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(nombre y apellido), argentino, mayor de edad, por derecho propio, con domicilio real en la calle ... Completar ... N ... Completar ... de ... Completar ..., constituyendo domicilio procesal juntamente con mi abogado ... Completar ... (nombre y apellido), en ... Completar ..., de esta Ciudad, a V.S. me presento muy respetuosamente y digo: Que por medio del presente escrito, vengo a designar abogado defensor al doctor ... Completar ... (nombre y apellido), inscripto en el Tomo ... Completar ..., Folio ... Completar ..., del Colegio de Abogados de ... Completar ..., quien una vez aceptado el cargo por secretara, proceder a cumplir con su cometido en legal forma. Proveer de conformidad que SERA JUSTICIA ............................................... Firma del profesional ............................................... Firma del cliente
NOTA: Lo escrito en letra cursiva debe ser reemplazado por los datos que correspondan.