Cano de la Cuerda Collado Vzquez

Neurorrehabilitacin
Mtodos especcos de valoracin y tratamiento

ndice general

PARTE I:
Captulo 1. Captulo 2. Captulo 3. Captulo 4. Captulo 5. Captulo 6. Captulo 7. Captulo 8.

APROXIMACIN A LA PATOLOGA NEUROLGICA Y A LAS CIENCIAS DE LA NEURORREHABILITACIN

Aportaciones de la neuroanatoma humana........................................................................................... G. Daz Gil y F . Gmez Esquer Enfermedad neurolgica en el paciente peditrico................................................................................ J. Campos-Castell Enfermedad neurolgica en el paciente adulto...................................................................................... B. de la Casa-Fages y L.Vela-Desojo Impacto psicosocial de las enfermedades neurolgicas........................................................................... J. M. Carrillo Esteban y S. Collado-Vzquez Calidad de vida relacionada con la salud en neurologa ......................................................................... C. Rodrguez-Blzquez, M. J. Forjaz y P . Martnez-Martn Ciencias de la salud basadas en la evidencia: aportaciones a la neurorrehabilitacin ................................ A. M. guila Maturana El equipo de trabajo en neurorrehabilitacin ........................................................................................ M. D. Ramiro-Gonzlez y C. Gonzlez-Alted Biotica: fundamentos y mtodos. Nuevos desafos en la tica de las profesiones sanitarias ..................... T. Helln-Sanz 1 13 21 33 41 51 61 73

PARTE II: CONTROL MOTOR Y NEURORREHABILITACIN

Captulo 9. Captulo 10. Captulo 11. Captulo 12. Captulo 13. Captulo 14. Neuroplasticidad .................................................................................................................................. J. Gmez-Soriano y J.Taylor Bases neurofisiolgicas del control motor.............................................................................................. M. F. Rodrguez-Bonache y M. J. Rodrguez-Bonache Modelos y teoras del control motor..................................................................................................... J. C. Miangolarra-Page Aprendizaje motor: teoras y tcnicas .................................................................................................... A. Snchez-Cabeza y J. L. Arana-Echevarra Deficiencia neurolgica y control motor .............................................................................................. E.Toms-Rodrguez, P. Snchez Herrera-Baeza, J. Alegre-Ayala y R. Cano-de la Cuerda Control postural ................................................................................................................................... J. Geita-Rodrguez, S. Jimnez-Jimnez y B. Paeth-Rohlfs 89 97 105 117 127 139

PARTE III: METODOLOGAS DE VALORACIN EN EL PACIENTE NEUROLGICO

Captulo 15. Evaluacin neurolgica: exploracin clnica y escalas de evaluacin en el paciente peditrico ............... 151 y en el adulto. M. Morales-Cabezas, M. A. del Amo-Prez y L. Luna-Oliva
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XVII

XVIII ndice

Captulo 16. Captulo 17. Captulo 18. Captulo 19. Captulo 20. Captulo 21. Captulo 22. Captulo 23. Captulo 24. Captulo 25. Captulo 26.

Anlisis instrumental de la marcha ........................................................................................................ R. Cano-de la Cuerda y S. Collado-Vzquez Nuevos mtodos de valoracin del equilibrio y el control postural........................................................ I. M. Alguacil Diego y F . Galn del Ro Anlisis cinemtico del miembro superior............................................................................................. A. de los Reyes-Guzmn y A. Gil-Agudo Anlisis biomecnico de la propulsin manual en silla de ruedas............................................................ A. Gil-Agudo y A. del Ama-Espinosa Anlisis isocintico ............................................................................................................................... A. M. guila-Maturana, A. I. de la Llave-Rincn y S. Laguarta-Val Escalas generales de valoracin funcional .............................................................................................. M. J. Rodrguez-Bonache y M. F. Rodrguez-Bonache Instrumentos de valoracin funcional especficos para pacientes con afectacin neurolgica .................. R. M. Martnez-Pidrola y C. Gmez-Calero Evaluacin neuropsicolgica................................................................................................................. S. Fernndez Guinea Valoracin de los trastornos del habla y del lenguaje en patologa neurolgica....................................... N.Trugeda-Pedrajo y A. Ezquerra-Diego Valoracin de los trastornos de la deglucin.......................................................................................... N. Melle Hernndez

161 173 183 193 203 213 227 237 249 259

Pruebas cuantitativas sensoriales para la exploracin del procesamiento nociceptivo .............................. 275 C. Fernndez-de las Peas, A. I. de la Llave-Rincn, M. L. Cuadrado Prez y J. A. Pareja Grande

PARTE IV: MTODOS ESPECFICOS DE INTERVENCIN EN NEURORREHABILITACIN

Captulo 27. Captulo 28. Captulo 29. Captulo 30. Captulo 31. Captulo 32. Captulo 33. Captulo 34. Captulo 35. Captulo 36. Captulo 37. Captulo 38. Captulo 39. El concepto Bobath: anlisis de sus fundamentos y aplicaciones............................................................. B. Matesanz-Garca, P . Dvila-Martnez y A. Lloves-Ucha Facilitacin neuromuscular propioceptiva ............................................................................................. A. Hernando-Rosado y J. del Rosario-Garca Ejercicio teraputico cognoscitivo ........................................................................................................ A. Rodrguez-Larrad, C. Rizzello, C. Perfetti, F. A. Pant y M. Zernitz Terapia de la locomocin refleja del doctor Vojta .................................................................................. A. M. Prez-Gorricho, C. Jimnez-Antona, L. Luna-Oliva y S. Collado-Vzquez Educacin teraputica de los trastornos cerebromotores en el nio con lesin cerebral. ........................ Concepto Le Mtayer. P. Martn-Rubio Terapia de estimulacin orofacial .......................................................................................................... L. Luna-Oliva, C. Jimnez-Antona, M. Morales-Cabezas y A. del Amo Prez Reaprendizaje motor orientado a la tarea.............................................................................................. . Snchez-Cabeza y J. L. Arana-Echevarra Concepto Affolter. Abordaje teraputico perceptivo-cognitivo mediante interaccin no verbal .............. M. Fernndez-Doblado y C. Gmez-Calero El concepto Halliwick en pediatra....................................................................................................... J. Geita-Rodrguez, J. Lambeck y C. Jimnez-Antona Hidroterapia aplicada en patologa neurolgica del adulto..................................................................... J. Martnez-Gramage e I. Galcern Montaa 283 295 307 323 331 345 351 359 369 379

Psicomotricidad. Aplicaciones en neurorrehabilitacin .......................................................................... 383 S. Collado-Vzquez y J. M. Carrillo Esteban La estimulacin como tcnica para el desarrollo ocupacional del nio................................................... 391 N. Mximo-Bocanegra Terapia por restriccin del lado sano..................................................................................................... 397 P . Roldn-Laguarta, M. Pavn-de Paz, M. A. Prez-Manzanero y C. I. Andjar-Osorno
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ndice

XIX

Captulo 40. Captulo 41. Captulo 42. Captulo 43. Captulo 44. Captulo 45. Captulo 46. Captulo 47. Captulo 48. Captulo 49. Captulo 50.

Estimulacin elctrica funcional en lesiones nerviosas centrales............................................................. J. Avendao-Coy Retroalimentacin neurobiofuncional o biofeedback ............................................................................... M. A. Castillo-Martnez Tcnicas de movilizacin neural en pacientes con patologa neurolgica............................................... J. Fernndez-Carnero y S. Jimnez Jimnez Marcha en suspensin parcial sobre tapiz rodante .................................................................................. A. Hernando-Rosado Robtica aplicada y realidad virtual ...................................................................................................... J. Lpez-Snchez e I. Quintero Telerrehabilitacin y patologa neurolgica ........................................................................................... R. Cano-de la Cuerda, E. Muoz-Helln, I. M. Alguacil-Diego y F . Molina-Rueda Terapia asistida con animales................................................................................................................. N. Mximo-Bocanegra, C. Peacoba-Puente y A. vila-lvarez Hipoterapia. Equitacin teraputica ...................................................................................................... R.Valero-Alcaide y S. Muoz-Lasa Tecnologas de la informacin y la comunicacin en neurorrehabilitacin ............................................ L. Prez-Castilla lvarez y M. Sebastin Herranz Entornos y productos de apoyo en neurorrehabilitacin........................................................................ N. Martnez-Monge

405 417 429 437 449 459 465 473 479 487

Papel de la toxina botulnica en neurorrehabilitacin ............................................................................ 493 S. I. Pascual-Pascual ndice analtico........................................................................................................................................................... 503

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35
I NTRODUCCIN

El concepto Halliwick en pediatra

J. Geita-Rodrguez, J. Lambeck y C. Jimnez-Antona

El concepto Halliwick surgi para ensear a nadar a personas con discapacidad, basndose en actividades que las dotaran de mayor independencia en el agua, y posteriormente se desarroll su planteamiento teraputico. Se presenta el programa de 10 puntos como la base para establecer el programa de tratamiento, amplindose con el manejo especfico a cada trastorno en la terapia especfica en el agua. El programa utiliza todas las herramientas involucradas en la toma de decisiones (prctica basada en la evidencia, razonamiento clnico, etc.), buscando objetivos segn la Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud, para el posterior diseo del tratamiento. Todos los ejercicios teraputicos y actividades en Halliwick pueden ser relacionados con esta clasificacin. El diseo de la intervencin se mostrar articulado en los diferentes dominios y niveles. El objetivo del presente captulo es presentar los beneficios en pediatra con el concepto Halliwick, mostrando propuestas de tratamiento en funcin de los signos y sntomas funcionales de algunos trastornos propios de la poblacin peditrica. Se fundamenta en la teora de sistemas dinmicos para conseguir que un nio se mueva. Halliwick sigue las bases del aprendizaje motor. Sus metas son la adquisicin de funciones y actividades que permitan alcanzar objetivos, para permitir la participacin y la integracin social.

DESCRIPCIN DE LA TCNICA
Halliwick es un concepto desarrollado a principios de la dcada de 1950 para ensear a los pacientes con discapacidad fsica a nadar y a ser independientes en el agua. Fue el ingeniero James McMillan quien en una escuela para nias con discapacidad (The Halliwick School for Crippled Girls) en Londres pens en un concepto que dotara de independencia como requisito para participar en actividades participativas o recreativas dentro del agua, de forma individual o en grupo. Los efectos teraputicos logrados fueron el incentivo para continuar. En 1951 se fund un club de natacin (Halliwick Penguin Swimming Club) y al ao siguiente, viendo el xito de afluencia, se cre la Halliwick Association of Swimming Therapy, Halliwick AST). Su idea principal fue integrar a las chicas de la Halliwick School con los dems nios del club de natacin. Durante la dcada de 1950 este proyecto tuvo gran acogida y se desarroll a travs del tra-

bajo por ensayo y error de McMillan, su mujer y colaboradores, los cuales encontraron un camino para lograr movimientos independientes en el agua, previa adquisicin de una postura estable. El proceso por el cual se conseguan estos objetivos lleg a ser conocido como el programa de 10 puntos. En 1963 se invita a McMillan a ensear su concepto en el Medizinische Abteilung Bad Ragaz (Suiza), realizndose all cursos anuales desde entonces. Fue en Bad Ragaz donde se profundiz en el concepto, crendose un grupo de trabajo en esa lnea durante los aos 1974-1979, con fisioterapeutas como Urs Gamper y Breatice Egger, que trabajaron junto a McMillan. En 1982 otro grupo en Nijmegen (Pases Bajos), coordinado por Johan Lambeck, se une al de Bad Ragaz con el objetivo de desarrollar un enfoque teraputico individual basado en el programa de 10 puntos en poblaciones con problemas neurolgicos, ortopdicos y reumatolgicos. El resultado fue la terapia especfica en el agua (water specific therapy, WST). En el ao 1986, McMillan es invitado a la conferencia sobre Halliwick que se organiz en Pases Bajos. Esta conferencia fue el punto de partida para su mayor difusin. En 1994 se cre la Asociacin Internacional de Halliwick (International Halliwick Association, IHA). Tras su muerte en 1994, el concepto sigui evolucionando, producindose cambios en la secuencia y en los nombres originales del programa, as como revistindose de nuevas propuestas para seguir progresando en el campo de la fisioterapia. En 2007 surge la Red Internacional de Terapia Halliwick (International Halliwick Therapy Network, IHTN) con esta finalidad. Programa de 10 puntos Las propiedades mecnicas de los fluidos son la base para las tcnicas de intervencin en Halliwick. Entre ellas destacan:

Presin hidrosttica: es la presin en un cierto punto dentro

del agua, puesto que el peso del agua por encima depende de la profundidad donde se encuentre. La ley de Pascal relaciona la profundidad de inmersin con el gradiente de presin recibido en el cuerpo. Es la base para la flotacin. Flotacin: se basa en el principio de Arqumedes que relacionaba la fuerza vertical hacia abajo del peso corporal (gravedad) con la fuerza vertical hacia arriba por el volumen de agua desalojada (flotacin). Influye la densidad 369

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370 Parte IV. Mtodos especficos de intervencin en neurorrehabilitacin

del agua, del aire y de los seres humanos. La densidad es

la relacin entre la masa y el volumen de un cierto objeto (kg/L). La densidad de un objeto respecto a la del agua se llama densidad relativa y no tiene unidad. Pero tambin hay que tener muy en cuenta la forma corporal en el resultado final de flotar o hundirse, no slo la densidad. La flotacin produce descarga, lo cual constituye una ventaja al requerir menor fuerza del individuo, pero a la vez es un inconveniente pues lo hace menos estable. Se producen constantes prdidas de equilibrio en forma de rotaciones, pues las dos fuerzas enunciadas anteriormente no estn alineadas y tienen casi la misma magnitud, segn enuncia la ley de Bouguer. Por ella se explican los efectos metacntricos y las fuerzas de torsin o torques que se producen. Los efectos metacntricos constituyen una tcnica de mecnica de fluidos especfica de Halliwick. El trmino es usado para describir el punto alrededor del cual rotan las fuerzas de gravedad y flotacin. Son la base por la cual cuando el paciente est inestable en el agua y realiza un movimiento (p. ej., sacar la mano del agua) alterando la simetra, fcilmente pierde el equilibrio y muestra reacciones de equilibrio sumadas a un mayor estado de alerta. Por lo tanto, como ventaja, los pacientes a travs de estos efectos metacntricos podrn entrenar el control de su equilibrio y obtener resultados de estas reacciones equilibradoras. En los nios, una desventaja puede ser la sobreestimulacin o el estrs, debidos a esta falta de estabilidad.

papel del mtodo Halliwick en pacientes con discapacidad, lo cual fue evaluado por fisioterapeutas peditricos cualificados.8 La edad ms frecuente de inclusin era a los 7 aos, aunque hay referencias de inclusin a otras edades. Getz emple el concepto Halliwick en nios con 5 aos como media en su tesis doctoral.9 Pero hay beneficios para nios ms pequeos, en edad preescolar.10 Hacen falta estudios que lo valoren en etapas tempranas del desarrollo. Se han encontrado mltiples beneficios fsicos (fuerza, equilibrio, marcha, etc.) y psicolgicos (diversin, relacin y emocin) mediante la intervencin con Halliwick en nios.3,10,11 La secuencia del programa de 10 puntos se basa en la afirmacin que hizo McMillan acerca de que la falta de estabilidad postural haca a sus nadadores inseguros. En este captulo, el programa de 10 puntos y la WST sern combinados para mostrar un enfoque coherente de terapia acutica basado en el concepto Halliwick, orientado hacia la Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF).12 En 2010 se ha renombrado el concepto en funcin de esta tendencia, denominndose desde entonces Halliwick Therapy. El programa de 10 puntos tiene tres niveles de aprendizaje: ajuste mental, control del equilibrio y movimiento (Tabla 35-1): 1. Ajuste mental: se define como la habilidad para responder a distintas actividades, medio ambiente o situacin. Se debe aprender a ser capaz de responder de forma independiente, automtica y adecuada durante las actividades desde la posicin vertical en el agua. La independencia se muestra como equilibrio fsico y deseo mental. Dorval (1996) demostr que en adolescentes con PCI, debido a la intervencin acutica, aumentaban la autoestima y la independencia funcional, medidas con la Medida de Independencia Funcional (Functional Independence Measure, FIM).13 1. En este primer punto se hace imprescindible el control respiratorio, el cual debe ir gradualmente instaurndose en todas las actividades que se plantean para ir adaptndose al nuevo medio. Se van proponiendo diferentes tipos de respiracin bucal-nasal, y no se debe olvidar sumergir los odos. Pero el control respiratorio no es el nico factor. Hay que asegurarse de que los nios muestran el control ceflico, el control de cinturas proximales, que coordinen los movimientos, y todo ello de forma relajada. Halliwick es una forma de relajacin activa. Al final, el paciente aprende a moverse de una manera ms fluida. 2. Control del equilibrio: se define como la habilidad para mantener una posicin o cambiar una posicin en el agua de una forma controlada. El control inicial puede ser ineficaz, con mucho movimiento perifrico. El nio aprender a afinar el control del equilibrio de modo automtico, para prevenir indeseables movimientos y lograr un control postural eficaz. 3. Movimiento: se define como la habilidad para crear una actividad dirigida, habilidosa, efectiva y eficiente. El trmino desapego significa que el terapeuta retira sus apoyos manuales y visuales. Al reducir los contactos, las dificultades de equilibrio aumentan, retando al paciente en cada actividad en funcin de sus posibilidades. Al final de cada proceso de

El concepto Halliwick usa los ejes alrededor de los cuales el individuo rota, y no los planos corporales en los que se mueve. El programa de 10 puntos debe ser usado como una gua y no de forma dogmtica. No hay por qu seguir la secuencia correlativamente. Puntos que estn indicados al final del programa pueden ser requisitos para los iniciales. Puede ser necesario primero que la persona mantenga una posicin en calma como requisito, para moverse despus sobre cualquiera de los ejes y ser capaz de parar o empezar las rotaciones. Pero, en el tratamiento de nios, lo esperable es ir abordando de los primeros pasos a los ltimos, debido a la afectacin y a los niveles de aprendizaje que se comentarn ms adelante. La natacin y la terapia acutica se han visto como actividades que benefician a los nios con impedimentos neuromotores.1,2 Brindan una oportunidad para mejorar los logros fisiolgicos y psicolgicos.3 Revisiones de la bibliografa de la poblacin peditrica con impedimentos neuromotores han documentado los efectos sobre el dolor,4 mejoras en el entrenamiento de la fuerza5,6 y efectos sobre la evolucin del tratamiento del neurodesarrollo.7 Dichas revisiones han observado una heterogeneidad dentro de esta poblacin en trminos de la clasificacin de los trastornos y de su gravedad. Por lo tanto, es aceptable utilizar pequeos grupos de intervenciones para investigar la eficacia de una intervencin bien definida. Los beneficios de la intervencin con Halliwick han sido documentados principalmente para nios con parlisis cerebral infantil (PCI), pero tambin se vern beneficiados aquellos nios con retrasos del desarrollo, atrofias musculoespinales, sndrome de Down, sndrome de Rett, distrofia muscular, dao cerebral adquirido, autismo, artritis juvenil idioptica, etc., como mostr un estudio realizado en Reino Unido que evalu el

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Captulo 35. El concepto Halliwick en pediatra 371

Tabla 35-1. Programa de 10 puntos de Halliwick

Programa de los 10 puntos 1. Mental adjustment/disengagement 2. Sagittal rotation control/dis. 3. Transversal rotation control/dis. 4. Longitudinal rotation control/dis. 5. Combined rotation control/dis. 6. Upthrust/mental inversion/dis. 7. Balance in stillness/dis. 8. Turbulent gliding/dis. 9. Simple progression/dis. 10. Basic movement/dis. IHTN: International Halliwick Therapy Network. Movimiento y desapego Niveles de aprendizaje Ajuste mental y desapego Control del equilibrio y desapego Trminos actualizados traducidos al espaol (IHTN) 1. Ajuste mental y desapego 2. Control de rotacin sagital/desapego 3. Control de rotacin transversal/desapego 4. Control de rotacin longitudinal/desapego 5. Control de rotacin combinada/desapego 6. Empuje/inversin mental/desapego 7. Equilibrio en calma/desapego 8. Deslizamiento con turbulencia/desapego 9. Progresin simple/desapego 10. Movimiento bsico de Halliwick/desapego

desapego, el paciente debe ser independiente para esa tarea propuesta como problema que se debe solucionar.14 El terapeuta puede proponer cambios en:

Los soportes: de proximal a distal, de craneal a caudal, de

superficie grande a superficie pequea, de toma firme a toma floja. En la mecnica del fluido: profundidad, turbulencia, efectos metacntricos, olas y plano frontal. En la mecnica general corporal y del movimiento: la base corporal, el radio, la palanca y la aceleracin. En la fisiologa del ejercicio: repeticiones, series, intervalos, tipo de contraccin, recorrido de movimiento e intensidad del ejercicio. Cambio en otros aspectos: contacto visual, puntos fijos visuales, tarea doble o mltiple, anticipacin y ritmo.

Esta progresin en el desapego se relaciona con las etapas de aprendizaje que marcaba Gentile en su taxonoma para la adquisicin de habilidades:15 desde desarrollar al inicio una comprensin del objetivo del movimiento, hasta determinar cmo adaptar mejor los patrones del movimiento a las demandas especficas del entorno, con los diferentes cambios propuestos en el desapego. Se busca asemejar el entrenamiento y su progresin a las situaciones reales, en funcin de las dificultades que impone el medioambiente (condiciones reguladoras).

siendo conscientes del nuevo entorno. Con los nios es fcil proponer objetivos que les hagan aprender que el agua moja. Se les pide progresivamente que metan la nariz, la boca, los odos y los ojos.Tras ello puede usarse la inestabilidad del agua (flotacin y efectos metacntricos) como un juego y hacerles sentir otras propiedades mecnicas (turbulencia, arrastre, etc.).Todo ello los conducir a aprender a adaptarse en un entorno alterado mecnicamente debido a sus propiedades. El terapeuta administra estos cambios con la finalidad de que el nio llegue a estar confortable en el agua y as pueda moverse correctamente. Slo se consigue a travs de este ajuste mental. El control de la respiracin, de la cabeza y del tronco debe ser considerado de modo simultneo. El terapeuta selecciona los contactos y soportes para que sean un reto para el nio, pero que no lo lleguen a estresar (Fig. 35-1). 1. En los cuatro controles de la rotacin sobre los ejes corporales que se explican a continuacin se producen cambios en la percepcin y en el control motor, pues no se hacen las secuencias rotacionales seguidas ni completas

APLICACIONES EN TRASTORNOS NEUROLGICOS

PEDITRICOS

Programa de 10 puntos en pediatra Los trminos del programa han sido traducidos al espaol por la IHTN (Tabla 35-1): 1. Ajuste mental: es la habilidad descrita anteriormente, que conduce a que los nios no tengan miedo dentro del agua. Siempre preceder a cualquier intervencin. Se logra el ajuste a travs de la postura y el movimiento,

Figura 35-1. Bici con control de rotacin sagital para el ajuste mental. Nivel de funcin de estabilidad articular desde las manos.

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372 Parte IV. Mtodos especficos de intervencin en neurorrehabilitacin

1. desde el inicio, sino que se pueden hacer paradas a lo largo de cada rotacin, que estimulan los ajustes posturales y de movimiento. 2. Control de rotacin sagital: movimientos de rotacin alrededor del eje sagital del cuerpo. Comprenden la lateroflexin a cualquier nivel de la columna y la abduccin-aduccin de las extremidades. Su objetivo es desplazar el centro de gravedad o el peso, alrededor de ese eje. Se realiza sentado o de pie incluyendo movimientos de alcance del brazo. La rotacin sagital facilita reacciones de enderezamiento, facilita reacciones de equilibrio, elonga el tronco, estimula la abduccin de brazos y piernas y permite estabilizar las articulaciones al desplazar el peso. 3. Control de rotacin transversal: movimientos alrededor de cualquier eje transversal del cuerpo. Puede empezar con pequeos movimientos de la cabeza del nio hacia adelante al ir a soplar burbujas. Pero se completa la funcionalidad al solicitarle actividades de bsqueda de objetos, desplazando el peso de adelante hacia atrs, y sentndose a una silla y levantndose de ella (entrenando la importante posicin de squatting o cuclillas segn la CIF, que es como estar sentado). El final de esta secuencia es llegar a pasar a supino y volver de nuevo a la posicin de squatting. Cuando el nio controla la respiracin se puede llegar al prono desde esta posicin de sentado (Fig. 35-2). Esta rotacin facilita la extensin selectiva, permitiendo posicionar la cabeza con relacin al tronco, alinear la columna, orientar la inclinacin plvica, etctera. 4. Control de rotacin longitudinal: movimientos de rotacin alrededor del eje longitudinal. Se empieza en bipedestacin, solicitando que pasen un juguete al nio que tienen al lado en el crculo formado. Los terapeutas dan soporte en centro de equilibrio (S2). El objetivo es conseguir actividades de rotacin/contrarrotacin cervical en el nio. A esta movilidad la seguir la de un brazo o pierna cruzando la lnea media. La progresin en el control sobre este eje llevar al nio a flotar en supino y mantener la simetra. Desde ah se le pedir ir rotando hasta llegar a hacer un giro de 360 al final.

El terapeuta seleccionar los mejores contactos que le faciliten el movimiento. El objetivo no es hacer los 360 siempre. Este control es un requisito para la natacin y la marcha. Requiere la mxima disociacin de cabeza y cintura, junto al control respiratorio. Facilita reacciones de enderezamiento en cabeza y tronco. Esta rotacin activa el control selectivo de los abdominales, involucrados en los movimientos de la natacin y la marcha. 4. Ocurren muchos errores en su realizacin, como la ausencia de rotacin/contrarrotacin, extensin/flexin inadecuadas, mucho/poco movimiento, respirar mal, movimientos sin cruzar la lnea media, movimientos fuera del agua, etctera. 4. El cuerpo rota hacia el lado que tiene menor volumen en agua (los cambios en la forma influyen en la simetra). Pero si la superficie corporal est debajo del agua, es difcil tener problemas con este control. Las reacciones desempean un papel importante en la inhibicin de este control. Las piernas tienen, asimismo, mayor influencia que los brazos en esta tarea, y lo que se ha visto es que el cuerpo sigue en todo momento los movimientos laterales de los ojos. 5. Control de rotacin combinada: es una combinacin de: 5.

Control de rotacin transversal y control de rotacin

longitudinal: desplazar peso adelante/atrs sobre el eje transversal y rotar despus sobre el eje longitudinal, pasando de supino/prono y viceversa. Control de rotacin sagital y control de rotacin longitudinal: desplazar peso a los lados sobre el eje sagital y despus rotar sobre el eje longitudinal, acabando en supino.

5.

Figura 35-2. Uso de la mano y el brazo (alcance de juguete) con control de rotacin transversal y control de respiracin.

5. Este control se entrena de manera funcional para entrar y salir de la piscina; tambin, como preparacin de otros movimientos funcionales orientados a la prevencin de cadas (caerse y levantarse). Se muestra al nio cmo transferir el peso lentamente de adelante hacia atrs o hacia los lados, sin miedo a caer o hacerse dao, atrevindose a cometer errores que le harn aprender la mejor manera de desenvolverse despus.16 Acaban el movimiento en supino al final, flotando con el deslizamiento y la inercia dados por la rotacin sagital/transversal. 5. Se utiliza teraputicamente para ensear a caer y a levantarse. 6. Inversin mental: tarea que busca que el nio intente llegar al fondo de la piscina, sentndose, buceando o recogiendo objetos del suelo (Fig. 35-3). Propone una nueva adaptacin al entorno con nuevos ajustes. Se puede empezar haciendo que el nio hunda objetos. Es difcil quedarse en el fondo de la piscina. Uno siempre vuelve a la superficie. Los ojos deben estar abiertos y la cabeza debe colocarse hacia adelante. Se muestran diferentes posiciones posibles y diferentes propuestas para hacerlo. Es importante dar al nio el tiempo necesario. Con los nios funciona la estrategia de tirar monedas al fondo y que las busquen, porque rpidamente pierden el miedo a ir hacia abajo.

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Captulo 35. El concepto Halliwick en pediatra 373

Figura 35-3. Inversin mental.

9. Progresin simple: implica introducir movimiento perifrico al desplazamiento anterior, mediante propulsin. Ahora el nio debe controlar el tronco como en el punto 8, pero le suma una doble tarea, como mover las manos cerca de la pelvis bajo el agua para que avance ya solo. 10. Movimiento bsico de Halliwick: ya se utilizan los brazos de modo completo y simtrico para propulsarse desde la posicin de supino. Para los nios es ms fcil controlar este movimiento que realizar alternancia de movimientos de brazos (como en natacin) o utilizar [tambin] las piernas. Ambos movimientos afectan al control de la lnea media, por lo que slo deben mover los dos brazos a la vez en un intervalo de 0-120 de abduccin, sin elevarlos casi nada de la superficie del agua. Aprendizaje motor El concepto Halliwick sigue las bases del aprendizaje motor ya desde sus inicios, siguiendo la propuesta de McMillan.17 Es importante mostrar las ideas acerca del aprendizaje motor en el agua, para poder entender por qu los cambios en las restricciones mecnicas que se efectan en el agua pueden ser tiles para enfrentarse a todas las barreras impuestas por la gravedad y brindar, as, experiencias.18 Halliwick es un programa de aprendizaje. El concepto de aprendizaje ha sido desarrollado en la parte III de este libro, as como sus teoras y tcnicas. El concepto Halliwick, siguiendo estas teoras, facilita el proceso de aprendizaje de patrones normales de postura, movimiento y funcin. Sus metas son la adquisicin de funciones y competencias, para permitir participacin e integracin social. Una competencia se define como cualquier actividad que con la prctica llegar a ser ms organizada, eficaz y con mayores garantas de alcanzar un objetivo.15 La reorganizacin cerebral de los nios muestra que las conductas pueden ser adaptativas o no adaptativas. Se entiende por conducta adaptativa el conjunto de habilidades que se despliegan en el proceso de aprendizaje (lenguaje, lectoescritura, manejo del dinero, etc.), en el mbito social (responsabilidad, autoestima, seguimiento de normas, etc.) y en la prctica (actividades de la vida diaria [AVD]). La conducta adaptativa es precursora de la futura inteligencia, que utiliza la experiencia previa para la solucin de nuevos problemas. Hace referencia a las nuevas o ms eficaces conexiones neuronales (a travs de la prctica). Es importante el tipo y el tiempo de prctica. La prctica en ambientes enriquecidos mejora la respuesta adaptativa, lo cual es sinnimo de aprendizaje.19 El medio acutico es un fuerte estmulo dentro de los factores contextuales. A travs del aprendizaje se evidencia cmo el cerebro se centra en la solucin del problema motor. Para ello se necesita informacin sensorial, pues sin ella no hay cambio o incremento en las funciones motoras. El aprendizaje sensoriomotor es la solucin de problemas en un entorno especfico (en el caso del tema estudiado en este captulo, el agua). Se ha visto que el cerebro puede transferir informacin a otras situaciones. Alexandre et al. (2001) mostraron resultados acerca de cmo caminar en el agua mejoraba las habilidades de marcha fuera del agua.20

7. Equilibrio en calma: implica ser capaz de mantener una posicin, primero vertical y despus horizontal, para facilitar el ajuste mental como se vio al inicio. Busca el control de la cabeza y del tronco con respecto a todos los ejes. Se plantea tras entrenar las anteriores rotaciones, pues busca control postural tridimensional, sin movimientos perifricos. Adems de que no se produzcan estos movimientos perifricos en manos y pies, tambin ayuda que se consiga una buena alineacin del resto del cuerpo, as como no intentar aumentar los radios en brazos y piernas, y usar los efectos metacntricos y las cadenas cerradas. Es la base para posteriores actividades funcionales de brazos y piernas. 7. Se suelen utilizar factores de alteracin, una vez que el nio mantiene por s solo la posicin: turbulencia, olas y efectos metacntricos provocados por el terapeuta. Todos ellos se utilizan con la intencin de aumentar estmulos perceptivos que generen mayor control de la postura, para solucionar los problemas de estabilidad que se plantean (Fig. 35-4). 8. Deslizamiento con turbulencia: es una forma dinmica de continuar el punto anterior. El paciente debe mantener la posicin en supino, controlando todas las rotaciones para no desequilibrarse, mientras el terapeuta lo arrastra mediante contactos o a travs de la turbulencia creada al avanzar.

Figura 35-4. Equilibrio en calma con ayuda de la turbulencia.

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374 Parte IV. Mtodos especficos de intervencin en neurorrehabilitacin

Para promover el aprendizaje activo, puede manejarse el entorno. Al cambiar los aspectos del contexto ambiental se observ que la habilidad que se desarrolla es flexible y generativa, facilitando la resolucin de problemas de la capacidad motora.21 Esto conduce, con respecto al control motor, a la mxima de repeticin sin repeticin. Pero la transferencia se produce en las tareas con similares caractersticas dinmicas.22 En el medio acutico, el cambio de estrategias motoras implica que el sistema motor del paciente reaccione con nuevas y variadas posibilidades de movimiento en un medio ambiente alterado. Halliwick se basa en el modelo de sistemas dinmicos para que un nio se mueva. La percepcin, la motivacin, los planes, el estado fisiolgico, etc., deben interactuar con un sistema mecnico que se compone de los msculos, huesos y articulaciones.23 El terapeuta contribuye a la bsqueda de soluciones para dominar o redisear una tarea especfica. Utiliza varios estmulos ambientales con el fin de ofrecer al nio la posibilidad de aprender a resolver los dficits motores y seleccionar patrones motores normales. El agua es utilizada para hacer esta seleccin ms fcil.3 El aprendizaje puede ser difcil, pues la piscina es un entorno dinmico abierto (siguiendo las premisas de Gentile) y con condiciones que pueden dificultar el aprendizaje si no se controlan.15 El terapeuta a veces tiene que elegir el aprendizaje guiado para ensear al paciente a hacer frente a las limitaciones especficas del medio acutico; por ejemplo, mayor ajuste mental con pacientes con trastornos graves, pues necesitan mayor orientacin. Diseo de objetivos de tratamiento. Aplicacin de la CIF en relacin con el concepto Halliwick en poblacin infantil El concepto Halliwick proporciona varias aplicaciones de tratamiento, desde la estabilizacin de una articulacin hasta la natacin de competicin.18 Una manera de dar estructura a estas posibilidades es utilizar la CIF. La CIF es un sistema de clasificacin acordado mundialmente para estandarizar problemas de salud con evaluaciones cuantificables. Tiene dos partes, cada una con dos componentes:

Sus deficiencias son problemas en las funciones o estructuras, como una desviacin o prdida. La actividad es la ejecucin de la tarea por el individuo. La limitacin a la actividad est dada por las dificultades para ejecutar dicha tarea. La participacin implica involucrarse en una actividad cotidiana. La limitacin a la participacin est dada por las dificultades de inclusin en dichas actividades diarias.12 Cada componente tiene varios dominios, algunos de los cuales se muestran con ejemplos en las tablas 35-2 y 35-3. El tratamiento se estructura en los niveles de funcin/estructura y de actividad/participacin recogidos en la CIF. Para ello se presentan ejemplos para el nivel de funcin en el dominio b7 (funcin neuromuscular y su relacin con el movimiento) (Tabla 35-2), con ejemplos de los sntomas que se observan en los pacientes peditricos (Tabla 35-4). Despus, se presentan dominios de los componentes de actividad y participacin (d1 a d9) (Tabla 35-3) y ejemplos en el diseo de la intervencin acutica con Halliwick en los dominios d4, d5 y d9 (Tabla 35-5). Los objetivos en Halliwick para los pacientes deben estar relacionados con los dominios de la CIF en todo el diseo de intervencin. Halliwick y WST se complementan en el diseo de la terapia, relacionndose los dominios de la CIF con los 10 puntos del programa de Halliwick, como se muestra en los ejemplos de diseo de objetivos y ejercicios (Tabla 35-5). Desde la fisioterapia se podr trabajar preferentemente el dominio de la movilidad, pero no debe olvidarse de incluir ejercicios para el resto de dominios funcionales (AVD, comunicacin, etc.), tan importantes en los pacientes peditricos. Nivel de funcin

Funcin respiratoria: se le ensea al nio a soplar cuando

su boca o nariz estn cerca del agua, para que pueda llegar a hacer esta accin automticamente cuando su boca toque el agua. Un objetivo es prevenir los atragantamientos. Soplar, tararear, cantar y hablar son variaciones del control respiratorio. El ritmo se usa para facilitar el mo-

Incapacidad y funcin: Funciones y estructuras corporales. Actividades y participacin. Factores del contexto: Factores ambientales. Factores personales.
La terapia acutica puede ser considerada un cambio en el factor ambiental. Las funciones corporales son funciones fisiolgicas de los sistemas corporales, mientras que las estructuras corporales son las partes anatmicas del cuerpo, como rganos, extremidades, etc.

Tabla 35-2. Nivel de funcin segn la Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) [dominio b7 (funcin neuromuscular y su relacin con el movimiento)]
b7 b 710 b 715 b 730 b 735 b 740 b 755 b 760 b 763 b 770 Funciones neuromusculoesquelticas y relacionadas con el movimiento Funcin de la movilidad articular Funcin de la estabilidad articular Funcin de la fuerza muscular Funcin del tono muscular Funcin de la resistencia muscular Funcin de reaccin automtica de los mov. involuntarios Funcin de control de los mov. involuntarios Funciones de apoyo de las piernas Funcin del patrn de marcha

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Captulo 35. El concepto Halliwick en pediatra 375

Tabla 35-3. Dominios de los componentes de actividad y participacin

d1 d2 d3 d4 d5 d6 d7 d8 d9 Aprendizaje y aplicacin de conocimientos Tareas generales y requisitos Comunicacin Movilidad Cuidados personales AVD Interaccin y relaciones interpersonales Principales reas de la vida diaria Vida social comunitaria y cvica

AVD: actividades de la vida diaria.

Tabla 35-4. Incapacidades funcionales y propuestas teraputicas en Halliwick

b 710 b 715 b 730 b 735 b 740 b 755 b 760 b 770 Hipomovilidad: movilizacin y estiramiento Inestabilidad: estabilidad (cuando tiene fuerza muscular) Debilidad, parlisis, dipleja, parapleja, cuadripleja: estiramiento Hipotona, hipertona, espasticidad: normalizacin del tono Problemas en mantener la contraccin: ejercicios de resistencia local o estabilizacin Problemas con reacciones: facilitacin Adiadococinesias, etc.: ejercicios de coordinacin Marcha espstica/hemipljica, etc.: normalizacin de la marcha

lacin entre las rotaciones Halliwick y la funcin respiratoria en nios con parlisis cerebral, asocindolas a la flexibilidad del tronco.24 Funcin de movilidad tisular-articular: el tejido conectivo tiene una propiedad llamada tixotropa, la cual muestra cmo disminuye la viscosidad de un lquido tixotrpico con agitacin o movimiento. Es un aumento a corto plazo de la longitud debido al comportamiento viscoelstico de la sustancia fundamental.25 En los pacientes peditricos, esta propiedad permitir disminuir la rigidez muscular al repetir acortamiento/alargamiento del tejido conectivo para cambiar el comportamiento viscoelstico. Bovy et al. (1991) demostraron que exista un aumento significativo en la extensibilidad muscular debido a la modificacin del tejido viscoelstico por la temperatura del agua26 (Fig. 35-6). Funcin de estabilidad articular: el programa de 10 puntos empieza con apoyos en brazos, lo que permite realizar ejercicios para estabilizar los miembros superiores a nivel de la cintura escapular. Los puntos de fijacin y movilidad pueden alternarse, permitiendo estabilizarse de forma di-

vimiento. Est incluido en el ajuste mental (Fig. 35-5).

Hay evidencias que sugieren que la hidroterapia podra mejorar la funcin respiratoria en los nios con parlisis cerebral.3 Sam-Ki y Eun-Young (2004) mostraron la reFigura 35-5. Funcin de control respiratorio en ajuste mental.

Tabla 35-5. Ejemplos de ejercicios para trabajar sobre actividades y participacin desde Halliwick (dominios d4, d5 y d9)
Dominio CIF Transfirindose: d 420 Levantando y llevando objetos: d 430 Moviendo objetos con miembros superiores: d 435 Ejercicios en agua Entradas y salidas: todos los posibles mtodos Muchas posibilidades con juguetes Empujando: objetos en el suelo, apoyados a la pared Pataleando: brazada nadando Movimiento fino de la mano: d 440 Uso de la mano y del brazo: d 445 Caminando: d 450 Moverse: d 455 Moverse con equipamiento: d 460 Lavndose: d 510 Recreacin y placer: d 920 Tomando y pasando objetos, tocando una trompeta (boyas musicales), soltndolas Tirando, empujando, alcanzando, levantando agua Distancias cortas, distintas superficies, esquivando obstculos Saltando, pedaleando, acrobacia, dirigiendo un coche, rotaciones en 3D, nadando Mscara, gafas, snorkel, aletas, collarn inflable, tubo de oxgeno, juguetes El agua est mojada Club de natacin Puntos de Halliwick CRS, CRT, CRC AM, CRS, equilibrio en reposo AM, CRL, MB MB adaptado y otros Mayora de los 10 puntos PS, MB, mayora de los 10 puntos AM AM, CRS, CRT, CRC, otros IM, MB y otros AM

3D: tres dimensiones; AM: ajuste mental; CIF: Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud; CRC: control de rotacin combinada; CRL: control de rotacin longitudinal; CRS: control de rotacin sagital; CRT: control de rotacin transversal; IM: inversin mental; MB: movimiento bsico de Halliwick; PS: progresin simple.

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376 Parte IV. Mtodos especficos de intervencin en neurorrehabilitacin

Gramage y Sebasti en 2005 obtuvieron una disminucin

en la resistencia al movimiento pasivo y mejora de la extensibilidad de rodilla en dos casos de dipleja espstica.28 La temperatura desempea un papel importante en los problemas de tono.Varios autores determinaron la temperatura del agua que ms influa en la reduccin del reflejo de estiramiento en personas con PCI, obteniendo una disminucin significativa de la respuesta refleja a 32-35 C y un incremento a 29 C,29, 30 pero ninguno de los autores relacion esta disminucin de la respuesta con la mejora funcional. Bovy et al. (1991) mostraron que la excitabilidad del reflejo miottico, mediante el reflejo de Hoffmann (reflejo H) y la respuesta M en 10 personas con espasticidad, quedaba inalterada despus de 20 segundos de inmersin hasta la cintura en agua a 40 C, demostrando que la inmersin por s sola no trae beneficios.26 Funcin de resistencia muscular: el programa de 10 puntos permite repetir las actividades de modo que se aumente la tolerancia al ejercicio, al demandarse poca resistencia muscular. Funcin en reacciones de movimientos involuntarios: las reacciones de equilibrio, de enderezamiento y de apoyo (como movimientos no voluntarios) se facilitan en un entorno como el agua, el cual crea una inestabilidad inherente al medio, enlentece la velocidad de los cambios posturales y no exige mucha fuerza muscular en ello. Esto permite que los sistemas involucrados en el control postural (visual, vestibular y propioceptivo) puedan ser estimulados durante las actividades rotacionales que desencadenan las reacciones involuntarias31 (Fig. 35-8). Funcin en el control del movimiento voluntario: hace referencia a la coordinacin requerida para cualquier movimiento, ya sea del tipo ojo-mano, lado-lado, etc. En Halliwick cualquier ejercicio solicita este concepto. Campion (1985) sugiri que las habilidades perceptivas y visuomotoras aumentan al trabajarse en el agua porque retardan los movimientos y dan a los nios el tiempo necesario para reaccionar y coordinar.32

Figura 35-6. Funcin de movilidad tisular-articular con control de rotacin transversal. Trabajo de musculatura abdominal y de miembros inferiores a nivel de fuerza.

ferente que fuera del agua, con lo que los pacientes ganan
percepcin al moverse, al tener mayor conciencia de su cuerpo (Fig. 35-1). Las mejoras en la estabilidad articular se traducen en mejor postura y alineamiento. Cunha et al. (1996) muestran cmo en pacientes con atrofia musculoespinal tipo II y III, las escoliosis no necesitaron ciruga tras un programa de Halliwick y fisioterapia. Las cifosis se frenaron durante el tratamiento, desarrollndose slo un 10% de ellas.11 Funcin de fuerza muscular: en Halliwick casi siempre se va a requerir estabilidad del tronco (core stability), previamente a la movilidad de las extremidades. Las tcnicas de Halliwick son usadas teniendo presentes las fuerzas reactivas cuando se trabaja con efectos metacntricos o con turbulencia. Esto posibilita incorporar actividad muscular excntrica, con resultados de activacin en la musculatura de la faja abdominal. En terapia acutica no hay que olvidar el tronco. Se hace una mezcla de Pilates y Bobath, buscando como objetivo los estabilizadores locales (transverso del abdomen y multfidos) a travs de un programa de estabilizacin dinmica del tronco.27 La fuerza muscular se estabiliz en la atrofia musculoespinal tipo II e incluso se observ una ligera mejora en la atrofia tipo III. Tal mejora se localiz en porciones proximales de miembros inferiores11 (Fig. 35-6). Funcin de tono muscular: el movimiento rotacional fluido en el agua facilita normalizar el tono. Todas las rotaciones de Halliwick influyen en este tono (Fig. 35-7). Los objetivos que se plantean, indistintamente de la terapia propuesta con los problemas de tono, siempre se centrarn en: disminucin de la hiperactividad del reflejo miottico, mejoras de la movilidad articular, disminucin de la resistencia al movimiento pasivo y mejoras de la funcionalidad. El efecto que puede obtenerse mediante la terapia acutica se debe centrar en mejoras en la extensibilidad del tejido blando, en la movilidad articular y en la funcionalidad, pero no en cuanto a conseguir alargar manualmente la longitud de un msculo acortado.

Figura 35-7. Nivel de funcin de control del tono a travs de control de rotacin sagital y control de rotacin transversal.

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Captulo 35. El concepto Halliwick en pediatra 377

Figura 35-8. Ejercicios de estabilidad articular y fuerza con control de rotacin transversal.

Figura 35-9. Funcin del patrn de marcha.

Funcin en los patrones de marcha: hay muchas diferencias

entre andar dentro del agua y hacerlo fuera. Sin embargo, muchas investigaciones clnicas muestran que se pueden transferir habilidades de un medio al otro20 (Fig. 35-9). Thorpe et al. (2005) midieron los efectos de un programa de ejercicios acuticos resistidos en nios capaces de andar con PCI. Resultados significativos fueron apreciados en la Gross Motor Function Measure (GMFM) y en el Time Up and Go (TUG). Se relacionaron las mejoras con los incrementos medidos en la fuerza muscular de miembros inferiores y aumento de la velocidad en la marcha.33

Nivel de actividad En la tabla 35-3 se muestran los dominios de actividad y participacin estructurados segn la CIF. Es posible volver a observar cmo Halliwick y WST (Halliwick Therapy) se complementan en el diseo de la terapia, mostrando ejemplos de ejercicios para trabajar sobre estos objetivos del nivel de actividad y participacin (Tabla 35-5). Puede observarse la relacin entre los dominios de la CIF, los ejercicios propuestos y los puntos del programa de Halliwick involucrados en cada dominio. Nivel de participacin McMillan empez Halliwick con la idea de integrar a las nias de la Halliwick School con el resto de la poblacin que nadaba. Rpidamente, algunas de las nias aprendieron a ser independientes en la piscina y obtuvieron habilidad suficiente para nadar. Esto fue el inicio de los clubes de natacin, siendo el primero el Halliwick Penguin Swimming Club en 1951. El objetivo fue dotar de posibilidades natatorias a personas con discapacidad para que pudieran usar esas habilidades en competiciones de natacin. Estas actividades proliferaron mucho en Reino Unido, Dinamarca y Holanda, creciendo el nmero de clubes. Pero un nmero considerable de pacientes tratados con Halliwick no tienen ningn inters en nadar en clubes. Los nios, en particular, tienen muchas necesidades diferentes, como la rehabilitacin, la habilitacin, el estado fsico, la sociabilidad, el desarrollo de habilidades y la fun-

cionalidad, por nombrar slo algunas, segn expone Grosse (2004).34 La participacin en el ejercicio acutico puede mejorar el desarrollo en todas estas reas. Aquellos que eligen continuar haciendo ejercicios en el agua con finalidades diferentes a las de la natacin buscan otros objetivos, como evitar o reducir el nmero de cadas (y, con ello, reducir el miedo a caminar), enfrentarse a obstculos en la calle, poder coger juguetes y transportarlos, tener experiencias exitosas dentro del agua, empezar actividades incluso cuando parecen complejas, no evitar situaciones, etc. En el contexto social, Getz et al. (2006) mostraron que el grupo que trabajaba en el agua tena una mejor interaccin social y movilidad que el grupo que no lo haca.3 Cunha et al. (1996) mostraron resultados medidos con la escala Barthel, en los que se evidencia que el 93,3% de los pacientes con atrofia musculoespinal tipo II y el 100% de los pacientes con el tipo III de esta enfermedad mostraron mejoras en dicha escala tras tratamiento con Halliwick. Los tems con mejor puntuacin fueron: comer, vestirse, baarse, usar el retrete y hacer las transferencias en la cama.11 Las posibilidades que la WST ofrece tras los 10 puntos de Halliwick van desde tcnicas de relajacin al mtodo Bad Ragaz de los anillos (Bad Ragaz ring method, BRRM), circuitos con obstculos, etc., para conseguir los objetivos en cuanto a la participacin. Evaluacin de las habilidades obtenidas con Halliwick para controlar la eficacia de la intervencin La IHTN desarroll un instrumento de valoracin para el programa de 10 puntos, en relacin con la CIF en su diseo (Halliwick Assessment),18 pero no ha habido estudios acerca de su fiabilidad y validez. Ms recientemente,Tirosh (2005) ha revisado su sistema de valoracin creado en 2002.35 Su escala WOTA1 y WOTA2 (Water Orientation Test Alyn) se ha mostrado fiable y vlida para valorar los beneficios del programa de 10 puntos en poblacin infantil.36 Es un sistema que valora las habilidades en el nivel de actividad de la CIF. En Espaa el concepto de aquaoutcome (como medida de resultados en terapia acutica) an no ha sido desarrollado y aplicado en los diferentes cursos sobre terapia Halliwick que se imparten.

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CONCLUSIONES
Actualmente Halliwick es un concepto muy establecido. Se apoya para su justificacin terica en marcos modernos como la CIF, la prctica basada en la evidencia y el modelo de sistemas dinmicos. Se basa en la resolucin de problemas en un entorno alterado mecnicamente, segn las premisas del aprendizaje motor. Los principales beneficios en pediatra son las mejoras en las alteraciones del tono, en el control postural y en el equilibrio, as como la mejor tolerancia al esfuerzo. Tambin muestra efectos en el comportamiento anmico. Existe una cantidad cada vez mayor de investigaciones, con incremento en la calidad, pero an se necesita ms apoyo cientfico para la justificacin de la terapia Halliwick. Es un valor aadido para el tratamiento fuera del agua, en la sala de fisioterapia. Cuenta con una importante preferencia por parte de los pacientes y de los padres. Se trata de una metodologa holstica, y puede ser usado por muchos profesionales sanitarios, e involucra a los padres, reforzando los vnculos con sus hijos.

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