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Audiometras. Concepto e interpretacin

E. Raboso Garca-Baqueroa, C. Pantoja Zarzab, J. Cuesta Carmonac y F. lvarez de Czard
aMdico

adjunto. Departamento de ORL. Hospital Ramn y Cajal. Madrid. bMdico de Familia. Subdirectora del rea 2. Madrid. Seccin de Fonoaudiologa. Departamento de ORL. Hospital Ramn y Cajal. Madrid. dCoordinador. Departamento de ORL. Hospital Ramn y Cajal. Madrid.
cAudiometrista.

La audiometra tonal liminal es la prueba funcional bsica en la otologa. Es la herramienta que permite valorar de una forma rpida y notablemente fiable la capacidad auditiva de un paciente. Prcticamente todas las personas sufrimos algn tipo de trastorno de audicin a lo largo de nuestra vida. Los dficit auditivos, particularmente frecuentes en la infancia y en la ancianidad, pueden ser la causa oculta de mltiples trastornos cognitivos y psiquitricos. Los trazados audiomtricos ofrecen una gran informacin acerca no slo de la capacidad auditiva del paciente, sino tambin de su capacidad de comprensin del lenguaje, de sus necesidades teraputicas y de su pronstico funcional. Al mismo tiempo, la grfica audiomtrica es a menudo lo suficientemente caracterstica de ciertas patologas otolgicas, lo que permite la confirmacin de un diagnstico clnico de sospecha. Sin embargo, y pese a su evidente utilidad, es difcil encontrar a profesionales mdicos no otorrinolaringlogos con formacin en la interpretacin de una audiometra.

ciente de comprender palabras presentadas a intensidades variables. Pero el trmino audiometra se corresponde generalmente con la prueba denominada audiometra tonal liminal (ATL). La ATL consiste en la valoracin de la capacidad de un paciente para percibir tonos puros de sonido de intensidad variable presentados mediante auriculares o mediante un transmisor o percutor cutneo situado sobre la piel retroauricular. Dado que el paciente realiza un gesto previamente convenido para comunicar que percibe el estmulo sonoro, la ATL es una prueba subjetiva y, por tanto, sujeta a distorsiones voluntarias e involuntarias. No obstante, las peculiaridades de la tcnica audiomtrica hacen que los resultados sean altamente reproducibles y fiables. Es importante recordar que la ATL valora la capacidad del paciente de percibir tonos sonoros puros; por tanto, aunque es posible deducir algunos datos al respecto, no es la tcnica apropiada para valorar la capacidad de comprensin del lenguaje, que se debe valorar mediante una audiometra verbal.

Tcnica
Para realizar una ATL se necesitan un audimetro y una cabina insonorizada o, al menos, un espacio silencioso. El paciente debe presentar un estado cognitivo y de conciencia suficiente para la realizacin de la prueba. Se le explica cmo es la prueba y lo que se le va a hacer y se conviene con l una seal que realizar cada vez que perciba un estmulo sonoro. Es una buena idea realizar previamente unas pruebas de Rinne (comparacin mediante diapasones de la audicin por va sea y va area) y Weber (comparacin de la audicin de ambos odos) al paciente para utilizar los resultados como referencia en la realizacin y valoracin de la audiometra. Al paciente se le adaptan unos auriculares y un percutor, capaz de transmitir un estmulo sonoro por va percutnea, sobre la regin mastoidea del odo que se va a explorar. Los auriculares valoran la capacidad auditiva por la va area en un rango de frecuencias que va de 125 a
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Concepto
Existen diversas pruebas funcionales con el nombre de audiometra; as, la audiometra en campo abierto valora la audicin de un paciente presentndole tonos en un espacio abierto y la audiometra verbal valora la capacidad de un pa53

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8.000 Hz en incrementos de una octava, es decir, cada frecuencia explorada es el doble de la anterior y la mitad de la siguiente. El percutor valora la audicin por va sea entre 250 y 4.000 Hz. En lo referente a la intensidad del estmulo sonoro, los audimetros emiten seales entre 0 y 110 dB por ambas vas. Se comienza la realizacin de la prueba por el odo por el que el paciente refiere tener mejor audicin. La primera va que se explora es la va area comenzando con estmulos sonoros de 1.000 Hz a una intensidad mnima que se va incrementando de 5 en 5 dB hasta llegar a la mnima intensidad audible por el paciente. A continuacin se exploran las frecuencias agudas de forma consecutiva (2.000, 4.000 y 8.000 Hz) y despus las graves (500, 250 y 125 Hz). Se realiza el mismo proceso con el odo peor y se reexaminan las frecuencias en las que se hayan obtenido resultados anmalos. Una vez determinadas las grficas de audicin por va area, se explora la va sea. De nuevo se explora en primer lugar el odo mejor y luego el peor. Se debe identificar siempre a qu odo corresponde cada audiometra. Es necesario aclarar el concepto de enmascaramiento. El enmascaramiento consiste en la aplicacin de un ruido blanco (con todas las frecuencias del espectro auditivo) por va area en el odo no explorado para eliminar la posibilidad de obtener resultados ficticios por el fenmeno de audicin cruzada. Debemos contar con la posibilidad de audicin cruzada, es decir, transmitida de un odo al otro a travs del crneo, y por tanto aplicar enmascaramiento, al valorar cualquier intensidad por va sea y al valorar intensidades sonoras por va area superiores a 50 dB.

Resultados
La ATL obtenida para cada odo indicar dos trazados encuadrados en una grfica en la que las abscisas representan a las frecuencias y las ordenadas a las intensidades (fig. 1). El trazado superior corresponde siempre a la va sea y el inferior a la va area. La va sea valora la funcin coclear y, por tanto, se deteriora cuando existe una lesin del odo interno o de las vas auditivas centrales. La va area valora la capacidad auditiva global del odo y disminuye en lesiones del odo externo, medio, interno o en las vas auditivas centrales. Una lesin del odo interno o de las vas auditivas centrales produce una disminucin de ambos trazados. Una lesin del odo externo o del odo medio puede producir una cada de la va area, pero no de la va sea. Los trazados no se cruzan nunca. Los resultados obtenidos deben ser coherentes con los datos aportados por las pruebas con diapasones y se debe desconfiar de los resultados poco concordantes con el resto del trazado o en conflicto con alguno de los principios que acaban de ser mencionados. En funcin de los trazados la audicin de cada odo se puede catalogar como normal, hipoacusia perceptiva o neurosensorial (HNS), hipoacusia de conduccin o transmisiva (HT) o hipoacusia mixta (HM). Las HNS se deben a enfermedades que afectan al odo interno o a las vas auditivas centrales, las HT se producen por lesin del complejo timpanoosicular y las HM se deben a lesiones que afectan simultneamente a ambos niveles. Cuando la audiometra es normal (fig. 2), ambos trazados son paralelos y horizontales y se mantienen entre 0 y 30 dB.

Tone Audiosram dB 10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 0,125 0,250 0,500 1 2 4 8 16 RIGHT dB 10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 kHz 0,125 0,250 0,500 1 2 4 8 16 LEFT

Figura 1. Grfico de audiometra. En las abscisas se valora la frecuencia del sonido y en las ordenadas su intensidad.
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Tone Audiosram dB 10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 0,125 0,250 0,500 Figura 2. Audiometra normal. 1 2 4 8 16 o < o < < o o < o < o o RIGHT dB 10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 kHz 0,125 0,250 0,500 1 2 4 8 16 x > x > x > x > x > x x LEFT

Cuando existe una HT (fig. 3) el trazado de la va sea es horizontal y se mantiene entre 0 y 30 dB y el trazado de la va area desciende separndose de la va sea ms de 30 dB en tres o ms frecuencias consecutivas (gap). Cuando existe una HNS (fig. 4) ambos trazados permanecen juntos y paralelos, pero la va sea desciende en todo o parte de su recorrido por debajo de los 30 dB arrastrando con ella a la va area.

Cuando existe una HM (fig. 5), ambos trazados estn separados como en una HT y, adems, la va sea desciende por debajo de los 30 dB como en una HNS.

Limitaciones de la tcnica
La ATL slo valora la audicin en varios puntos y dentro de un rango limitado de frecuencias. El odo humano es capaz

Tone Audiosram dB 10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 0,125 0,250 0,500 1 2 4 8 16 o o o o o o o < < < < < RIGHT dB 10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 kHz 0,125 0,250 0,500 1 2 4 8 16 x x x x x x x > > > > > LEFT

Figura 3. Hipoacusia de transmisin.

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Tone Audiosram dB 10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 0,125 0,250 0,500 1 2 4 8 16 < o < o < o o o < o < o RIGHT dB 10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 kHz 0,125 0,250 0,500 1 2 4 8 16 > x > x > x x x > x > x LEFT

Figura 4. Hipoacusia neurosensorial.

de or un rango de frecuencias ms amplio y continuo, por lo que la mejor ATL es apenas un plido reflejo del potencial auditivo del paciente. Como ya se ha comentado, la realizacin de una ATL requiere que el paciente presente un nivel de conciencia y una capacidad de colaboracin apropiados. No se puede realizar correctamente en pacientes con depresin del nivel de conciencia o potencial cognitivo limitado, ya sea por enfermedades sistmicas con repercusin central, enfermedades ner-

viosas, cuadros psiquitricos, medicacin psicotropa, toxicomanas o traumatismos craneoenceflicos. Tampoco es fiable en nios menores de 5 aos, aunque este lmite es variable en funcin del desarrollo intelectual del nio. Por otro lado, es importante recordar que para obtener resultados fiables se cuenta con la buena voluntad del paciente ya que, al menos en teora, un paciente simulador puede ofrecer unos resultados audiomtricos ficticios. Sin embargo, es prcticamente imposible simular el mismo trazado audiomtrico si

Tone Audiosram dB 10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 0,125 0,250 0,500 Figura 5. Hipoacusia mixta.
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RIGHT

dB 10 0

LEFT

< < < < o o < o o

10 20 30 40 50 60 o o o 70 80 90 100 110 120 1 2 4 8 16 kHz x

> > > > > x x

x x x

0,125 0,250 0,500

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Tone Audiosram dB 10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 0,125 0,250 0,500 Figura 6. Presbiacusia. 1 2 4 8 16 o < o < o < o < o < o RIGHT dB 10 0 10 20 30 40 50 60 70 o 80 90 100 110 120 kHz 0,125 0,250 0,500 1 2 4 8 16 x x x > x > x > x > x > LEFT

se repite la audiometra; adems, existe una variedad de tcnicas encaminadas a identificar simuladores con toda seguridad. Otro aspecto ya comentado es que la ATL slo valora la capacidad del paciente para percibir tonos puros, pero no es la prueba idnea para evaluar la capacidad para comprender el lenguaje verbal; para ello se debe realizar una audiometra verbal. No obstante, la valoracin de la audicin entre 500 y 2000 Hz, rango que comprende el 90% de las frecuencias verbales, puede ayudarnos a estimar de forma aproximada las dificultades de un

paciente para comprender el lenguaje. En este sentido, es decisiva la audicin por va sea del paciente; las lesiones del odo interno producen, adems de una prdida auditiva neurosensorial, una limitacin para comprender el lenguaje verbal, situacin que no se produce en las hipoacusias transmisivas. Teniendo en cuenta estas y otras limitaciones es fcil llegar a la conclusin de que los resultados ofrecidos por una ATL se deben considerar siempre como una aproximacin a la audicin del paciente y no como un dato exacto e invariable.

Tone Audiosram dB 10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 0,125 0,250 0,500 1 2 4 8 16 E E E E E RIGHT dB 10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 kHz 0,125 0,250 0,500 1 2 4 8 16 x x x x > x x > > > > x LEFT

Figura 7. Otosclerosis. El trazado de la imagen es el ms frecuente en estos enfermos aunque existen notables variaciones en funcin de que se afecte ms o menos la va sea.
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Tone Audiosram dB 10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 0,125 0,250 0,500 1 2 4 8 16 o o < < o < o < o < o o RIGHT dB 10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 kHz 0,125 0,250 0,500 1 2 4 8 16 x x x > > x > x > x > x LEFT

Figura 8. Trauma acstico. Es caracterstico el descenso centrado en 4.000 Hz.

Caractersticas de la audiometra tonal liminal

Algunas enfermedades otolgicas presentan peculiaridades audiomtricas tan caractersticas que permiten su diagnstico con gran certeza. Entre ellas podemos citar: Presbiacusia. La ATL ms frecuente en la presbiacusia es una HNS bilateral ms intensa en las frecuencias agudas

(fig. 6). La mayora de las HNS puras afectan preferentemente a las frecuencias agudas. Otosclerosis. Desde un punto de vista audiomtrico la otosclerosis cursa la mayora de las veces como una HT con predominio en las frecuencias bajas (fig. 7). En otosclerosis avanzadas es posible observar un componente neurosensorial que modifica la ATL hacia una HM. Es muy caracterstica la cada de la va sea en 2.000 Hz (muesca de Carhart).

Tone Audiosram dB 10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 0,125 0,250 0,500 Figura 9. Sordera brusca.
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RIGHT

dB 10 0 10 20 30 40 50 60 x x > > x

LEFT

> x

> x > x x

E E

70 E 80 90 100 110 120

16

kHz

0,125 0,250 0,500

16

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Tone Audiosram dB 10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 0,125 0,250 0,500 1 2 4 8 16 E E E E E RIGHT dB 10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 kHz 0,125 0,250 0,500 1 2 4 8 16 x x > > x > x > x > x x LEFT

Figura 10. Enfermedad de Menire. En estos pacientes es frecuente observar una recuperacin parcial, aunque notable, de su funcin coclear tras las crisis de vrtigo.

Trauma acstico. La ATL del paciente con trauma presenta una HNS con un descenso bilateral de la va sea en 4.000 Hz (fig. 8). Es caracterstico de los conductores profesionales el presentar un trauma acstico unilateral izquierdo. Sordera brusca. Es una HNS idioptica unilateral de inicio sbito (fig. 9). El caso del ejemplo muestra un gap ficticio, se debe a audicin cruzada insuficientemente corregida con enmascaramiento debido a la profunda diferencia auditi-

va entre ambos odos, basta con realizar un Rinne para comprobarlo. Adems, presenta una presbiacusia moderada en el odo izquierdo. Menire. La enfermedad de Menire (fig. 10) puede presentar una ATL variable pero en la mayora de los casos el trazado es como el de la figura 10, una HM predominantemente transmisiva en las frecuencias graves, menos intensa en las frecuencias medias y de caractersticas neurosensoriales en las frecuencias agudas.

Tone Audiosram dB 10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 0,125 0,250 0,500 1 2 4 8 16 E E RIGHT dB 10 0 10 20 30 40 50 60 E E 70 E 80 90 100 110 120 kHz 0,125 0,250 0,500 1 2 4 8 16 x x x > x > x > x > x LEFT

>

Figura 11. Otitis media crnica. En estos pacientes existe una gran variabilidad audiomtrica; el trazado de la imagen es uno de los ms caractersticos.
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Tone Audiosram dB 10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 0,125 0,250 0,500 Figura 12. Otitis seromucosa. 1 2 4 8 16 o o o o o o o < < < < < RIGHT dB 10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 kHz 0,125 0,250 0,500 1 2 4 8 16 x x x x x x x > > > > > LEFT

Otitis media crnica. La otitis media crnica puede cursar como una HT si slo afecta a las estructuras timpanoosiculares o como una HM si afecta adems al odo interno (fig. 11). Las perforaciones timpnicas sin afectacin osicular apenas s producen hipoacusia por muy grande que sea la perforacin; dicho de otro modo, la deteccin de un gap severo en un odo perforado debe hacer sospechar la presencia de una lesin osicular asociada. El caso del ejemplo muestra, adems, una presbiacusia avanzada en el odo izquierdo.

Otitis seromucosa. Cursa como una HT pura que en ocasiones puede ser grave (fig. 12).

Conclusiones
La ATL es la prueba bsica para valorar la audicin de un paciente y es una herramienta esencial para el diagnstico y control evolutivo de numerosas enfermedades otolgicas.

Puntos clave

La audiometra tonal liminal (ATL) es la prueba bsica para la valoracin de la funcin auditiva de un paciente. La obtencin de una ATL fiable requiere una cierta capacidad intelectiva y un buen nivel de conciencia en el paciente. La ATL consta de dos trazados por cada odo. Uno de ellos determina la va auditiva sea y valora exclusivamente
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la funcin coclear y de las vas nerviosas. El otro valora la va area, es decir, la funcin de todos los elementos anatmicos involucrados en la audicin (odo externo, tmpano, osculos, cclea y vas centrales). En cada audiometra el trazado superior siempre corresponde a la va sea y el inferior a la va area. No se cruzan nunca. En una hipoacusia neurosensorial o perceptiva, la va sea desciende por debajo del nivel de los 30 dB sin que se distancien ambos trazados. En una hipoacusia transmisiva o conductiva ambos trazados estn distanciados considerablemente al menos en un segmento significativo. En una hipoacusia mixta la va sea se sita por debajo de los 30 dB y adems ambos trazados estn distanciados. En determinadas situaciones en las que existe un diferencial auditivo importante entre ambos odos, puede ser necesaria la aplicacin de enmascaramiento para evitar el fenmeno de audicin cruzada. La ATL no es la prueba de eleccin para determinar la capacidad del paciente para entender el lenguaje verbal. La ATL es una prueba subjetiva aunque los resultados son notablemente reproducibles.

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No obstante, la ATL es una tcnica con numerosas limitaciones que es necesario conocer para poder interpretarla correctamente. La ATL es una prueba que el mdico de familia debe conocer y comprender. Dada la incidencia de los trastornos auditivos en la poblacin, quiz algn da la ATL sea una prueba disponible en los centros de atencin primaria.

Bibliografa recomendada
Courtat P, Peytral C, Elbaz P. Exploraciones funcionales en otorrinolaringologa. Barcelona: JIMS, 1997. Katz J. Handbook of clinical audiology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1982. Nodar RH. Diagnostic audiology. En: Hugues GB, Pensak ML, editores. Clinical otology (2.a ed.). Nueva York: Thieme, 1997. Peck JE, Lee KJ. Audiology. En: Lee KJ, editor. Essential otolaryngology (7.a ed.). Stamford: Appleton & Lange, 1999.

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