PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA (KLEINKE) EL PROCESO TERAPUTICO CAP.1 I.

INTRODUCCIN: UNA DEFINICIN DE PSICOTERAPIA - Psico Psiche = espritu, alma o ser. - Terapia Therapeutikos = asistente o aquel que cuida a otro. - Psicoterapia = cuidar o asistir al espritu, corazn o al ser de otra persona. Existen muchas y diversas definiciones de psicoterapia, sin embargo Jerome Frank ofrece un excelente punto de partida: La psicoterapia es una interaccin planificada, cargada de emocin y de confianza entre un sanador socialmente reconocido y una persona que sufre. En esta interaccin se busca aliviar el malestar y la discapacidad del sufridor mediante comunicaciones simblicas o actividades corporales, implicando o no a sus familiares o personas significativas en los rituales de curacin. II. BSQUEDA DE PUNTOS COMUNES EN LAS TERAPIAS Dada la proliferacin de teoras, tcnicas y acercamientos a la psicoterapia, hoy existen ms de 250 terapias diferentes. Este hecho a llevado a un creciente deseo entre los terapeutas de identificar puntos comunes en el proceso psicoteraputico; respecto a esto, M. Golfried advierte que el mejor nivel de abstraccin para buscar puntos comunes en la psicoterapia, se encuentra en el mbito de las estrategias o principios para el cambio. III. ESTRATEGIAS Y PRINCIPIOS TERAPUTICOS COMUNES Diversos investigadores, han descrito componentes comunes en la psicoterapia los que sern presentados a continuacin a partir de un nfasis en las estrategias o principios para el cambio comn al proceso psicoteraputico. 1. Jerome Frank: a) Relacin de confianza emocionalmente cargada con una persona (o personas) de ayuda: valoracin compartida de la importancia de la relacin teraputica. b) Marco de curacin: ofrece una estructura y formalidad al proceso teraputico que lo distingue de la amistad o conversacin casual, junto con afianzar las expectativas del cliente de tener un tipo especial de trabajo. c) Fundamento racional, esquema conceptual o mito: proporciona una explicacin plausible a los sntomas del cliente y prescribe un ritual o procedimiento para resolver estos (no importa tanto que tipo de teora se siga con tal de que el cliente y el terapeuta estn de acuerdo acerca de su empleo y tengan fe en el mismo). d) Ritual: requiere la participacin activa tanto del cliente como del terapeuta, ya que ambos creen que es el medio para restaurar el bienestar del cliente. 2. Judd Marmor: a) Relacin cliente terapeuta: en la que los clientes busquen ayuda de una persona investida con el potencial de proporcionar ayuda. Dos componentes significativos son transferencia y contratransferencia. b) Habilidad de los clientes de confiar y expresar sentimientos: a una persona en la que confan y consideran como alguien que les va ofrecer apoyo y comprensin. c) Aprendizaje cognitivo: otorga a los clientes un marco de referencia para comprender sus problemas. d) Condicionamiento Operante: el terapeuta expresa (explcita o implcitamente) aprobacin o desaprobacin a ciertos pensamientos del cliente. e) Experiencia emocional correctiva: forma de respuesta nueva y diferente ofrecida por el terapeuta al cliente. f) Modelado: los clientes incorporan los valores y competencias del terapeuta. g) Sugestin y persuasin por el terapeuta

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h) Ensayo y prctica: de competencias y nuevas tcnicas adaptativas aprendidas por el cliente en la terapia. i) Atmsfera de apoyo: terapeuta es suficientemente no directivo como para facilitar autonoma del cliente. Nicholas Hobbs: a) Relacin teraputica en la cual es posible para el cliente sentirse cerca de una persona sin ser por ello lastimado. b) Proceso durante el cual otras personas, objetos, acontecimientos o ideas son despojadas de su potencial para generar ansiedad. c) Relacin de transferencia mediante la cual el cliente aprende que ciertas estratagemas neurticas no son eficaces. d) El locus de control de los problemas del cliente le es transferido. e) Se ayuda al cliente a desarrollar un sentido aceptable de la significacin de la vida. Marvin Golfried: a) Experiencia correctiva: el cliente asume riesgos e intenta nuevas maneras de pensar y actuar. b) Feedback: los terapeutas disean el proceso de manera que los clientes reciban feedback y aprendan acerca de ellos mismos, a contemplarse a s mismos y a comprender sus pensamientos y acciones desde perspectivas diferentes. John Paul Brady: a) Relacin terapeuta cliente caracterizada por confianza, respeto mutuo y sentimientos emocionales positivos. b) Procedimientos y estrategias que incrementan las expectativas del cliente de lograr un resultado positivo o beneficioso del programa del tratamiento. c) Estrategias y procedimientos que incrementan la sensacin de vala personal, control del ambiente y efectividad general del cliente. d) Tcticas y estrategias que capacitan al cliente para ser ms efectivo en el manejo de determinadas situaciones y en la superacin de temores inadaptativos. e) Nuevas formas de comportarse, pensar y sentir del cliente en la terapia han de ser puestas en prctica en el ambiente natural con el fin de garantizar su persistencia y generalizacin. f) El cliente debe ser animado a contemplar su comportamiento, ideas y sentimientos como hechos que en ltima instancia estn bajo su control; debe asumir la responsabilidad del cambio en el tratamiento. Toksoz Karasu: a) Experiencia afectiva: establece el escenario emocional para la receptividad del cambio. b) Dominio cognitivo: proporcionar a los clientes una nueva forma de pensar y una perspectiva diferente de la vida, a travs de interpretaciones e informacin y ensendoles a modificar su manera de interpretar los acontecimientos de su vida. c) Regulacin conductual: Los cambios esperados en el comportamiento del cliente se logra cuando asumen el compromiso de practicar nuevas maneras de responder en sus vidas cotidianas. Hans Strupp: a) Creacin de un contexto interpersonal: el terapeuta busca crear un clima o atmsfera en la cual el cliente pueda sentirse libre para compartir sus problemas personales, experimentar emociones dolorosas y asumir riesgos. Trabaja con el cliente para lograr una alianza teraputica y una relacin de trabajo de colaboracin. b) Aprendizaje teraputico: desaprender viejas lecciones que no responden a los intereses del cliente y aprender nuevas maneras de pensar ms adaptativas. William Stiles, David Shapiro y Robert Elliot:

a) Factores del terapeuta: ofrecen empata, aceptacin positiva incondicional y acogimiento a sus clientes; y una nueva perspectiva a sus problemas y a su vida. b) Comportamiento del cliente: participan activamente en el proceso teraputico mediante la autoexploracin y la apertura al terapeuta. Tambin son animados a desarrollar expectativas positivas y la creencia de que ellos pueden cambiar y la terapia puede ser de gran ayuda. c) Alianza teraputica: proporciona un vnculo emocional y una sensacin de confianza y refuerza un sentimiento de responsabilidad compartida. 9. Lisa Grencavage y John Norcross: a) Caractersticas del cliente: lo importante es que los clientes deben creer que la psicoterapia les va a ayudar. b) Cualidades de los terapeutas: personalidad adaptada para cultivar expectativas positivas de cambio en el cliente y habilidad para motivar a stos mediante una comprensin emptica de aceptacin y acogimiento. c) Procesos de cambio: ofrecer a los clientes la oportunidad de expresar sus emociones, ayudarlos a adquirir y practicar nuevos comportamientos, ofrecer un marco de referencia racional y teraputico que tuviera sentido para ellos, promoviendo la adquisicin de insight y concienciacin, y fomentando el aprendizaje emocional e interpersonal. d) Estructura del tratamiento: ayudar a los clientes a definir sus problemas de manera de reforzar su sensacin de poder y autoaceptacin. Importancia de los terapeutas de enfocar la atencin en el cliente como un individuo con emociones, valores y formas particulares de observar el mundo. Tambin es importante el desarrollo de una teora de comportamiento y cambio que les gue durante las sesiones de terapia. e) Relacin teraputica: desarrollo de una buena alianza teraputica y una estrecha relacin de trabajo. Conlleva el proceso de implicacin emocional entre terapeuta y cliente que incluye los conceptos de transferencia y contratransferencia. IV. PRINCIPIOS TERAPUTICOS COMUNES Adems de los componentes recogidos anteriormente, existe una serie de importantes procesos teraputicos comunes en las psicoterapias: 1. Intercambio de pago por servicio: - Segn Szasz, lo que los clientes pagan es un dilogo socrtico basado en la filosofa de que dos cabezas son mejor que una. - Arnold Lazarus explica el servicio proporcionado por los terapeutas como una suma de recursos entre el terapeuta y el cliente para buscar solucin a los problemas del cliente. Es por lo tanto adecuado que este servicio sea negociado y que el cliente sepa lo que puede y no puede esperar. 2. Ofrecer consejo: - Hay tres razones que explican por qu los terapeutas evitan ofrecer consejo: a) Problema tico al presumir que los clnicos sepan qu es lo mejor para sus clientes. b) Genera dependencia de los clientes a la sabidura de sus terapeutas en lugar de pensar por s mismos, lo cual es inconsistente con el intento de establecer una relacin de colaboracin que ponga el acento en la responsabilidad del cliente. c) Porque habitualmente no funcionan. - Dar consejo no parece ser una ayuda en psicoterapia, ya que los clientes pueden conseguir todo el consejo que quieran de sus conocidos, no necesitan pagar un terapeuta para que les diga lo que tienen que hacer. - No obstante, hay ocasiones en que puede ser adecuado dar consejos, y se dan cuando cliente y terapeuta han acordado un curso de accin y el cliente est dispuesto a aceptar las sugerencias del terapeuta. Sullivan denomina esto como la prescripcin de una accin para distinguirlo del hecho cotidiano.

La prescripcin de una accin es negociada con los clientes para asegurar su cooperacin. Tambin, cuando el cliente est dispuesto a hacer alguna cosa que inevitablemente sea daina. El terapeuta puede ayudar a los clientes a anticipar las consecuencias de sus actos. Al adoptare el acercamiento de resolucin de problemas, el terapeuta puede reforzar las sensaciones de eleccin y responsabilidad del cliente. 3. Ampliar la visin de mundo del cliente: - Cuando los clientes llegan a terapia, habitualmente estn estancados, no saben cmo solucionar sus problemas y las soluciones que aplican no funcionan. Por eso es que un proceso importante en terapia es ayudar a los clientes a contemplar sus problemas desde una nueva perspectiva y ser concientes de respuestas de afrontamiento que o bien no han considerado o que nunca imaginaron que fueran posibles. - Los clientes en psicoterapia, aprenden a atribuir nuevos significados a los acontecimientos que estn causando sus problemas. - El mundo de creencias de las personas influye sobre sus interpretaciones acerca del significado que tienen las acciones de los otros y loas predicciones sobre el efecto que tienen o no tienen las suyas. Es por esto, que est estrechamente relacionado con la propia capacidad de afrontamiento, con sus estados emocionales y sentimientos de bienestar. - Frank considera que un proceso principal de la terapia es ayudar a los clientes a sentir y a funcionar mejor capacitndoles para realizar las modificaciones adecuadas en el mundo de sus creencias. - El mundo de creencias del cliente est reforzado por las reacciones predecibles que presentan los otros frente a los estilos de pensamiento, sentimientos y actos de la persona. Por eso es necesario que el terapeuta est entrenado para no responder siguiendo el estilo predecible del cliente, sino para mostrarle otras posibilidades y formas de percibir el mundo. - Una manera ms especfica de comprender el mundo de las creencias de las personas es definiendo los esquemas que crean para s. - Las personas construyen un esquema del yo para definir su vala personal y sus posibilidades de alcanzar lo que desean en la vida; construyen un esquema interpersonal o modelo de rol-relacional que dicta su forma de relacionarse con los dems, proporcionando una operacin de seguridad (marco de reglas de actuacin para interactuar con los dems, a modo de ayuda para que la persona se sienta segura). - Los problemas ocurren cuando estos esquemas son rgidos y les impiden adaptarse con flexibilidad a variados tipos de situaciones. - La meta de la terapia es permitir a los clientes experimentar sus esquemas durante la sesin, con el fin de decidir si stos responden mejor o no a sus intereses, y experimentar estilos alternativos de percibirse a uno mismo y de interactuar con otros. - Watzlawick explora la visin de mundo de los clientes mediante la definicin de las diferencias entre la realidad de primer orden (mundo objetivo) y la realidad de segundo orden (percepciones subjetivas que uno tiene acerca del mundo). Las personas estn influidas no por el mundo objetivo, sino por sus percepciones e interpretaciones del mismo, producto de su mundo de creencias. - Albert Ellis propone un proceso de modificacin del mundo de creencias, cuya meta es ayudar a los clientes a evaluar la racionalidad de sus ideas. Esto se hace enseando a los clientes a desafiar sus racionamientos y animndoles a asumir riesgos e intentar nuevas soluciones. - Otra forma de comprender el proceso de ampliar la visin de mundo es considerando el valor de ensear a los pacientes a ser flexibles. Paulhus y Martn definieron el concepto de flexibilidad funcional como un aspecto importante del ajuste personal, y contiene dos componentes: o Tener un amplio abanico de respuestas de afrontamiento en el repertorio de uno mismo. o Ser capaz de acoplar la respuesta adecuada a la situacin.

Lograr una nueva perspectiva del mundo requiere no slo un cambio de actitudes, sino tambin el desarrollo de competencias personales de afrontamiento. - A veces, los terapeutas pueden ayudar a los clientes a modificar su mundo de creencias mostrndoles nuevos insights. Aunque tambin es importante reconocer la posibilidad de ayudar a los clientes a asumir el riesgo de poner en prctica nuevos comportamientos. 4. Ayudar a los clientes a recapitular conflictos genricos: - Segn Freud, habra una tendencia de los clientes de transferir conflictos no resueltos en la infancia al terapeuta (transferencia), elemento crucial de la terapia. La tarea del terapeuta era permitir una neurosis de transferencia con el fin de desarrollar y proporcionar insights e interpretaciones adecuadas. - El concepto de transferencia, fue ampliado con el fin de incluir el transferir sentimientos y pautas de actuacin no slo provenientes de conflictos infantiles con los padres, sino tambin con otras personas significativas en el curso de la vida. - Los clientes se comportan con el terapeuta de la manera que han aprendido a hacerlo con otras personas significativas de su vida. - La tarea del terapeuta es evitar responder a los clientes de una manera predictiva. Segn Edward Teyber, para que los clientes resuelvan sus problemas deben experimentar en su relacin con el terapeuta una manera nueva y ms satisfactoria de respuesta. - Strupp describe cuatro etapas que los terapeutas deberan considerar acerca del proceso en el que los clientes recapitulan sus conflictos con el terapeuta: 1. El terapeuta es consciente de sus sentimientos respecto al cliente y de sus reacciones ante los comportamientos de ste. 2. El terapeuta intenta comprender el significado de los comportamientos del cliente y cmo estos significados pueden ser entendidos dentro del contexto de las experiencias vitales de ste y sus relaciones con otras personas significativas. 3. El terapeuta evita jugar un rol complementario en los dilemas vitales del cliente. 4. El terapeuta ayuda al cliente a ganar insight sobre los efectos de su comportamiento en el terapeuta (y en otros). - Si el terapeuta puede seguir estos pasos, el cliente est obligado a alterar sus comportamientos interpersonales y por consiguiente recibe una experiencia correctiva. Segn Teyber, si tiene lugar esta experiencia emocional correctiva, el terapeuta ser capaz de ayudar al cliente a generalizar este re-aprendizaje emocional, a otras esferas de la vida del cliente en las que se estn reproduciendo los mismos conflictos. 5. Establecer una experiencia emocional correctiva: - El concepto de experiencia emocional correctiva fue introducido por Alexander y French para explicar un objetivo central de la terapia: exponer de nuevo al paciente, bajo circunstancias ms favorables, a situaciones emocionales que no pudo resolver en el pasado. Estos autores pensaban que el insight por s solo no era suficiente para ayudar a los clientes a realizar cambios sustanciales en sus vidas, es por el contrario, la oportunidad de experimentar la interaccin con otra persona, sin las consecuencias temidas o sin resultados contradictorios a los anticipados, lo que produce el cambio. - Este proceso implica lo siguiente: 1. Relacin teraputica segura: para que el cliente se arriesgue y sea receptivo al feedback del terapeuta debe tener una sensacin de seguridad y confianza. 2. Empata del terapeuta: Segn Kohut, es el principal componente de la experiencia emocional correctiva. Rogers tambin seala que recibir empata de otra persona es una experiencia correctiva debido a que valida el sentido de uno mismo. 3. Re-experimentar en el aqu y el ahora : Como las dificultades del cliente son adquiridas experiencialmente, tambin deben ser modificadas de esta manera, y esta modificacin se da en el aqu y el ahora de la relacin teraputica.

4. Responder de una manera diferente de lo que espera el cliente : los clientes esperan respuestas determinadas a sus estilos de interaccin, las que se convierten en profecas autocumplidoras que refuerzan sus estilos autoderrotistas. 6. Promocin de expectativas positivas: - Promover expectativas de xito en el cliente es uno de los principales objetivos teraputicos, ya que se ha comprobado que los clientes se desenvuelven mejor en terapia cuando tienen expectativas positivas de esta. - Algunos mtodos utilizados para generar expectativas positivas en los clientes, son: a) Reforzar la demanda de terapia del cliente : Los clientes deben saber que haber conseguido dar el paso de solicitar una terapia, indica que se preocupan de s mismos y que creen que la terapia les puede ayudar, y que es una prueba de que estn motivados para buscar soluciones a sus problemas. b) Preparar al cliente para la terapia: Para que la terapia tenga xito, terapeuta y cliente deben hablar el mismo lenguaje y estar de acuerdo en que la manera en la que van a trabajar juntos es muy importante, y tiene muchas posibilidades de ser efectiva. El proceso de ensear al cliente el proceso teraputico se llama estructuracin y hace referencia a la comunicacin que be existir entre terapeuta y cliente con el fin de llegar a percepciones y expectativas similares respecto a: 1) Roles del cliente y terapeuta. 2) Tipo de actividades que tendrn lugar durante la terapia. 3) Objetivos en los que se van a comprometer terapeuta y cliente. c) Inculcar expectativas realistas: Dado que la terapia raramente va a tener un 100% de efectividad y que el cliente va a sufrir inevitablemente altibajos, es fundamental que aborde la terapia con expectativas realistas (Ej: metfora del mapa de carreteras o grfico). Los clientes que esperan obstculos y recadas en la terapia estarn ms preparados para afrontarlos. d) Acentuar la responsabilidad del cliente: Los clientes deben ser instruidos acerca del hecho de que el xito de la terapia depende ms de sus propios esfuerzos, que de cualquier conocimiento experto que pueda poseer el terapeuta. Deben ser estimulados a mostrar una postura activa y autodependiente en la solucin de sus problemas. e) Proporcionar alivio a los sntomas: La experiencia, aunque temporal, de alivio de problemas acuciantes o emociones desagradables, puede fortalecer en los clientes la promesa de la terapia y animarles a continuar en sta lo suficiente como para realizar cambios definitivos en sus vidas. f) Desarrollar una relacin teraputica positiva: Es crucial para inculcar a los clientes la creencia de que la terapia puede ayudarles. Deben creer que su terapeuta posee el conocimiento y compromiso necesarios para trabajar con ellos en la consecucin de sus objetivos. 7. Permitir experimentar emociones: - Se consideran tres categoras de emociones: 1) Emociones primarias: sentimientos autnticos experimentados en el aqu y el ahora. Son emociones con las que los clientes conectan en la terapia y pertenecen al individuo en ese momento. Son experiencias espontneas que facilitan la resolucin de problemas y comportamientos orientados a objetivos. 2) Emociones secundarias: interfieren con la solucin de problemas; son emociones machaconas que los clientes buscan eliminar al venir a terapia (Ej: ira, ansiedad, etc.). La razn para suscitar estas emociones en la terapia es para capacitar a los clientes para analizar aquellos acontecimientos o

cogniciones que precipitan estas emociones, al ser stas activamente generadas y experimentadas. 3) Emociones instrumentales: son utilizadas consciente e inconscientemente para alcanzar un logro personal. Son exploradas durante la terapia, a medida que son recapituladas en la relacin teraputica. - La experimentacin de emociones en terapia implica seis procesos: 1. Reconocimiento: Terapeuta anima a sus clientes a reconocer sus sentimientos, transmitiendo una sensacin de inters, aceptacin y confianza. Los clientes aprenden que es aceptable experimentar emociones y que se gana algo al compartirlas con el terapeuta. Este es el primer paso en la motivacin de los clientes para la bsqueda de respuestas de afrontamiento adecuadas. 2. Creacin de un significado: Reconocer las emociones de uno mismo, da un sentido ms claro al autoconocimiento. 3. Activacin: A los clientes se les ensea a experimentar sus emociones durante la terapia, mediante el empleo de la imaginacin y diversos tipos de interacciones y ejercicios para poder as comprenderlas de mejor manera. 4. Toma de responsabilidades: Se les ensea a los clientes que sus sentimientos les pertenecen y que deben asumir la responsabilidad de los mismos. Tambin aprenden cmo se precipitan sus emociones por circunstancias ambientales y son moderados por sus comportamientos y cogniciones. 5. Modificacin de respuestas afectivas disfuncionales: Habitualmente las emociones secundarias e instrumentales no responden a los intereses del cliente. Tras reconocer y asumir la responsabilidad de estas emociones, los clientes estn suficientemente motivados a aprender tcnicas que permitan tornar estas respuestas emocionales en ms adaptativas. 6. Expresin de sentimientos en la relacin teraputica : Conseguir que los sentimientos de uno sean aceptados y reconocidos es una experiencia correctiva, de la misma manera que aprender a aceptar y reconocer a los otros es una competencia social valiosa. 8. Ejercer una influencia social: - Debido a que la meta del terapeuta es ayudar a los clientes a cambiar, uno no debe sorprenderse de que las interacciones del terapeuta con los clientes incluyan una cierta cantidad de influencia social a) Condicionamiento operante: Los terapeutas condicionan de forma operante a sus clientes al ignorar, reforzar o desafiar de manera selectiva temas, comportamientos y tpicos de la conversacin. b) Modelado: Al servir como un buen modelo, los terapeutas pueden demostrar competencias y estrategias eficaces para manejar problemas. 9. Promover la prctica de nuevas competencias: - Nuevas formas de comportarse, pensar y sentir, son puestas en prctica, primero en la terapia, y posteriormente en la vida del cliente. - Un mtodo comn para establecer la prctica de nuevas competencias, es mediante el empleo de tareas para casa que proporcionan continuidad entre las sesiones de terapia, junto con ayudar a los clientes a generalizar lo que han aprendido en las sesiones a su vida cotidiana. - Existen las siguientes directrices en la administracin de tareas para casa: a) Idear tareas para casa: Debe existir participacin y cooperacin del cliente. Los objetivos deben ser realistas y el cliente debe estar de acuerdo en que su asignacin merece la pena. Tambin, deben ser diseadas para garantizar que los clientes atribuyan una mejora a sus esfuerzos. b) Presentar tareas para casa: Es preciso explicar las tareas claramente. Qu hacer: el cliente practica la tarea con el terapeuta.

Con qu frecuencia hacerlo: Se disea un contrato para especificar exactamente cundo va a intentar el cliente realizar sus tareas para casa. Cmo registrar su propio progreso: Se disea una hoja de registro. Cmo obtener feedback: terapeuta y cliente acuerdan que este ltimo llevar la hoja de registros a la terapia a intervalos regulares con el fin de verificar los progresos del cliente. Contingencias para completar las tareas: Terapeuta y cliente acuerdan cmo podr gratificarse este ltimo a s mismo por completar tareas y qu pasos podrn tomarse cuando el cliente no lleve a cabo las tareas asignadas. c) Despejar problemas: El terapeuta debe anticipar junto con el cliente cualquier problema que puede interferir con las tareas asignadas. Se pueden formular las siguientes preguntas: Est clara la tarea? Est el cliente de acuerdo con la validez de las tareas? Posee el cliente las competencias necesarias para llevarlas a cabo? Qu tipo de acontecimientos vitales pueden impedir al cliente completar esas tareas? Interferirn otras personas en la vida del cliente con el desarrollo exitoso de las tareas? La meta del terapeuta es, entonces, reforzar tanto la creencia de que la tarea para casa es importante, como la expectacin de que el cliente podr llevarla a cabo y experimentar una sensacin de xito.