CURSO CONTINUADO 2008 DE CIRURGIA GERAL

AVALIAO E DIAGNSTICO NO TRAUMA ABDOMINAL FECHADO

TCBC Carlos Haruo Arasaki Colgio Brasileiro de Cirurgies Captulo de So Paulo

TRAUMA POR CONTUSO

FREQUNCIA DE LESO
Bao (40-55%) Fgado (35-45%) Hematoma retroperitoneal (15%) Intestino delgado (5-10%)

MECANISMO DE LESO
COMPRESSO DIRETA
Vscera slida Vscera oca

DESACELERAO
Partes fixas partes mveis

AVULSO
Pedculos vasculares

CINTO DE SEGURANA

E
EXPOSIO

A
VIA AREA

ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO

EXAME NEUROLGICO

RESPIRAO

C
CIRCULAO

RAIO-X COLUNA CERVICAL TRAX BACIA

AVALIAO SECUNDRIA
HISTRIA
Mecanismo de trauma: acidente, queda, etc. Queixa de dor
Sinal de Kehr (ruptura de bao)

EXAME FSICO:
Inspeo, ausculta, percusso, palpao Estabilidade plvica Genitais, reto e perneo

EXAME FSICO
INSPEO
Equimose/hematoma (Grey-Turner, Cullen, sinal do cinto de segurana) Escoriao, ferimento lcero-contuso

AUSCULTA? PERCUSSO
Dor localizada / difusa

PALPAO
Resistncia involuntria / DB

EXAME FSICO
REGIO PLVICA
Compresso manual (dor? estvel?) Hematoma em hipogstrio, flancos, escroto e perneo

PERNEO
Hematoma / equimose Ferimento lcero-contuso

EXAME FSICO
TOQUE RETAL
Tnus do esfncter, posio da prstata, espculas sseas / crepitao (Fx bacia), sangramento retal

GENITAIS
Leso de pnis / escroto Toque vaginal (sangramento?) Uretrorragia / hematria (SVD?)

REGIO GLTEA

TUBOS E CATTERES
SNG
Descompresso gstrica (antes de LPD) Sangramento / sangue deglutido Exceto: Fx base crnio

SVD
Descompresso vesical (antes de LPD) Controle de diurese, hematria? Exceto: leso de uretra

EXAMES BIOQUMICOS
HEMOGRAMA AMILASEMIA (Repetir aps 6 hs) ELETRLITOS FUNO RENAL FUNO HEPTICA COAGULOGRAMA GASOMETRIA ARTERIAL TESTE DE GRAVIDEZ TIPAGEM SANGUNEA

RAIO-X
ESTABILIDADE HEMODINMICA TRAX
AP + Perfil

ABDOME
AP (Deitado, em p, cpulas) AP (Decbito lateral esquerdo)

BACIA
AP + Perfil

RAIO-X ARCOS COSTAIS

RAIO-X CONSTRASTADO
URETROGRAFIA RETRGRADA CISTOGRAFIA UROGRAFIA EXCRETORA GASTRODUODENOGRAFIA

URETROGRAFIA RETRGRADA

CISTOGRAFIA

EXTRAPERITONIAL

INTRAPERITONIAL

UROGRAFIA EXCRETORA

GASTRODUODENOGRAFIA

LPD
LAVADO PERITONIAL DIAGNSTICO INSTABILIDADE HEMODINMICA OUTRAS INDICAES
Rebaixamento de nvel de conscincia Leso de estruturas adjacentes Exame fsico duvidoso Perda de contato (outra cirurgia, p. ex.) Sinal do cinto de segurana

LPD
INCISO
Infraumbilical Supraumbilical (Fx bacia, gravidez) Tcnica: semi-aberta, aberta e fechada

CONTRA-INDICAES SF 0.9% OU RINGER MORNO

1000 ml (10ml/kg) por 5-10 min

POSITIVIDADE
Aspirao de sangue (>10-20ml), suco entrico, bile GV 100.000/mm3 GB 500/mm3

FAST
Focused Abdominal Sonography for Trauma or Focused Assessment with Sonography for Trauma
Pesquisa sistemtica para hemorragia oculta (>250-500ml) Saco pericrdico, fossa hepatorrenal, fossa esplenorrenal, goteiras parieto-clicas, pelve Exceo: hematoma retroperitonial Sensibilidade/especificidade: 85-95%

FGADO

RIM

TOMOGRAFIA
ESTABILIDADE HEMODINMICA TC ABDOME-PELVE (TRAX?)
Contraste EV (ou triplo contraste?) Leso bao / fgado / pncreas / rim Hematoma de parede de vscera oca Hematoma retroperitonial Pneumoperitnio / retropneumoperitnio Hrnia diafragmtica

FGADO

FGADO

BAO

DELGADO

MESENTRIO

SIGMIDE

VB FGADO PNCREAS

RIM

RIM

LESO DE BEXIGA EXTRAPERITONIAL

LESO DE VASOS MESENTRICOS

HRNIA DIAFRAGMTICA

PNEUMOPERITNIO

OUTROS EXAMES
ANGIOGRAFIA
Trauma renal (stent?) Leso plvica (embolizao?)

CPRE
Leso de ducto pancretico (Wirsung)

RETOSSIGMOIDOSCOPIA
Sangramento de reto

ANGIOGRAFIA

RIM

CPRE

HEMATOMA RETROPERITONIAL
ZONA I
Central, grandes vasos Explorao

ZONA II
Laterais, rins Conservador?

ZONA III
Pelve, Fx bacia No abordar

HEMATOMA RETROPERITONIAL

FRATURA DA BACIA
SINAIS
Hematoma/equimose em hipogstrio, flancos, escroto e perneo Uretrorragia, sangramento vaginal/retal Toque retal: prstata elevada Bacia instvel compresso manual

FLUXOGRAMA DE CONDUTA
TRAUMA ABDOMINAL POR CONTUSO

TRAUMA ABDOMINAL POR CONTUSO

ESTVEL*

INSTVEL

FAST TC FAST LPD

?
HEMATOMA RETROPERITONIAL ZONA I, PNEUMOPERITNIO, LESO VSCERA OCA , HRNIA DIAFRAGMTICA LESES PASSVEIS DE TRATAMENTO CONSERVADOR SANGUE NA CAVIDADE PERITONIAL POSITIVO

LAPAROTOMIA

UTI OU SEMI-INTENSIVA

LAPAROTOMIA

LAPAROTOMIA

(*) CONSIDERAR LAPAROTOMIA SE: PERITONITE, SANGUE NA SNG/RETO

LESO PLVICA HEMODINAMICAMENTE INSTVEL

FAST

POSITIVO

NEGATIVO

LAPAROTOMIA

HEMODINAMICAMENTE ESTVEL APS REPOSIO VOLMICA

GRANDE HEMATOMA PLVICO

SIM

NO

FIXAO EXTERNA DA BACIA (SE POSSVEL) ANGIOGRAFIA (SE SANGRAMENTO PERSISTENTE) EMBOLIZAO (SE ANGIOGRAFIA+)

FIXAO EXTERNA DA BACIA (SE POSSVEL)

LPD

POSITIVO

NEGATIVO

LAPAROTOMIA

FIXAO EXTERNA DA BACIA (SE POSSVEL)

DIAGNSTICO INTRO-OPERATRIO
TRAUMA ABDOMINAL POR CONTUSO

LAPAROTOMIA
INCISO MANOBRAS PARA EXPLORAO
Kocher Catell-Braasch Mattox Clampeamento de grandes vasos Pringle Shunt trio-cava

INCISO

KOCHER

CATELL

MATTOX

ACESSO AO PNCREAS

PRINGLE

CLAMPEAMENTO ARTICO

ISOLAMENTO DE VASOS

SHUNT TRIO-CAVA

TRATAMENTO DAS LESES

CONTROLE DE DANOS
SALA DE EMERGNCIA CENTRO CIRRGICO OPERAO COMPLETA INSUFICINCIA METABLICA CENTRO CIRRGICO OPERAO ABREVIADA
INSUFICINCIA METABLICA COAGULOPLATIA

UTI
HIPOTERMIA ACIDOSE METABLICA

MORTE

REOPERAO

UTI

CLASSIFICAO DAS LESES TRAUMTICAS

Moore EE et al. 1990, 1994

LESO DE DIAFRAGMA
GRAU I: Contuso GRAU II: Lacerao <2cm GRAU III: Lacerao 2-10cm GRAU IV: Lacerao >10cm + perda tecidual <25% GRAU V: Lacerao + perda tecidual >25%

LESO DE BAO
GRAU I: Hematoma subcapsular <10%, lacerao capsular <1cm profundidade GRAU II: Hematoma subcapsular 10-50% ou intraparenquimatoso <5cm, lacerao capsular 1-3 cm profundidade GRAU III: Hematoma subcapsular >50% ou intraparenquimatoso >5cm, lacerao >3cm profundidade GRAU IV: Lacerao segmentar/hilar + desvascularizao >25% GRAU V: Destruio completa ou leso hilar com desvascularizao

LESO DE FGADO
GRAU I: Hematoma subcapsular <10%, lacerao capsular <1cm profundidade GRAU II: Hematoma subcapsular 10-50% ou intraparenquimatoso <10cm, lacerao capsular 1-3cm profundidade <10cm extenso GRAU III: Hematoma subcapsular >50% ou intraparenquimatoso >10cm, lacerao >3cm profundidade GRAU IV: Lacerao 25-75% lobo heptico ou 1-3 segmentos de Couinaud GRAU V: Lacerao >75% lobo heptico ou >3 segmentos de Couinaud, leso venosa heptica ou cava GRAU VI: Avulso heptica

LESO DE VIA BILIAR

GRAU I: Contuso/hematoma vescula, contuso trade portal GRAU II: Lacerao/perfurao/avulso parcial vescula GRAU III: Avulso completa vescula, lacerao ducto cstico GRAU IV: Lacerao ducto heptico D/E, lacerao parcial DHC/Coldoco <50% GRAU V: Seco >50% DHC/Coldoco, leso combinada DHD+DHE, leso intraduodenal ou ihtrapancretica

LESO DE PNCREAS
GRAU I: Hematoma pequeno, lacerao superficial GRAU II: Hematoma grande, lacerao maior GRAU III: Transeco distal ou lacerao distal com leso de DPP GRAU IV: Transeco proximal ou lacerao com leso de ampola de Vater GRAU V: Lacerao macia da cabea do pncreas

LESO DE ESTMAGO
GRAU I: Contuso/hematoma, lacerao parcial GRAU II: Lacerao <2cm JEG/piloro, <5cm estmago proximal, <10cm estmago distal GRAU III: Lacerao >2cm JEG/piloro, >5cm estmago proximal, >10cm estmago distal GRAU IV: Perda tecidual/desvascularizao <2/3 estmago GRAU V: Perda tecidual/desvascularizao >2/3 estmago

LESO DE DUODENO
GRAU I: Hematoma pequeno, lacerao parcial GRAU II: Hematoma >1 poro, lacerao <50% circunferncia GRAU III: Lacerao 50-75% circunferncia D2, 50-100% circunferncia D1-D3-D4 GRAU IV: Lacerao >75% circunferncia D2 + leso ampola/coldoco GRAU V: Lacerao duodenopancretica macia, desvascularizao duodenal

LESO DE DELGADO/CLON
GRAU I: Hematoma/contuso, lacerao parcial GRAU II: Lacerao <50% circunferncia GRAU III: Lacerao >50% circunferncia GRAU IV: Transeco intestinal GRAU V: Transeco com perda tecidual ou desvascularizao segmentar

LESO DE RETO
GRAU I: Hematoma/contuso, lacerao parcial GRAU II: Lacerao <50% circunferncia GRAU III: Lacerao >50% circunferncia GRAU IV: Lacerao total + extenso ao perneo GRAU V: Desvascularizao segmentar

LESO VASCULAR
GRAU I: Ramos de pequeno calibre GRAU II: Artrias hepticas, gstricas, gastroduodenal, mesentrica inferior, leo-clica, e veia mesentrica inferior GRAU III: Veias mesentrica superior, cava inferior infra-renal, e vasos renais, ilacos, hipogstricos GRAU IV: Artria mesentrica superior, tronco celaco, veia cava supra-renal/infra-heptica, aorta infra-renal GRAU V: Veia porta, veia cava retro-heptica, aorta supra-renal

LESO DE ADRENAL
GRAU I: Contuso GRAU II: Lacerao crtex <2cm GRAU III: Lacerao medula >2cm GRAU IV: Leso parnquimatosa >50% GRAU V: Destruio total, desvascularizao

LESO DE RIM
GRAU I: Contuso + hematria, hematoma capsular GRAU II: Hematoma peri-renal, lacerao <1cm profundidade GRAU III: Lacerao >1cm profundidade GRAU IV: Lacerao parenquimatosa at sistema coletor, leso de vasos renais com hemorragia contida GRAU V: Destruio total, desvascularizao

LESO DE URETER
GRAU I: Hematoma/contuso GRAU II: Transeco <50% GRAU III: Transeco >50% GRAU IV: Seco completa com <2cm desvascularizao GRAU V: Avulso >2cm desvascularizao

LESO DE BEXIGA
GRAU I: Contuso/hematoma intramural, lacerao parcial GRAU II: Lacerao extraperitonial <2cm GRAU III: Lacerao extraperitonial >2cm ou intraperitonial <2cm GRAU IV: Lacerao intraperitonial >2cm GRAU V: Lacerao extendida ao colo ou trgono vesical

LESO DE URETRA
GRAU I: Contuso + uretrorragia GRAU II: Estiramento da uretra GRAU III: Ruptura parcial GRAU IV: Ruptura completa <2cm separao GRAU V: Ruptura completa >2cm separao, extenso p/ prstata/vagina

LESO DE TERO
GRAU I: Contuso/hematoma GRAU II: Lacerao superficial <1cm (2o trimestre), (descolamento placenta <25%) GRAU III: Lacerao profunda >1cm (3o trimestre), (descolamento placenta 25-50%) GRAU IV: Lacerao + leso artria uterina, (descolamento placenta >50%) GRAU V: Avulso/desvascularizao, (ruptura uterina 2o-3o trimestre, descolamento total placenta)

LESO DE TUBA UTERINA

GRAU I: Hematoma/contuso GRAU II: Lacerao <50% circunferncia GRAU III: Lacerao >50% circunferncia GRAU IV: Transeco GRAU V: Desvascularizao

LESO DE OVRIO
GRAU I: Contuso/hematoma GRAU II: Lacerao superficial <5mm GRAU III: Lacerao profunda >5mm GRAU IV: Ruptura/desvascularizao parcial GRAU V: Destruio total ou avulso

LESO DE VAGINA
GRAU I: Contuso/hematoma GRAU II: Lacerao superficial mucosa GRAU III: Lacerao profunda muscular GRAU IV: Lacerao complexa (crvix ou peritnio) GRAU V: At rgos adjacentes