MAPFRE | VENEZUELA =) MAPERE LA SEOURIDAD,C.A OF SEGUROS Bent vonpdnaro3 . SOLICITUD DE REEMBOLSO POLIZAS DE SALUD Y ACCIDENTES PERSONALES (GASTOS MEDICOS) \WPORTANTE: ESTE FORMULARIO INDISPENSABLE PARA LA TRAUATACION DEL SIRIESTRO:ASEGURESE DE COMPLETAR TODA LA INFORMACION. TS SS SRA REST SER ae ee = a at LT — ae {Ronan B atte ttt ates ean ERS CERT NESTS ae oa Tas Ee aS ES RTE «| OTE cow oe Tort we (no camenns cons chan axe Con una EAS 0) Cinronwe wéaico i racturae cunacas (Zl enenes wénicos wasoAATORO, BIOPSAS.ENTRE oTROS) _T] FACTURASOE FARMACIAS RECIPES = moIcaciones nEDICAS 1D FACTURAS OF EXAWENES MEDICOS Csi ts causa Det SINESTRO FUE UN ACCIDENTE: cana] PACTURASRECIBO DE HONORARIOS MEDICOS Firiaga POA EL ASECURADO WARRANDO DETALLADAVENTE. —E) orn NOTA A cowstn CORA suiTaR CUMUER OTRO DOCUMENTO QUE SE CONIOEE NECESARO PARALA TRATAGON DF BU BMESTRO SERUREONES “Rega eneoe args one FT aw aay /ARA SER LLENADO ¥ FIRMADO UNICAMENTE POR EL ASEGURADO AFECTADO O POR EL TITULAR DE LA POLIZA UTOHBACION v0, TMIUIAR 0g 4 CEDULA DE WeNTIEAD HH [NCHIANDG EN MY PROFIG WOWERE © TY REPRESENTAGION BE ULAR BETA eouth oe tOeNnaD re ECUARG ATE YO 0 REPRESENTADO, TENENOS CONTATADA G ESTANOS IWeLUibo8 como ASeGURRGOS EW UNK POUZA DEWAPTTE ta SEGUIDAD, 2. Ven vnuo be Lo QUE ENELIA Sc ESTAGLECE, AUTORLZO a E57R A EFECTUR Visi HOSPNIALATUAG, REURON DE HISTORIA WEBER Gi COMO CuALUER Oma DocuMENTACION HCDICAMENTE NEGESARIA PARA OBTENER TOGA SORMACION RELADIONA CON MI ESTADO Oe SALUD, © EL DE EiibeRSoua Que nePreseNto, 0 10006 LOS mEoIcos, HOSPITALES, CUnicRS U OTROS PROVEEDORES, le MENAYAN ATENDIOO OME STEN ATenOIeNGO + RELEVG A TODOS ELLOS De GUARDAR Ek SECRETO PROFESIONAL DE TODA RESPONGADILIDAD GUE PUEDA GARY FEoHR NOMBRE DEL ASEGURADO TTULAR © RFESTADO Fue ‘PARA SER LLENADO UNIGAMENTE POR EL PERSONAL OE WAPFRE LA SEGURWAD, CA. DE SEGUROS Te Tae eS TET