Es un conjunto de registros clnicos de cada paciente, el personal de Enfermera es el responsable de stos.

Este documento debe ser llenado a mano de manera clara y legible. Es un documento legal.

El encabezado de la hoja (Datos del paciente) ir de color negro, ningn espacio en blando y sin tachaduras y el dato correcto en el espacio correcto.
No es correcto fosforescentes. utilizar bolgrafos de tinta de gel o colores

El color de los datos clnicos ser depender de la institucin.

negro para todos los turnos o

Habitacin: ______________ Slo debe ponerse el nmero de habitacin asignada. Ej. Habitacin: 9 .

Fecha: _______ /________ /_________ Se refiere a la fecha actual. El formato es Da//Ms//Ao. El llenado correcto es: El da se marca con nmero (1,2,3.31) El mes con las primeras tres letras del mes (Ene, Feb, Mar Dic) El ao se plasma completo, con la numeracin de 4 dgitos (2012, 2013, 2014, etc.) Ej. Fecha: 10 / Oct / 2013 .

Nombre:____________________________________ El nombre deber ser el correcto, completo y sin abreviaturas, para corroborar podrs checar la hoja del Triage o la copia de identificacin del paciente. Ej. Nombre: Pablo Mel Ramrez Rodrguez .

Peso:_______ ste deber plasmarse en kilogramos. Ej. Peso: 67 kg. .

Talla:_______ Deber plasmarse en metros. Ej. Talla: 1.72 mts. .

Edad: _______ Deben ser los aos cumplidos, se tiene que verificar con la fecha de nacimiento. Ej. Edad: 23 aos .

Mdico(s) tratante(s):________________________ Como su nombre lo dice, se refiere al nombre del o de los mdicos que estn a cargo del paciente. Ej. Mdicos(s) tratante(s): Dr. Muoz / Dr. Gutirrez .

Especialidad:___________________________________ Debe ser la especialidad mdica que est a cargo del paciente (Ginecologa, Medicina Interna, Pediatra, etc.) Ej. Especialidad: Medicina Interna .

Fecha de nacimiento: _____/_____/______ Se refiere a la fecha de nacimiento del paciente. Al igual que en la fecha, El formato es Da//Ms//Ao. El llenado correcto es: El da se marca con nmero (1,2,3.31) El mes con las primeras tres letras del mes (Ene, Feb, Mar Dic) El ao se plasma completo, con la numeracin de 4 dgitos (2012, 2013, 2014, etc.) Ej. Fecha de nacimiento: 10 / Oct / 2013 .

Diagnstico: _______________________________________ Se escribir el diagnstico mdico que viene en la hoja de indicaciones y/o la hoja de evolucin. Ej. Diagnstico: STD alto + DM II + HAS .

ID: Se refiere a la presencia del brazalete que identifica al paciente; se debe recordar que el brazalete debe contener nombre completo sin abreviaturas y fecha de nacimiento; y se usara el color:
Blanco: Para pacientes hospitalizados. Verde: Para pacientes ambulatorios. Los Brazaletes que identifican distintas situaciones son:
Rojo: Alergias (Slo se anotar en el brazalete el medicamento y/o alimento al que el paciente refiera ser alrgico) Cintilla color Marrn: Se colocar sobre el brazalete blanco y nos indicar que el paciente presenta riesgo de UPP, previo a valoracin. Cintilla color morado: De igual manera se colocar sobre el brazalete blanco y nos indicar que el paciente presenta riesgo de cadas, previo a valoracin. Si existe una adecuada identificacin de brazaletes, segn correspondan, se palomear dentro del cuadro dependiendo el color y el turno.

Das de estancia: _________ Se refiere a los das completos ininterrumpidamente, que lleva el paciente dentro del hospital.
El primer da se marcar como da 0, el siguiente 1 y as consecutivamente. Si el paciente antes ya pas por otro servicio, se tomar en cuenta la fecha de ingreso al hospital que viene el la hoja del triage.

SIGNOS VITALES Presin Arterial PAM Pulso Respiracin Temperatura SpO2

10

11

12

13

Se har el vaciado de los signos vitales segn corresponda la hora. El estado de conciencia se anotar segn corresponda (Alerta, Somnoliento o Estupor)

Estado de conciencia (A) (SM) (E.)

Respuesta capilar (1") (2") (3") Dextrostix/Insulina Dieta

Se deben corroborar los signos vitales dependiendo a la patologa del paciente.

ALERGIAS

Se debern especificar las alergias del paciente. Si no existen, se anotar Negadas. En el espacio de Observaciones se utilizar si hay aclaraciones, acontecimientos o algo sobresaliente con referencia a la salud y cuidado del paciente.

OBSERVACIONES

A B

En las letras A, B, C y D. se anotarn las soluciones que estn indicadas y en cada hora los mililitros por hora que estarn pasando.

INGRESOS

C D Medicamentos IV Va oral Hemoderivados Otros Total

En los apartados de Medicamentos, Va oral, Hemoderivados y Otros, se anotar los mililitros por hora segn correspondan. El espacio de Otros se utilizar por si hubiese la necesidad de cuantificar algn lquido que no est en la lista.
El total se refiere al total de ingresos por turno.

En los apartados de Uresis, Evacuaciones, Emesis, Drenajes, prdidas insensibles y otros, se anotar los mililitros por hora segn correspondan. El espacio de Otros se utilizar por si hubiese la necesidad de cuantificar algn lquido que no est en la lista. El total se refiere al total de egresos por turno. El Balance se refiere a la resta de: ingresos egresos; por turno, ya sea positivo o negativo.
EGRESOS

Uresis

Evacuaciones

Emesis

Drenaje Prdidas insensibles Otros

Total

Balance

Balance total en 24 hrs.

Balance acumulado

El Balance total en 24 hrs. se refiere a la suma de los Balances por turno.

El Balance acumulado se refiere a la suma del Balance acumulado del da anterior + el Balance total en 24 horas del da actual.

Localizacin de catteres, heridas quirrgicas y lceras por presin.

T.M.

T.V.

T.N.

Se marcar en la figura anatmica la localizacin de catteres, heridas quirrgicas y lceras por presin, si es que las tiene, puedes enumerar para no confundirse si hay varias de stas. En el caso de no tener ninguna, el espacio se deja en blanco.

T.M.

T.V.

T.N.

Se escriben los laboratoriales, estudios de imagen y /o Rx. (segn el espacio en que correspondan) que haya indicado el mdico tratante, y por la parte del frente se pondr la hora(circulada), segn el color y el turno en que se realicen.

La escala muestra grficamente la intensidad del dolor, por lo tanto, se evaluar por lo menos dos veces por turno si no hay presencia de dolor (Mat: 10:00 y 14:00 hrs.; Vesp: 16:00 y 20:00 hrs.; y Noc: 24:00 y 06:00 hrs.) Si presenta dolor se anotar la hora de inicio y se reevaluar cada 30 minutos hasta que el dolor desaparezca, no importa la hora que sea.

Consta de seis columnas:

Hora: Se debe anotar la hora en que se valor el dolor segn corresponda; el formato ser de 24:00 hrs. (01:00, 02:00 06:00 15:00 22:00 24:00) Puntaje: Se anotar el nmero del 0 al 10, segn sea la intensidad del dolor que presente el paciente.

Sitio: Se refiere al lugar anatmico donde el paciente Identifica el dolor (Abdomen, pulgar derecho, nariz, etc.)
Accin: Se har mencin de la accin realizada para el manejo del dolor (Analgesia, posicin, vigilancia, calor, fro, etc.)

 Caracterstica: Se refiere a la clasificacin de los tipos de dolor, estos son:

Central: Dolor debido a una lesin en el sistema nervioso central.

Del crecimiento: Dolor de carcter reumtico en los adolescentes. Errtico: Dolor que vara repetidamente de localizacin. Fantasma: Dolor sentido en una parte que ha sido amputada. Lancinante: Sensacin de pinchazo que suele acompaar al cncer y abscesos. Como el de un golpe de lanza.

 Pulstil: Latido doloroso que se siente en las zonas inflamadas, rtmico con la pulsacin de las arterias. Urente: Dolor con sensacin de calor o quemadura. Sordo: Dolor leve, pero continuo.

Refleja: El que se percibe en un punto distinto en el que se asienta la lesin.

Irradiado: El producido por la irritacin de una raz o tronco nervioso.

Se utilizar en las primeras 24 h desde el ingreso del paciente, para evaluar el riesgo de padecer UPP. La reevaluacin de UPP se realizar con la periodicidad siguiente: BRADEN <13 = ALTO RIESGO = cada 1 da BRADEN 13 - 14 = RIESGO MODERADO = cada 3 das. BRADEN >14 = BAJO RIESGO = cada 7 das

Cuando se produzca un cambio de situacin del paciente, se proceder igualmente a la reevaluacin. Los cambios de situacin del riesgo de UPP se agrupan bajo los siguientes epgrafes:
Isquemia de cualquier origen. Intervencin quirrgica prolongada (>10 horas). Prdida de sensibilidad o movilidad de cualquier origen. Hipotensin prolongada. Pruebas diagnsticas o teraputicas que supongan reposo en cama de ms de 24 horas.

Consta de seis aspectos Historia de cadas (0-3 meses) Diagnstico secundario Ayuda ambulatoria:
Ninguna, Reposo absoluto, Silla de ruedas Muletas, Bastn andadera Muebles

Tapn heparinizado o venoclisis Traslado Normal, reposo absoluto, inmovilizado Debilidad a la marcha Impedimentos Estatus mental Bien orientado

Desorientado

Los errores debern corregirse de manera que no tape la anotacin original, el mtodo ms utilizado consiste en encerrar en parntesis y trazar una nica lnea a travs de la nota incorrecta y escribir la anotacin.
Ej. 14:20 Se administr 0.5

mg de Nalbufina (intramuscular error) subcutnea.

No escribir comentarios de represalias o crticas sobre el usuario. No dejar espacios en blancos, para evitar que otra persona pueda aadir informacin incorrecta en los espacios. Registrar todas las anotaciones de forma legible. Evitar la utilizacin de frases vacas y generales como Pasa al siguiente turno sin eventualidades.

Comience cada notacin con la hora.

Termine con su nombre completo, firma y cdula profesional.

Los datos subjetivos se podran describir como la visin que el

individuo tiene de una situacin o serie de acontecimientos. Esta informacin no puede estar determinada por la enfermera independientemente de la relacin o comunicacin con el individuo. Se incluyen las percepciones, sentimientos e ideas del paciente sobre s mismo y sobre el estado de salud personal. Algunos ejemplos son las descripciones que hace el paciente del dolor, debilidad, frustracin, nuseas o turbacin.

Ej. "el corazn me brinca muy rpido", "siento el estomago revuelto".

Los

mensurables.

datos

objetivos

son

observables

Esta informacin habitualmente se obtiene a travs de los sentidos vista, olfato, odo y tactodurante la exploracin fsica del paciente. Algunos ejemplos de datos objetivos son la frecuencia respiratoria, la tensin arterial, el edema y el peso. Ej., pulso de 150 lat./min, regular y fuerte.

08:00 hrs. Recibo paciente en su unidad, consiente, orientado, tranquilo, mucosas hidratadas, tegumentos con buena turgencia, oxgeno con puntas nasales, acceso intravenoso permeable, abdomen blando a la palpacin, heridas quirrgicas sin datos de infeccin, rea genital con sonda foley a gravedad, medias TED en miembros inferiores, refiere nauseas expresando siento el estmago revuelto.

Es un juicio sinttico de las respuestas humanas del individuo, familia o comunidad que requieren cuidados de salud en la prevencin de la enfermedad, el mantenimiento y mejora de la salud o el fin de la vida. Su objetivo es identificar el estado de salud de un paciente o cliente y los problemas relativos al cuidado de su salud.

Dolor agudo, relacionado con proceso invasivo, manifestado por facies del dolor, posicin antlgica y expresin verbal. Nausea, relacionado con efecto medicamentoso, manifestado por palidez tegumentaria, diaforesis y expresin verbal.

Riesgo de infeccin, relacionado con proceso invasivo.

Son las acciones que el personal de enfermera realiza a favor de la salud del paciente.

Independientes: Conjunto de actividades que las

enfermeras, por cuenta propia, deciden que es necesario realizar (por si mismas o delegando).

De colaboracin: Actividad que se realiza junto a

otros miembros del equipo sanitario. No hay autonoma total.

Toma de signos vitales Bao en regadera Cambio de apsito Cambio de posicin Control de temperatura Curacin de heridas Fisioterapia Canalizacin Vigilancia de drenajes Vigilancia de sangrado

Administracin de medicamentos Preparacin del paciente para ciruga Trasfusiones Administracin de oxgeno Nebulizaciones Control de lquidos Dextrostix

En esta fase, como el Proceso de Enfermera, consiste en determinar la eficacia del cambio. Se renen ms datos y se comparan con los datos objetivos y subjetivos para determinar si se ha producido mejora. No olvides de anotar la HORA en que el paciente se entrega, se va a quirfano, se da de alta o si hubiese alguna eventualidad. Para saber si la evolucin fue satisfactoria o no, se deben contestar las siguientes preguntas:
Se consigui el objetivo establecido con las intervenciones aplicadas? Se lleg al objetivo? Se resolvi el diagnstico de enfermera? Fueron adecuadas las actuaciones?

INDICACIONES MDICAS

Se har el vaciado completo de indicaciones mdicas, excepto dieta, soluciones y medicamentos.

MEDICAMENTOS

Se har el vaciado de medicamentos de la siguiente manera.

Supradol 60mg IV c/8 hrs 8 16 24

Al suspender slo se pondr la palabra Susp en los horarios de los medicamentos.

Supradol 60mg IV c/8 hrs 8 16 24 Susp.