PROFILAXIS DE ENFERMEDADES OPORTUNISTAS EN VIH/SIDA

FABIAN TORRES AMAYA R3 MEDICINA INTERNA

INTRODUCCION
Aspectos

a tener en cuenta:

Prevencin de exposicin Profilaxis primaria (inicio, descontinuacin). Profilaxis secundaria o de recurrencia Inmunizacin

MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS
Contactos

sexuales Exposicin ocupacional/ambiental Exposicin a mascotas Exposicin a agua/alimentos Viajes

Profilaxis Primaria de la Neumona por Pneumocystis jiroveci (PcP)

INDICACIONES
o <14% - Candidiasis oral FOD > 20 das o Sida (- TBC y >350 CD4/L)

- Linfocitos CD4< 200 cl./L

PRIMERA OPCION - TMP-SMZ, 1 comp. Forte (160-800 mg) TDS ALTERNATIVAS - TMP-SMZ, 1 comp. Forte OD - Dapsona* (50 mg BID o 100 QD) - Dapsona + Pirimetamina + Folnico** (DDS o UDS) - Pentamidina* (300 mg) en aerosol o IV cada 28 das. - Atovaquona 1.500 mg QD con/sin pirimetanina (50-75 mg UDS) + Folnico - Sulfadiacina (1 g BID) + Pirimetamina (25 mg QD) + Folnico - Sulfadoxina- pirimetamina 1 comp DDS * No activos frente a T. gondii; ** Acido folnico, 15 mg

Profilaxis Primaria de la Toxoplasmosis Enceflica

INDICACIONES
- Anticuerpos IgG anti-Toxoplasma gondii positivos* - Linfocitos CD4< 100 cl./L (AII) PRIMERA OPCION - TMP-SMZ, 1 comp. Forte (160-800 mg) TDS (AII) ALTERNATIVAS - TMP-SMZ, 1 comp. Forte QD o Normal QD** (AII) - Dapsona (QD/DDS/UDS) + Pirimetamina + Folnico*** (DDS o UDS)(BI) - Pirimetamina (50 mg TDS) + folnico (15 mg TDS)(CI) - Atovaquona 1.500 mg QD con/sin pirimetanina (25 mg QD) + Folnico (CIII) - Sulfadoxina- pirimetamina 1 comp DDS (BII)

* En pacientes seronegativos prevenir la exposicin al patgeno (BIII); ** Dar 1 comp. Forte si: 1) CD4<50 cl./L; 2) IgG T. gondii >150 UI/L; y 3) Uso concomitante de rifampicina u otros inductores del CYP450; *** Acido folnico, 15 mg.

Profilaxis Secundaria de la Toxoplasmosis Enceflica

INDICACIONES
- Episodio de toxoplasmosis enceflica PRIMERA OPCION - Sulfadiacina (1 g BID) + Pirimetamina (25 mg QD) + Folnico* (AI) - Sulfadiacina (1 g BID TDS) + Pirimetamina (50 mg TDS) + Folnico (AI)

ALTERNATIVAS

- Clindamicina (600 mg TID)** + Pirimetamina ( 25 mg QD) + Folnico (BI) - Azitromicina (0.5-1 g QD) + Pirimetamina (25 mg QD) + Folnico (CIII) - TMP-SMZ, 1 comp Forte, BID (CIII) - Sulfadoxina- pirimetamina 1 comp DDS (CIII) - Otras: Pirimetamina sola o asociada a atovaquona, dapsona, minociclina o doxiciclina, 5-fluorouracilo y clindamicina; minociclina o doxicilina con sulfadiacina.

* Acido folnico 15 mg; ** Eliminado el rgimen con clindamicina 300 mg/6 horas.

Profilaxis Secundaria de la Leishmaniasis Visceral

INDICACIONES - Episodio de leishmaniasis visceral (L. infatum)
PRIMERA OPCION - Anfotericina complejo lipdico 3 mg/kg IV, cada 3 semanas (BI) - Anfotericina liposomal 3-5 mg/kg IV, cada 2-4 semanas (BII) - Antimonio pentavalente 850 mg mensual

ALTERNATIVAS

- Pentamidina 300 mg IV cada 3-4 semanas. - Anfotericina B clsica - Miltefosina (CIII)

Profilaxis Secundaria de la Isosporiasis crnica

INDICACIONES
- Episodio de diarrea crnica por Isospora belli PRIMERA OPCION - TMP-SMZ, 1 comp. normal QD (CIII) - TMP-SMZ, 1 comp. Forte QD (CIII)

ALTERNATIVAS - Ciprofloxacino 500 mg TDS (CIII)

Profilaxis Secundaria de la Candidiasis Oral o Esofgica

INDICACIONES
- Recidivas frecuentes de muguet o candidiasis esofgica PRIMERA OPCION - Fluconazol, 100-200 mg QD o 200 mg TDS (CIII) ALTERNATIVAS

- Itraconazol en solucin, 100 mg BID (CIII) - Anfotericina B 1 mg/kg IV UDS en caso de resistencia a los azoles (CIII)

* Profilaxis primaria no recomendada (DII)

Profilaxis Primaria de la Meningitis Criptccica

INDICACIONES
- No indicada en pases desarrollados (DI) - En zonas con elevada incidencia de criptococosis: en pacientes con linfocitos CD4 <100 cl./L que no realizan TARGA o estn en fracaso virolgico (CIII)

PRIMERA OPCION - Fluconazol, 100 mg QD o 400 mg UDS (CIII)

Profilaxis Secundaria de la Meningitis Criptccica

INDICACIONES
- Episodio de meningitis criptoccica

PRIMERA OPCION - Fluconazol, 200 mg QD (AI)

ALTERNATIVAS - Anfotericina B 1 mg/kg IV UDS (BI) - Itraconazol, 200 mg QD (CI)

Profilaxis de la Histoplasmosis
PROFILAXIS PRIMARIA - CD4 <150 cl/L en regiones endmicas (>10 casos x100 p-a) PRIMERA OPCION - Itraconazol, 200 mg QD (AI)

PROFILAXIS SECUNDARIA - Episodio documentado de infeccin por H. capsulatum PRIMERA OPCION - Itraconazol, 200 mg BID (AII) * No hay alternativas al itraconazol.

Profilaxis Secundaria de otras Micosis

COCCIDIOIDES IMMITIS - Coccidioidomicosis documentada. PRIMERA OPCION - Fluconazol, 400 mg QD (AII) - Itraconazol, 200 mg BID - Anfotericina B 1 mg/kg IV UDS

PENICILLIUM MARNEFFEI - Episodio documentado de peniciliosis PRIMERA OPCION - Itraconazol, 200 mg QD (AI)
* No hay alternativas .

Profilaxis Primaria de la Retinitis por CMV

INDICACIONES
- Anticuerpos anti-CMV positivos - Linfocitos CD4< 50 cl./L PRIMERA OPCION - TARGA con revisiones oftalmolgicas peridicas para detectar precozmente la enfermedad durante 3-4 meses. Si la PCR para CMV en sangre es positiva, valorar tratamiento anticipado con valganciclovir (CII)

ALTERNATIVAS

- Valganciclovir 900 mg VO QD (CII)

Profilaxis Secundaria de la Retinitis por CMV

INDICACIONES
- Episodio de retinitis por CMV PRIMERA OPCION - Valganciclovir, 900 mg QD (AI)

ALTERNATIVAS - Ganciclovir 5-6 mg/kg IV 5-7 das x semana (AI) - Foscarnet 90-120 mg/kg IV 5-7 das por semana - Implante de ganciclovir - Ganciclovir 10 mg/kg IV TDS - Cidovofir 5 mg/kg IV cada 2 semanas - Fomivirsen 330 g intravtreo al mes.

Profilaxis primaria frente al virus Varicella zoster

INDICACIONES
- IgG VVZ negativo y contacto con enfermos. PRIMERA OPCION - Ig anti-VVZ IM dentro de las 96 h. posteriores al contacto. si < 50 kg, 125 UI/10 kg; si >50 kg, 625 UI (AIII) ALTERNATIVAS - Aciclovir 800 mg 5 veces al da VO 7 das (CIII)

Profilaxis secundaria frente al virus Herpes simplex

INDICACIONES
- Recidivas frecuentes (>6/ao) o graves. PRIMERA OPCION - Aciclovir 400 mg VO TID o 800 mg VO BID (AI) - Famciclovir 250-500 mgVO BID - Valaciclovir 500 mg VO BID

ALTERNATIVAS - Foscarnet IV o cidofovir IV si las cepas son resistentes al aciclovir (AII)

Profilaxis Primaria: Virus Hepatitis A y B, Gripe y PPV

VIRUS HEPATITIS A (VHA) - IgG VHA negativo y CD4 >200 cl./L o hepatitis crnica VHC.

PRIMERA OPCION - Vacuna frente VHA, 3 dosis (0 y 6 o 12 meses) (AIII)

VIRUS HEPATITIS B (VHB) - HBsAg y HBc-Ab negativos PRIMERA OPCION - Vacuna frente VHB, 4 dosis de 40 g (0, 1, 2 y 6 meses)(BIII).

VIRUS GRIPAL: Vacunacin anual (AIII)

PAPILOMAVIRUS HUMANO: Vacunacin adolescencia (CIII)

Profilaxis Secundaria* de la Infeccin Diseminada por Mycobacterium avium complex (MAC)

INDICACIONES
- Infeccin diseminada por MAC PRIMERA OPCION - Claritromicina 500 mg BID y etambutol 15 mg/kg QD (AI) ALTERNATIVAS - Claritromicina 500 mg BID y rifabutina 300 mg QD - Claritromicina 500 mg QD y etambutol 15 mg/kg QD - Rifabutina 300 mg QD

Profilaxis frente a Bacterias

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE - Todos los adultos infectados por el VIH.
PRIMERA OPCION - Vacuna neumoccica* (Pneumovax)(AII) HAEMOPHILUS INFLUENZAE - No indicada. OTRAS BACTERIAS (SALMONELLA, CAMPYLOBACTER, BARTONELLA) - No indicada. * Ofrecer revacunacin a los 5 aos, o antes, si la primera vacuna se administr con una cifra de linfocitos CD4 < 200 cl./L.

Profilaxis de las Infecciones Importadas

Amebiasis Malaria Tripasonomiasis americana (E. de Chagas) Tripasonomiasis africana (E. del sueo) Ciclosporiasis Estrongiloidiasis Esquistosomiasis Filariosis Larva migratoria cutnea y viseral

Evitar la Exposicin + Diagnstico y Tratamiento precoces

Profilaxis Amebiasis (Entamoeba histolytica)

PROFILAXIS PRIMARIA
- Portadores asintomticos de quistes intestinales PRIMERA OPCION - Paramomicina, 500 mg TID VO 5-10 das (AII) ALTERNATIVAS - Furoato de diloxanida, 500 mg TID VO 10 das (CIII) - Iodoquinol, 650 mg TID VO 20 das (CIII)

Profilaxis de la Malaria
PROFILAXIS PRIMARIA - Quimioprofilaxis de P. falciparum sensible a cloroquina, P. vivax, P. ovale y P. malariae

PRIMERA OPCION* - Cloroquina, 300 mg de base VO UDS (AI)

ALTERNATIVAS* - Hidroxicloroquina 310 mg VO UDS (AI)

* Iniciar una semana antes de entrar en la zona malrica, durante la estancia y hasta cuatro semanas despus de abandonar el rea malrica.

Profilaxis de la Malaria
PROFILAXIS PRIMARIA - Quimioprofilaxis de P. falciparum resistente a cloroquina PRIMERA OPCION - Mefloquina, 250 mg de sal VO UDS (AI)* - Atovaquona (250 mg) Proguanil (100 mg) VO QD (AI)** - Doxiciclina 100 mg VO QD (AI)*

ALTERNATIVAS - Primaquina 30 mg de base VO QD (AI)** * Iniciar una semana antes de entrar en la zona malrica, durante la estancia y hasta cuatro semanas despus de abandonar el rea malrica.

Profilaxis de la Enfermedad de Chagas (T. cruzi)

PROFILAXIS PRIMARIA - Pacientes infectados por el VIH y PCR positiva PRIMERA OPCION* - Benznidazol, 5 mg/kg/da** VO 60-90-120 das (BIII)

PROFILAXIS SECUNDARIA - Episodio documentado de la enfermedad de Chagas PRIMERA OPCION* - Benznidazol, 5mg/kg/da** VO TDS (CIII) * Alternativas: Nifurtimox 8 mg/kg/da dividido en 2-3 dosis VO de 60-90 das; ** Que puede dividirse en dos tomas para mejorar la tolerabilidad.

Profilaxis primaria de la Estrongiloidiasis

PROFILAXIS PRIMARIA - Exposicin Strongyloides stercolaris* PRIMERA OPCION* - Ivermectina, 200 g/kg VO QD, repetir a la semana (AII) - Albendazol, 400 mg VO BID durante 3-5 das (AII) - Albendazol, 800 mg VO BID durante 3 das (AII)

Recomendaciones para Iniciar, Retirar o Reanudar la Profilaxis Primaria o Secundaria de las Infecciones Oportunistas (IOS)

Iniciar

Retirar

Reanudar
Linf. CD4+ (= criterios de PP)

Linfocitos CD4+ Cuando existan (>200 cl./L) criterios de PP (<200 CD4/L) de forma sostenida se haya tenido una IO (>3-6 meses) + CVP indetectable con TARGA