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PT Hemostasis

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INDICAO MDICA DO EXAME Medio do TP (tempo protrombina) que est prolongado em todos os casos de deficincias congnitas ou adquiridas dos fatores ll, V, Vll e X. PRINCPIO A tromboplastina (fator tissular, fator III) desencadeia o mecanismo de coagulao da via extrnseca formando, com o fator VII, um complexo estequiometricamente dependente do clcio. O fator VII transformado em uma enzima ativa (fator VIIa), que atua sobre o fator X gerando o fator Xa e este juntamente com fosfolpides do fator tissular, fator Va e clcio formam o Complexo Ativador da Protrombina, que transforma a protrombina em trombina. Essa, por sua vez, atua sobre o fibrinognio gerando fibrina. A formao da fibrina macroscopicamente demonstrada pelo aparecimento de um cogulo. O TP o tempo necessrio para a formao de fibrina aps a mistura de tromboplastina, plasma e clcio. Os resultados so obtidos atravs da comparao entre os tempos de coagulao do plasma de pacientes e do plasma de referncia, representando a medida da atividade dos fatores do complexo protrombnico (fatores II, V, VII, X). AMOSTRA Preparo do paciente Recomenda-se jejum mnimo de 8 horas. Tipos de amostra Usar plasma colhido em citrato trissdico anidro 109 mmol/L (3,2%). Armazenamento e estabilidade da amostra Manter as amostras entre 18 - 24 C e realizar o TP at 4 horas aps a coleta. No refrigerar o plasma, pois pode haver ativao do Fator Vll pelo sistema Calicrena, reduzindo falsamente o TP. Caso exista possibilidade de congelamento rpido, o plasma pode ser congelado a 20 C negativos por 2 semanas ou 70 C negativos por 6 meses. Sugerimos congelar o material em alquotas de 0,5 mL e, para evitar evaporao do material durante o perodo de armazenamento, utilizar frascos adequados para congelamento (criotubos). As amostras devem ser descongeladas rapidamente a 37 C e testadas imediatamente. Volume mnimo (Definir o volume mnimo a ser encaminhado para anlise) Volume ideal (Definir o volume ideal a ser encaminhado para anlise) Critrios para rejeio da amostra A presena de cogulos implica na rejeio da amostra. Fazer referncia ao manual ou POP de colheita, separao e distribuio de material. Critrios para Coleta da Amostra 1. Obter o sangue por puno venosa e evitar garroteamento prolongado, hemlise, formao de bolhas e aspirao de lquido tissular (fator lll). A agulha deve penetrar diretamente na veia na primeira tentativa (puno venosa no traumtica). O sangue deve fluir livremente sem que seja necessrio aplicar demasiada fora ao mbolo. No realizar o TP em amostra cuja puno for difcil (puno venosa traumtica). 2. Coletar a amostra com seringa de plstico e centrifugar em tubos de plstico. O uso de material de vidro no siliconizado ativa os fatores da coagulao e reduz falsamente o TP. Aps remover a agulha, utilizar a poro central da amostra na seringa, deixando as pores anterior e posterior para outros testes. 3. No caso de sistema de coleta a vcuo, usar tubo de plstico ou vidro siliconizado. Ao realizar coleta somente para testes de coagulao, coletar duas amostras. A primeira em um tubo sem anticoagulante ou em tubo contendo citrato (tampa azul) que deve ser desprezada. A segunda amostra coletada em tubo contendo citrato (tampa azul) ser utilizada para a realizao dos testes. No caso de coleta mltipla, a amostra para testes de coagulao dever ser obtida aps a coleta de amostra em tubo sem anticoagulante e antes da coleta em tubo contendo EDTA. 4. Misturar 9 partes de sangue com 1 parte de citrato ou 3 mL de sangue e 1 gota de Trombstab (Labtest Cat. 45). Homogeneizar 3 ou 4 vezes por inverso suave. No usar oxalato, pois o Fator V muito sensvel a este anticoagulante. 5. Em pacientes que apresentam hematcrito maior que 55% a relao entre os volumes de sangue e de anticoagulante deve ser ajustada para garantir a exatido do resultado. Para calcular o volume de anticoagulante necessrio em funo do hematcrito e do volume de sangue, utilizar a frmula que se segue:

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Volume de anticoagulante (mL) = 0,00185 x volume de sangue (mL) x (100 hematcrito) Exemplo: Para um hematcrito de 60% usar 0,22 mL de citrato e completar para 3,0 mL com sangue. Para usar Trombstab (Labtest Cat. 45), adicionar 2 gotas a 0,5 mL de gua e usar na proporo indicada pelo clculo. 6. Centrifugar at 1 hora aps a coleta a 3000 rpm ou 1500 g durante 15 minutos. No necessrio remover o plasma do tubo. Manter o tubo tampado at a execuo do teste para evitar mudana do pH da amostra, que pode interferir nos resultados. 7. Manter as amostras entre 18 - 24 C e realizar o TP at 4 horas aps a coleta. No refrigerar o plasma, pois pode haver ativao do Fator VII pelo sistema Calicrena , reduzindo falsamente o TP. Caso exista possibilidade de congelamento rpido, o plasma, separado das clulas, pode ser congelado a 20 C negativos por 2 semanas ou 70 C negativos por 6 meses. Sugerimos congelar o material em alquotas de 0,5 mL e, para evitar evaporao do material durante o perodo de armazenamento, utilizar frascos adequados para congelamento (criotubos). As amostras devem ser descongeladas rapidamente a 37 C e testadas imediatamente. PRODUTO UTILIZADO PT Hemostasis, Catlogo 501 Labtest Diagnstica Av. Paulo Ferreira da Costa, 600 Lagoa Santa, MG, 33400-000 ANVISA 10009010134

Reagente 1: Armazenar entre 2 8 C. Material liofilizado contendo extrato de crebro de coelho 2% em tampo tricina 74,8 mmo/L, cloreto de clcio 22,2 mmol/L, azida sdica 2,15 mmol/L e estabilizadores. Ver valor do ISI impresso no rtulo do frasco. Preparo Reagente 1 Adicionar ao frasco do Reagente 1 o volume exato de gua tipo II indicado no rtulo do frasco. Recolocar a tampa, homogeneizar suavemente e deixar em repouso a temperatura ambiente (entre 15 e 25 C) durante 15 minutos. Antes de utilizar, homogeneizar suavemente. No agitar por inverso ou vigorosamente. O reagente reconstitudo estvel 7 dias entre 2 e 8 C, 8 horas a 37 C e 24 horas a temperatura ambiente (entre 15 e 25 C). No congelar. Precaues e cuidados especiais 1. Os cuidados habituais de segurana devem ser aplicados na manipulao do reagente. Fazer referncia ao manual ou POP de segurana. 2. Os reagentes no abertos, quando armazenados nas condies indicadas so estveis at a data de expirao impressa no rtulo. Durante o manuseio, os reagentes esto sujeitos contaminao de natureza qumica e microbiana que podem provocar reduo da estabilidade. O laboratrio deve estabelecer a estabilidade em suas condies operacionais. 3. O Reagente 1 contm azida sdica, que txica. Deve-se tomar cuidado para evitar a ingesto e, no caso de contato com os olhos, lav-los imediatamente com grande quantidade de gua e procurar auxlio mdico. A azida pode formar compostos altamente explosivos com tubulaes de chumbo e cobre. Utilizar grandes volumes de gua para descartar o reagente. Fazer referncia ao manual ou POP de segurana. EQUIPAMENTOS Procedimento manual 1. Banho-maria mantido temperatura constante (37 C). 2. Pipetas para medir amostras e reagentes. 3. Cronmetro. Procedimento automatizado Indicar o nome, modelo e o local onde se encontra o equipamento analtico; fazer referncia ao manual ou POP para utilizao do mesmo. Procedimento alternativo Indicar o equipamento alternativo e os procedimentos para medio dos ensaios. Enumerar as diferenas esperadas quando procedimentos manuais substituem procedimentos automatizados. CONTROLE DA QUALIDADE Materiais Identificar os materiais para controle interno e externo da qualidade (fabricante, nmero de catlogo), instrues de preparo e frequncia da utilizao dos mesmos.

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Limites de tolerncia Descrever o procedimento para definio dos limites de tolerncia e as providncias a serem tomadas diante de valores que ultrapassem tais limites. Fazer referncia ao manual ou POP para utilizao dos materiais de controle. Verificao de novo lote de controles e/ou reagentes Descrever o procedimento de verificao de novos lotes de controles e de reagentes. Gerenciamento dos dados Definir como os dados relativos ao controle da qualidade so arquivados e gerenciados. Fazer referncia ao manual ou POP de garantia da qualidade. PROCEDIMENTO Procedimento manual 1. Preparar o plasma de referncia atravs da mistura (pool) de plasmas citratados obtidos de, no mnimo, 3 indivduos sadios. No usar plasmas de portadores de doenas hepticas ou de mulheres grvidas ou em uso de contraceptivos orais. Deve-se obter o tempo do plasma de referncia para cada lote de PT Hemostasis. As Boas Prticas de Laboratrio recomendam manter um registro dos lotes de PT Hemostasis e dos tempos do plasma de referncia. 2. Realizar o teste em tubos de vidro rigorosamente limpos. 3. A temperatura do banho-maria deve estar entre 36,0 - 38,0 C. 4. Incubar 0,1 mL do plasma a ser medido (referncia, controle ou paciente) por no mnimo um minuto e no mximo 10 minutos. 5. Adicionar 0,2 mL do Reagente 1 (previamente aquecido a 37 C) e disparar simultaneamente o cronmetro. Misturar suavemente e manter no banho-maria por 9 segundos. 6. Remover o tubo, inclin-lo sucessivamente em intervalos menores que 1 segundo e observar a formao de um cogulo que interrompe a movimentao do lquido. Parar imediatamente o cronmetro e registrar o tempo. Procedimento automatizado Fazer referncia ao manual ou POP para utilizao do equipamento analtico. Anexar o guia de aplicao dos reagentes para o sistema automtico. Precaues e cuidados especiais 1. Para manusear e descartar reagentes e material biolgico, aplicar as normas estabelecidas de segurana. Fazer referncia ao manual ou POP de segurana. 2. A limpeza e secagem adequadas do material so fatores fundamentais para a estabilidade dos reagentes e obteno de resultados corretos. Fazer referncia ao manual ou POP de limpeza e verificao da qualidade da limpeza dos materiais. 3. A gua utilizada no laboratrio deve ter a qualidade adequada a cada aplicao. Assim, para preparar reagentes e usar nas medies, deve ter resistividade 1 megaohm ou condutividade 1 microsiemens e concentrao de silicatos < 0,1 mg/L (gua tipo II). Para o enxge da vidraria a gua pode ser do tipo III, com resistividade 0,1 megaohms ou condutividade 10 microsiemens. No enxge final utilizar gua tipo II. Quando a coluna deionizadora est com sua capacidade saturada ocorre a produo de gua alcalina com liberao de vrios ons, silicatos e substncias com grande poder de oxidao ou reduo que deterioram os reagentes em poucos dias ou mesmo horas, alterando os resultados de modo imprevisvel. Assim, fundamental estabelecer um programa de controle da qualidade da gua. Fazer referncia ao manual ou POP de gua reagente. CLCULOS Relao dos tempos de Protrombina (R). O clculo da R permite padronizar os resultados, com eliminao das variveis introduzidas pela coleta da amostra e execuo metodolgica. Tempo em segundos do plasma do paciente R = Tempo em segundos do pool de referncia. Atividade de Protrombina e Relao Normalizada Internacional (RNI) Os resultados podem ser obtidos na Tabela de Converso em Atividade de Protrombina (A%) e Relao Normalizada Internacional (RNI).

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Localizar na coluna R o valor que mais se aproxima do valor da R calculada. Mantendo-se na mesma linha, obter a Atividade % e a RNI. O RNI tambm pode ser calculado usando a seguinte equao: RNI = RISI RESULTADOS Unidade de medida % Intervalo de Referncia Atividade de Protrombina: maior que 70%. Valores acima de 100% no tm significado patolgico devendo ser relatados como 100%. A RNI em pessoas sadias encontra-se entre 1,0 e 1,08. Valores crticos Incluir o procedimento a ser adotado diante de um resultado crtico. LIMITAES DO PROCEDIMENTO Interferncias 1- Amostras ictricas, lipmicas e hemolisadas podem modificar os resultados de modo imprevisvel. 2- Para reviso das formas fisiopatolgicas e medicamentosas de interferncia nos resultados e na metodologia, sugere-se consultar Clin Chem 1975; 21:1D-432D. Influncias pr-analticas O TP pode estar aumentado em indivduos em uso de corticoesterides, contraceptivos orais (falhas na excreo de sais biliares), asparaginase, clofibrato, eritromicina, etanol, tetraciclina, heparina e warfarin, bem como na presena de EDTA. A reduo do TP pode ser observada em indivduos em uso de antihistamnicos, butabarbital, fenobarbital, contraceptivos orais (diminuio da resposta aos anticoagulantes orais), vitamina K e cafena. Modificao da Ao dos Anticoagulantes Orais Potencializando a ao: fenilbutazona, indometacina, clofibrato, salicilatos, cido etacrnico, cido nalidxico, D-tiroxina, probenicida, sulfas e antibiticos, difenilhidantona, tobultamida, butazonas, inibidores da MAO, feniramido, metilfenidato, disulfiran, PAS, noretandrolona, quinina, quinidina, dipirona, paracetamol, propiltiouracil, glucagon e drogas hepatotxicas. Reduzindo a ao: barbitricos (exceto tiobarbitricos), meprobamatos, griseofulvim, estrgenos e contraceptivos orais, diurticos, leos minerais, colestiramina, irritantes da mucosa gastrointestinal. SIGNIFICADO CLNICO O TP est prolongado em todos os casos de deficincias congnitas ou adquiridas dos fatores ll, V, Vll e X. As deficincias adquiridas ocorrem principalmente em: tratamento com anticoagulantes orais, distrbios da ingesto ou absoro de vitamina K, doena hemorrgica do recm-nascido, ictercia obstrutiva, distrbio da absoro intestinal, antibioticoterapia, insuficincia heptica, fibrinlise e coagulao intravascular. Na hepatite aguda a reduo dos fatores ll, Vll e X precede os sinais clnicos e os resultados encontrados so dependentes do estgio e da intensidade da doena. REFERNCIAS 1. WHO Expert Committee on Biological Standardization. 48 th Report. WHO Tech Rep Ser 1999; 889:70-95. 2. Quick AJ, Leu M. J Biol Chem 1937;119:73-84. 3. International Committee for Standardization in Hematology.Thromb Haemostas 1976;36:237238. 4. NCCLS. Collection, Transport, and Processing of Blood Specimens for Testing Plasma-Based Coagulation Assays; Approved GuidelineFourth Edition. NCCLS document H21-A4, 2003. 5. NCCLS. Procedures for the Collection of Diagnostic Blood Specimens by Venipuncture; Approved StandardFifth Edition. NCCLS document H3-A5, 2003. 6. CLIA Requirements for Analytical Quality. Disponvel em <http://www.westgard.com/clia.htm>. 7. Loeliger EA, Poller L, Samama E et al. Thromb Haemostas 1985;54:515-517. 8. Henrykopf F, Rosenfeld LGM, Guerra CCC. Rev Ass Md Brs 1977;23:100-102. WHO Expert Committee on Biological Standardization. 33 rd Report. WHO Tech Rep Ser 1983;687:81-105. 10. Labtest: Dados de arquivo. 11. Instrues de Uso - Labtest Diagnstica SA 9. Nome Assinatura Data

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