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FEDERAZIONE ITALIANA RUGBY

STADIO OLIMPICO - FORO ITALICO - 00194 ROMA


AMM.NE TEL. 06 36857307 - 36857309 - TEL - FAX 06 36857692
Al Sig.:

Cod. Fisc.

LUfficio:

della F.I.R. comunica che la SV invitata a partecipare in

qualit di:

al

che avr luogo a:

dal

al

SI RAMMENTA CHE GLI ONERI INCLUSI ALLA VOCE DISTINTA DI COMPETENZA SARANNO
LIQUIDATI SOLO SE CORRELATI DALLALLEGATO DELLA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
DELL ATTO DI NOTORIETA CORRETTAMENTE COMPILATA
DISTINTA DI COMPETENZA

NOTE

DIARIA / GETTONE PRESENZA

...

RITENUTE ERARIALI ..%.

....

RITENUTE PREVIDENZIALI

LORDO (GIORNI

NETTO

x )

..

...

...

TOTALE A PAGARE

DISTINTE SPESE DI VIAGGIO

da a

...

da a

...

Totale km. percorsi (A/R) . a

Spazio riservato alla F.I.R.

...

(per il rimborso chilometrico dobbligo allegare la ricevuta autostradale


nei casi previsti dalla Normativa)
Biglietti autostrada

...

Biglietti treno allegato .

...

Biglietti aereo allegato

...

Alloggio

...

Vitto

...

Altri ..

MOD. 17/ 2005

. .

TOTALE SPESE DI VIAGGIO .

TOTALE COMPLESSIVO

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

...

...

La compilazione del predetto modulo implica automaticamente laccettazione delle norme indicate sul retro
Data Firma del beneficiario ..
F.I.R.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLATTO DI NOTORIETA


Sottoscritta da maggiorenne con capacit di agire
(Articoli 3 e 4 legge 4.1.1968 n. 15 come modificato dallarticolo 2 comma 11legge 16.6.1998 n. 191)

Il/la sottoscritto/a
il

nato/a a
e residente a

via

n.

codice fiscale

a conoscenza del disposto dellart. 26 della legge 4 gennaio 1968 n. 15 e delle sanzioni previste in caso di dichiarazioni
mendaci dal codice penale e da leggi speciali in materia, sotto la sua personale responsabilit

DICHIARA
Ai sensi e per gli effetti dellarticolo 25 della legge 133 del 13/05/1999, cos come integrato dalla circolare ministeriale
n. 247/E del 29/12/1999 - punto 1.14, di essere nelle seguenti condizioni:
1.

ho attualmente in essere un rapporto con


con la mansione di

per la quale prevista

lerogazione di compensi di cui allart. 25 legge 133/99;


2.

ho attualmente in essere rapporti con le seguenti altre federazioni, associazioni o enti


che possono liquidarmi compensi, comunque denominati, di cui
allart. 25 legge 133/99 (in caso di assenza di altri rapporti barrare gli spazi di cui sopra);

3.

mi impegno a comunicare preventivamente, allassociazione ente o federazione di cui al punto 1, allatto dellerogazione dei compensi di cui allart. 25 legge 133/99 lammontare complessivo annuo al momento raggiunto,
con particolare riguardo al limite in franchigia, stabilito per legge, ed al momento in vigore per 7500,00 annui;

4.

sono stato informato dallassociazione ente o federazione di cui al punto 1 che in caso di mancata preventiva
comunicazione di cui al punto 3, per la quale lassociazione ente o federazione di cui al punto 1 incorra in
sanzioni amministrative per il mancato versamento di ritenute a qualsiasi titolo, le stesse saranno direttamente
imputate al sottoscritto.
In fede.

Data,
IL/LA DICHIARANTE

Esente da autentica di firma ai sensi dellart. 2 comma 11 legge 16.6.1998 n. 191 ed esente da imposta di bollo ai sensi
dellart. 4 tabella B del D.P.R. 642/72.
Alla presente autocertificazione dovr essere allegata fotocopia di un documento didentit del/della dichiarante
(in corso di validit).