RIF : G-20009148-7

Crdito de Vehculo Crdito de Transporte y Carga Crdito Personal Crdito Personal Cliente Cuenta Nmina Balance Personal o Mancomunado para Crditos Menores a 4.800 U.T
Nombre del solicitante: Nombre del cnyuge: ACTIVOS Activos Circulantes Cuenta Corriente Banco Bicentenario Cuenta corriente (Banco _________________) Otras cuentas Activos Fijos Bien inmueble (detalle) Terrenos (detalle) Vehculo (detalle) Otros Activos Muebles y enseres Joyas y obras de arte Otros TOTAL ACTIVOS PASIVOS Pasivos Circulantes Crdito de vehculo Tarjetas de crdito Pasivos a Largo Plazo Crdito hipotecario (Banco _________________) Otros crditos TOTAL PASIVOS CAPITAL Patrimonio Solicitante Nombres y apellidos: Cdula de Identidad: Firma: Cnyugue Nombres y apellidos: Cdula de Identidad: Firma: Bs. (Banco _________________) Bs. A la fecha de:

En la ciudad de: _____________________________ a los_______ das del mes de _________________ del ao ________
Yo (Nosotros), _________________________________________________________, de estado civil ________________________________, titular (es) de la CI N ______________________; declaro (amos) que los datos que he (mos) suministrado en el presente balance, relacionados a la conformacin de mi (nuestro) patrimonio son ciertos; podr solicitarme (nos) los soportes que evidencien la informacin aqu reflejada para su respectiva verificacin.

VCCC-FO-001-0/09-12