41 OFTALMOLOGA

Enfermedades de los Prpados

y Conjuntiva
Dr. Alfonso Bendez Loyola
ENFERMEDADES DE LOS PRPADOS
Los prpados son dos repliegues movibles, que sirven para pro-
teger los ojos, la piel es laxa y elstica, lo que permite la formacin de
edemas de gran magnitud y su ulterior recuperacin a su forma y ta-
mao normales. Estn revestidos por delante por piel y en su cara
posterior por la conjuntiva palpebral. Contienen al cartlago tarso, que
le da la consistencia, en el cual se inserta el msculo elevador del
prpado. El msculo orbicular del prpado, inervado por el facial, posee
fibras circulares cuya funcin es cerrar los prpados. Existen tres tipos
de glndulas: las de Meibomius, que son aquellas situadas en el espesor
del tarso, en nmero de 30 a 40 en el superior y de 20 a 30 en el prpa-
do inferior. Las glndulas de Zeiss, sebceas, que estn comunicadas
con los folculos de las pestaas, y las sudorparas de Moll que son
formaciones tubulares sinuosas no ramificadas.
Su circulacin deriva de las arterias oftlmicas y las lagrimales.
Los linfticos drenan en los ganglios linfticos preauriculares, parotdeo
y submaxilares.
1. LESIONES PALPEBRALES BENIGNAS
ORZUELO.-
Infeccin estafiloccica de las glndulas palpebrales. Es en esen-
cia un absceso, localizado, de tumefaccin dolorosa y congestio-
nada. Si afecta la glndula de Meibomio se llama orzuelo interno y
si lo hace en las glndulas de Zeiss y de Moll, externo. Su
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42 ENFERMEDADES DE LOS PRPADOS Y CONJ UNTIVA
tratamiento radica en compresas de agua caliente y antibiticos
por va sistmica. Y si el proceso no se resuelve, debridacin y
drenaje quirrgico.
CHALAZIN.-
Inflamacin granulomatosa crnica estril provocada por la obs-
truccin de los orificios de la glndula de Meibomio. Los pacien-
tes con acn roscea y dermatitis seborreica tienen un riesgo
mayor de hacer chalazin. Es una lesin indolora, redondeada e
indurada en la placa tarsal.
Tratamiento: Algunos desaparecen de modo espontneo y otros
requieren ciruga es decir curetaje, la opcin teraputica ms
frecuente.(Lmina 4, Foto 2)
BLEFARITIS MARGINAL.-
Inflamacin crnica frecuente de los bordes palpebrales. Se ca-
racteriza por irritacin, ardor y escozor de los prpados. Existe
tambin sequedad y descamacin de la piel y granulaciones que
cuelgan de las pestaas con tendencia a la cada de stas. Hay
dos formas: La estafiloccica (frecuentemente ulcerativa) y la
seborreica o no ulcerativa. Tratamiento: soluciones y ungentos
a base corticoesteroides y antibacterianos.
2. ALTERACIONES DE LAS PESTAAS
TRIQUIASIS.-
Es la orientacin interna adquirida de las pestaas previamente
normales que provoca erosiones epiteliales punteadas. Compli-
caciones en casos graves de larga duracin incluyen pannus,
ulceracin corneal y en forma ocasional queratitis infecciosa. Se
asocia a menudo con tracoma y blefaritis crnica estafiloc-cica
grave. Tratamiento: depilacin, electrlisis o termoablacin por
lser.
DISTIQUIASIS CONGNITA.-
Es una segunda fila de pestaas completa o parcial que crece
por fuera o ligeramente por detrs de los orificios de las glndulas
de Meibomius. Su tratamiento es quirrgico.
3. DEFECTO DE POSICIN DE LOS PRPADOS
43 OFTALMOLOGA
ENTROPION.-
Es la desviacin del prpado hacia adentro. Frecuente en perso-
nas mayores de 40 aos. Hay 4 tipos: involutivo, cicatricial, con-
gnito y espstico agudo. Tratamiento: quirrgico (Lmina 4, Fotos
3 y 5).
ECTROPION.-
Es la eversin del prpado hacia afuera del globo. Frecuentemente
bilateral y en la edad senil. Tratamiento: quirrgico.
BLEFAROCALASIA.-
Alteracin infrecuente que se caracteriza por episodios recurren-
tes de edema sin fvea, indolora, en los prpados superiores y
que desaparece en pocos das. Tratamiento: quirrgico.
DERMATOCALACIA.-
Exceso de los tejidos de los prpados superiores y tambin de
los inferiores debido a un proceso senil. Tratamiento: quirrgico.
PTOSIS PALPEBRAL.-
Cada de los prpados. Puede ser unilateral o bilateral. Cong-
nita y adquirida. La ptosis congnita es debida a alteraciones con-
gnitas del msculo elevador del prpado o asociada a anoma-
las del recto superior.
La ptosis adquirida puede ser: neurgena, aponeurtica, mec-
nica y migena.
Ptosis neurgena: Causada por parlisis del tercer nervio, sn-
drome de Horner y sndrome de parpadeo a la masticacin de
Marcus Gunn.
Ptosis migena: Causada por miopata congnita o adquirida del
msculo elevador o por una alteracin de la transmisin de los
impulsos en la unin neuromuscular (Lmina 4, Foto 4).
Ptosis mecnica: Va desde un exceso de piel del prpado hasta
abultamientos del prpado superior.
Ptosis aponeurtica: Es un defecto de la transmisin de fuerza
desde un msculo elevador normal al prpado superior.
4. TUMORES DE LOS PRPADOS
44 ENFERMEDADES DE LOS PRPADOS Y CONJ UNTIVA
NEVUS.-
Son tumores congnitos benignos de aspecto pigmentado y pue-
den ser extirpados en forma amplia por razones estticas.
XANTELASMAS.-
Depsitos subcutneos amarillentos de colesterol y lpidos que
se localizan en las zonas mediales de los prpados. Tratamiento:
quirrgico.
CARCINOMA DE CLULAS BASALES.-
Es la neoplasia ms frecuente en el ser humano, se localiza pre-
dominantemente en el prpado inferior y se presenta en ancia-
nos. Tratamiento: quirrgico.
CARCINOMA DE CLULAS ESCAMOSAS.-
Menos frecuente aunque potencialmente ms peligroso que el de
las clulas basales. Se localiza en el prpado inferior, y en el borde
palpebral. Tratamiento: quirrgico.
SARCOMA DE KAPOSI.-
Tumor vascular asociado con frecuencia con el SIDA. Son lesio-
nes palpebrales de color rosado y/o marrn que pueden confun-
dirse con un pequeo hematoma. Tratamiento: Dosis bajas de
radioterapia suelen ser muy eficaces.
5. DFICIT TISULARES
EPICANTO.-
Presencia de pliegues verticales de la piel a nivel de la comisura
interna. Frecuente en nios y puede simular un falso estrabismo
convergente, disminuye gradualmente con el crecimiento.
BLEFAROFIMOSIS.-
Estos pacientes presentan epicanto, desarrollo deficiente del puen-
te nasal, hipoplasia de los rebordes orbitarios, telecanto (despla-
zamiento lateral del canto medial) y ptosis. Tambin puede existir
ectropion del prpado inferior. Tratamiento: quirrgico.
COLOBOMA PALPEBRAL CONGNITO.-
Es el resultado en una falla en el normal desarrollo del prpado y
el cierre de hendidura facial. Tratamiento: quirrgico.
45 OFTALMOLOGA
BLEFAROESPASMO ESENCIAL BENIGNO.-
Es un espasmo involuntario bilateral del msculo orbicular, em-
pieza con un pequeo temblor y progresa hacia una fuerte
contractura donde el paciente llega a estar funcionalmente ciego,
las mujeres son afectadas ms frecuentemente que los hombres
por encima de los cincuenta aos. Otro msculo de la cara puede
ser afectado. Su origen no es conocido. El tratamiento: inyeccin
de toxina botulnica, orbiculectoma quirrgica o ablacin del nervio
facial.
ENFERMEDADES DE LA CONJ UNTIVA
La conjuntiva no es sino una mucosa delgada y transparente que
recubre la porcin anterior de la esclertica hasta el limbo y la superfi-
cie posterior de los prpados. Se divide en tres partes: La parte palpebral,
la conjuntiva del fondo de saco, que est suelta y redundante, y la con-
juntiva bulbar, que est unida a la cpsula de Tenon subyacente, ex-
cepto a nivel del limbo.
En la regin del canto interno la conjuntiva se engruesa ligera-
mente para formar el repliegue semilunar.
Histolgicamente formada por dos capas: El epitelio constituido
por clulas cuboideas que se hacen polidricas a medida que alcan-
zan la superficie y el estroma o substancia propia con su capa
adenoidea, que no empieza a desarrollarse hasta tres meses despus
del nacimiento y las glndulas secretorias de mucina que son de tres
tipos: clulas caliciformes, criptas de Henle y las glndulas de Manz.
Segn su etiologa hay varias clases de conjuntivitis: bacteriana,
viral, clamidial, alrgica, fsica, mictica, parasitaria, espiroquetsica y
de etiologa desconocida.
1. CONJ UNTIVITIS BACTERIANA SIMPLE
Patologa muy frecuente y por lo general autolimitada. Las causales
son: el Stafilococo aureus, epidermidis y otros gram positivos y negati-
vos.
Se inicia con eritema, sensacin de cuerpo extrao, pesadez de
los prpados y a veces fotofobia en caso de epiteliopata puntiforme o
infiltrados corneales perifricos; legaas, hiperemia conjuntival mxima
en fondos de saco. La agudeza visual es normal.
Sin tratamiento cura al cabo de 10 a 14 das. La terapia consiste
46 ENFERMEDADES DE LOS PRPADOS Y CONJ UNTIVA
en el uso de sulfas o gotas antibiticas en el da y ungentos durante la
noche, localmente. Norfloxacina, gentamicina, tobramicina,
cloranfenicol, etc.
2. QUERATOCONJ UNTIVITIS GONOCCICA DEL
ADULTO
Infeccin causada por la Neisseria gonorrhoeae, un diplococo
gram negativo.
Se caracteriza por presentar una supuracin espesa, quemosis
conjuntival con o sin formacin de seudomembrana, edema periocular,
dolor y limitacin de la mirada. Se palpa prominente linfadenopata
preauricular que en casos graves puede superar los ganglios
preauriculares. A veces, queratitis y ulceracin corneal que puede con-
ducir rpidamente hasta una perforacin y endoftalmitis.
Tratamiento: Hospitalizacin para obtener muestras de cultivo e
irrigar el ojo a intervalos frecuentes con suero salino. Antibiticos
sistmicos: Cefoxitina 1 g IV, o Cefotaxima 500 mg IV cuatro veces al
da. Si slo est afectada la conjuntiva puede ser suficiente un da de
tratamiento. Si hay compromiso corneal 3 a 5 das de duracin. Tam-
bin antibiticos tpicos: gentamicina, eritromicina o bacitracina.
3. CONJ UNTIVITIS DE INCLUSIN DEL ADULTO
Afecta a adultos jvenes durante la poca de actividad sexual.
Infeccin venrea producida por los serotipos D a K de Clamidia
tracomatis. Se presenta a la semana despus del contacto sexual y
puede asociarse a uretritis o cervicitis inespecficas.
Manifestaciones Clnicas: Secrecin mucopurulenta, folculos
grandes en los fondos de saco y en casos graves la afectacin tarsal
superficial, tambin en la regin lmbica y sobre la conjuntiva bulbar,
quemosis, adenopata preauricular y queratitis epitelial de la mitad
superior de la crnea. Deben realizarse pruebas para el diagnstico de
sfilis y gonorrea. La microscopa directa fluorescente de anticuerpos
monoclonales permite la valoracin precisa de las muestras.
Tratamiento: Tetraciclina ungento cuatro veces al da durante 6
semanas. Sistmico: Doxiciclina 300 mg/semana por 3 semanas o
100 mg/da durante 1-2 semanas.
4. TRACOMA
47 OFTALMOLOGA
Infeccin causada por la Clamidia tracomatis. Propia de pobla-
ciones desfavorecidas, en malas condiciones higinicas. La mosca
comn es el vector ms importante del ciclo infeccin-reinfeccin. Ac-
tualmente es la causa ms frecuente de ceguera evitable en todo el
mundo.
Se presenta en la infancia con formacin de folculos conjun-tivales,
palpebrales y bulbares y un infiltrado difuso con papilas. Despus se
desarrolla una inflamacin crnica que finalmente provoca una cicatri-
zacin conjuntival; sta a su vez puede evolucionar a triquiasis.
El tratamiento es similar al de la conjuntivitis de inclusin del adul-
to. La medida preventiva ms importante es una higiene personal es-
tricta en la familia.
5. CONJ UNTIVITIS NEONATAL
Del recin nacido es una inflamacin conjuntival que aparece du-
rante el primer mes de vida. Las tres causas principales son: infeccin
por clamidias, infeccin gonoccica y otras.
CONJ UNTIVITIS POR CLAMIDIAS
Es la causa ms frecuente de conjuntivitis neonatal. Suele ocurrir
entre 5 y 14 das despus del nacimiento con una conjuntivitis
mucopurulenta aguda. En ocasiones puede originar un pannus
corneal superior, cicatrizacin conjuntival y a veces opacidad
corneal. Tratamiento: Consiste en tetraciclina tpica y etilsuccinato
de eritromicina oral, 25 mg/kg, dos veces al da durante 14 das.
CONJ UNTIVITIS GONOCCICA
Transmitida por la madre durante el parto. Se produce entre 1 y 3
das despus del nacimiento, con una conjuntivitis purulenta
hiperaguda, quemosis y a veces con formacin de membrana o
seudomembrana. Tratamiento: Con penicilina tpica y sistmica.
6. OTRAS CONJ UNTIVITIS
CONJ UNTIVITIS QUMICA
Puede estar provocada por el nitrato de plata o los antibiticos
empleados como profilaxis contra la infeccin gonoccica.
CONJ UNTIVITIS BACTERIANA SIMPLE
Puede presentarse en cualquier momento, su causal ms fre-
cuente es el Stafilococo aureus.
48 ENFERMEDADES DE LOS PRPADOS Y CONJ UNTIVA
CONJ UNTIVITIS DIFTRICA
Es una conjuntivitis membranosa que generalmente acompaa a
la difteria orofarngea, es producida por el bacilo de Lffler. Se
caracteriza por una inflamacin aguda de la conjuntiva palpebral,
edema, necrosis de la conjuntiva y presencia de una membrana
amarillenta difcilmente desprendible. Tratamiento: Penicilinas por
va local y sistmica y la antitoxina especfica.
CONJ UNTIVITIS HEMORRGICA AGUDA
Rara enfermedad causada por el enterovirus 70. Afecta a las per-
sonas de condicin socioeconmica baja, las que viven en haci-
namiento o a quienes se lavan poco las manos. Muy contagiosa,
pero autolimitada y cura espontneamente al cabo de unos 7 das.
Se caracteriza por una secrecin lagrimal profusa bilateral,
folculos palpebrales y hemorragias subconjuntivales. No se co-
noce tratamiento eficaz.
CONJ UNTIVITIS ANGULAR
Producida por el bacilo de Morax-Axenfeld. Generalmente en adul-
tos. Congestin y tumefaccin de la conjuntiva palpebral y los
bordes de los prpados hacia los ngulos, ardor, secrecin esca-
sa y en los ngulos escoriaciones de la piel. Tratamiento: Es a
base de sulfacetamida en gotas y ungento.
7. HEMORRAGIA SUBCONJ UNTIVAL
Alteracin frecuente, ocurre espontneamente en un ojo a cual-
quier edad. De aparicin brusca y de aspecto rojo brillante. Se debe a
ruptura de un vaso conjuntival pequeo, precedida por un acceso de
tos o un estornudo, o en personas con hipertensin arterial. Se absorbe
en 2 3 semanas. Lo mejor es tranquilizar al paciente. Raro es bilateral
o recurrente, por lo tanto debern descartarse las discrasias sanguneas
(Lmina 5. Foto 2).
8. QUERATOCONJ UNTIVITIS FLICTENULAR
Se asocia a la desnutricin, a la tuberculosis o ambos. La flictnula
representa una acumulacin de linfocitos a nivel del limbo que se pre-
senta como una reaccin alrgica al bacilo tuberculoso. Hay fotofobia y
puede presentar cicatrizacin corneal ligera o completa (Lmina 5. Foto
49 OFTALMOLOGA
1).
Tratamiento: Corticoesteroides 1 gota cada 2 horas. Si existe
tuberculosis pulmonar deber tratarse.
9. CONJ UNTIVITIS QUMICA
Los cidos precipitan a las protenas de los tejidos y por lo tanto
producen su efecto inmediatamente; pero no ocurre lo mismo con los
lcalis, que tienden a persistir en los tejidos conjuntivales infligiendo
dao por un perodo de horas o das.
Sntomas: Dolor intenso, enrojecimiento, visin borrosa y el
blefaroespasmo. Las adherencias entre la conjuntiva bulbar y palpebral
(simblfaron) y el leucoma corneal se presentan con mayor frecuencia
si el agente lesivo es un lcali.
Tratamiento: Irrigacin inmediata del saco conjuntival con agua o
solucin salina. Los corticoesteroides 1 gota cada hora disminuirn la
inflamacin y la fibrosis. Aplicacin de compresas hmedas fras,
atropina al 1% en la maana y tarde y analgsicos. Antibiticos tpicos
profilcticos. Se har transplante de crnea si existe cicatrizacin
corneal y una operacin plstica conjuntival para el simblfaron.
10. CONJ UNTIVITIS POR PARSITOS
EL PTIRIUS PUBIS
Este parsito y sus huevecillos forman liendres que se adhieren a
las pestaas y cejas produciendo una conjuntivitis irritante.
Tratamiento: Uso de agentes qumicos (antiacarsico), pero la
extirpacin mecnica es habitualmente necesaria (Lmina 4. Foto
1).
MIASIS OCULAR
Es la infestacin ocular con larvas de moscas. Se presenta en
los trpicos. Las larvas invaden el saco conjuntival y producen
una reaccin inflamatoria inespecfica. Puede ocurrir destruccin
del contenido orbitario y paredes de la rbita con invasin de las
meninges.
Tratamiento: Extirpacin mecnica de las larvas o ungento y
apsito.
11. DEGENERACIONES CONJ UNTIVALES
50 ENFERMEDADES DE LOS PRPADOS Y CONJ UNTIVA
PINGUECULA
Lesin extremadamente frecuente que consiste en un depsito
amarillento sobre las conjuntiva bulbar adyacente a la porcin na-
sal o temporal del limbo. Es una degeneracin de la fibras de
colgeno del estroma conjuntival y en forma ocasional calcifica-
cin. Slo rara vez es necesaria la ciruga.
PTERIGION
Lmina triangular de tejido fibrovascular que invade la crnea. Re-
presenta una respuesta a la sequedad crnica y la exposicin
solar (Lmina 5. Foto 3).
Se adhiere por completo a las estructuras subyacentes, pero el
seudopterigion (causado por la adherencia de un pliegue de con-
juntiva a una lcera corneal perifrica) slo se fija por su pice a
la crnea.
Tratamiento: Est indicada la escisin quirrgica con baos de
betaterapia, mitomicina y lser de argn para evitar la recidiva.
12. CONJ UNTIVITIS ALRGICA
CONJ UNTIVITIS ATPICA
Es una respuesta inflamatoria crnica de la conjuntiva, causada
por alergenos (polen, moho, polvo), materiales vegetales, alimen-
tos y pelos de animales. Hay historia familiar de alergia.
Hay vasodilatacin y aumento de la permeabilidad capilar. En la
forma aguda, bilateral, edema conjuntival, picor intolerable repen-
tino, fotofobia y lagrimeo. Hay reaccin papilar. En la forma crnica
aparecen folculos y secrecin mucosa.
Tratamiento: Corticoesteroides son de gran utilidad.
DERMATOCONJ UNTIVITIS ALRGICA
Es una respuesta alrgica de tipo retardado, que se produce al
emplear durante das o meses sulfonamidas, penicilina,
neomicina, estreptomicina y tetraciclina.
Se desarrolla eccema de la piel en los prpados. La alergia a los
conservantes es frecuente: Benzalconio, EDTA, mertiolato y cido
brico.
CONJ UNTIVITIS VERNAL O PRIMAVERAL
Es una enfermedad alrgica bilateral que se inicia en la poca
prepuberal y dura entre 5 y 10 aos. El alergeno especfico no es
51 OFTALMOLOGA
conocido. Se caracteriza por su recurrencia estacional en prima-
vera y verano.
Se manifiesta con la presencia de papilas gigantes, especialmente
en el prpado superior. Secrecin filamentosa, as como una falsa
membrana conjuntival de aspecto lechoso. Si hay hipertrofia papilar
a nivel del limbo se denomina conjuntivitis primaveral lmbica.
Tratamiento: Corticoesteroides locales.
CONJ UNTIVITIS PAPILAR GIGANTE
Es una conjuntivitis asociada a un cuerpo extrao: uso de lentes
de contacto (72% blandos y 26% rgidos), de ojos artificiales y
protrusin de suturas.
La sensacin de cuerpo extrao y la presencia de moco en forma
de hilos indican cronicidad del proceso. Las papilas pueden
alcanzar un tamao de hasta 1 mm.
Los esteroides mejoran notablemente el cuadro junto con la su-
presin del uso de lentes de contacto.
13. CONJ UNTIVITIS VIRAL
Los virus productores de conjuntivitis son los Adenovirus, Echo,
Coxackie y Picornavirus.
Las conjuntivitis leves presentan sensacin de cuerpo extrao,
escozor, lagrimeo y fotofobia ligera. Hiperemia de la conjuntiva tarsal.
Hallazgo caracterstico con los folculos, legaa ligeramente amarilla.
Dura un promedio de 15 das.
En la forma grave (queratoconjuntivitis epidmica o fiebre
faringoconjuntival) se aprecia quemosis pronunciada, hiperemia, legaa,
folculos, discreta queratitis punteada superficial, ptosis palpebral de
un ojo y despus del otro. La secrecin puede llegar a ser muy espesa
y gelatinoide, adenopatas, microhemorragias. Patologa muy conta-
giosa.
Tratamiento: Antiinflamatorios no esteroideos cada 3 4 horas,
en colirios, antibiticos en gotas, analgsicos (paracetamol), lagrimas
artificiales. En algunos casos antivricos en colirio cada 4 horas. El
pronstico sin complicaciones es excelente.