mari, 1 octombrie 2013

Curs 3 Boala CROHN-enterite refionala si/sau Ileita terminala

Chirurgie generala

Sindrom anatomochimice caraterizat prin inflamatia necrozanta a ileonului terminal. Dezvotarea ulceratiilor mucoasei ileonului favorizeaza infectia ulterioara,factor de gravitate. Cauze nu se cunosc. Exista 3 forme clinice: 1)Forma acuta,debutul brusc prin dureri in fosa iliaca dreapta,greturi,varsatur,febra. Mai tarziu apare diareea si adenopatie mezenterica. Evolutia poate merge spre vindecare sau cronicizare cu perforatii in peritoneu peritonita. 2)Forma cronica poate fi urmarea unei forme acute,sau cronica de la inceput,dureri fosa iliaca dreapta,diaree,uneori scaune sangvinolente si supuratie. 3)Forma pseudotumorala evolueaza cu plaston localizat (adunatura de viscere dar duritate la palpare) in foza iliaca dreapta cu tendinta la fistularizare. Tratamentul vizeaza 2 obiective: 1-imbunatatirea starii generale prin regim; 2-combaterea inflamatiilor cu sulfamide,radioterapie,antiinflamatorie+corticoizi Indicatie chirurgicala o au hemoragiile mari si cele cu abcese si fistule Diverticuloza colonului colica -cavitati atasate; -deoarece 70% din cazuri apar la nivelul sigmoidului diverticuloza sigmoidala -apare la persoanele constipate si la cei cu colon spastic(iritata). Simptome-timp indelungat nu apar ,totusi treptat apar semne minore precum: -dureri abdominale vagi in foza iliaca stanga ; -balonare,greturi,varsaturi,constipatie; -scaunul poate avea mucus sau striuri de sange. Evolutie:-dureaza ani de zile cu simptome sterse,totusi apar dureri ,stare febrila,frisoane,rectoragii. Complicatii: -diverticulita acuta; -crize dureroase fosa iliaca stanga,dupa mai multe episoade acute ,evolutia merge spre o reactie peritoneala cu plastron si abcedarea(spargerea) abcceselor formate in jurul diverticulilor peritonita. Deschiderea in vezica urinara cistita, apare starea febrila,dureri abdominale. Diagnosticul pozitiv dat pe simptomele prezentate de pacient,pe examenele obiective.La palpare se percepe o formatiune tumorala,indurabila-dura ,neregulata in fosa iliaca stanga. Examen barital,clisma cu bariu=irigografie,irigoscopie. Tratament: -medical-antibiotice(tetraciclina),daca apare o complicatie gravaindica interventie chirurgicala In forma pseudotumorala se indica operatie chirurgicala absoluta. Boli ale ficatului Chistul hidatic hepatic Tenia echinococus de la caine. Chistul poate fi unic sau multiplu. Simptome: -evolutie asimtomatica cativa ani; -fenomene alergice si dispeptice ,cresc eozenofile (1-3 % normal),cresc ceea ce orienteaza diagnosticul spre parazitoza. Daca chistul hidatic se fisureaza,crapa in caile biliare poate sa apara icterul si fenomenul dispeptic/balonari abdominale,flatulenta post prandiala,cefalee,accese dureroase in hipocondrul drept,pulseuri febrile,fenomene urticariene. Diagnosticul pozitiv examenul radiologic poate arata prezenta chistului hidatic hepatic,numai daca perichistul este calcificat. Colicistografia,urografia,scientigrafia hepatica,laparoscopia pot preciza diagnosticul. Ptr diagnostic au importanta ,eozenofilele si reactia Casonicca(ptr chistul hidatic). Evolutie:

-copil tulburari de dezvoltare; -adult slabire,astenie,anemie,casexie hidatica. Complicatii: -supuratia chistuluiperitonita si enichicoza secundara peritoniala.(insmantarea pe alte organe abdominale). Chistul poate fistuliza in tubul digestiv,pericard,mediastin,bazinetul rinichiului drept,bronhi producand vomica,sau in pleura producand soc si eventul exitus. Toate aceste chisturi pot produce compresiuni pe vena porta si pedicolul hepatic. Tratament :-exclusic chirurgical injectarea cu formol sau clorura de sodiu NaCl hipertona in interiorul chistului ptr a distruge parazitul din interior. Abcese hepatice Sunt colectii purulente in parenchimul hepatic care au o capsula formata din tesutul hepatic si invelis fibros. Au o gravitate deosebita datorita: 1)diversitatii agentilor patogeni sau microbieni; 2)dificultatilor de diagnostice precoce; 3)complicatilor grave pe care le produc; 4)prognosticul rezervat. Pot fi primitive sau secundare -primitive apare prima oara pe ficat; -secundare in alta parte apoi pe ficat. Etiopatogenie -pot fi secundare unor infectii biliare angiocolite sau colicistita -a unor infectii digestive:apendicita acuta,enterocolita acuta sau dupa procese de vecinatate-pleurezi purulente ,septicemii,ulcer gastroduodenal perforat.. pot fi unice sau multiple. Simptome -debut brutal prin febra 40grade,frisoane,dureri hipocondrul drept,hepatomegalie,stare genrala alterata,scadere ponderala, daca nu se intervine energic pacientul soc toxicoseptic. Diagnostic -laborator:hemocultura pozitiva,TGO,fosfotaze alcaline,bilirubuna crescuta -T.C.,ecografie,scientografie,laparoscopie pot pune diagnosticul . Diagnosticul in functie de cauza,precocitatea diagnosticului si de nr si marimea abceselor. Complicatie-grave pot pune in pericol viata pacientului. Abcesul se poate rupe in peroneu,pleura,plamani,tubul digestiv. Tratament numai chirurgical Cancerul colonului si rectului -ocupa locul 2 dupa cancerul de san la femei, si cancerul pulmonar la barbati. Varsta afectata 60-70 ani. Factori de risc: -polipoza familiala; -colita ulcero-hemoragica; -diverticuloza rectocolica -boala Chrohn Factorii infectiosi,imunitari si toxicochimici Cancerul de colon drept: -durere discreta dar persistenta in fosa iliaca dreapta , neinfluentata de calmante; -scaune de putrefactie; -scadere ponderala; -stare subfebrila; -in cursul evolutiei apar sangerari si anemie. Cancerul colon stang: -jena dureroasa in hipocondrul stang; -balonare abdominala;

-fenomene stenozante-ingustarea lumenului; -constipatie si falsa diaree; -scaune sangvinolente. Cancerul rectului: -constipatie,urmata de scaune moi cu mucus ,puroi,sange; -jena la defecatie; -progresiv defecatie foarte dureroasa,iar bolul fecal este subtire ca un creion sau panglica din cauza stenozei; -pacientul este palid,inapetent,scadere ponderala,stare generala alterata. La palpare se poate simti o tumora dura neregulata,nedureroasa,mobila sau fixata de vicerele vecine.Cand apare o dilatatie deasupra stenozei,atunci se produc zgomote hidroaerice(bolboroseala) si hipersonoritate la percutie. Tuseul rectal in cancerul jos situate constata o tumoare dura ce sangereaza al atingere.rectroscop lung de 30 cm. -rectosigmoidoscopie poate depista tumora pana la 30 cm deasupra sfinterului anal si poate fragmenta ptr biopsie. Examenul radiologic cu bariu poate localiza tumora si poate consta intinderea,marimea tumorii. Examen materii fecale,arata de obiei hemoragii oculte sau chiar sange ,puroi, in sccaun. Examen microscopic poate pune in evidenta celulele maligne; Examen laborator-anemie hipercroma si leucocitoza. Colonofiloscopia cu instrumente flexibile cu lungimea 105-185 cm,ptr depistarea formatiunilor tumorale pe intreg colonul. Diagnostic pozitiv: -dupa varsta bolnavului; -dupa simptome; -endoscopie,colonofiloscopie,examen radiologic,irigoscopie. Evolutie: -lenta si de obicei descoperita in stare avansata. Pronostic: -grav mai ales in localizare pe colon stang si rect; -este deosebit de grav cand cancerul apare ,se dezvolta pe o rectocolita ulcerohemoragica. Complicatii: -hemoragii grave; -perforatii cu peritonita; -stenoze cu ocluzie intestinala; -fistule colice; -metastaze limfatice in ficat ,creier,plamani. Tratamentul: -chirurgical; -tumora se extirpa la o distanta de 5 cm in tesutul sanatos,deasupra sau dedesupt-anostomoza; -daca operatia inainte de extirparea tumorii in profunzime si inainte de aparitia metastazelor se poate obtine o vindecare durabila; -terapia Roetgen si radioterapia dau rezultate incerte la fel ca si chimioterapia. In cazurile inoperabile se administreaza opiacee,antispastice,antialgice,anestezii locale.