UNIVERSIDAD NACIONAL JOSÉ FAUSTINO

SÁNCHEZ CARRIÓN

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE MEDICINA

HUMANA

Curso : Ginecología y Obstetricia

Tema : VALORACIÓN FETAL INTRAPARTO

Ciclo : XI 2009-I

Autor : Espinoza Medalla Adan Abel

HUACHO – PERÚ
 Valoración Fetal Intraparto

VALORACIÓN FETAL INTRAPARTO

El sufrimiento fetal agudo (SFA) es una entidad que se define como un disturbio
metabólico que lleva a la hipoxia y a la acidosis, pudiendo provocar graves lesiones e
incluso la muerte. Constituye una de las principales causas de morbimortalidad
neonatal en el mundo.
La valoración fetal intraparto (VFI) es una herramienta crucial del cuidado obstétrico.
El feto deberá someterse al estrés del parto y tanto el equipo de salud como la
paciente y sus familiares esperan el nacimiento de un bebé sano y sin complicaciones.
Una tecnología que ha permitido mejorar esta evaluación es el Monitoreo electrónico
fetal (MEF) o cardiotocografía, que registra los latidos cardiacos fetales y su relación
con las contracciones uterinas. Se introdujo a finales de los años 1960’s principalmente
en embarazos complicados, pero poco a poco se fue utilizando en casi todas las
gestaciones tal es así que se estima que en Estados Unidos 85% de los nacidos vivos
estuvieron bajo vigilancia fetal electrónica.
Se ha sugerido que el sufrimiento fetal no alentador durante el trabajo de parto ocurre
en 5 a 10% de embarazos. Las mediciones indirectas del estado fetal durante el trabajo
de parto pueden detectar alteraciones en la función útero-placentaria tanto como del
estado de la madre y/o del feto los cuales pueden en algunos casos resultar en
compromiso fetal con secuelas a corto o largo plazo. Un rol importante del equipo
obstétrico es identificar y manejar situaciones que podrían comprometer al feto. Esto
es a menudo difícil debido a las mediciones indirectas tales como el monitoreo de la
frecuencia cardiaca fetal, las mediciones acido base del feto, el volumen del liquido
amniótico, las respuestas al estimulo fetal y otras son imprecisas y difíciles de
interpretar.
Para ayudar a interpretar estas mediciones del estado fetal, el equipo obstétrico debe
correlacionar el estado ‘intraparto’ con la información ‘anteparto’ de la paciente, la
que incluyen historia de factores de riesgos (hipertensión, habito de fumar de la
madre), información del examen físico (Hipertensión y tamaño del feto), información
de laboratorio (datos de tolerancia a la glucosa), exámenes de ultrasonido e
información de pruebas dinámicas (determinaciones del perfil Biofísico, Test no
estresante/examen de reacción a la oxitocina). Cuando se interpreta esta información
el equipo obstétrico esta alerta para las condiciones que se saben están relacionadas
con las categorías de las causas del Sufrimiento fetal no alentador: insuficiencia útero
placentaria, compresión del cordón umbilical y anomalías y condiciones del feto.

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Tabla 01: Causas de estado fetal no alentador

Edema de placenta
Insuficiencia uteroplacentaria
Diabetes materna
Hydrops fetalis
Isoinmunzación Rh
Accidentes de la placenta
Abruptio placentae
Placenta previa
Restricción del crecimiento intrauterino
Hiperestimulación uterina
Accidentes de cordón umbilical
Compresión de cordón umbilical
Prolapso de cordón umbilical
Nudo de cordón umbilical
Inserción anormal de cordón umbilical
Cordón umbilical anómalo
Oligohidramnios

Sepsis (materno/fetal)
Condiciones fetales anómalas
Anomalías fetales congénitas
Restricción del crecimiento intrauterino
Prematuridad
Embarazo prolongado

Monitoreo Fetal Electrónico

El uso clínico del MEF está basado en los cambios de la frecuencia cardiaca fetal en
relación a alteraciones en la capacidad reguladora del sistema nervioso autónomo
(SNA) y/o a depresión miocárdica directa, que son provocadas por la hipoxia y la
acidosis fetal.
En muchos lugares del mundo, sobre todo en países desarrollados, se ha producido un
incremento sostenido del uso del MEF continuo en el trabajo de parto. Su introducción
se hizo con la mejor intención, pero antes de una adecuada verificación de la eficacia
clínica real en la detección del compromiso fetal.

Vigilancia Electrónica Interna de la Frecuencia Cardiaca Fetal (Electrocardiografía

fetal)
Se monitoriza la frecuencia cardiaca fetal (FCF) mediante la inserción de un electrodo
bipolar directamente en el feto a través de su cuero cabelludo y el segundo polo es un
ala metálica sobre el electrodo.
Los estudios en animales y humanos han mostrado que la hipoxia fetal puede alterar el
ECG fetal de dos formas: alteración de la relación PR/RR y alteración del segmento ST.

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Los resultados para la alteración del segmento ST (el mejor resultado encontrado en
diversos estudios) fueron: Sensibilidad: 5-38%; Especificidad: 63- 99%; VPN: 90%.
La probabilidad post test de hipoxia fetal aumenta a 85% si la prueba es positiva, y se
mantiene en 30% si la prueba es negativa. Por lo tanto cuando el ECG está alterado, la
probabilidad de compromiso fetal se modifica de tal forma que probablemente nos
haga cruzar nuestro umbral terapéutico, efectuando rápidamente una operación
cesárea. Sin embargo, el hecho de que el ECG este normal, aún mantiene una sospecha
no despreciable de que el feto este comprometido.
En una revisión sistemática sobre la utilidad del ECG fetal en la evaluación fetal
intraparto con un total de 8.357 casos, que compararon ECG más registro electrónico
contra este último sólo, se evidenció disminución de los partos operatorios;
disminución de la tasa de acidosis fetal; y disminución del número de muestras de pH
de cuero cabelludo intraparto en el grupo que usó ECG.
Estos resultados sólo se obtuvieron en los estudios que utilizaron alteraciones del
segmento ST y no en el que uso intervalo PR/RR.

Figura 01: Esquema de un electrodo bipolar en cuero cabelludo fetal.

Vigilancia Electrónica Externa de la Frecuencia Cardiaca Fetal

La FCF se detecta a través de la pared abdominal materna utilizando el principio de
ultrasonografía doppler. Las ondas ultrasónicas presentan un cambio de frecuencia al
reflejarse sobre las válvulas cardiacas fetales en movimiento y la sangre expulsada de
modo pulsátil durante la sístole. Debe tenerse cuidado que las pulsaciones aórticas
maternas no se confundan con los movimientos cardiacos fetales.

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Figura 02: Principio de ultrasonografía doppler.

Al acercarse el objeto en movimiento el Al alejarse el objeto en movimiento el sonido

sonido percibido por el observador es agudo. percibido por el observador es grave.

Figura 03: Ultrasonografía doppler utilizada de manera externa para determinar

movimientos del corazón fetal.

Características de la Frecuencia Cardiaca Fetal

Las Frecuencias cardiacas fetales mediante MEF son descritas por ritmo y por patrón.
La línea basal del Latido Cardiaco Fetal es el principal componente durante un
intervalo de 10 minutos (alrededor de 5 lpm). Una FCF a termino es la que esta entre
120 a 160 lpm con ligeras frecuencias mayores en fetos preterminó.

Velocidad del trazado

La mayoría de los monitores permite fijar la velocidad de registro en 1 ó 3 cm/min. Se
recomienda usar 1 cm/min, ya que permite una adecuada evaluación del monitoreo y
ahorrar papel. Ocasionalmente, puede requerirse la determinación más precisa de las
características de los LCF en relación a las contracciones uterinas, para lo cual se usa la
velocidad de 3 cm/min.

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Frecuencia
La FCF disminuye conforme avanza la maduración del feto, fenómeno que continua
después del nacimiento. De modo que la frecuencia cardiaca promedio es de 90 lpm a
los 8 años de edad. En el feto la frecuencia cardiaca disminuye 24 lpm entre las
semanas 16 y 40 a razón de casi 1 lpm por cada semana. Se postula que esa
disminución gradual normal corresponde a la maduración del control parasimpático
del corazón.
La frecuencia cardiaca fetal basal (FCFB) es la cifra promedio en un trazado de 10 min,
redondeándose los incrementos de ± 5 lpm, excluyendo los períodos de variabilidad
marcada o donde haya cambios periódicos o episódicos; con lo cual se obtiene una
línea de base. Si el trazado dura menos de 2 minutos, no se puede determinar la línea
de base.

Se clasifican en:
FCFB normal: 110-160 lpm
Bradicardia: FCFB < 110 lpm
Taquicardia: FCFB > 160 lpm.

Tabla 02: Frecuencia Cardiaca Fetal

FCF (Lpm) Descripción Causas relacionadas

>160 por >10min Taquicardia fetal Fiebre e infección materna.

Infección del feto.
Anemia del feto.
Tirotoxicosis materna.
Taquiarritmias fetales.
TTo de la madre con medicamentos o
parasimpaticolitico (por Ejm: atropina).
Inmadurez fetal.
Hipoxia fetal.
120-160 FCF normal Función normal de la unidad feto-madre.

<120 por >10min Bradicardia fetal Tratamiento materno con -Bloqueadores

(propanolol).
Bloqueo cardiaco congénito Fetal ( como en el
LES donde la producción de anticuerpos cruzan
la placenta y dañan el sistema de conducción
del feto).
Anoxia fetal.

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Patrón sinusoidal de la frecuencia cardiaca

Es visto cuando la frecuencia está entre 120 a 160 lpm, pero existe un ligero, patrón
ondulante de 5 a 10 lpm en amplitud y disminuye en una variación de corto tiempo. La
causa de este patrón es desconocida pero ha sido relacionada con anemia fetal,
isoimnunizacion Rh, hemorragia feto-materna, rotura de vasos previos o trasfusión
intergemelar. Los patrones parecidos a las ondas sinusoidales son a veces vistos
después de la administración de analgésicos por lo que la evaluación y el tratamiento
de este patrón es difícil.

Figura 04: Patrón sinusoidal asociado con hemorragia feto-materna y anemia fetal
severa.

Variabilidad de la Frecuencia Cardiaca Fetal

La variabilidad de la FCF es un índice importante de la función cardiovascular y parece
ser regulado sobretodo por el sistema nervioso autónomo.
Son fluctuaciones de los LCF de 2 ciclos o más, cuantificada visualmente como la
amplitud en picos (espigas) entre los latidos por minuto. La variabilidad de la FCF en
general es clasificada de acuerdo al rango de amplitud.
Ausente: rango de amplitud no detectable.
Mínimo: rango de amplitud detectable pero en 5 Lpm o menos.
Moderado: rango de amplitud entre 6 a 25 Lpm.
Severo: rango de amplitud >de 25 Lpm.

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Figura 05: Variabilidad de la FCF.

La variabilidad de la FCF es el único indicador del MEF más confiable del estado fetal
(bienestar fetal). La variabilidad de la FCF resulta de una interacción compleja entre el
centro cardioacelerador y cardioinhibitorio en el cerebro fetal, en la que de hecho son
extremadamente sensibles al estado bioquímico del feto (estado Acido-Base y de
oxigenación). La presencia de buena variabilidad es mayormente sugerente de una
oxigenación adecuada del SNC fetal. 2 tipos de variabilidad han sido descritos y usados
en la atención clínica por muchos.

Variabilidad Corta: Ha sido descrita como la variación en amplitud vista en una base de
latido a latido, normalmente de 3 a 8 lpm, medido de onda R a onda R mediante
electrodos directos en la cabeza del feto.

Variabilidad Larga: Ha sido descrita como un patrón tipo onda irregular, imperfecta
con un periodo de 3 a 5 ciclos por minuto y una amplitud de 5 a 15 lpm.

La variabilidad disminuida esta relacionada con hipoxia fetal y/o acidemia,

medicamentos que pueden deprimir el SNC fetal (analgésicos narcóticos en la madre),
taquicardia fetal, anomalías cardiacas y del SNC, contracciones uterinas prolongadas
(útero hipertónico) prematuridad y óbito fetal. Se debe de tener cuidado en la
interpretación de la disminución de la variabilidad cuando una causa transitoria tal
como el óbito fetal puede estar involucrada; se debe de considerar menos de una
intervención innecesaria.

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Figura 06: Registro de la variabilidad de la FCF.

A. Registro externo de la FCF

que muestra ausencia de la
variabilidad larga a las 31
semanas durante la
cetoacidosis diabética
materna (pH: 7.09).

B. Recuperación de la
variabilidad larga fetal
después de la corrección de
la academia materna.

Cambios Periódicos en la Frecuencia Cardiaca Fetal

La FCF puede variar con las contracciones uterinas disminuyendo o acelerando en
patrones periódicos. Estos cambios en los LCF son en respuesta a dos mecanismos:
1. Reflejos intrínsecos del control de la FCF, especialmente las respuestas a hipoxia y
acidemia tanto como a las respuestas reflejas normales.
2. Hipoxia miocárdica fetal.

Los cambios periódicos en la FCF son clasificados en patrones basados en su forma,

magnitud (en lpm) y en relación a los mismos parámetros de las contracciones uterinas
con las cuales está relacionado. Como medidas indirectas del bienestar fetal estos
patrones tiene algún valor pronóstico en la evaluación anteparto e intraparto del feto y
en desarrollar planes de tratamiento.

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Aceleraciones
Son definidas como incrementos visuales aparentemente bruscos de la FCF que
alcanza el máximo en menos de 30seg con respecto a la línea basal reciente. Se
considera que las aceleraciones están presentes en o después de las 32 semanas y
ocurren más a menudo durante el preparto, la etapa temprana del trabajo de parto y
en relación con desaceleraciones variables.
Si una aceleración dura >2min pero <10min, se define como una aceleración
prolongada. Se considera que las aceleraciones están generalmente relacionadas con
el mecanismo fetal intacto que no sufrió estrés mediante hipoxemia o acidemia y son
por lo tanto considerados como asegurador y usualmente indica bienestar fetal. El
estimulo del cuero cabelludo fetal mediante el examen digital usualmente produce
una aceleración en la FC en el feto no comprometido ni acidótico y es usado por
algunos obstetras como una prueba de bienestar fetal. La estimulación externa con
vibración/sonido también denominado estimulaciones acusticas, obtiene la misma
respuesta y es también usado para este propósito.
Las aceleraciones parecen tener la misma explicación fisiológica que la variabilidad
latido a latido, representa mecanismos de control neurohormonal cardiovascular
íntegros vinculados con estados de conducta fetal.

Figura 07: Registro de aceleraciones de 10 lpm de magnitud.

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Desaceleraciones
Son definidas como las disminuciones visualmente aparentes y graduales (inicio al
nadir de 30seg) en la FCF de la línea basal, regresando a la línea basal del nadir de la
desaceleración.
Las desaceleraciones tempranas están relacionadas con las contracciones uterinas tal
como el punto de desaceleración ocurra en el mismo momento que las espigas (pico)
de la contracción uterina (una imagen en espejo de las contracciones uterinas). Estas
desaceleraciones tempranas son el resultado de la presión sobre la cabeza fetal (canal
del parto, tacto vaginal, el uso de fórceps, los que causan una respuesta refleja a lo
largo del nervio vago con la liberación de acetilcolina en el nodo sinuatrial del feto.
Esta respuesta puede ser bloqueada con vagoliticos tal como la atropina. Las
desaceleraciones tempranas de la FCF son consideradas fisiológicas y no son causa de
preocupación, no se vinculan con hipoxia, acidemia o bajas puntuiaciones Apgar.
Se han visto relacionadas con el trabajo de parto activo entre los 4 y 7 cm de
dilatación, suele ser proporcional a la fortaleza de la contracción y rara vez desciende
más allá de 100ª 110 lpm o 20 a 30 lpm con respecto a la basal.

Figura 08: Características de una desaceleración temprana.

El inicio y recuperación de la FCF

coinciden con el inicio y final de la
contracción. El nadir de la
desaceleración es de 30s o más
después de su inicio.

Las desaceleraciones tardías son disminuciones graduales y simétricas de la FCF

relacionado con una contracción uterina, que se inicia en el punto máximo de la
contracción o después y retorna a la línea basal solo después que la contracción ha
concluido. Estas desaceleraciones tardías son vistas como significativamente no
alentadoras especialmente si es repetitivo y la mayoría especialmente si se relaciona
con una variabilidad disminuida. La magnitud de las desaceleraciones tardías rara vez
es mayor de 30 a 40 lpm, no suelen acompañarse de aceleraciones.

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Las desaceleraciones tardías están a veces relacionadas con insuficiencia utero-

placentaria como resultado de cualquier perfusión uterina disminuida o función
placentaria disminuida y por lo tanto con disminución en el intercambio intervelloso de
oxigeno y de dióxido de carbono y en hipoxia fetal progresiva y acidemia; por lo tanto
se les relaciona con las causas de insuficiencia útero placentaria incluyendo embarazo
prolongado, DPP, Hipertensión materna, diabetes materna, anemia materna, sepsis
materna y problemas con la contracción uterina tales como la hiperestimulación o
hipertonía las cuales disminuyen los intervalos disponibles para un flujo sanguíneo
utero-placentario máximo.

Figura 09: Características de una desaceleración tardía.

Se observa una disminución

gradual donde el nadir y la
recuperación se presentan después
del término de la contracción. El
nadir de la desaceleración se
presenta después de 30s o más de
su inicio.

Una desaceleración prolongada es definida como una disminución de la FCF por debajo
de la línea basal de 15 lpm o más que duren 2 min o más pero menos de 10min del
inicio de regreso a la línea basal.
Las desaceleraciones variables de la FCF son bruscas disminuciones de la FCF, de 15
lpm o más debajo de la línea basal y una duración de 15 seg o más pero menos de 2
min. Estas desaceleraciones variables pueden comenzar antes, durante o después de
que las contracciones uterinas empiecen, de ahí el termino “variable”. Las
desaceleraciones variables son también mediadas por reflejos usualmente
relacionados con la compresión del cordón umbilical y mediado a través del nervio
vago con una repentina y a menudo liberación irregular de acetilcolina en el nodo
sinoatrial fetal lo que resulta en la desaceleración sostenida característica como
disminución de estas deceleraciones. La compresión del cordón umbilical puede venir
de las envolturas del cordón alrededor de las partes del feto, anomalías del feto o
nudos en el cordón umbilical y especialmente esta relacionado con oligohidramnios en
el cual se pierde el espacio para amortiguar el cordón umbilical creado por el líquido
amniótico.

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Estas desaceleraciones variables son los patrones periódicos más comunes de la FCF.
Ellos a menudo son corregibles mediante cambios en la posición materna para aliviar
la presión en el cordón umbilical. La infusión de fluido en la cavidad amniótica
(amnioinfusión) ha sido también usada efectivamente para aliviar la presión en el
cordón umbilical en los casos de oligohidramnios o cuando ha ocurrido rotura
prematura de membrana.

Figura 10: Características de una desaceleración variable.

El inicio brusco de la disminución de la FCF

es variable en contracciones sucesivas. Las
desaceleraciones son de 15 lpm o más,
durante 15 s o más, con un intervalo desde
el inicio hasta la fase de nadir menor de
30s. Su duración total es menos de 2
minutos.

Es probable que casi todos los fetos hayan experimentado periodos breves, aunque
recurrentes, de hipoxia por compresión de cordón umbilical durante la gestación. El
gran dilema para el obstetra es interpretar las desaceleraciones variables para saber
cuando son patológicas. El Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia ha definido
a las desaceleraciones variables significativas a aquellas que decrecen a menos de 70
lpm y duran más de 60 segundos.

Evaluación del pH en el cuero cabelludo fetal

Según el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia la medición del pH de la
sangre del cuero cabelludo puede ayudar a identificar al feto con sufrimiento grave. Se
inserta un endoscopio iluminado a través del cuello uterino dilatado al menos de 2 a
3cm, el corioamnios debe ser roto. Es un método que se utiliza menos en la actualidad.
El pH de la sangre capilar del cuero cabelludo suele ser menor que el de la sangre
venosa y similar al de la sangre arterial umbilical. El sufrimiento fetal se puede
confirmar con el siguiente esquema:
 Si pH > 7.25, vigilar el trabajo de parto.
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 Si pH está entre 7.20 - 7.25, repetir en 30 minutos.

 Si pH < 7.20, tomar de inmediato una nueva muestra de sangre fetal y llevar a la
madre al quirófano. Si pH continua bajo se extrae al feto de lo contrario se permite
continuar el trabajo de parto y se toman muestras repetidas de sangre fetal del
cuero cabelludo.

Figura 11: Técnica de toma de muestra de cuero cabelludo fetal.

Oximetría de pulso fetal

Mediante la colocación de un dispositivo de registro en la mejilla fetal, es posible
medir, de modo continuo, la saturación de la hemoglobina fetal. Esta tecnología es
similar a la oximetría de pulso del adulto. Estudios en animales y humanos muestran
que el riesgo de acidosis metabólica fetal intraparto aparece cuando la saturación de
oxígeno fetal (medida por oximetría de pulso) es menor de 30% por al menos 10 a 15
minutos. Una de las grandes ventajas de este método, comparado con el pH de cuero
cabelludo, es la obtención de un registro continuo de la saturación y no sólo una
instantánea de la condición fetal.

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Figura 12: Esquema de la colocación del sensor de del oxímetro de pulso fetal.

Similar que para el pH de cuero cabelludo, la oximetría de pulso fetal nos ayuda
cuando está alterada, pero no nos da tranquilidad suficiente sobre la existencia de
bienestar fetal cuando es normal, por lo que la oximetría de pulso no es de gran ayuda
y su utilidad clínica no está bien establecida aun.

Sufrimiento Fetal
La definición de sufrimiento Fetal (SF) es muy amplia y vaga para aplicarse con alguna
precisión a circunstancias clínicas específicas. La incertidumbre acerca del diagnóstico
de SF con base a las características de la frecuencia cardiaca fetal ha dado origen al uso
de descripciones como alentador y no alentador.
Dado que el proceso de trabajo de parto normal es un suceso asfixiante para el feto,
esto puede llevar a hipoxia y acidemia creciente; lo que invariable y constantemente
afectan la FCF aumentando más la incertidumbre del obstetra si se encuentra ante un
proceso patológico o un hecho fisiológico normal.
De tal manera que casi todos los diagnósticos de SF, usando las características de la
FCF, ocurren cuando el obstetra pierde la confianza o no puede resolver sus dudas
acerca del estado fetal. Esas valoraciones fetales corresponden por completo a juicios
clínicos subjetivos, inevitablemente sujetos a imperfección, y deben reconocerse como
tales.

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Referencias

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http://www.update-software.com.

Nozar MF, Fiol V, Martínez A, Pons JE, Alonso J, Brioso l. Importancia de la

monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal intraparto como predictor de
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