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COMORBILIDAD DE TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Y TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Dr. Ral Riquelme Vjar Profesor de Psiquiatra de las Universidades de Chile, Andrs Bello y Santo Toms Jefe del Sector 4, Instituto Psiquitrico Dr. Jos Horwitz Barak Via del Mar, 07 de septiembre de 2007

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INTRODUCCION
En esta presentacin abordaremos el fenmeno de la Angustia, que clnicamente se manifiesta en distintos cuadros psiquitricos, que en forma general se denominan Trastornos de Ansiedad, y cmo estos trastornos se relacionan con los Trastornos de Personalidad, de modo que estas patologas siempre se presentan en forma comrbida muy frecuentemente.
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PLAN DE LA PRESENTACIN
1. Definicin de conceptos de Angustia y

Ansiedad.
2. Clasificacin de los Trastornos de

Personalidad.
3. Revisin de los Trastornos de Personalidad

Ansiosos-Temerosos: Cluster C.

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ANSIEDAD
Emocin bsica del ser humano. Es un sntoma presente en la mayora de los trastornos psiquitricos. Es un sntoma frecuente en muchos cuadros mdicos. En los trastornos por ansiedad es la sintomatologa predominante. Concepto de ansiedad normal - ansiedad patolgica. Sntomas ansiedad. psicolgicos y sntomas fsicos de la

ANSIEDAD

ANGUSTIA
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DIFERENCIACIN ENTRE ANSIEDAD Y ANGUSTIA

ANSIEDAD
Aspectos Psiqucos que se traduce en intranquilidad

ANGUSTIA
Aspectos Somticos: Sudoracin Taquicardia Fenmenos somatomorfos

MIEDO
Estos sntomas se dan Vinculados a un Objeto Temor a algo

ANGUSTIA
Estos sntomas se dan: Temor sin objeto Temor a nada (Excepto el temor en Fobias)
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ANSIEDAD Y SEPACION EN LA INFANCIA Y RIESGO DE PSICOPATOLOGIA SUBSIGUIENTE: RESULTADOS DE UN ESTUDIO DE COMUNIDAD (*) Estos autores estudiaron en una comunidad en Munich, Alemania un grupo de adolescente y adultos jvenes entre 14 y 24 aos. Recolectaron datos desde los 4 aos de edad y le hicieron dos seguimientos retrospectivamente, a una poblacin 1.090 personas. A estas muestra se les diagnostic, segn el DSM IV el Desorden de Ansiedad de Separacin (DAS). Encontrndose una prevalencia de 18% en situacin clnica y sub clnica. Los individuos que presentaban este desorden mostraron una fuerte asociacin de riesgo a desarrollar otras patologas psiquitricas, tales como Desrden de Pnico, Fobia Especfica, Desorden de ansiedad Generalizada, Desorden Obsesivo Compulsivo, Desorden Bipolar, Trastorno por Dolor, Dependencia al Alcohol. Se midieron las tasas de riesgo en cada una de estas patologas.
(*) Brckl, T. M., Wittchen, H-U. y cols.: Childhood separation anxiety and the risk of subsequents psychopathology: Results de fromSalud a community study. Psychotther Psychosom 2007; 76:47-56 Sociedad Chilena Mental
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ANSIEDAD Y SEPARACION EN LA INFANCIA Y RIESGO DE PSICOPATOLOGIA SUBSIGUIENTE: RESULTADOS DE UN ESTUDIO DE COMUNIDAD (Brckl, T. M. y Cols.*)
Este trabajo es una contundente evidencia clnica de

cmo dificultades en el desarrollo temprano y dficit en la funcin materna, que son posibles de suponer en los sujetos que desarrollan DAS, se asocian con otras patologas ms graves en las edades subsiguientes observacin de muchos clnicos, que trabajando con patologas graves en la adolescencia y adultez, encontramos como antecedente, separaciones de los padres, separaciones por enfermedades de la madre, separaciones traumticas, abandonos, adopciones y otros hechos que ocasionan este DAS.

Este estudio clnico y epidemiolgico viene a avalar la

(*) Brckl, T. M., Wittchen, H-U. y cols.: Childhood separation anxiety and the risk of subsequents psychopathology: Resultsde from a community study. Psychotther Psychosom 2007; 76:47-56 Sociedad Chilena Salud Mental

LA ANSIEDAD ES PATOLGICA CUANDO:

Es desproporcionada al hecho que la provoca Se mantiene despus que el peligro ha desaparecido Aparece sin motivo justificado de tipo externo (angustia seal de Freud) Interfiere con el funcionamiento habitual del individuo

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CLASIFICACIN DE LOS DESRDENES DE PERSONALIDAD DSM III-IV

CRITERIO CATEGORIAL

GRUPO A GRUPO B GRUPO C APENDICE B Retraido Extravertido Ansioso Paranoide Antisocial Evitativo Pasivo-Agresivo Esquizoide Limitrofe Dependiente Depresivo Esquizotipico Histrinico Obs. Compulsivo Autodestructivo Narcisista Sdico
Ansiedad ++ Ansiedad +++ Ansiedad ++++ Ansiedad ++ a +++

Cada grupo se ha clasificado de acuerdo a una dimensin central y esto tiene que ver con los procesos neurobiolgicos

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CLUSTER C DEL DSM IV TR

GRUPO C Ansioso Evitativo Dependiente Obs. Compulsivo

Ansiedad ++++
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TRASTORNO DE PERSONALIDAD EVITATIVO

Criterios para el diagnstico F60.6 Trastorno de la personalidad por evitacin (301.82)

Un

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

patrn general de inhibicin social, unos sentimientos de inferioridad y una hipersensibilidad a la evaluacin negativa, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cuatro (o ms) de los siguientes tems: Evita trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal importante debido al miedo a las crticas, la desaprobacin o el rechazo. Es reacio a implicarse con la gente si no est seguro de que va a agradar. Demuestra represin en las relaciones ntimas debido al miedo a ser avergonzado o ridiculizado. Est preocupado por la posibilidad de ser criticado o rechazado en las situaciones sociales. Est inhibido en las situaciones interpersonales nuevas a causa de sentimientos de inferioridad. Se ve a s mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante o inferior a los dems. Es extremadamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse en nuevas actividades debido a que pueden ser comprometedoras.
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TRASTORNO DE PERSONALIDAD DEPENDIENTE

Criterios para el diagnstico de F60.7 Trastorno de la personalidad por dependencia (301.6) Una necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, que ocasiona un comportamiento de sumisin y adhesin y temores de separacin, que empieza al inicio de la edad adulta y se da en varios contextos, como lo indican cinco (o ms) de los siguientes tems: 1. Tiene dificultades para tomar las decisiones cotidianas si no cuenta con un excesivo aconsejamiento y reafirmacin por parte de los dems. 2. Necesidad de que otros asuman la responsabilidad en las principales parcelas de su vida. 3. Tiene dificultades para expresar el desacuerdo con los dems debido al temor a la prdida de apoyo o aprobacin. Nota: No se incluyen los temores o la retribucin realistas. 4. Tiene dificultades para iniciar proyectos o para hacer las cosas a su manera (debido a la falta de confianza en su propio juicio o en sus capacidades ms que a una falta de motivacin o de energa). 5. Va demasiado lejos llevado por su deseo de lograr proteccin y apoyo de los dems, hasta el punto de presentarse voluntario para realizar tareas desagradables. 6. Se siente incmodo o desamparado cuando est solo debido a sus temores exagerados a ser incapaz de cuidar de s mismo. 7. Cuando termina una relacin importante, busca urgentemente otra relacin que le proporcione el cuidado y el apoyo que necesita. 8. Est preocupado de forma no realista por el miedo a que le abandonen y tenga 13 que cuidar de s mismo.

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TRASTORNO DE PERSONALIDAD OBSESIVO COMPULSIVO

Criterios para el diagnstico de F60.5 Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (301.4) Un patrn general de preocupacin por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia, que empieza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o ms) de los siguientes tems: 1. Preocupacin por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organizacin o los horarios, hasta el punto de perder de vista el objeto principal de la actividad. 2. Perfeccionismo que interfiere con la finalizacin de las tareas (p. ej., es incapaz de acabar un proyecto porque no cumple sus propias exigencias, que son demasiado estrictas). 3. Dedicacin excesiva al trabajo y a la productividad con exclusin de las actividades de ocio y las amistades (no atribuible a necesidades econmicas evidentes). 4. Excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, tica o valores (no atribuible a la identificacin con la cultura o la religin). 5. Incapacidad para tirar los objetos gastados o intiles, incluso cuando no tienen un valor sentimental. 6. Es reacio a delegar tareas o trabajo en otros, a no ser que stos se sometan exactamente a su manera de hacer las cosas. 7. Adopta un estilo avaro en los gastos para l y para los dems; el dinero se considera algo que hay que acumular con vistas a catstrofes futuras. 8. Muestra rigidez y obstinacin.
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CLASIFICACIN DE LOS DESRDENES DE PERSONALIDAD TH. MILLON

(CRITERIO DIMENSIONAL)
DIFICULTAD PARA EL PLACER DP. Ezquizoide DP. Por evitacin DP. Depresivos PROBLEMAS INTERPERSONALES DP. Dependiente DP. Histrinico DP. Narcisista DP. Antisocial CONFLICTOS INTRAPSIQUICOS DP. Sdicos DP. Compulsivos DP. Negativistas DP. Masoquistas DEFICIT ESTRUCTURALES DP. Ezquizotpicos DP. Limtrofes DP. Paranoide DP. Descompensado

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SNTOMAS BLANCOS A TENER EN CUENTA EN LA INDICACIN FARMACOLGICA

Ansiedad Impulsividad Depresividad Hiperactividad Paranoidismo Perversiones Agresividad Aislamiento y Retraimiento

Conducta Obsesiva y compulsiva Labilidad emocional Despersonalizacin Desrealizacin Anhedonia Evitacin Esquizotipia

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SNTOMAS DE LAS ESTRUCTURAS LIMTROFES

1.

Ansiedad

Difusa y Flotante Fobias mltiples. Sntomas obsesivo-compulsivos. Sntomas mltiples de conversin. Reacciones disociativas. Hipocondriasis. Tendencias paranoides.

2.

Neurosis polisintomtica

3.

Tendencias sexuales perversas polimorfas

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SNTOMAS DE LAS ESTRUCTURAS LIMTROFES

4.

Estructuras de personalidad prepsictica clsicas. Incluyen:

Personalidad paranoide. Personalidad esquizoide. Personalidad hipomanaca y personalidad ciclotmica con fuertes tendencias hipomanacas.
Neurosis y adicciones por impulso Tastornos del carcter de menor nivel

5. 6.

Catico e impulsivo. Personalidades infantil. Narcisistas. Personalidades como s. Personalidad antisocial.

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DIAGNSTICO ESTRUCTURAL I
Yo dbil Que se expresa clnicamente en panangustia y en el sndrome de difusin de identidad Escisin Opera en la divisin del s mismo y del entorno, por ende de otros objetos en aspectos buenos y malos no integrados. Formas tempranas de proyeccin; identificacin proyectiva est proyectado dentro de la persona (2) temor a la otra persona que se ve caracterizada o bajo la influencia del impulso proyectado (3) la necesidad de controlar a esa persona provocndole cierta conducta que aparentemente valida la proyeccin. La identificacin proyectiva se basa en una estructura centrada en la escisin o en la disociacin primitiva (Kernberg 1987)
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(1) la tendencia a seguir sintiendo el impulso que al mismo tiempo

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DIAGNSTICO ESTRUCTURAL II
Negacin La negacin en los pacientes limtrofes se ejemplifica con la presencia de reas de consciencia emocionalmente independientes. Omnipotencia y devaluacin Ambas son derivadas de la escisin que activa estados yoicos de un s mismo omnipotente y grandioso que se relaciona con representaciones devaluadas y despreciadas de los otros. Idealizacin primitiva Las cualidades de bondad de los otros se exageran de manera patolgica al grado de excluir los defectos humanos comunes.

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DIAGNSTICO ESTRUCTURAL III

Super Yo Primitivo La estructura del Super Yo en estos pacientes es primitiva y sdica, dando una normativa exigente hacia el paciente generando culpas y conductas autoagresivas y autoimagen permanentemente devaluada.

Ello En estos pacientes esta estructura siempre desborda al Yo, por lo cual est permanentemente emergiendo en forma de demandas y realizacin de deseos en forma impulsiva manifestada en agresividad, hipersexualidad, voracidad, etc.

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SNDROME DE DIFUSIN DE IDENTIDAD

1. Rasgos de carcter contradictorios 2. Discontinuidad temporal en el self 3. Falta de autenticidad 4. Alteraciones sutiles de la imagen corporal 5. Sentimientos de vaco 6. Fallas de identidad sexual 7. Relativismo moral y tico

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IDENTIDAD

Una slida identidad implicara las siguientes caractersticas (Dr. S. Akhtar)

Un sostenido sentimiento de autoigualdad desplegando aspectos en lo central similares con distintas personas. Continuidad temporal de la experiencia de s mismo. Ser genuino y autntico. Una imagen corporal realista. Un sentimiento de solidez interior y la capacidad de estar solo tranquilamente Claridad subjetiva con relacin al propio sexo. Una solidaridad interna con los ideales de un grupo tnico y una conciencia bien internalizada.
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Se habla de Trastornos de Ansiedad o Sndrome de Ansiedad, cuando:

La sintomatologa Ansiosa es predominante y lo central en el cuadro clnico

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ANGUSTIA
Temor indeterminado acompaado de sntomas fsicos (alteracin fisiolgica).
Miedo: Temor a objeto determinado Grados: Inquietud Angustia (Inseguridad) Ansiedad
(Expectacin ansiosa)

Angustia
(Opresin y sensacin de muerte)

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ANGUSTIA
Vital Real Moral Existencial Psictica

Neurtica

Lmite impreciso entre lo normal y lo patolgico

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ANGUSTIA NORMAL
(Factores Motivantes)

Dolor Pena Muerte Enfermedades Soledad Vida Instintos Guerra Revolucin Cataclismos Naturales
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ANGUSTIA PATOLGICA

Vital: enfermedades fsicas

Esquizofrenia: fase inicial (Trema)

Psictica Pan Angustia

Depresin endgena Epilepsia: distimia y delirium

Trastorno Limtrofe de Personalidad

Neurtica: conflicto neurtico

angustia
Mecanismos de defensa

angustia directa, fobia, obsesin, disociacin, conversin

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ETIOPATOGENIA DE LOS TRASTORNOS ANSIOSOS

Psicoanlisis Freud en 1926: Sera una seal de alarma que surge ante un estmulo y que se encauza hacia la utilizacin de mecanismos de defensa Las distintas Neurosis seran configuraciones en las que utilizan mecanismos de defensa preferenciales para evitar que surja la Angustia, emocin desagradable y dificil de tolerar
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ALGUNOS MECANISMOS DE DEFENSA DEL YO

Represin: impedir el acceso al impulso instintivo. Regresin: Acceso a etapa evolutiva ya superada, caracterstico de un Yo inmaduro. Conversin: Sntomas fsicos de origen psquico Desplazamiento: Se colocan la angustia y temores en objetos. Sublimacin: Adaptacin lgica y activa a las normas del medio ambiente, rechazadas por el Yo y en funcin armnica con el Sper Yo. Racionalizacin: Afirmar una conclusin buscar los argumentos para apoyarla. y luego
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LA CONVERSIN

NEUROSIS HISTRICA

EL DESPLAZAMIENTO

NEUROSIS FBICA

LA REPRESIN

NEUROSIS OBSESIVA

La ausencia de mecanismos de defensa o la ineficacia de ellos, daran origen a la NEUROSIS DE ANGUSTIA

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ANGUSTIA SEAL
ESTIMULO NEGATIVO
Intento Violacin Padre alcohlico Agresividad Madre enferma Padres ausentes

Seal de Alarma ANGUSTIA

NEUROSIS

Mecanismos de Defensa Sobrepasados

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CASO CLINICO I
Un electricista, casado de 27 aos consulta porque sufre mareos, sudacin palmar, palpitaciones y zumbidos desde hace ms de 18 meses. Tambin manifiesta sequedad de boca y garganta, perodos de extrema tensin muscular y una sensacin constante nerviosa y alerta que sola interferir con su capacidad de concentracin. Haba percibido esas sensaciones la mayor parte del tiempo durante los ltimos 2 aos y no se limitaban a perodos aislados. Aunque se siente desalentado por estos sntomas, niega sentirse deprimido y afirma disfrutar de las actividades familiares. El paciente haba consultado con un mdico de cabecera, un neurlogo, un neurocirujano, un quiroprctico y un otorrinolaringlogo. Le indicaron una dieta hipoglucmica, recibi fisioterapia debido a un pinzamiento nervioso y se le comunic que poda tener un problema del odo interno.

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Se preocupaba constantemente por la salud de sus padres. Su padre haba sufrido un infarto de miocardio 2 aos antes, pero ahora se encontraba bien. Tambin le preocupaba ser un buen padre, si su esposa lo dejara alguna vez (no haba ningn signo de que estuviera descontenta con el matrimonio) y si agradaba a sus compaeros de trabajo. Pese a reconocer que estas preocupaciones solan ser infundadas, no poda dejar de sentirlas. Durante los ltimos 2 aos haba tenido pocos contactos sociales debido a sus sntomas nerviosos. Aunque alguna vez haba abandonado el trabajo porque los sntomas le resultaban intolerables, continuaba trabajando en la misma compaa en la que haba comenzado como aprendiz hasta que se gradu. Tenda a ocultar los sntomas a su esposa e hijos, ante quienes deseaba parecer perfecto y tena pocos problemas con ellos debido a su nerviosismo.

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34 Tratado de Psiquiatra / VI, sexta edicin, volumen 2, Editado por Dr. Harold I. Kaplan y Dr. Benjamn J. Sadock.

CASO CLNICO II
Paciente de 55 aos de edad, de sexo femenino, que consulta por un sentimiento de inquietud generalizada, distintos temores a morirse y tambin temores a que sus familiares tengan algn accidente o enfermedad grave. Al abordarla psicoteraputicamente, la paciente no acepta que este cuadro clnico tenga que ver con una enfermedad psquica y est convencida de los peligros que corre ella y su familia. Se le indic CLONAZEPAM en 0,5 mg. Cada 8 horas, la paciente lleg a la semana siguiente en una actitud totalmente permeable a las opiniones de su psicoterapeuta de que sus temores pertenecan a su mundo interno. Le propuse buscar la razones de estos miedos, y en un trabajo psicoteraputico de varios meses, la paciente pudo relacionar que sus temores a enfermar, tanto ella como su familia, tenan su origen en relacin a la muerte de un familiar lejano, cuyo duelo estaba pendiente. La personalidad que esta paciente presentaba era Dependiente, de las denominadas Ansiosas-Temerosas
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CASO CLINICO III

Como ejemplo de la utilidad de la integracin de los criterios de clasificacin, se ejemplifica en el siguiente caso clnico: Historia: O. De 32 aos, soltero desde los 16 a. Relata temores, inseguridad intensa, a veces tiene episodios depresivos. Consulta innumerable oportunidades se le diagnostica depresin endgena sin asumir un tratamiento concordante, consume psicofrmacos en grandes cantidades para aminorar su angustia al contacto con las personas y para disminuir sentimientos de aburrimiento. Se reconoce muy dependiente de su familia y se descompensa en forma ms grave en relacin a la muerte del padre. Llega a hospitalizarse por dos graves intentos suicidas en los dos ltimos meses, en uno de ellos, como hecho fortuito se incendia la casa a consecuencia que estaba intoxicndose con gas, quedando con secuelas de quemaduras.
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CASO CLINICO III

Diagnstico desde las distintas clasificaciones K. Schneider, lo clasificara como inseguro de s mismo y lbil de nimo. En el CIE-10, D. de P. Ansioso En el DSM-IV, se podra clasificar en el grupo C, ansioso-evitativo. Otto Kernberg, lo clasificara como estructura limtrofe-infantil y dependiente. Th. Millon, lo clasificara dentro de P. Con problemas interpersonales dependiente y evitativa, es decir, con dificultad para el placer.
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CONCLUSIONES
1. La Angustia como fenmeno psicopatolgico es altamente prevalente en todas las patologas psiquitricas. 2. En algunos casos evoluciona con alta tasa de cronicidad y recurrencia y a menudo se agrava durante los periodos de estrs. 3. Los pacientes que la padecen ms frecuentemente, refieren que toda su vida han sido ansiosos y nerviosos. 4. Ms del 50% de los pacientes reporta que su enfermedad se inici en la infancia o en la adolescencia.
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CONCLUSIONES
5. 6.

Este sntoma, tiene una alta tasa de comorbilidad. Requiere hacerse diagnstico diferencial con una alta gama de condiciones psiquitricas y mdicas. En la APS los pacientes con TAG concurren frecuentemente y de manera reiterada con sntomas fsicos, sin obtener un diagnstico adecuado. Los trastornos de personalidad cursan con sntomas de ansiedad crnica durante su evolucin. Permanentemente se deben tratar estos sndromes ansiosos con distintas estrategias desde lo farmacolgico hasta lo psicoteraputico para poder mantener en curso del tratamiento del trastorno de personalidad de base.

7.

8.

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A pesar de la tendencia a la cronicidad del Trastorno de Ansiedad Generalizado, con las actuales terapias disponibles los pacientes se benefician de manera importante, no slo en la recuperacin de sus sntomas, sino tambin en su calidad de vida. La cronicidad de este desorden muchas veces tiene que ver con el no abordaje del trastorno de personalidad de base que mantiene la sintomatologa ansiosa que debe tratarse con una estrategia multimodal 40

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