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La nuova figura professionale dell’infermiere è riuscita ad imporsi, all’interno del SSN, come professionista

responsabile dell’assistenza?

Come è stato ampiamente descritto, in questi ultimi anni la professione infermieristica è stata sottoposta a dei profondi cambiamenti, sia
in termini di percorso formativo che di esercizio professionale.
Norme e leggi sono intervenute sotto la necessità di un cambiamento dovuta alle spinte di un sistema sanitario in continua evoluzione
che hanno modificato sin dalle radici il nostro essere professionisti, interessando la formazione, il nostro agire professionale e il nostro
ruolo sociale.
L’agire infermieristico è stato liberato dal superamento della logica mansionariale che attribuiva ai legislatori il potere di delimitare i
confini dell’ambito professionale, e si è passati alla logica dell’autodeterminazione. L’esercizio professionale è individuato dallo specifico
profilo, dal percorso formativo e dal codice deontologico, che per gli infermieri subisce una profonda revisione in chiave moderna vista
la recentemente pubblicazione con i principi che tutti conosciamo.
Non vi sono soltanto riconoscimenti ma anche attribuzione di nuove responsabilità e di orientamenti del proprio agire e quindi
dell’erogazione dell’assistenza secondo modelli moderni, assistenza centrata sulla persona, utilizzo delle linee guida nazionali ed
internazionali, introduzione dell’infermieristica basata sulle evidenze.
E’ inoltre sancita l’importanza della formazione permanente e certificata che si concretizza con l’istituzione del sistema della Educazione
continua in Medicina che diventa un preciso dovere del professionista infermiere.
Ma alla luce di questo quadro di continui successi e riconoscimenti, come è cambiata la nostra realtà lavorativa? il cittadino ha la
percezione di questo cambiamento? Gli infermieri stessi sono consapevoli del loro nuovo ruolo e delle tante nuove responsabilità di cui
è chiamato a rispondere nell’esercizio professionale?
Se proviamo ad analizzare il contesto attuale, abbiamo in evidenza una situazione che non corrisponde alle reali potenzialità che
l’Infermiere può esprimere in termini assistenziali, quindi una situazione dalla quale nessuno trae beneficio, è evidente una chiara
inadempienza degli obiettivi del SSN cioè la soddisfazione dei bisogni di salute del cittadino, e possono essere individuati alcuni punti
critici.
Il fenomeno della “malasanità”, termine prettamente italiano, incalza su tutti i quotidiani nazionali.
All’estero hanno isolato molto bene il fenomeno definendolo “malpractice” e individuandone aree specifiche come il “nursing
malpractice”.
In Italia non esistono dati ufficiali su tale fenomeno, ne in ambito medico ne infermieristico.
Gli unici dati a cui possiamo fare riferimento sono quelli “soggettivi” del Tribunale dei diritti del malato e quelli “oggettivi” del Ministero
della salute.
Dati che non distinguono tra l’errore medico o infermieristico ma che riconducono all’errore sanitario presunto o accertato e ne
analizzano le conseguenze sul paziente.
Giuridicamente non si parla più di errore come quello attribuibile al singolo professionista, ma si parla della catena dell’errore dove
singolarmente ogni membro dell’equipe sanitaria contribuisce al verificarsi dell’ evento avverso.
L’infermiere , ormai professione intellettuale e graduata, non può più esimersi dalle sue responsabilità.
Egli deve dimostrare di esserne completamente consapevole e di adempiere con estrema professionalità ai suoi diritti professionali e ai
suoi doveri deontologici.
Per cui bisogna incominciare ad analizzare certi dati con un ottica più ristretta e meno vaga per poter cogliere il potenziale
infermieristico e i suoi attuali limiti.
Ancor oggi le azioni giudiziarie sono principalmente dirette verso le Aziende e i medici, ma è evidente una modifica di orientamento
della conflittualità dato che sempre più frequentemente, pur rimanendo il coinvolgimento in responsabilità dell’Azienda e della sua
polizza assicurativa, vengono chiamati direttamente in causa gli infermieri.
Dai quaderni IPASVI risulta infatti che negli ultimi 5 anni, i premi assicurativi delle figure professionali sanitarie sono quadruplicati.*
Un dato interessante, su cui ragionare sulla ripercussione della nuova classe infermieristica all’interno del SSN, è sicuramente quella
che emerge dal rapporto “campagna ospedale sicuro” sviluppata dal Tribunale dei diritti del malato nel 2004.*
Questo rapporto ha messo a confronto dati dal 1998 al 2004 ( anni molto importanti per la nostra professione che hanno visto evolvere
l’infermiere da un ruolo di ausiliario a quello di professionista ) con l’intento di monitorizzare il fenomeno della sicurezza negli ospedali
considerandola come la risultante di quattro componenti : gli edifici all’interno dei quali si svolgono le attività sanitarie, il personale che
lavora all’interno di tali strutture, l’organizzazione delle attività dirette e di supporto e la vigilanza , cioè il livello di attenzione riservato ai
problemi connessi con la sicurezza.
I dati provengono da interviste somministrate a 2450 operatori sanitari tra cui medici, infermieri, tecnici e ausiliari
I dati relativi agli ospedali confermano il miglioramento, spesso sensibile, di tutte le componenti della sicurezza (edifici, vigilanza,
organizzazione), con l’eccezione del personale.
Il personale resta la componente più critica, gli indici non progrediscono e restano su valori bassi. (Da 48/100 nel 1998 a 49/100 nel
2003).
Ciò non comporta automaticamente l’adozione di comportamenti pericolosi, ma indica una situazione fuori controllo.
La conclusione del rapporto è stata che il miglioramento in termini di sicurezza è indiscutibile ma non appoggia ancora su una
organizzazione e su culture professionali consolidate.
Se a questa conclusione aggiungiamo la considerazione che uno dei quattro temi del metaparadigma infermieristico è l’ambiente, viene
da pensare che l’inserimento progressivo di infermieri neo-laureati non ha contribuito a migliorare la situazione.
Probabilmente deve essere completamente riesaminata l’attività di formazione che resta legata all’argomento sicurezza e ambiente in
modo troppo generale e non viene connessa con l’organizzazione della sicurezza stessa e delle responsabilità professionali.
Un altro tema , importante, che ritroviamo nel metaparadigma dell’infermiere e all’interno del profilo professionale è l’assistenza
infermieristica.
I dati, sull’ effettivo impatto dell’infermiere in termini di incremento della qualità erogata e percepita , non sono chiari.
La nursing malpractice in Italia non è mai stata definita con dati certi.
Dall’ analisi dalle segnalazioni di sospetti errori di diagnosi e terapia che affluiscono al Tribunale per i diritti del malato attraverso il PiT
Salute*, si evincono dati poco confortanti.
Quello più significativo è l’incremento di richieste di consulenza medica che passa dal 6,3 % del 1997 al 12,1% del 2001: sarebbe
interessante conoscere quante di queste richieste di consulenza erano effettivamente giustificate da errori o inadempienze del
personale sanitario.
Se andiamo ad analizzare il quadro riepilogativo della articolazione per tipo dei sospetti errori di terapia vedremo che vale forse la pena
di fare una riflessione sui numeri.
Il 42,3% dei sospetti errori è riconducibile all’ inadeguatezza qualitativa della esecuzione del trattamento, il 21,4% alla violazione di
protocolli, il 7,9% al trattamento ritardato, l’1,9% all’uso inappropriato di un farmaco, il 2,7% al dosaggio errato di un farmaco.
La domanda viene spontanea: “In quanti di questi casi segnalati è coinvolto direttamente un infermiere? “
Si parla di protocolli, di qualità di esecuzione, di dosaggi e di terapia.
Tutte parole molto familiari agli infermieri moderni che investono in master di primo e secondo livello ingenti cifre e articolano turni
impossibili per partecipare a ECM di ogni tipo.
E’ responsabile sempre il medico?
Altro spunto interessante sono i dati presentati nel Primo rapporto “Protocollo sperimentale di monitoraggio degli eventi sentinella” dal
Ministero della Salute relativi al biennio 2005-2007*.
Nel presente rapporto vengono considerati gli eventi sentinella, eventi avversi di particolare gravità, potenzialmente evitabili, che
possono comportare morte o grave danno al paziente e che determinano una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio
sanitario, segnalati al Ministero della Salute nel primo anno di attività, durante il quale sono pervenute 123 segnalazioni.
Cito direttamente dal testo:
“Dai risultati è emersa, in particolare, l’esigenza di divulgare ed implementare raccomandazioni specifiche per prevenire gli errori, di
promuovere la formazione in tema di rischio clinico, di migliorare la comunicazione tra gli operatori e tra operatori e pazienti.”
Secondo questo rapporto, gli eventi sentinella con le distribuzioni più frequenti sono quella del suicidio del paziente ricoverato in
ospedale (16%) e “altro evento avverso” (51%).
Il suicidio del paziente in ospedale è argomento molto trattato nelle sedi di Master in management infermieristico o nelle tesi di Laurea
Specialistica in Scienze Infermieristiche.
Analizzando i dati relativi all’ “Altro evento avverso” vediamo come si faccia riferimento a gestione di emergenze 22%, cadute di
pazienti 8% e a complicanze post- anestesia12%.
Tutti eventi, anche questi, dove l’infermiere ricopre una grossa responsabilità e dove non c’è presunzione di colpa, ma sono eventi
auto denunciati degli ospedali meno omertosi che pur di definire il problema “malpractice” hanno deciso di denunciarsi al Ministero
della Salute.
Fa effetto vedere come questi errori si ripercuotono sul paziente.
Il 68% dei pazienti muore per colpa di un errore probabilmente dovuto ad un infermiere!
Nel caso della gestione di urgenze/emergenze, l’errore comporta una mortalità del 100%.
Una prima considerazione da fare alla luce di questi dati è che si è venuta a delineare una sorta di frattura.
Una profonda differenza tra la realtà contenuta nelle norme, ed in particolare nei principi e negli obiettivi del servizio sanitario e la sua
declinazione nel concreto dell’assistenza erogata.
Gli effetti auspicati dal cambiamento tardano a venire.
La gran parte degli infermieri attualmente in servizio hanno alle spalle una cultura legata a vecchi modelli di organizzazione
dell’assistenza e sono abituati a ricevere direttive su cui basare il loro operato. Ancora stentano ad interrogarsi sulla pratica
professionale, per sviluppare una coscienza critica rispetto al processo assistenziale.
I nuovi infermieri a fronte di una formazione proiettata sui moderni principi dell’assistenza devono convivere con realtà in cui l’iniziativa
personale è spesso ostacolata ancorché essere stimolata, e rimangono intrappolati in una organizzazione che non si mette in
discussione, che continua a portare avanti vecchi modelli cristallizzati che assicurano il minimo indispensabile .
Si è creata una sorta di divisione all’interno tra chi rimane legato al vecchio modo di concepire la professione e chi invece è proiettato
nel futuro, divisione che non consegue direttamente dal tipo di formazione ricevuta ma che è legata anche alle capacità di mettersi in
discussione, di scontrarsi con un sistema che è ancora legato alla centralità del medico e alla sua esclusività del governo clinico.
Le dinamiche relazionali con la professione medica possiamo definirle alterne o spesso contraddittorie, infatti in alcune realtà operative
dove i medici sono coscienti delle nuova figura professionale, spesso non trovano infermieri sicuri dell’importanza del proprio ruolo,
poco propensi a rivedere comportamenti professionali ormai non più consoni agli attuali bisogni assistenziali e a verificare la reale
efficacia del loro operato, ma d’altra parte frequentemente ci troviamo di fronte a professionisti medici che o per scarsa informazione o
perché ancora legati a vecchi stereotipi sullo status dell’infermiere, ancora stentano a intraprendere nuove strategie assistenziali, a
definire modelli integrati di relazione medico-infermiere, da dove scaturisca il riconoscimento delle rispettive aree di autonomia
operativa, con programmi di lavoro condivisi, con una comunicazione efficace in vista del miglior bene del malato.
Sicuramente possiamo concludere che le cause di una non completa affermazione professionale sono molteplici e spesso attribuibili
alle caratteristiche del professionista stesso alla sua cultura e al contesto in cui opera.
C’è bisogno di trovare quel senso di appartenenza professionale che è ancora solo prerogativa della classe medica e che stenta a
manifestarsi omogeneamente all’interno di quella infermieristica.
Le basi normative e formative ci sono, bisogna investire con una mentalità meritocratica su quei colleghi che credono in questa
professione intellettuale, autonoma e indipendente.