CHAPTER III CASE ANALYSIS

Mr. S, 75 years old man, admitted to Mohammad Hoesin General Hospital Palembang with chief complaint of unable to void one day before admission. From the anamnesis, 3 months before admission, patient complaints difficulty to void. Patient also complaints hesitancy at the beginning of urinary flow, straining to urinated, decreased force and caliber of stream, nocturia to 3-4 times, and intermittency urinated. Two month before admission, patient complaints of straining to urinated, pain and hesitancy to urinated, decreased force and caliber of stream, intermittency urinated, urgency urinated, difficult to postpone urination, post void dribbling and had sensation of incomplete bladder emptying. Bloody urination (-), sandy urination (-), stone in urine (-) and the patient defecate as usual. The patient has no fever and no decrease of body weight. One day before admissions patient complaint unable to void and had bulging in suprapubic. He was admitted to Siti Khodijah Hospital and urethra catheter was fixed. Then he was reffered to Mohhamad Hoesin General Hospital Palembang to get more therapy. From physical examination, general examination was normal. On local examination of CVA on both region. On local examination of suprapubic region there was bulging (+) in inspection and tenderness in palpation. External genitalia examination, from inspection the urethra catheter No.16 F was fixed, urine clear and no bloody urine. On rectal toucher examination TSA good, bulbous cavernous reflex (+), ampulla not collapse, smooth mucosa, mass (-), enlargement of the prostate, upper boarder of prostate unpalpable, rubbery consistency, flat surface, no tenderness, nodule (-), feces (+), blood (-). From laboratory examination, there was decreasing of hemoglobin and hematocryte and increasing creatinine. From USG, there was enlargement of prostate. Based on history, the patient developed symptoms of lower urinary tract symptoms (LUTS). LUTS can be caused by several urological disorders such as 26

benign prostatic hyperplasia, prostate carcinoma, neurogenic bladder, urethral stone, urether stone, bladder neck contracture, tumor of penis, urethral stricture, prostatitis, phimosis, and paraphimosis Diagnosis can be removed through the history and physical examination of the following: Patients aged 74 years, circumcised (+) phimosis and paraphimosis can be removed. Fever (-), RT exam is not painful prostatitis can be removed History of previous urethral instrumentation (-), urethritis (-), trauma (-) bladder neck contracture can be removed. History of neurologic disease, stroke, diabetes mellitus, or back injury may be present as well DM (-), stroke (-), spinal trauma (-), rectal sphincter one and bulbocavernosus reflex are good, defecate normal neurogenic bladder can be removed. History of trauma (-), history of prostate operation, history of UTI (-), history of piuria (-) and at genitalia region on local examination the patient using urethra catheter urethral strictures, urethral tumor, urethral stone and penis tumor can be removed. History of sandy urination (-), hematuria (-), urinary stone (-), pain (-) urethral stones & ureher stone can be removed.

The differential diagnosis that cannot be excluded in this patient from history and physical examination is benign prostate hyperplasia and prostate cancer. From the rectal toucher examination, prostate cancer can already be removed. However, it is not the gold standard examination that can distinguish benign prostate hyperplasia and prostate cancer. From USG, there is enlargement of prostate (50 x 40 mm), parenchym homogeneous, no calcification. Around the prostate does not look like the picture of the ultrasound image hipoechoic seen in prostate cancer and also supported from additional examination of tumor marker there was normality PSA. So we can conclude the working diagnosis for this patient is suspect benign prostate hyperplasia. The treatment for this patient is Transurethral Resection of the Prostate (TURP). TURP had finished, prostate

27

tissue was sent to a pathologist to see if the patient is actually suffering from benign prostate hyperplasia or prostate cancer. The urethra catheter was removed 3 days after had finished TURP. One day later he could void directly without urethra catheter. Prognosis for this patient, quo ad vitam is bonam dan quo ad functionam is dubia ad bonam.

28

CHAPTER IV DISCUSSION

1. Surya a. Apa saja yang menjadi faktor risiko pada pasien ini? Dari identifikasi didapatkan: Tn. S (75 tahun) Semakin bertambahnya usia maka seseorang semakin berisiko untuk BPH, berdasarkan epidemiologi: BPH terjadi 20% pada usia 40-50 tahun, 50% pada usia 51-60 tahun, dan >90%pada usia diatas 80 tahun. b. Apa dasar diagnosis Benigna Prostat Hiperplasi pada kasus ini? Anamnesis : gejala obstruktif dan gejala iritatif. Dari riwayat perjalanan penyakit yang didapatkan dari anamnesis lebih lanjut dan riwayat penyakit dahulu dapat disingkirkan beberapa diagnnosis lainnya yang memiliki gejala klinis LUTS juga. Pasien 75 tahun, sirkumsisi (+) phimosis and paraphimosis dapat disingkirkan Demam (-), RT nyeri (-) prostatitis dapat disingkirkan Riwayat infeksi traktus urinari sebelumya (urethritis) (-), trauma (-) bladder neck contracture dapat disingkirkan Riwayat stroke(-), diabetes mellitus (-), trauma tulang belakang (-), TSA and reflex bulbocavernosus baik, BAB ormal neurogenic bladder dapat disingkrkan. Riwayat: trauma (-), operasi prostat sebelumnya (-), infeksi traktus urinarius (-), piuria (-), riwayat pemasangan kateter sebelum keluhan ini datang (-) striktur uretra (-), batu uretra (-) dapat disingkirkan Riwayat keluar batu atau pasir pada urin (-), hematuria (-), nyeri (-) batu uretra dapat disingkirkan Pemeriksaan Fisik: Pemeriksaan RT dapat memberikan gambaran tonus spingter ani baik, reflek bulbo cavernosus (+), teraba pembesaran prostat dengan konsistensi kenyal, permukaan rata, nyeri (-). Pemeriksaan Laboratorium: Nilai PSA dalam batas normal

29

Pemeriksaan USG: didapatkan pembesaran prostat dengan ukuran 50 x 40 mm, tidak ditemukan kelainan pada vesika urinaria, ginjal dan ureter. Dilanjutkan dengan rencana pemeriksaan patologi anatomi untuk menegakkan diagnosis BPH.

2. Ramadhan a. Apakah IPSS perlu dilakukan? Jika bisa, berapa skornya? Pada kasus ini, pasien datang dengan sudah terpasang kateter uretra sehingga tidak bisa lagi dilakukan perhitungan skor IPSS. c. Apakah pada pasien ini masih bisa dikonservatif? Pasien BPH pada tahap awal perlu mendapatkan terapi konservatif (medikamentosa) terlebih dahulu, kemudian selama menjalani terapi konservatif pasien perlu mendapatkan pengawasan berkala (follow up) untuk mengetahui hasil terapi serta perjalanan penyakitnya sehingga mungkin perlu dilakukan pemilihan terapi lain atau dilakukan terapi ulang jika dijumpai adanya kegagalan dari terapi itu. Secara rutin dilakukan pemeriksaan IPSS dan pengukuran volume residu urine pasca miksi. Pasien yang menjalani tindakan intervensi perlu dilakukan pemerik-saan kultur urine untuk melihat kemungkinan penyulit infeksi saluran kemih akibat tindakan itu. Jadwal pemeriksaan tergantung pada terapi yang dijalani oleh pasien seperti terlihat pada tabel 2.

30

Setelah menjalani terapi medikamentosa, pengawasan berkala, training pelepasan kateter, dan pengulangan terapi tetap terjadi kegagalan dalam perbaikan kondisi pasien maka baru direncanakan untuk dilakukan operasi. Adapun indikasi dari opersi pada operasi antara lain: 1. Setelah dilakukan terapi medikamentosa, pasien tidak mengalami perbaikan 2. Retensi urin 3. Hematuri 4. Infeksi trakstus urinaria rekuren 5. Gagal ginjal 6. Batu uretra atau penyulit lainnya.

3. Ressei a. Apa saja jenis operasi untuk penatalaksanaan TURP? Apa kelebihan TURP sehingga digunakan pada kasus ini? Open prostatektomi Prostatektomi Supra pubis. Kerugian: dapat terjadi komplikasi seperti kehilangan darah lebih banyak dibanding metode yang lain. Insisi abdomen akan disertai bahaya dari semua prosedur bedah abdomen mayor, seperti kontrol perdarahan lebih sulit, urin dapat bocor disekitar tuba suprapubis, serta pemulihan lebih lama dan tidak nyaman. Keuntungan: metode ini memberika area eksplorasi lebih luas, memungkinkan eksplorasi untuk nodus limfe kankerosa, pengangkatan kelenjar pengobstruksi lebih komplit, serta pengobatan lesi kandung kemih yang berkaitan. Prostatektomi Perineal. Keuntungan: cara ini lebih praktis dibanding cara yang lain, dan sangat berguna untuk biopsi terbuka, memberikan pendekatan anatomis langsung, drainage oleh bantuan gravitasi, efektif untuk terapi kanker radikal, hemostatik di bawah penglihatan langsung, angka mortalitas

31

rendah, insiden syok lebih rendah, serta ideal bagi pasien dengan prostat yang besar, resiko bedah buruk bagi pasien sangat tua. Kerugian pada pasca operasi luka bedah mudah terkontaminasi karena insisi dilakukan dekat dengan rektal. Lebih jauh lagi inkontinensia, impotensi, atau cedera rectal, kerusakan pada rectum dan spingter eksternal serta bidang operatif terbatas. Prostatektomi retropubik. Keuntungan: prosedur ini cocok untuk kelenjar besar yang terletak tinggi dalam pubis. Periode pemulihan lebih singkat serta kerusakan spingter kandung kemih lebih sedikit. Kekurangan: meskipun darah yang keluar dapat dikontrol dengan baik dan letak bedah labih mudah untuk dilihat, infeksi dapat cepat terjadi dalam ruang retropubis. Tidak dapat mengobati penyakit kandung kemih yang berkaitan serta insiden hemorargi akibat pleksus venosa prostat meningkat juga osteitis pubis. Transuretra Insisi Prostat (TUIP) Keuntungan: waktu operasi dan waktu rawat inap yang lebih singkat, penyulit yang lebih singkat, penyulit yang jauh lebih sedikit. Kerugian : Insiden prostat kambuh lebih sering, namun masih terdapat perbedaan pendapat antara panjang serta dalamnya insisi. Trans Urethral Laser of the Prostate (Laser prostatectomy) Keuntungan: Tidak menyebabkan perdarahan sehingga tidak mungkin terjadi retensi akibat bekuan darah dan tidak memerlukan transfusi Teknik lebih sederhana Waktu operasi lebih cepat Lama tinggal di rumah sakit lebih singkat Tidak memerlukan terapi antikoagulan Resiko impotensi tidak ada Resiko ejakulasi retrograd minimal

32

Kerugian : Biaya operasi mahal Keterbatasan tersedianya alat Pada kasus ini operasi yang dipakai adalah Transuretra Reseksi Prostat (TURP), dengan pertimbangn Alatnya tersedia Tidak memerlukan insisi pada kulit abdomen Lama perawatan lebih pendek Morbiditas dan mortalitas rendah Perdarahan mudah dilihat dan dikontrol

4. Nia a. Jika RT prostat tidak membesar, apakah bisa kita singkirkan diagnosis BPH? Tidak. RT bukan merupakan goldstandar untuk menentukan pembesaran prostat, karena pembesaran prostat lobus median pada pemeriksaan RT bisa tidak teraba. b. Setelah operasi apa saja yang akan dilakukan? Setelah operasi yang harus dilakukan adalah observasi kesadaran, vital sign, perdarahan, intake output.

5. Putri a. Apa saja komplikasi BPH: Infeksi saluran kencing (ISK), batu ginjal, dinding kandung kemih trabeculation, otot detrusor hipertrofi, kandung kemih divertikula dan saccules, hidronefrosis, dan gagal ginjal. b. Bagaimana prognosis pada pasien ini, apakah masih dapat berulang? Kecepatan pertumbuhan prostat 0,6 gr/tahun, sehingga butuh waktu yang cukup lama kemunginan untuk terjanya BPH berulang lagi. 6. Marison Apa goldstandar pemeriksaan untuk menentukan diagnosis pasti BPH? Diagnosis BPH hanya dapat ditegakan dengan pemeriksaan patologi anatomi

33

7. Dwi Bagaimana cara membedakan Ca prostat pada kasus ini? Anamnesis: gejala obstruksi dan iritatif (+), hematuri (-), penuruanan nafsu makan dan berat badan (-), BAB normal seperti biasa. Pemeriksaan RT: konsistensi prostat keras (-) pada kasuskonsistensi kenyal, dan tidak teraba nodul, nyeri (-). Pemeriksaan PSA: pada Ca prostat biasanya ditemukan kadar PSA yang meningkat, sedangkan pada kasus PSA dalam batas normal Pmemeriksaan goldstandar untuk membedakannya adalah hasil pemeriksaan patologi anatomi pasca TURP.

8. Bayu Apa saja persiapan pasien sebelum dilakukan TURP? 1. Bila seorang perokok maka harus berhenti merokok beberapa minggu sebelum operasi, untuk menghindari gangguan proses penyembuhan 2. Bila menggunakan obat seperti aspirin dan ibuprofen maka harus berhenti paling tidak 2 minggu sebelum operasi; hal ini berhubungan dengan bahwa obat tersebut mempengaruhi pembekuan darah 3. Harus diinformasikan tentang kondisi kesehatan; apakah punya medikal atau surgucal history, seperti hipertensi, diabetes, anemia, pernah mengalami operasi apa sebelumnya. 4. Pemeriksaan darah rutin (CBC, coagulation profile, urinalisis, Xray) 5. Observasi vital sign 6. Puasa paling tidak 8 jam sebelum operasi dilakukan

9. Reinanda Mengapa suspek BPH? Diagnosis: Retensi urin ec. Bladder Outlate Obstruction (BOO) Dimana BPH merupakan salah satu kondisi yang menyebabkan BOO. Untuk mengetahui secara pasti apakah BOO yang terjadi pada kasus benar disebabkan oleh BPH maka diperlukan pemeriksaan patologi anatomi terlebih dahulu. Pada kasus ini pemeriksaan PA dilakukan setelah dilakukan TURP.

34

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan tambahan yang telah dilakukan pada kasus ini mengarahkan ke BPH, oleh sebab itu masih didiagnosis suspek. Setelah hasil PA didapatkan baru dapat ditentukan apakah penyebab BOO adalah BPH atau yang lainnya.

10. Irbas Apa saja kelebihan, kekurangan, dan komplikasi TURP? Kelebihan : Tidak memerlukan insisi pada kulit abdomen Lama perawatan lebih pendek Morbiditas dan mortalitas rendah Perdarahan mudah dilihat dan dikontrol Kekurangan : Resiko merusak uretra Intoksikasi cairan Trauma sphingter eksterna dan trigonum Tidak dianjurkan untuk BPH yang besar/ operasi yang digunakan butuh waktu yang lama (> 1 jam) Komplikasi: Selama operasi: perdarahan, sindrom TURP, dan perforasi Pasca bedah dini: perdarahan, infeksi lokal atau sistemik Pasca bedah lanjut: inkontinensia, disfungsi ereksi, ejakulasi retrograd, dan striktura uretra.

11. Indra Bagaimana edukasi yang akan diberikan untuk pasien jika pada pasien ini masih dapat diberikan terapi konservatif? Jangan mengkonsumsi kopi tau alkohol setelah makan malam Kurangi konsumsi makanan dan minuman yang mengiritasi buli-buli (kopi atau coklat) Batasi penggunaan obat-obat influenza yang mengandung

fenilpropanolamin

35

Kurangi makanan pedas dan asin Jangan menahan BAK terlalu lama

36