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Al Comune di Borgoforte

Via Parmense ,33 46030 Borgoforte MN


Tel. 0376 641411 – fax 0376 649186
Marca da Bollo
€ 14,6 e-mail: info@comune.borgoforte.mn.it

Protocollo d’arrivo

PERMESSO DI COSTRUIRE
(ai sensi degli artt. 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40,
59, 60, 61 e 62 della L.R. 11 marzo 2005, n° 12)

Il/La/I sottoscritto/a/i :
(persona fisica )
1° RICHIEDENTE:
Nome e Cognome …………………………………………………… …………………………….
C.F. ……….………………………………………...
nato/a a ………………………………………………… (…………) il ……………………………
Residente in …………………………………………… (…………) C.A.P. ………………………
Via / Piazza …………………………………………………………………. n° …..………………
Tel …………………………… Fax ………………………… e-mail………………………………
in qualità di: Proprietario per ……../1000 Avente/i titolo altro ………………………..

2° RICHIEDENTE (Persona fisica)


Nome e Cognome ……………………………………………………………..………….…………
C.F. ……….…………………………………………….
nato/a a ………………………………………………… (……………) il …………………………
Residente in …………………………………………… (…………) C.A.P. ………………………
Via / Piazza …………………………………………………………………. n° ………..…………
Tel …………………………… Fax ………………………… e-mail………………………………
in qualità di: Proprietario per ……../1000 Avente/i titolo altro ……………….………..

(Persona Giuridica)
RICHIEDENTE
Ragione Sociale ……… …………………………………………………………………………
……………………
…………
…………
………………
…………
………...…
………
P.IVA ……… ………… ………… …………………………………………………………………………
…… ……
…………
…………
…………
………………
…………
……………… …...
Sede legale in …
…...…
…………………………………………………………………………… (……………) C.A.P. ……………………
Via / Piazza …………………………………………………………………. n° …………..…….…
Tel …………………………… Fax ………………………… e-mail………………………………
Rappresentante legale Nome e Cognome
…………………………………………………………………………………………………….…
nato/a a …………………………………………… (……………) il ………………………………
Residente in ……………………………………… (……………) C.A.P. …………………………
Via / Piazza …………………………………………………………………. n° ………………..…
Tel …………………………… Fax ………………………… e-mail………………………………

(nel caso vi siano altri soggetti richiedenti riportare i dati anagrafici allegando elenco sottoscritto dagli
stessi)

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CHIEDE / ONO

il rilascio del PERMESSO DI COSTRUIRE ai sensi e per gli effetti del Titolo I – Capo II, art. 33 della
L.R. n° 12/2005 per intervento sull’immobile ubicato :

in via ………………….……………………….. n° ………… con destinazione d’uso:


residenziale direzionale commerciale agricola
artigianale industriale turistica altro ….…………………..

identificato catastalmente N.C.T./N.C.E.U.

al Fg. …………….. Mapp. ……...……………………… sub. …………….. di mq …………….


per l’esecuzione dei seguenti lavori edili (breve descrizione):
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
riconducibili a (barrare con una crocetta) :
MANUTENZIONE STRAORDINARIA (ai sensi dell’art. 27,1^, lettera b,della L.R. n° 12/2005);
RESTAURO E RISANAMENTO CONSERVATIVO (art. 27, 1^,lettera c, della L.R. n° 12/05);
RISTRUTTURAZIONE EDILIZIA (ai sensi dell’art. 27, 1^, lettera d,della L.R. n° 12/2005);
NUOVA COSTRUZIONE (ai sensi dell’art. 27, comma 1, lettera e, della L.R. n° 12/2005):
Costruzione di manufatti edilizi fuori terra o interrati, ovvero l’ampliamento di quelli
esistenti all’esterno della sagoma esistente;
Interventi di urbanizzazione primaria e secondaria ;
Realizzazione di infrastrutture e di impianti, anche per pubblici servizi, che comporti la
trasformazione in via permanente di suolo inedificato ;
Installazione di manufatti leggeri, anche prefabbricati, e di strutture di qualsiasi genere, quali
roulottes, campers, case mobili, imbarcazioni, che siano utilizzati come abitazioni, ambienti di
lavoro, oppure come depositi, magazzini e simili e che non siano diretti a soddisfare esigenze
meramente temporanee ;
Realizzazione di depositi di merci o di materiali, la realizzazione di impianti per attività
produttive all’aperto ove comportino l’esecuzione di lavori cui consegua la trasformazione
permanente del suolo inedificato ;
RISTRUTTURAZIONE URBANISTICA (ai sensi dell’art. 27, 1^, lettera f,della L.R. n° 12/05);
DEROGA (ai sensi dell’art. 40 della L.R. n° 12/2005);
SANATORIA (ai sensi dell’art. 36 del D.P.R. n° 380/2001 e s.m.i.);
INTERVENTO IN AREA DESTINATA ALL’AGRICOLTURA ( artt. 59 e 60 L.R.n°12/05);
VARIANTE ………………………………………………………………………………………
ALTRO ………………………………………………………………………………………
DICHIARA/NO
di essere consapevole/i e informato/i , ai sensi della Legge 31 dicembre 1996 n° 675 e s.m.i. ed ai sensi
dell’Art. 13 del D.Lgs 196/2003,che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti
informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene
resa. Allega alla presente domanda i documenti previsti dal Regolamento edilizio e dall’Ufficio Tecnico
Comunale e dichiara, ai fini delle rispettive responsabilità, l’intervento dei soggetti elencati nella
tabella B.

Data, …………………………….. (Firme) I/Il richiedenti/e


Allegare valido documento di identita …….……………………………………………………

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Il/La sottoscritto/a progettista .
………………………………………………………… C.F.……………………………………………
con Studio a ……………………………………. Via ……….……………………………… n°………,
ed iscritto all’Albo/Collegio prof.le de…………………………della Prov. di …………al n° …………
Tel……………………………cell ……………………………………..…..Fax………………………
e-mail……………………………………………………………………..…….……………………….
DICHIARA
consapevole di assumere la qualità di persona che esercita un servizio di pubblica necessità ai sensi degli
artt. 359 – 481 del Codice Penale e che, in caso di false dichiarazioni, il Comune ne darà comunicazione
all’Autorità Giudiziaria e al competente ordine/collegio professionale per l’irrogazione delle sanzioni
disciplinari ,quanto segue :

(1) (dati identificativi e metrici ) che i dati analitici del progetto sono :
ATTUALE PROGETTO
Superficie del lotto Totali Mq
di cui Fg …….. m.le ………… Mq
Fg …….. m.le ………… Mq
Fg …….. m.le ………… Mq
Destinazione di PRG
Superficie Lorda (complessiva) Mq
Residenziale Mq
Artigianale Mq
Industriale Mq
Commerciale/Direzionale Mq
Agricola Mq
Autorimesse Mq
Destinazione d’uso fabbricato
Superficie Coperta MQ
Volume complessivo MC
Volume autorimesse MC
Approvvigionamento idrico pozzo pozzo
acquedotto acquedotto
Scarico fognario pubblica fognatura pubblica fognatura
subirrigazione subirrigazione
letti assorbenti letti assorbenti
depuratore privato depuratore privato

(2) (contributo di costruzione) che le opere oggetto del presente intervento devono ritenersi :
Opere gratuite, ai sensi dell’art. 43, comma 2 della L.R. n ° 12/2005;
Opere soggette al contributo di costruzione, ai sensi dell’art. 43, comma 1, L.R. n ° 12/2005
e pertanto si allega il relativo calcolo, ai sensi dell’art. 44 e 48 della L.R.12/05 , e si
impegna ad effettuare il pagamento con le modalità previste dalla vigente normativa e
disposizioni comunali ;
(3) (superamento delle barriere architettoniche) che il progetto:
non è soggetto alle norme per l’eliminazione e il superamento delle Barriere Architettoniche
è soggetto alle norme per l’eliminazione e il superamento delle Barriere Architettoniche di cui
agli artt. 77 del DPR n° 380/2001, alla Legge n° 13/89, al DM n° 236/89 e alla L.R. n° 6/89 negli

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edifici privati, e all’art. 82 del DPR n° 380/2001, alla Legge n° 13/89, al DM n° 236/89 e alla
L.R. n° 6/89 negli edifici pubblici e/o privati aperti al pubblico e pertanto allega relazione ed
elaborati grafici atti ad evidenziare le soluzioni progettuali e gli accorgimenti tecnici adottati;
(4) (tutela paesaggistica-ambientale-culturale ) che l’immobile in oggetto
non è assoggettato a vincolo paesaggistico ai sensi del Titolo I del D. Lgs. n° 42/2004
è assoggettato a vincolo paesaggistico ai sensi del Titolo I –Capo II del D. Lgs. n° 42/2004
e che per l’intervento in progetto :
non è stata acquisita Autorizzazione Paesaggistica di cui agli artt. 146 e 147 del D. Lgs.
n° 42/2004, in quanto le opere rientrano tra gli interventi previsti all’art. 149 del
medesimo D. Lgs. n° 42/2004 (manutenzione straordinaria o restauro senza modifica aspetto esteriore degli edifici);
è stata acquisita Autorizzazione Paesaggistica di cui agli artt. 146 e 159 del D. Lgs. n°
42/2004;
è stata acquisita Autorizzazione Paesaggistica di cui all’art. 147 del D. Lgs. n° 42/2004;
è stata presentata domanda di Autorizzazione Paesaggistica contestualmente alla
presente domanda di Permesso di Costruire;
(5) (impatto paesistico )che l’intervento in oggetto :
non incide sull’aspetto esteriore dei luoghi
incide sull’aspetto esteriore dei luoghi per cui è assoggettato alla procedura di determinazione
dell’impatto paesistico e alla relativa valutazione dell’incidenza paesistica;
(6) che l’allegato progetto è compilato in piena conformità alle norme del regolamento edilizio, del
P.R.G.C. e della legislazione urbanistica nazionale e regionale vigenti, che i dati forniti nella presente
richiesta corrispondono al vero ed esattamente agli elaborati di progetto e ciò ad ogni effetto, come pure
nei confronti dei diritti di terzi, con assoluto sollievo di ogni responsabilità del Comune.
(7) (prevenzione incendi) che le opere in progetto:
non sono assoggettate alle disposizioni vigenti in materia di Prevenzione Incendi
sono assoggettate alle disposizioni vigenti in materia di Prevenzione Incendi e che :
è stato acquisito il prescritto parere dei VV.FF., che si allega;
è già stata presentata istanza al Comando Provinciale dei VV.FF., come da allegata
copia della domanda;
sarà cura del Comune acquisirne l’atto di assenso ai sensi dell’art. 32, comma 5,
let b) della L.R. 12/05 , pertanto allega copia degli elaborati grafici da trasmettere;
(8) (progettazione degli impianti elettrici, termosanitari,condotti di esalazione,ecc) che le opere in progetto
non richiedono la progettazione degli impianti tecnologici indicati all’art 1, 2° comma , del
DM 37 del 22.01.2008
richiedono la progettazione degli impianti tecnologici indicati all’art 1, 2° comma , del DM
37 del 22.01.2008 . Il progetto e’ redatto :
da tecnico abilitato per i progetti rientranti nel 2° comma dello stesso art 5
dal responsabile tecnico dell’impresa installatrice nei restanti casi . Il deposito del
progetto sara’ effettuato entro 30gg dalla fine lavori , per gli edifici esistenti in
possesso del certificato di agibilita’, in sede di richiesta di permesso di costruire negli
altri casi ;
(9) (indagini sui terreni per opere di fondazioni) che l’intervento in progetto
non è assoggettato alle disposizioni del D.M. 11/03/1988
è assoggettato alle disposizioni del D.M. 11/03/1988 recante “Norme tecniche relative ai
criteri da seguire per il progetto e l’esecuzione di opere di fondazione” e deposita la
relazione di indagine geotecnica redatta da tecnico abilitato;
(10) (stabilità delle strutture in c.a., ferro e simili) che l’intervento in progetto :
non è assoggettato alle disposizioni di cui all’art. 64 del DPR n° 380/2001
è assoggettato alle disposizioni di cui all’art. 64 del DPR n° 380/2001, modificata dall’art. 3,
comma 83, lettera a) della L.R. 05/01/2000, n° 1 e quindi comporta la contestuale
presentazione della denuncia delle opere ;

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(11) (contenimento dei consumi energetici) che l’intervento in progetto :
non è assoggettato alle disposizioni di cui all’art. 122 del DPR n° 380/2001
è assoggettato alle disposizioni di cui all’art. 122 del DPR n° 380/2001 e quindi comporta
la presentazione dei progetti e della relazione tecnica ai fini del contenimento dei
consumi energetici ai sensi dell’art. 125 del DPR n° 380/2001 in applicazione ai disposti
della L. 10/1991, dei successivi disposti applicativi e in ottemperanza a quanto previsto
dalla L.R. 39/2005 nonché dal D.Lgs. n° 192/2005 e dal D.Lgs. 311/2006
(12) (inquinamento luminoso) che l’intervento in progetto:
non è assoggettato alle disposizioni di cui alla L.R. n° 17/2000
è assoggettato alle disposizioni di cui alla L.R. n° 17/2000 “Misure urgenti in tema di
risparmio energetico ad uso di illuminazione esterna e di lotta all’inquinamento luminoso”;
(13) (protezione acustica) che l’intervento in progetto :
non è assoggettato alle disposizioni in materia di inquinamento acustico
è assoggettato alle disposizioni in materia di inquinamento acustico di cui alla Legge n°
447/1995, al D.P.C.M. 05/12/1997 e alla L.R. n° 13/2001 e quindi comporta la
contestuale presentazione di:
dichiarazione del progettista ai sensi dell’art. 7, comma 1 della L.R. n° 13/01(patrimonio
esistente) ;
valutazione e dichiarazione da parte di tecnico competente in acustica ai sensi dell’art.
7, comma 2 della L.R. n° 13/2001(nuove costruzioni e impianti );
relazione sulle caratteristiche acustiche degli edifici e degli impianti ai sensi dell’art. 7,
comma 3 della L.R. n° 13/2001 (nuovi edifici produttivi e impianti);
(14) (protezione dai campi elettrici e magnetici – cicli produttivi) che le opere in progetto :
non sono assoggettate al parere dell’A.R.P.A.
sono assoggettate al parere dell’A.R.P.A. e pertanto :
sarà cura del Comune di Borgoforte acquisirne il parere di competenza ai sensi
dell’art.32, comma 4, lettera d), quindi allega duplice copia degli elaborati grafici da
trasmettere e scheda tecnica debitamente compilata per la valutazione del progetto;
è stato acquisito il prescritto parere, che si allega;
è già stata presentata istanza all’ARPA, come da copia della domanda in allegato
(15) ( tutela fluviale ) che le opere in progetto :
non sono assoggettate al parere dell’A.I.PO
sono assoggettate al parere dell’A.I.PO. e pertanto :
è stato acquisito il prescritto parere, che si allega;
è già stata presentata istanza all’A.I.PO., come da copia della domanda in allegato;
sarà cura del Comune di Borgoforte acquisirne l’atto di assenso ai sensi dell’art. 32,
comma 4, lettera d), pertanto allega una copia degli elaborati grafici da trasmettere;
(16) (risorse idriche e reti fognarie) che le opere in progetto:
non sono assoggettate al parere di T.e.a. S.p.A
sono assoggettate al parere di T.e.a. S.p.A. quale ente gestore dei servizi di reti idrica e
fognatura.
è stato acquisito il prescritto parere, che si allega ;
sarà cura del Comune di Borgoforte acquisirne il parere e pertanto allega una ulteriore
copia degli elaborati grafici da trasmettere ;
(17) (tutela idraulica) che le opere in progetto:
non sono assoggettate al parere del Consorzio di Bonifica Sud-Ovest
sono assoggettate al parere del Consorzio di Bonifica Sud-Ovest e pertanto
è stato acquisito il suddetto parere, che si allega;
è già stata presentata istanza al Consorzio di Bonifica, come da copia della domanda in
allegato;

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sarà cura del Comune di Borgoforte acquisirne l’atto di assenso ai sensi dell’art. 32,
comma 4, lettera d), pertanto allega una ulteriore copia degli elaborati grafici ;
(18) (sicurezza del cantiere e tutela dei lavoratori) che le opere in progetto :
non sono assoggettate alle disposizioni vigenti in materia di ancoraggio di cui al Dlgvo 81/08 ;
sono assoggettate alle disposizioni vigenti in materia di ancoraggio di cui al Dlgvo 81/08 e
pertanto allega relazione tecnica e relativi elaborati in merito;
(19) che ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………
(20) ) (tutela privacy) di essere consapevole e informato , ai sensi della Legge 31 dicembre 1996 n°
675 e s.m.i. ed ai sensi dell’Art. 13 del D.Lgs 196/2003,che i dati personali raccolti saranno trattati,
anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente
dichiarazione viene resa.
(21) ( norme igienico sanitarie) che per l’intervento in progetto:
NON e’ soggetto al parere igienico sanitario dell’A.S.L. in quanto non sono modificati né
direttamente né indirettamente i requisiti o le caratteristiche di natura igienico-sanitaria
richiede il parere igienico sanitario dell’A.S.L. e chiede che sia acquisito direttamente dal
Comune di Borgoforte ai sensi dell’art. 32, comma 5, lettera a) della L.R. 12/2005; pertanto alla
presente allega:
ulteriore copia completa degli elaborati da inviare all'A.S.L.
attestazione pagamento diritti di segreteria per esame progetto A.S.L
è già stato ottenuto autonomamente il parere igienico sanitario dell’A.S.L., di cui allega
originale;
è già stato richiesto autonomamente ma non ancora acquisito il parere igienico sanitario
dell’A.S.L., di cui allega domanda depositata all'A.S.L. fermo restando che fino alla consegna
del suddetto parere , i termini per il rilascio del permesso di costruire non decorrono;
in sostituzione del parere igienico sanitario dell’A.S.L. attesta la conformità delle opere da
realizzare alle norme in materia igienico-sanitaria con particolare riguardo al Regolamento
Locale di Igiene vigente nel Comune, assumendosi ogni responsabilità in ordine al rispetto delle
norme igienico-sanitarie, sia nella fase dell’approvazione del progetto in parola, sia nella fase
dell’esecuzione dei lavori, consapevole del fatto che il Comune di Borgoforte potrà, prima
dell’eventuale rilascio del certificato di agibilità, richiedere il formale parere alla competente
A.S.L. in merito ai lavori realizzati, pertantoAUTOCERTIFICA
la conformità del progetto alle NORME IGIENICO-SANITARIE vigenti ai sensi
dell’art.38, comma 1 della L.R. n° 12/2005 (per l’edilizia residenziale);
il rispetto di tutte le NORME IGIENICO-SANITARIE vigenti ai sensi degli artt. 6,
comma 1, e 7, comma 2, del D.P.R. n° 447/1998 (per l’edilizia produttiva);

Data, …………………………… Il/La Progettista


……………………………………...
Allegare valido documento di identita (Timbro e firma)

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TABELLA B ( ANAGRAFICHE SOGGETTI COINVOLTI )
Qualora i soggetti vengano individuati successivamente alla presentazione di questa domanda, il relativo nominativo dovrà
essere comunicato prima dell’inizio lavori e corredato dai documenti di cui all’art. 90, comma 9, del D. Lgs. n° 81/08.

DIRETTORE DEI LAVORI:.


……………………. …………………………………………………………..C.F.………………………………
con sede in ………………………………… Via ………….……………………………… CAP ………,
ed iscritto all’Albo/Collegio prof.le de…………………...…………della Prov. di …………al n° ………
Tel…………………………………………Fax………………………… Cell…………………………….
e-mail………………………………………………………………………………………….……………
Il Direttore dei Lavori (timbro e firma)
Data, …………………………… ………………………………….………

CALCOLATORE DELLE OPERE IN C.A.:.

……………………. …………………………………………………………..C.F.………………………………
con sede in ………………………………… Via ………….……………………………… CAP ………,
ed iscritto all’Albo/Collegio prof.le de…………………...…………della Prov. di …………al n° ………
Tel…………………………………………Fax………………………… Cell…………………………….
e-mail………………………………………………………………………………………….……………
Il Calcolatore (timbro e firma)
Data, …………………………… ………………………………….………

IMPRESA ESECUTRICE: Denominazione …….……………………………………………………..


C.F./P. IVA…………………………………………………………………………………………….....
con sede a …………………………………… Via ……………………………………… CAP ………..
Rappresentante legale Nome e Cognome …………………………………………………………………
nato/a a …………………………………………… (……….) il ………………………………………...
Residente in ……………………………………………(……….) C.A.P. ……………………….……...
Via / Piazza …………………………………………………………………… n° ……………………...
Tel ………………………… Fax ……………………… e-mail………………………………………...
Della quale:
si allega Durc e la documentazione di cui all’art.90 , comma 9, del D.Lgs. n° 81/08.
verra’ inoltrato il Durc e documentazione con la successiva dichiarazione di inizio lavori
si comunicano i nominativi delle imprese esecutrici dei lavori e la documentazione di cui
all’art. 90 comma 9 del D.Lgs. n° 81/08.

Data, …………………………… L’impresa esecutrice


……………………….………
(Timbro e firma)

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ALLEGATI ALLA RICHIESTA DI PERMESSO DI COSTRUIRE
(evidenziare con una crocetta la documentazione allegata)

Dati richiesti nella scheda di domanda;


Piante quotate di tutti i piani in scala 1:100(attuale e di progetto);
Planimetria generale con individuazione dei parcheggi;
Planimetria generale con indicazione delle distanze dai confini di proprietà e dai fabbricati limitrofi,
delle distanze dalla strada e larghezza della stessa;
Planimetria generale con indicazione dello schema delle fognature e impianti tecnologici;
Relazione tecnica dettagliata;
Documentazione fotografica;
Elaborati grafici quotati in scala adeguata (attuale e di progetto);
Sezioni quotate e prospetti dell'edificio in scala adeguata (attuale e di progetto)
Elaborati relativi all'abbattimento barriere architettoniche ai sensi della Legge n° 13/89;
Tavole di campitura (giallo-rosso) demolizioni e nuove costruzioni;
Estratto di Mappa;
Estratto di P.R.G.;
Modello ISTAT;
Parere A.S.L. corredato dei relativi elaborati grafici timbrati e firmati in originale;
Parere ARPA. corredato dei relativi elaborati grafici timbrati e firmati in originale;
Parere del Consorzio di Bonifica Sud-Ovest ;
Parere delle Ferrovie dello Stato;
Parere della Provincia di Mantova;
Parere della Soprintendenza ai Beni Archeologici di Milano;
Parere della Soprintendenza ai Beni Architettonici e Ambientali di Brescia;
Parere preventivo del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco;
Scheda Provincia di Mantova sul fabbisogno abitativo;
Schema di vincolo non aedificandi ai sensi dell’art. 59, comma 6 della L.R. n° 12/2005);
Atto d'impegno che preveda il mantenimento della destinazione dell’immobile al servizio dell’attività
agricola (art. 60, comma 2, lettera a), L.R. n° 12/2005);
Autorizzazione Paesaggistica ai sensi del D. Lgs. n° 42/2004;
Certificato d'iscrizione alla C.C.I.A.A.;
Certificato di Prevenzione Incendi;
Certificato che attesti le esigenze edilizie connesse alla conduzione dell’impresa (art. 60, comma 2,
lettera c), L.R. n° 12/2005);
Certificato imprenditore agricolo in originale o copia autentica di data non anteriore ad 1 anno;
Computo metrico estimativo dei lavori redatto in base al bollettino dei prezzi della C.C.I.A.A. di MN;
Copia del verbale dell'Assemblea Condominiale o dell’Amministratore;

Ricevuta di versamento c.c.p. n° 12645461 intestato a Tesoreria Comunale Borgoforte relativo ai


diritti di segreteria per un importo di € 200,00
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

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