (1861). Lo strumento utile sia a scopo diagnostico che terapeutico. Ci informa sullentit dellangolo

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soggettivo che, se uguale allangolo obiettivo indice di CRN, se diverso di CRA. In presenza di CRN ci informa se vi fusione sensoriale qualora immagini simili vengano viste sovrapposte. Ci informa inoltre se vi fusione motoria qualora la fusione sensoriale venga mantenuta a differenti vergenze, cio a differenti angolazioni dei bracci dellapparecchio. un utile complemento per lo studio dello stato sensoriale nelle esotropie in presenza di un PAT dubbio. La presenza di CRN, di fusione sensoriale e un abbozzo di fusione motoria, possono orientare verso una forma acquisita. Luso del sinottoforo a tuttoggi utile, pur con gli artefatti introdotti da uno strumento dissociante che utilizza stimoli diversi nei due occhi che eccitano la rivalit retinica, di superficie ridotta che restringono il campo visivo periferico, e che stimolando la convergenza prossimale determinano valori fittizi nelle misurazioni dellangolo di strabismo lievitando apparentemente le esodeviazioni e riducendo le exodeviazioni. Questo dispositivo valido anche per valutare la stereoscopia e la presenza o meno di ciclofusione.

Figura 7. Prova della diplopia fisiologica. (A) punto di fissazione posto a 50 cm; (B) mira luminosa mobile lungo il piano mediano (da Boll. Ocul. 50, p. 539, 1970)

Prova della diplopia fisiologica (Figura 7)


unindagine utile per differenziare una visione binoculare normale da una di tipo strabico. Meritano di essere ricordati gli studi di Ravalico e Capobianco (1970). Questi Autori sfruttando il test della diplopia fisiologica compararono le diverse risposte di soggetti normali e di soggetti con piccolo angolo di strabismo. La diplopia comparsa nei soggetti strabici ad una distanza dal punto di fissazione molto pi lontana che nei soggetti normali. La manovra utilizzata nello studio in oggetto, per valutare la diplopia fisiologica, equivale alla misurazione dellampiezza dellarea di Panum nel piano mediano (Bagolini e Pannarale 1965). Gli Autori conclusero che il test della diplopia fisiologica pu essere utilizzato nei casi dubbi nella diagnosi differenziale tra VBN e VBA Oggi la valutazione della diplopia fisiologica nelle eteroforie, o nelle eterotropie ad angolo corretto con prismi, nonch nella visione per vicino (bar reading) di indubbia utilit diagnostica e terapeutica. La lettura con sbarra rende edotto il paziente della corretta posizione degli assi visivi durante lattivit per vicino. La bacchetta coprir

Figura 8. Lettura con sbarra (bar reading)

Figura 9. Test di Lang 2

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delle lettere se il paziente sopprime o non riuscir a mantenere il parallelismo, non coprir alcun carattere, diventer trasparente e percepita in diplopia crociata, se il paziente manterr gli occhi in asse con VBS. un test consigliabile in pazienti dellet scolare utile nello svezzamento dalle bifocali/multifocali.

Luci di Worth (1903)


Lo strumento consiste in 4 luci, 2 verdi, 1 rossa e 1 bianca e occhiali a colori complementari rosso-verdi. un test oggi poco utilizzato poich dissociante Tuttavia la percezione delle 4 luci in un soggetto con piccolo angolo di strabismo ne conferma il profondo adattamento sensoriale e una buona liason binoculare seppure di tipo anomalo, mentre nei pazienti normosensoriali dopo trattamento ortottico o chirurgico indice di una buona performance binoculare.

male (30-60 sec. darco) indice di presenza di visione binoculare normale, di assenza di strabismo manifesto e di ambliopia. Gli unici tests oggi accettabili sono basati su stimoli non percepibili monocularmente, quelli disegnati sul principio di Julesz dei random dot. Data la sua utilit, lacutezza stereoscopica va sempre ricercata con limpiego di uno o entrambi i test di Lang che non richiedono limpiego di occhiali anaglifici, oppure se il paziente docile si pu utilizzare il TNO, preferibile oggi al Titmus-test. Questultimo dotato di elementi monoculari che aumentano sensibilmente il numero di falsi positivi. Campos ritiene il TNO che valuta fino a 15 secondi di arco il miglior test quantitativo e il Lang 1 e 2 (Figura 9) i migliori tests qualitativi che non abbisognando di occhiali anaglifici o polaroid sono ben somministrabili ai piccoli pazienti.

Test delle Post-immagini di Hering-Bielschowsky (1937)


Se due immagini postume vengono create in ciascun occhio, la loro posizione retinica rimane la stessa indipendentemente dalla posizione reciproca che possono assumere i due occhi. Esse rimangono fisse sulla retina. Sono considerate il test a maggiore effetto dissociante: forniscono con maggiore frequenza una CRN tendendo a far prevalere la corrispondenza innata, se la corrispondenza acquisita (CRA) non particolarmente profonda. Tale dissociazione maggiore presumibilmente dovuta al fatto che vengono stimolate le due fovee, evento che non accade nello strabismo. Inoltre mancano stimoli fusionabili (Bagolini 1976).

Concludendo
La valutazione imprescindibile delle funzioni binoculari si pu suddividere nei seguenti step: 1 controllo dellalbum fotografico o foto digitali 2- valutazione della stereopsi e test di Irvine o simili nei pazienti apparentemente senza deviazione 3- Vetri Striati e Sbarra filtri rossi per testare le reali condizioni di visione dello strabico e la profondit delladattamento sensoriale 4- PAT-test nei pazienti con esotropia concomitante acquisita: se il paziente non compensa i prismi, va completato con lesame della stereopsi, il test di Irvine, i vetri striati, eseguiti sulla correzione ottica con prismi correttori la deviazione. Utile la valutazione al sinottoforo 5- Valutazione della forza della fusione motoria con stecche prismatiche sempre necessaria nei pazienti senza strabismo sintomatici e nei soggetti strabici per pianificare la chirurgia funzionale. Una buona ampiezza fusiva garanzia di allineamento duraturo e ottimizza lievi ipo o ipercorrezioni chirurgiche.

Stereotest
il primo accertamento binoculare da eseguire in tutti i pazienti in asse o apparentemente in asse, o negli strabismi acquisiti ad angolo di deviazione corretto con prismi come suddetto. Il riscontro di una acutezza stereoscopica nor-

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GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILIT OCULARE

BIBLIOGRAFIA

1. Bagolini B. I. Sensorial anomalies in strabismus (suppression, anomalous correspondence, amblyopia). Doc Ophthalmol 41:1, 1976 2. Bagolini B. II. Sensorio-motorial anomalies in strabismus (anomalous movements). Doc. Ophthalmol 41:23, 1976 3. Bagolini B, Zanasi MR. Strabologia Diagnosi e Terapia dello Strabismo e del Nistagmo. Verduci Editore 2007 4. Bagolini B, Zanasi MR, Bolzani R. Motor and sensory compensation for prisms and surgical correction in convergent strabismus. Conf. Asilomar, California, 151-157, 16-20 giugno, 1985 5. Campos EC. Binocularity in comitant strabismus: Binocular visual field studies. Doc Ophthalmol 53:249, 1982 6. Campos EC. Manuale di Strabismo. Ghedini Editore 1994

7. Campos EC, Schiavi C. Lesotropia tardiva e lesotropia normosensoriale. Lo strabismo convergente p. 61-66. Ed. La Nostra Famiglia, Bosisio Parini 1992 8. Gracis GP. Test bi prismatico. Atti IV Congr. Soc. di Oftalmologia Pediatrica. Firenze 1987 9. Irvine SR. A simple test for binocular fixation. Am. J. Ophthalmol. 27: 740, 1944 10. Noorden K von, Campos EC. Binocular Vision and Ocular Motility. Sixth Edition, Mosby 2002 11. Paliaga GP, Palladini C. Le test du prisme de huit dioptries base nasale dans le diagnostic des microsotropies. J. Fr. Orthoptique, 19, 121-126, 1987 12. Ravalico G, Capobianco NM. Prova della diplopia fisiologica nella visione binoculare normale ed anomala. Boll dOculistica 50, 537-545, 1970