Scarlatina. Etiopatogenie clinica. Sindroame clinice de baza. DD. Tratament.

Scarlatina este o boal infecioas acut endemo-epidemic, determinat de tipuri toxigene de streptococ betahemolitic din grupul A. caracterizat clinic prin angin, semne de intoxicaie general exantem urmat de descuamaie.

ET lOLOGlE. beta hernolitic, alfa hemolitici, gamma nehemolitici. In baza antigenilor polizaharidice specifice, streptococii beta-hemolitici sunt
clasif. n mai multe grupe desemnate cu litere de la A pn la H i de la K pn la T 19-20 grupuri Fiecare grup serologic poate fi divizat n serotipuri. lizotipuri, biotipuri. Streptococul beta-hemoiitic din grupul A este responsabil de majoritatea bolilor streptococice ale omului: angine, scarlatina, erizipel etc. Streptococul care produce scarlatina secret, toxin eiitogen (exotoxina Dic K) are putere invaziv (prin hialuronidaz) i putere necrozant (prin streptolizin i dezoxiribonucleaz) Agentul scarlatinei. streptococus pyogenes, este un coc gram+, dispus n lanuri, sensibil la dezinfectante uzuale i numeroase antibiotice i chimioterapice, inclusiv la penicilin. Patogenie i morfopatologie. Ca poart de intrare mai frecvent servesc orofaringele. Aici streptococii beta-hemolitici se multiplic, elimin exotoxina eritrogen i determin local un proces inflamator: angina sau supuraie, apoi difuzeaz n organism. Condiional n patogenia scarlatinei se deosebesc 3 factori patogeni: toxic, infecios i alergic. Toxina eritrogen difuzeaz n snge acionnd n special asupra sistemului nervos central, vegeto-endocrin, cardiovascular, manifestndu-se prin intoxicaie general, enantem, exantem, tulburri cardiovasculare i digestive chiar din primele zile ale bolii. Spre finele primelor 2 spt. de boal organismul copilului produce antitoxine, astfel formndu-se imunitatea antitoxic. n rezultatul circulaiei n organism i lizrii agentului cauzal se formeaz diverse substane antihistaminice i se modific sensibilitatea organismului la proteinele celulei microbiene ce conduce la alergie infecioas mai pronunat n a 2-a - 3-a sptmn a bolii care se manifestat prin febricule alergice, erupii, pseudorecidive, artralgii, limfadenit, nefrit etc.

Factorul septic apare simultan sau la cteva zile de la sindromul toxic, fiind cauzat de ptrunderea streptococului n snge i n esuturi determinnd diverse complicaii septice (angin ulceronecrotic, limfadenit, otit, mastoidit, septicemie, septicopiemie ce se pot instala n perioada de stare a bolii sau n a 2-3 sptmn.
La poarta de intrare are loc descuamarea epiteliului, necroza i necrobioza amigdalelor. In ganglionii limfatici periferici se nregistreaz necroz, edem. Pentru scarlatina toxic sunt caracteristice urmtoarele semne: catar extins al mucoaselor orofaringiene i esofagului, necroz superficial a epiteliului, leziuni moderate n ganglionii periferici, miocardit, hepatit, nefrit toxic etc. In formele septice i toxico-septice apar ulceraii i necroze ale amigdalelor, otomastoidite, bronhopneumonii, empiem, peritonit etc. TABLOU CLINIC. Perioada de incubaie n scarlatina dureaz 1-10 zile. Debutul bolii este brusc, uneori brutal cu febr mare (3940C), dureri n gt, vomilri, cefalee. Peste cteva ore apar erupii cutanate care se extind rapid pe gt, trunchi, extremiti. Exantemul scatlatinos se manifest prin prurit uoar i se caracterizeaz printr-un eritem difuz punctat cu mici papuk-roii, dnd la palpare o senzaie aspr de tegument granulos. Culoarea erupiei este roie-intens. Erupia scarlatinoas ncepe pe gt i torace i se generalizeaz rapid, n circa 24 de ore. Este mai intens pe suprafaa flexorie a membrelor, n axile, pe torace zonele laterale i abdomenul inferior (triunghiul femuro-inghinal). n plici erupia are un aspect caracteristic sub form de dungi hemoragice, semnul Pastia ce persist dup stingerea erupiei i permite diagnosticul tardiv al scarlatinei. Pe fa apare o congestie intens a obrajilor, buzele devin carminate, contrastnd cu paloarea circumoral (faiesul descris de N F. Filatov ("facies plmuit"). Concomitent cu exantemul de baz descris mai sus n scarlatina pot fi: exantem miliar sub form de vezicule mici cu lichid, transparent sau albicios; exantem papulos, maculopapulos la copii cu antecedente alergice; exantem hemoragie, n formele severe cu aspect de purpur generalizat.

Exantemul scarlatinos poate fi intensificat prin compresiune sau staz produs de garoul de cauciuc, aprnd semnul Rumpel-Leede pozitiv. Tegumentele n scarlatina sunt uscate. Erupiile se menin 3-7 zile, apoi plesc treptat. Dup 5-10 zile apare descuamaie caracteristic, iniial pe gt i subunghial la pulpa degetelor. Scuamele au aspect fainos pe
trunchi i fa i n lambouri pe palme i tlpi, cnd se pot detaa poriuni largi n form de degete, mnu. Descuamarea dureaz 2-3 sptmni. Angina este un simptom permanent al scarlatinei, ea fiind de un rou intens (ca flacra), cuprinznd amigdaleie, pilierii, lueta i o parte a vlului palatin, oprindu-se brusc la limita palatului dur ca o linie transversal. Alteori angina poate fi pultacee, cu exsudat cenuiuglbut distribuit n puncte sau zone care uneori conflueaz, lund aspectul unor membrane false Angina poate fi i ulceronecrotic. Prin asociere cu germenii anaerobi se poate realiza o angin gangrenoas. Ganglionii limfatici submaxilari i cervicali superiori sunt tumefiai i dureroi. Mucoasa lingual prezint urmtoarele modificri: n I-a zi limba este intens sabural, n urmtoarele zile depozitul dispare treptat de la vrf spre baz i de la margini spre centru n procesul de curare a limbii se formeaz o mucoas roie, proemina papilele linguale, aspect particular in scarlatina numit limb zmeurie care este realizat complet dup a cincea - a asea zi de la debutul bolii; limba se reepitelizeaz apoi cptnd culoarea roie-nchis i un luciu (limb de pisic).

In perioada de stare a bolii se pot constata urmtoarele modificri circulatorii: tahicardie, presiune arterial ridicat moderat. Dermografismul este alb cu perioada ascuns ndelungat i cea vizibil scurt, simptomul Aner negativ. La a patra - a cincea zi a bolii, rareori mai trziu, apare o asurzire uoar a zgomotelor cordului, hipotensiune arterial, aritmie respiratorie, dilatarea cordului spre stnga, suflu sistolic, iar ECG arat bradicardie sinusal i aritmie.
Afeciunile altor organe in de gravitatea bolii, hepatomegalie (n formele toxice se marcheaz subicter sau icter pronunat), atingere renal (nefrit n focar cu oligurie, albuminurie i cilindrurie); simptome neuropsihice n scarlatinele severe (agitaie, delir, convulsii, meningism sau com cerebral), artralgii (toxice). Se constat leucocitoz cu neutrofilie, eozinofilie (4-12%). DIAGNOSTICUL DIFERENIAL se face cu alte boli eruptive: rubeola, rujeola, dermatita toxicoalergic, pseudotuberculoza, boala serului, infecia stafilococic cu exantem scarlatiniform etc. In scarlatina stafilococic (foarte rar ntlnit) erupia de tip scarlatiniform apare n prezena unui focar purulent (limfadenit purulent, osteomielit), din care se izoleaz stafilococi. Lipsete angina, limba zmeurie, alte semne caracteristice scarlatinei.

TRATAMENT. n cazul formelor uoare i a condiiilor de izolare favorabile copiii cu scarlatina pot fi tratai la domiciliu. Se spitalizeaz copiii: cu forme severe ale bolii; cu complicaii; din colectiviti nchise, familii numeroase, care locuiesc n cmine. Spitalizarea i izolarea bolnavilor se face pentru 7-10 zile, ns controlul clinic i de laborator dureaz pn la 21-22 zile de la debutul bolii pentru a preveni sau surprinde la timp apariia complicaiilor alergice (renale sau reumatismale). Izolarea individual este necesar n scopul evitrii infeciilor
ncruciate. In spitale nu se interneaz n acelai salon bolnavii noi i cei convalesceni. Tratamentul se efectueaz n scopul suprimrii germenului cauzal, n formele toxice i neutralizrii toxinei. Tratamentul antimicrobian se face cu penicilin, antibioticul de elecie Penicilina-G se administreaz n doze adecvat formei clinice 50 - 100.000 U/kg n 24 de ore n formele uoare i medii i 200.000 U/kg/24 de ore la nceput i/m sau i/v, iar peste 3-4 zile per os n formele severe. Durata terapiei este de 7-10 zile. Eritromicina substituie penicilina numai n cazurile cnd pacientul nu tolereaz penicilina sau n cazul n care scarlatina este produs de tulpini de streptococ rezistente la penicilin. Doza eritromicinei este de 20-30mg/kg/24 ore, durata fiind de 10 zile. Aceleai indicaii au i vancomicina, cefalosporineie, rifamicina. In cazuri de strict necesitate (antipiretice, analgezice, vitamine). Gargara repetat cu ceaiuri de mueel este binevenit ca i aplicarea de comprese n adenopatii cervicale sau submaxilare. In formele toxice se administreaz perfuzie endovenoas, prednisolon (1-2 mg/kg/24 de ore, vitamine C, K, cardiotonice ^glicozide cardiace) i cardiotrofice (riboxin, cocarboxilaz, ATF etc).

Informele septice i toxico-septice antibioticoterapia se face cu doze mari de penicilin G i dureaz 2-4 sptmni, asociat
eventual cu terapia patogenetic, simptomatic i igienodietetic respectiv, se trateaz de asemenea complicaiile respective.