Hemostaza

Hemostaza- haima-sange, stasis-oprire. Hemostaza este un proces biologic de protectie impotriva hemoragiilor sau altfel spus este procesul ce impiedica pierderea de sange. Aceasta poate fi: 1. spontana (fiziologica): ansamblul mecanismelor implicate in implicarea unei hemoragii, consecutiva lezarii unui vas mic sau mediuiimijlocii

mari, artere i vene

2. terapeutica (medicamentoasa, chirurgicala): se adreseaza lezarii unor vase mai mari, artere si vene Un rol foarte important in acest proces il au trombocitele, denumite si plachete sanguine. Trombocitele sunt elemente sangvine sub forma de discuri foarte mici, cu diametru de 1-4 microni. Ele se formeaza in maduva osoasa din megacariocite, care sunt celule extrem de voluminoase din seria hematopoietica medulara; aceste megacariocite se fragmenteaza in plachete atat in maduva osoasa cat si imediat dupa ce patrund in sange, in special in momentul in care sunt deformate la trecerea prin capilare. Concentratia

normala este de 150.000 - 300.000 per microlitru. Trombocitele, desi sunt fragmente citoplasmatice anucleate, acestea nu sunt deloc inerte din punct de vedere metabolic si functional. Functia lor secretorie este suportata morfologic de un bogat echipament intracitoplasmatic de organite adaptate structural si de un aparat metabolic bogat in surse de energie.

In structura lor exista: 1. Membrana celulara: aceasta este de tip bilipidic pe suprafata careia exista glicoproteine cu rol de receptori de suprafata: GP Ib/Ia -> aderare 2. Sistem tubular: microtubuli compusi din alfa si beta tubulina ei participa la formarea citoscheletului si la miscarea celulei stimulate microfilamente - intervin in modificarea formei trombocitului activ (din disc-> in sfera cu numeroase prelungiri (pseudopode)) 3. Sistem dens tubular: - este asociat celui canalicular deschis, cu rol de reticul endoplasmatic; sistemul leaga selectiv cationii bivalenti si serveste ca rezervor de ioni de Ca trombocitului. - este locul de sinteza al COX si prostaglandine. 4. Granule: - sunt situate in zona centrala cu rol predominant secretor - dense (electronodense) : contin concentratii inalte de ADP, serotonina, Ca, alte nucleotide; ele initiaza agregarea. - alfa, inmagazineaza o multime de substante secretate de trombocitul activ : - factor IV plachetar - beta tromboglobulina - PDGF - fibrinogen - factor V - FvW - trombospondina si fibronectina Factorul IV plachetar este un mucopolizaharid cu actiune neutralizanta asupra heparinei; eliberarea acestui factor inlatura deci actiunea mecanismului anticoagulant fiziologic. Factorul III este cunoscut sub numele de tromboplastina tisulara, putand fi extrasa din creier, rinichi, plaman, ficat, splina, placenta, peretii vaselor mari, deci nu este un factor plasmatic. Este o lipoproteina alcatuita dintr-o componenta prostidica si un fosfolipid care activeaza factorul VII. Participa la prima etapa a coagularii. 5. Sistem canalicular de comunicare: acest sistem prezinta niste invaginari ale membranei de suprafata ce seamana cu niste vacuole ce cresc suprafata.. Ea permite intrarea intracelulara a unor constituienti plasmatici si permite de asemenea si eliberarea de factori de catre trombocitul activat. Trombopoieza Are loc in maduva rosie hematogena din celulele stem. Prin transformare blastica se genereaza celulele stem megacariopoietice polipoide din care evolueaza in 4-5 zile: megacarioblastul (1-5%), promegacariocit (22%), megacariocitul granular (6070%) si megacariocitul trombocitar (3-17%) si microtubulii, eliberati in circulatie, emit numeroase prelungiri citoplasmatice (2000-7000). Cat timp exista in circulatie, marimea si diametrul plachetelor scade datorita pierderii de membrana celulara si granule alfa, prin cicluri repetate de agregare reversibila in circulatie.

Astfel, trombocitul este o structura activa. Timpul de injumatatire in circulatie este de 8-12 zile . Dupa cateva saptamani, procesele sale functionale inceteaza. Eliminarea trombocitului din circulatie se realizeaza prin intermediul sistemului macrofagic tisular. Mai mult de jumatate din trombocite sunt indepartate de catre macrofagele splenice, loc in care sangele traverseaza o retea trabeculara ingusta. *Prezenta unui praf plachetar sugereaza un proces de autodistructie in circulatie.

Reglarea trombocitopoiezei Exista un echilibru intre productie si distrugere ce determina un numar adecvat de plachete in sangele periferic iar acest echilibru este reglat prin mecanisme de feedback. 1. Reglare rapida : la individul normal: 2/3 din plachete se afla in circulatia generala iar 1/3 la nivel splenic de unde sunt mobilizate la subiectii cu splenectomie: 100% in circulatia generala la subiectii cu splenomegalie: aprox 90% si splina. 2. Reglare tardiva: dureaza 3-5 zile Ca factori stimulatori, amintim trombopoietina (TPO) produsa in ficat, rinichi, muschi neted, maduva osoasa si chiar celule endoteliale si fibroblasti, aceasta se fixeaza in circulatie de receptori specifici de la nivelul trombocitelor circulante dupa care este imediat inactivata Cand scade numarul de trombocite, cantitatea de TPO, iar cand creste numarul de trombocite, are loc fixarea excesiva a TPO cu reducerea efectelor sale asupra trombocitopoiezei. Actiunea TPO asupra celulei stem necesita prezenta unor citokine: IL1, IL6,IL11 potenteaza si el efectul TPO asupra celulelor progenitoare.

Ca factori inhibitori: TGF beta (factorul de crestere transformant beta), factorul plachetar 4 din granulele alfa, interferon si IL2, TNF. Rolul functional al plachetelor sangvine 1. 2. 3. 4. 5. 6. Intervin in mentinerea integritatii endoteliului vascular Functie de transport Rol in inflamatie Functie de aparare Rol in reglarea fibrinolizei Rol in hemostaza

HEMOSTAZA PRIMARA
Hemostaza primara se desfasoara cu participarea vaselor afectate si a plachetelor sangvine timp vasculo-plachetar. Are 2 timpi: vascular si plachetar.

Timpul vascular.
- are loc postlezational la nivelul vaselor mici - se realizeaza prin 2 mecanise 1. Vasoconstrictie a vasului lezat, realizata prin mecanism -> miogen: lezarea determina direct contractia fibrelor musculare interesate, astfel reducandu-se fluxul sangvin -> reflex : cu participare ale fibrelor SNV simpatice -> reflex de axon apare la aplicarea unui stimul nociv pe tegument: triada Lewis(hiperemie, edem, papula) -> umoral: serotonin, Ca, tromboxan A2, histamina, aceticolina, endotelina. Acestea scad debitul sangvin, scad viteza sangelui, permitand ca reactiile enzimatice locale sa se dezvolte

2. Vasodilatatie in tesuturile invecinate : prin NO, PCl2, avand drept efect devierea sangelui in zona lezata spre vasele dilatate Astfel, prin aceste doua mecanisme, de vasoconstrictie a vasului lezat si de vasodilatatie in zonele adiacente, fluxul sangvin se reduce, datorita edemului testuturilor invecinate si a contractilitatii microfilamentelor. Acestea nu determina oprirea sangerarii decat in cazul lezarii vaselor sangvine cu diametru foarte mic.

Timpul plachetar. Aderare-adeziune, activare, agregare, aglutinare.

1. Aderarea. Se suprapune celei vasculare prin interventia trombocitelor-> trombocitele circulante, fiind incarcate cu sarcina negativa, sunt atrase la nivelul leziunilor parietale vasculare unde se produce o acumulare de sarcini electrive pozitive. Prin acest mecanism de natura electrostatica este initiata aderarea plachetara, proces de atasare a trombocitelor de la structurile subendoteliale. Initial fizic, procesul este urmat de formarea de legaturi de tip receptor-substrat. Trombocitele contin receptori membranari (glicoproteine Ib) pentru factorul von Willebrand (factor de adezivitate) eliberat de celulele endoteliale lezate, prin intermediul caruia adera la fibrele de colagen subendotelial. Adezivitatea trombocitelor este augmentata de secretia celulelor endoteliale a fibronectinei care, legandu-se de factorul von Willebrand, le creste capacitatea de aderare la membrana plachetara. In plus, complexul glicoproteic IIb/IIIa din structura membranei plachetare are rol de receptor pentru lantul delta al fibrinogenului circulant, cu formare de punti macromoleculare intre trombocite. Adezivitatea este completata de activarea si secretia plachetara.

2. Activarea. Activarea enzimatica la nivel trombocitar catalizeaza formarea acidului arahidonic din foosfatidil-inozitol si fosfatidilcolina. O parte din acidul arahidonic format este convertit, sub actiunea ciclooxigenazei, in tromboxan A2 (TxA2), cu efect puternic vasoconstrictor si agregant plachetar. De asemenea, prin hidroliza fosfatidil-inozitol 4,5 bifosfat se formeaza DAG si IP3 ambele cu rol esential in metabolismul plachetar. IP3 mediaza influxul de Ca in plachete si stimuleaza fosforilarea lanturilor usoare de miozina ce interactioneaza cu actina facilitand modificarea formei trombocitelor si secretia plachetara care consta in eliberarea de factori activi precum:: 1. TxA2 este un produs al metabolismului trombocitar ca urmare a adeziunii si a agregarii. In urma contactului trombocitului cu colagenul se activeaza o fosfolipaza care

elibereaza din fosfolipidele membranare ale trombocitului, acid arahidonic. Acesta este repede convertit in endoperoxizi ciclici sub actiunea unei enzime specifice trombocitare (ciclooxigenaza). Acest endoperoxizi ciclici PGG2 si PGH2 sunt rapid convertiti in trombocit , sub actiunea tromboxan-sintetazei, in tromboxan A2. Inhibarea ciclooxigenazei de catre aspirina si indometacin explica actiunea antiagreganta a acestor medicamente.

2. Adenozindifosfat (ADP)- induce agregarea in prezenta Ca ionizat. Intial, in concentratie relativ mica a ADP-ului extracelular, se produce agregarea reversibila. Eliberarea de ADP endogen (trombocitar) in cantitati mari, ca urmare a adeziunii si agregarii reversibile, determina un al doilea val de agregare, de aceasta data ireversibil. Deci ADP-ul endoplachetar joaca un rol de amplificator prin feedback al agregarii intiale. 3. serotonina; 4. Ca; 5. factor de crestere derivat din plachete (PDGF); 6. factori procoagulanti. 3. Agregarea plachetara este initiata sub actiunea ADP, fiind reversibila intr-o prima etapa- cand trombocitele continua sa-si mentina individualitatea morfologica. Agregarea devine mult mai puternica, ireversibila, sub actiunea TxA2 care induce contractia miofibrilelor plachetare cu eliberarea continutului intracelular. Trombocitele isi pierd complet forma dscoida, membrana devine neregulata, cu prelungiri sub forma de pseudopode ce favorizeaza fuzionarea, aglutinarea acestora. Acest proces de metamorfoza vascoasa conduce la formarea trombusului alb ce obstrueaza bresa vasculara, dar care este fragil, friabil si poate fi rupt de forta curentului sangvin, fiind eficient doar in leziunile mici vasculare.

In concluzie, adeziunea trombocitelor la peretele vascular lezat se realizeaza datorita contactului cu colagenul membranei bazale vasculare, dezvelit prin distrugerea endoteliului. Acestea mecanisme au fost descrise mai sus, presupunand atat factori fizici (atractie electrostatica trombocit-colagen) cat si factori chimici (formarea unui complex enzima-substrat intre glicoziltransferaza membranei trombocitare si reziduurile hidrocarbonate ale colagenului. In acest proces nu este necesara prezenta ionilor de Ca, cat pe cea a proteinei plasmatice cu greutate moleculara mare, factorul Willebrand. Deficitul transmit genetic al acestui factor determina maladia Willebrand care este caracterizata prin defect de adezivitate trombocitara si corectabila prin administrare de plasma proaspata normala. 4. Aglutinarea. Metamorfoza vascoasa plachetara. Trombii dispar ca entitati distincte, avand aspect de conglomerat cheag alb hemostatic impermeabil care asigura oprirea temporara a hemoragiei si declanseaza procesul coagularii. Au loc modificari morfologice; din forma discoidala-sferica, (apa-25% fata de normal), pseudopodele fuzioneaza, dispar microtubulii si membranele de unde va rezulta o masa vascoasa neomogena. Degranularea plachetelor cu eliberarea de factor V, FI, Ca, NA, 5HT, ADP, PGE2. Au loc modificari biochimie; se intensifica metabolismul glicolitic si energetic trombocitar, cu degradare si resinteza de ATP, degradarea ADP cu formarede AMP si activitate enzimelor lizozomale- activarea trombosteninei care polimerizeaza devenind filam - > receptori de eliberare II (release reaction II). De asemenea, se modifica orientarea lipoproteinelor de pe suprafata plachetelor, realizand suprafete rugoase cu activarea factorului XII plasmatic. Un numar mic de trombocite raman nedistruse si vor interveni in orientarea filamentelor de fibrina si retractia cheagului. Acest dop este eficient cat dureaza venomenul de vascozitate. Cand se reia fluxul, acesta este antreat in circulatie, deoarece nu este suficient de ancorat la peretele vascular. Ancorarea este consolidata de aparitia retelei de fibrina.

Explorarea hemostazei primare prin:

1. Testul fragilitatii capilare Rumpel Leede este o modalitate clinica de apreciere a rezistentei mecanice a capilarelor sangvine prin aplicarea unei presiunii negative (cu o ventuza) sau pozitive (cu un garou elastic sau manseta tensiometrului). Testul este negativ la mai putin de 10 petesii, slab pozitiv intre 10-20 petesii, pozitiv la 20-40 petesii, intens pozitiv la peste 40 petesii. Daca in primele 3 minute apar peste 10 petesii, testul este considerat pozitiv si se intrerupe. Acest test poate fi modificat de purpura de natura vasculara (cu etiopatogenie multipla) dar si in purpura trombocitara (cu etiologie, patogenie, manifestari clinico-evolutive foarte variate). Testul nu este modificat in majoritatea tulburarilor coagularii. 2. Timpul de sangerare (TS) este un test ce permite evaluarea de ansamblu a hemostazei primare, utilizat de rutina inaintea interventiilor chirurgicale sau pentru supravegherea tratamentului antiagregant plachetar. Consta in precizarea duratei unei sangerari provocate printr-o plaga taiata/intepata in conditii standard. In metoda Duke- intepatura are loc in lobul urechii, cu o adancime de 2-4 mm. In metoda Ivy se efectueaza in mod steril o mica incizie de aproximativ 2 mm profunzime si 2 mm lungime pe fata mediala a antebratului. Valorile normale: 2-4 minute (metoda Duke) si 2-9 minute (metoda Ivy). Rezultatele pot fi modificate de incizuri mai ample, compresia insistenta a regiunii plagii, starea febrila (prelungirea TS), hipotermia (scaderea TS), medicatia pacientului (ex. antiagregante plachetare). In general, TS este normal in coagulopatii. Valorile patologice ale TS-ului sunt sugestive pentru: - trombocitopenii (reducerea sub 100.000/mm 3 a nr trombocitelor) - trombocitopatii (afectari functionale ale trombocitelor) - boala von Willebrand (anomalie ereditara a factorului von Willebrand 3. Numaratoarea trombocitelor. Este un test uzual in aprecierea hemostazei primare, rezultatele sale corelandu-se cu cele ale TS. Valorile normale ale nr de trombocite sunt cuprinse intre 150.000-450.000/mm3. Cu toate acestea, un numar de trombocite peste 100.000/mm3 asigura o hemostaza primara in limite normale, cu un TS normal si nu se asociaza cu hemoragii clinic manifeste. La scaderea numarului sub 100.000/mm3, Ts este moderat prelungit si pot aparea hemoragii posttraumatice. In cazul unor trombocitopenii sub 50.000/mm3, TS este prelungit si creste riscul de hemoragii dupa traumatisme minore. In trombocitopeniile severe, sub 20.000/mm3 sau chiar 10.000/mm3 TS-ul este mult prelungit (30 minute-ore) si pot aparea spontan hemoragii cutanate (purpura) sau chiar hemoragii interne (intracerebrale, digestive). Orice trombocitopenie sub 100.000/mm3 necesita efectuarea examenului frotiului din sangele periferic cu cercetarea aspectului, morfologiei, modului de dispersie (izolate/grupate) ale trombocitelor. In cazul confirmarii unei trombocitopenii este obligatorie efectuarea punctiei sternale pentru a preciza prezenta megacariocitelor si stadiul lor de maturare. In mod normal, medulograma evidentiaza 1-2% megacariocite trombocitogene; in plus, pot fi decelate alte anomalii hematologice care sa explice trombocitopenia periferica.

4. Teste de ocluzie 5. Teste de functionalitate plachetara 6. Explorarea factorului von Willebrand.

Bibliografie: 1. Arthur C. Guyton, Tratat de fiziologie a Omului, editia a XI-a, Editura Medicala Callisto. 2. Petru P. Groza, Fiziologie, Editura Medicala. 3. Fiziologie, Lucrari Practice, Editura Universitara Carol Davila, Bucuresti 2012. 4. Curs fiziologie Hemostaza- Dr. Magda Buraga, UMF Carol Davila, Bucuresti.