BLOQUEO DE PLEXO BRAQUIAL

Dr Emilio Romero Serrano

BLOQUEO DE NERVIOS PERIFERICOS

Preparacin del paciente Evaluacin y estado fsico

Medicacin pre anestsica

Equipo y seguridad Consentimiento del paciente

ANATOMIA DEL PLEXO

BLOQUEO INTERESCALENICO
Indicado en cx de hombro, codo y brazo. Principalmente hombro.
Bloquea el troco superior y medio.

CONSIDERACIONES
Haz clavicular del ECM. Clavcula Vena yugular externa.

TECNICA
Decubito dorsal Cabeza girada al lado opuesto Palpacion musculo ECM Surco interescalenico Linea imaginaria cricoides C6

BLOQUEO INTERESCALENICO POR USG

BLOQUEO INTERESCALENICO POR USG

el transductor ser desplazado hacia abajo (C7) y hacia arriba (C5) siguiendo el plexo braquial. En la pantalla el plexo se presenta como ndulos hipoecoicos entre dos masas musculares correspondientes a los escalenos anterior y medio. Se observa como los troncos ocupan todo el espesor del surco interescalnico.

BLOQUEO INTERESCALENICO POR USG

BLOQUEO INTERESCALENICO POR USG

La aguja se avanza lentamente bajo visin ecogrfica hasta la proximidad de los nervios, en caso de duda se podr confirmar mediante estimulacin elctrica. Orientar la aguja en direccin al plexo braquial hasta posicionar la punta de la aguja en el surco interescalnico entre el tronco superior y el medio. Se puede inyectar 1 a 2 ml de D/A 5% si se desea continuar la neuroestimulacin Una respuesta motora que desaparece con 0.3 mA

COMPLICACIONES INTERESCALENICAS
Bloqueo del frnico Inyeccin intravascular

Sndrome de horner (afeccin vago, larngeo recurrente y simpticos cervicales.

Neumotrax Inyeccin epidural o intratecal

SNDROME DE HORNER
es un sndrome causado por una lesin del nervio simptico de la cara sintomas Disminucin de la sudoracin en el lado afectado de la cara. Ptosis (paralisis del musculo muller) Hundimiento del globo ocular dentro de la cara Miosis ( paralisis del musculo dilatador del iris) Anhidrosis por denervacion de fibras sudomotoras Enrojecimiento por perdida del contro vasomotor

SNDROME DE HORNER
La va simptica que se ve comprometida en este sndrome tiene tres niveles neuronales: 1. Nivel central o neurona de primer orden. Desde el hipotlamo, pasando por el tronco enceflico, hasta la mdula espinal cervicaltorcica (C8-T2). 2. Nivel preganglionar o neurona de segundo orden. Desde la mdula espinal, cruza la cavidad torcica por la parte superior, con importantes relaciones anatmicas con el Vrtice Pulmonar y la arteria Subclavia, y asciende por el cuello hasta el ganglio cervical superior, a la altura del ngulo de la mandbula. 3. Postganglionar o neurona de tercer orden. Desde el ganglio cervical superior, da origen a las vas nerviosas del ojo y del rostro en forma separada. En general, los hallazgos clnicos sern variables segn el nivel de la lesin.

BLOQUEO SUPRACLAVICULAR

Cx de codo antebrazo y mano

CONSIDERACIONES
Agrupacin del tronco encima de la primera costilla. Paquete vasculonervioso debajo del 1/3 medio de la clavcula.

Primera costilla barrera para la pleura

TCNICA
Decbito dorsal. Cabeza girada contralateral. Brazo abducido, mano extendida, flexin del codo, mano en supinacin con la palma hacia el rostro. Demarcacin de puntos de referencia (1.5 2 cm por debajo del punto medio de la clavcula, en relacin con el surco interescalenico) Puncin aguja direccin caudal, medial y posterior.

BLOQUEO SUPRACLAVICULAR
Se apoyan los pulpejos de los dedos ndice por debajo del haz clavicular a la altura de C6. se hacen rodar ligeramente los dedos del Escaleno Anterior hacia el escaleno Medio. Descender con los dedos apoyados sobre el borde del escaleno medio hasta identificar el latido de la arteria subclavia.

BLOQUEO SUPRACLAVICULAR

BLOQUEO SUPRACLAVICULAR
Introducir la aguja en direccin caudal, dirigiendo la punta de la aguja hacia atrs del latido de la arteria subclavia.

BLOQUEO SUPRACLAVICULAR
Si se choca con la 1ra costilla, direccionar de forma anterior y posterior hasta encontrar el plexo o la art. Subclavia. La arteria proporciona gran ayuda. Si se encuentra, retirar la aguja e insertar en direccin posteroexterna para obtener respuesta motora.

BLOQUEO SUPRACLAVICULAR
Las parestesias del nervio mediano es la mejor, hormigueo o sensacin de electricidad en la punta del dedo ndice Con neurolocalizador buscar producir una respuesta de la mano, flexion de los dedos y mueca (mediano) o extension de los dedos (radial) con < 0.5 mA y 0.1 msec.

BLOQUEO DE PLEXO SUPRACLAVICULAR USG

BLOQUEO DE PLEXO SUPRACLAVICULAR USG

Se coloca el transductor por encima de la clavcula en 1/3 medio en posicin coronal oblicua. Se realizan mov. De angulacin asta reconocer la arteria subclavia (pulsatil)

BLOQUEO DE PLEXO SUPRACLAVICULAR USG

la 1er costilla (seguridad). Debe poder visualizarse tambin la pleura (cola de cometa) corrobora con inspiracin. El plexo se ve como racimos de uvas a 1 cm.

BLOQUEO DE PLEXO SUPRACLAVICULAR USG

Se recomienda el abordaje lateral al transductor.

BLOQUEO DE PLEXO SUPRACLAVICULAR USG

Se debe de dirigir la aguja hacia la primera costilla medialmente a la arteria subclavia superiormente con el plexo donde descansa el tronco inferior.

COMPLICACIONES
Neumotrax 0.5 6 %. No realizar en pacientes con compromizo respiratorio. Sntomas Bloqueo del frnico (40 60%) Sd Horner.

ANATOMIA
Cordn lateral es el mas superficial, seguido del posterior y del medial es el mas profundo. Los cordones lateral y medial forman nervio mediano. Cordn posterior contiene nervio radial. El nervio musculocutaneo esta fuera del cordn lateral pero muy cerca.

ANATOMIA

CONSIDERACIONES
Limites de la regin infraclavicular: Anterior: musculo pectoral mayor y menor. Posterior: musculo subescapular. medial: pared torcica Lateral humero.

los abordajes se clasifican Mediales a) Tecnica de raj b) Raj modificada c) Tecnica vertical Laterales a) Tecnica de sims b) Tecnica coracoide c) Tecnica vertical lateral

TCNICA DE RAJ MODIFICADA

Relaciones Acromion Fosa supraesternal Punto medio del acromio con la fosa supresternal Arteria axilar

TCNICA DE RAJ MODIFICADA

Decbito dorsal Cabeza girada al lado contrario Se palpa la arteria subclavia donde se sumerge en la clavica y se palpa la arteria humeral y el borde lateral del m pectoral. Se traza una lnea y en el tercio medio de la clavcula a 2.5 o 3cm abajo se punciona hacia la arteria axilar a 45 o 60 grados. Plexo se alcanza a unos 6 cm de profundidad

TCNICA DE RAJ MODIFICADA

Parestesias Contractura de musculo pectoral menor Flexin o pronacin de la mueca (nervio mediano o radial). Flexin de los dedos con aduccin del pulgar nervio cubital. Flexin del antebrazo sobre el brazo nervio musculocutaneo.

TCNICA DE CORACOIDEA
Paciente decbito dorsal Brazo abducido al tronco brazo y antebrazo en descaso sobre el abdomen. Se identifica apfisis coracoides. Puncin a 2cm medial y 2 cm punto mas prominente de la apfisis coracoides

TCNICA DE CORACOIDEA
Previa asepsia y antisepsia Se realiza habn Aguja aislada 10cm calibre 22 Se introduce la aguja perpendicular a la piel y se avaza en sentido antero posterior Plexo a 5 cm de profundidad

TCNICA DE CORACOIDEA
Parestesias Contractura de musculo pectoral menor Flexin o pronacin de la mueca (nervio mediano o radial). Flexin de los dedos con aduccin del pulgar nervio cubital. Flexin del antebrazo sobre el brazo nervio musculocutaneo.

BLOQUEO SUPRACLAVICULAR POR USG

BLOQUEO SUPRACLAVICULAR POR USG

Los cordones se ven hipoecoicos no siempre se distinguen Bloqueo profundo

BLOQUEO SUPRACLAVICULAR POR USG

El brazo pegado al cuerpo o bien a 90 este hace mas superficial las estructuras El transductor se coloca inicialmente medial a la apfisis coracoides y por debajo de la clavcula en posicin parasagital, se desliza de ceflico a caudal asta detectar en la imagen un corte transversal de la arteria axilar

BLOQUEO SUPRACLAVICULAR POR USG

L a insercion de la aguja es inmediatamente inferior a la clavicula de cefalico a caudal El tranductor se desliza de cefalico a caudal asta detectar la arteria axilar.

TCNICA DE PUNCIN
Se pasara a travs del pectoral mayor y menor, llegando al borde ceflico de la arteria axilar donde esta el cordn lateral, se seguir asta llegar al borde inferior de la arteria donde esta el cordn posterior. respuesta cordn lateral flexin codo o dedos Cordn posterior extensin de mueca o dedo

TCNICA DE PUNCIN
Una vez en el lugar (inferior a la arteria axilar se inyecta 1 a 2 ml. Donde se ve una dispersin. Si no hay dispersin se redirige hacia los 3 cordones con inyecciones 5 a 10ml cada una

COMPLICACIONES
Inyeccin intravascular Neumotrax Hematoma Infeccin

BLOQUEO AXILAR
Mas utilizada, fiable, fcil y segura. Bloqueo a nivel de los ramos terminales.

Cirugas de antebrazo, codo y mano.

Aspectos anatomicos
Musculo pectoral Musculo coracobraquial Arteria axilar Nervio mediano por encima. Nervio cubital por debajo Nervio radial por atras

TCNICA
Decbito dorsal Brazo en Angulo recto y flexin del codo 90 Dorso de la mano sobre la camilla. Lnea imaginaria de la arteria axilar Fijacin con dedo ndice y medio de arteria.

TCNICA
TCNICA TRANSARTERIAL Decbito dorsal Brazo en abduccin a 90 grados Se flexiona el codo y reposa cmodamente Se palpa el pulso arterial (m pectoral mayor) Se avanza la aguja a 45en direccin del pulso asta aspirar sangre rojo brillante. Se hace avanzar en planos mas profundos asta no aspirar sangre y se bloquea el nervio radial.

TCNICA

Se extrae asta aspirar nuevamente sangre y al no salir y se inyecta en la porcin medial de la vaina y se inyecta el anestsico para bloquear el nervio mediano y cubital.

BLOQUEO AXILAR USG

La disposicin mas frecuente de los nervios con respecto a la arteria axilar es: N mediano supero anterior N cubital infero anterior N radial infero posterior N musculocutaneo lejos del plexo

BLOQUEO AXILAR USG

Los nervios R, M, C se ven redondos u ovalados hipercoicos o en panal de abeja El nervio musculocutaneo triangular, ovalado, aplanado.

BLOQUEO AXILAR USG

El paquete se encontrara a 1 a 2 cm. El transductor se coloca a nivel del hueco axilar en eje corto a nivel donde el pectoral mayor se inserta en el humero

BLOQUEO AXILAR USG

Se introducira la aguja en plano desde el borde superior del transductor.

BLOQUEO AXILAR USG

Se tratara primero de dirigirnos hacia el nervio radial 1, posteriormente redigiremos la aguja hacia el nervio mediano 2 y el cubital 3 por ultimo infiltraremos el nervio musculocutaneo.

BLOQUEO AXILAR USG

Puede realizarse la infiltracin subcutnea para reforzar el nervio intercostal y el braquial cutneo interno

BLOQUEO AXILAR USG

El abordaje ceflico nos permite abordaje a todas las estructuras nerviosas, en algunos casos el N radial se hace imposible por su posicin anatmica, tambin puede suceder con el cubital lo cual nos obliga a realizar una segunda puncin por debajo del transductor

COMPLICACIONES
Inyeccin intravenosa
Hematoma Riesgo de neuropata Menor riesgo de neumotrax

BLOQUEO DE BIER
Cirugas, mueca, manos y dedos. (liberacin de tnel del carpo o de tendones) Cirugas de corta duracin 1hrs Duracin y distribucin del anestsico depende directamente del torniquete Inconveniente es la falta de analgesia postoperatorias

EQUIPO
Decbito dorsal Elevar extremidad (exsanguinacion pasiva 1 a 2 min). Banda de esmarch 5 Torniquete Manmetros de presin.

TCNICA
Decbito dorsal Coloracin del torniquete Canulacin de vena en el dorso de la mano Exsanguinacion (1 a 2 min) Coloracin de la banda de smarch.

TCNICA
Inicio en 5 min Refiere alfileres y hormigueo Al finalizar el proceso se desinfla el torniquete en 2 pasos: Desinflar por 10 segundos y reinflar por 1 min y luego desinflar por completo.

COMPLICACIONES

Toxicidad sistmica por anestsicos locales Hematomas Congestin de la extremidad Equimosis y hemorragia subcutnea.

BLOQUEO DEL NERVIO MEDIANO

A nivel del codo se identifica la arteria braquial en el pliegue antecubital medial a la insercin del bceps. La aguja medial a la arteria y se dirige al episodilo medial hasta lograr parestesia o flexin mueca. En la mueca: con la mueca flexionada se identifica el tendn palmar largo, se inserta la aguja medial a este tendn y profunda 3-5cm

 En el codo antecubital en la cara lateral del tendon del bicep. Se introduce la aguja en direccion al epicondlo lateral. En la muneca tabaquera anatomica

Bloqueo del nervio ulnar

El nervio ulnar continua el cordon medial del plexo braquial y se hace posterior al epicondilo medial y en el antebrazo donde pasa entre el flexor profundo de los dedos y el flexor radial del carpo. En el codo se inserta la aguja en el ligamento arcuato por detrs del epic medial hasta producir parestesia (3 ml). En la mueca medial a la del arteria cubital o inmediatamente lateral al flexor cubital del carpo 3 a 5 ml