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Speciale implantologia

Il trattamento delle sinusiti conseguenti a rialzo del seno mascellare mediante endoscopia sinusale (FESS) e approccio intraorale
nonch la sopravvivenza a lungo termine degli impianti inseriti nelle zone ricostruite conquesta metodica, sono infatti molto elevate come dimostrato da recenti revisioni sistematiche della letteratura, con valori superiori al 90%2-5. Sebbene rare, tuttavia, le complicanze infettive conseguenti allintervento di rialzo del seno mascellare possono verificarsi, con una prevalenza intorno al 3%, sotto forma di sinusite e/o infezione del materiale da innesto,talvolta associata alla formazione

Carlotta Pipolo1 Giovanni Felisati1 Roberto Borloni3 Paolo Lozza1 Sandro Siervo3 Matteo Chiapasco2 Unit di Otorinolaringoiatria, Dipartimento di Scienze della salute, AO San Paolo, Universit degli Studi di Milano 2 Unit di Chirurgia Orale, Dipartimento di Scienze della salute, AO San Paolo, Universit degli Studi di Milano 3 Unit di Chirurgia Maxillo-Facciale, Istituto Stomatologico Italiano, Milano
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Il mascellare posteriore edentulo pu spesso risultare inadatto alla riabilitazione protesica su impianti a causa dello scarso volume osseo del processo alveolare dovuto allatrofiae, in particolare, allespansione del seno mascellare. Il rialzo del seno mascellare con approccio laterale, descritto per la prima volta da Boyne and Jamesnel19801, divenuto oggigiorno una procedura di routine per ricreare un volume osseo in grado di ospitare impianti di adeguate dimensioni. Le percentuali di successo della procedura di rialzo del seno,

di fistole oro-sinusali, in particolare nei casi inveterati (range: 0-10%). La causa principale rappresentata dalla lacerazione della membrana sinusale durante lintervento di rialzo del seno seguita da penetrazione del materiale da innesto nel seno o dellimpianto stesso edalla loro contaminazionecon conseguente reazione da corpo estraneo e sinusite3-10. stato tuttavia dimostrato che una parte delle complicanze si verifica in casi con precedenti di sinusite o con disfunzioni della

Riassunto
Obiettivi. Presentare i risultati di uno studio prospettico sulla gestione delle complicanze infettive conseguenti a rialzo del seno mascellare mediante un approccio combinato costituito da chirurgia endoscopica funzionale sinusale(FESS-Functional Endoscopic Sinus Surgery) e da un approccio chirurgico per via intraorale. Materiali e metodi. 20 pazienti sonogiunti alla nostra osservazione consecutivamente dal gennaio 2005 al dicembre 2009 per complicanze sinusitiche oramai cronicizzate, refrattarie alla sola terapia medica e secondarie a interventi di elevazione del seno mascellare con approccio laterale in associazione a innesto di osso autologo particolato o di materiali non autologhi. In tutti i pazienti stato eseguito un intervento combinato con approccio endoscopico transnasale (FESS) associato a un trattamento endorale, eseguiti rispettivamente da un chirurgo otorinolaringoiatra e da uno maxillo-facciale in una stessa seduta in anestesia generale. Risultati. In 16 pazienti su 20 il controllo a 4 settimane dallintervento dimostrava una perfetta guarigione clinica con recupero di una normale funzione di ventilazione e drenaggio sinusale. In 2 la persistenza di sinusite a 4 settimane dallintervento stata risolta entro lottava settimana post-operatoria con una nuova terapia antibiotica basata sullantibiogramma realizzato sulla coltura microbiologica dellaspirato sinusale. In 1 soggetto la persistenza di sinusite a 3 mesi dallintervento stata risolta con una aspirazione del materiale purulento endomascellare. In un paziente, infine, stato necessario eseguire un secondo intervento combinato per risolvere la persistenza di sinusite a tre mesi dallintervento. Discussione e conclusioni. In questo lavoro viene presentata una casistica rilevante di complicanze infettive inveterate/cronicizzate conseguenti a rialzo del seno mascellare. Per la prima volta, per quanto ne sanno gli Autori, viene propostoun protocollo di trattamento ben codificato basato su un approccio chirurgico combinatocostituito da FESS e da un approccio intraorale. I buoni risultati ottenuti dal trattamento proposto danno validazione alle scelte terapeutiche operate. zz Parole chiave: rialzo del seno mascellare, sinusite, FESS, impianti osseointegrati, complicanze.

Summary
The treatment of sinusitis following maxillary sinus grafting procedures by means of functional endoscopic sinus surgery (FESS) in combination with an intraoral approach Aim. To present the results following themanagement of infectious complications following sinus floor elevation via a lateral approachby means of a combined surgical approach consisting of functional endoscopic sinus surgery (FESS-Functional Endoscopic Sinus Surgery) and an intraoral approach. Materials e methods.Between january 2005 and december 2009, 20 patients, affected by chronic sinusitis following maxillary sinus floor elevation procedures with autogenous bone particles or non autogenous bone substitutes, and not responding to antibiotic therapy, have been referred to us for surgical treatment of such complications. All patients have been treated by means of a combined approach consisting of FESS in association with an intraoral approach performed by a ENT surgeon and a maxillofacial surgeon, respectively, performed in only one session under general anesthesia. Results. In 16 out of 20 patients postoperative recovery was uneventful with complete healing and restoration of normal clearance and ventilation of paranasal sinuses within 4 weeks after surgery. In 2 patients, persisting drainage of purulent material through the enlarged maxillary ostium was treated by antibiotics following indications of an antibiogram obtained on pus samples taken by suctioning in the maxillary sinus. Complete recovery was obtained 8 weeks later. In 1 patient, the persistance of maxillary sinusitis 3 months after surgerywas treated by means of simple aspiration of pus inside the maxillary sinus followed by daily rinsing with sterile saline. In one patient, finally, the persistence of maxillary sinusitis has been treated by the repetition of FESS in association with an intraoral approach which was followed by complete recovery afterwards. Discussion and conclusion. Results from this study, performed on a relevant number of patients affected by chronic sinusitis following sinus grafting procedures and treated consecutively with a combined approach consisting of FESS and intraoral approach seem to demonstratethis approach involving both ENT surgeons and oral/maxillofacial surgeons in one session can be a quite predictable and successful modality to treat such complications. zz Key words:maxillary sinus lift, sinusitis, FESS, osseointegrated implant, complication.

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clearance del seno mascellare, conseguenti ad esempio a iperplasia diffusa della mucosa sinusale, ostruzione parziale o totale dellostio sinusale o, infine, ad alterazioni anatomiche delle cavit nasali che possono ostacolare il normale drenaggio attraverso lostio naturale del seno nel meato medio, quali una deviazione rilevante del setto, una notevole iperplasia dei turbinati o la presenza della concha bullosa
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eccetera), la toilette per via endorale associata o meno a controapertura nasale con meatotomia inferiore pu rivelarsi inefficace o insufficiente per una completa restitutio ad

compresa tra i 34 e i 65 anni (et media: 49,2 anni),precedentemente sottoposti (da 2 a 12 mesi prima) presso studi libero-professionali odontoiatrici a interventi di elevazione del seno mascellare con approccio laterale e innesto di osso autologo particolato o di materiali non autologhi, in associazione o meno a inserimento immediato di impianti endossei, sono giunti alla nostra osservazione per complicanze sinusitiche oramai cronicizzate. I pazienti sono stati da noi visitati presso i seguenti centri: 1) Unitdi Otorinolaringoiatria, Dipartimento Testa e Collo, A.O. San Paolo, Universit degli Studi di Milano; 2) Unit di Chirurgia Orale, Dipartimento di Medicina e Chirurgia, A.O. San Paolo, Universit degli Studi di Milano; 3) Unit di Chirurgia Maxillo-Facciale, Istituto Stomatologico Italiano, Milano. I tre centri lavorano dal 2005 in collaborazione tra di loro e tutti i pazienti, indipendentemente dalla sede cui sono stati riferiti, sono stati visitati sempre da unequipe mista formata sia dal chirurgo oro-maxillo-facciale che dalloto-rinolaringoiatra. Tutti i pazienti riferivano che,a distanza variabile dallintervento di elevazione del seno mascellare (da 3 a 12 settimane dopo), avevano notato la comparsa opersistenza di almeno uno dei seguenti sintomi: dolore e senso di tensione al volto; tumefazione visibile della regione geniena/ paranasale/orbitaria con presenza o meno di arrossamento cutaneo; secrezione di materiale purulento associato allespulsione di granuli di materiale da innesto dal naso o nella faringe. In tutti i soggetti erano presenti una o pi fistole intraorali attraverso la mucosa della cresta alveolare nella regione latero-posteriore del mascellare superiore, con secrezione pi o meno rilevante di materiale purulento, talvolta associato allespulsione di granuli di materiale da riempimento precedentemente utilizzato per lintervento di elevazione del seno mascellare. Dei 20 pazienti, 17 erano stati

integrum delle funzioni sinusali.


stato infatti dimostrato che in caso di sinusite mascellare il trattamento di elezione sia oggigiorno rappresentato da un approccio endoscopico transnasale, meglio noto a livello internazionale come FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery)19-21. Questo approccio, oltre a essere decisamente pi conservativo rispetto al tradizionale approccio secondo Caldwell-Luc, risulta essere lunico in grado di correggere il blocco dellostio naturale del seno, leventuale coinvolgimento di altri seni paranasali, la correzione del processo uncinato e delle eventuali condizioni predisponenti prima citate. Per contro, il solo approccio mediante FESS pu essere tuttavia insufficiente per la rimozione completa del materiale da innesto infetto non facilmente raggiungibile per via endoscopica (a causa di limiti strumentali) e non consente la chiusura di eventuali fistole intraorali. Alla luce di queste informazioni, il trattamento di elezione per la terapia delle sinusiti causate da rialzo del seno mascellare risulta essere la FESS associata a un approccio endorale. Mentre questultimo gi stato descritto per la rimozione di impianti migrati nel seno ,
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Linfezione pu limitarsi al seno mascellare sottoposto a rialzo, ma pu anche provocare, come gi accennato, formazione di fistole orosinusali con suppurazione cronica associata o meno a espulsione del materiale da innesto, puestendersi ad altri seni paranasali e, nei casi pi gravi, allorbita e alle fosse craniche anteriore o media
13-16

Risulta pertanto fondamentale trattare queste complicanze il prima possibile e secondo protocolli efficaci e affidabili. In caso di infezione del seno mascellare conseguente a rialzo e in presenza di fistola oro-antrale, lapproccio classico stato rappresentato per anni dalla toilette chirurgica per via endorale, con lobiettivo di rimuovere il materiale infetto nella zona del rialzo del seno e dal seno stesso, associata talvolta alla creazione di una controapertura nasale mediante una meatotomia inferiore, con chiusura infine della fistola oro-sinusale con lembi locali
6,17,18

Tuttavia, proprio alla luce del fatto chenei casi di complicanze infettive conseguenti a rialzo del seno mascellare: a)possono essere coinvolti altri seni paranasali (etmoide, seno frontale e talvolta seno sfenoidale), non raggiungibili per via endorale; b) presente spesso unostruzione primaria o secondaria dellostio sinusale legata a iperplasia reattiva della mucosa sinusale, talora associata a una medializzazione secondaria del processo uncinato che blocca ulteriormente drenaggio e ventilazione del seno; c) possono essere presenti condizioni predisponenti (deviazione settale, concha bullosa, ipertrofia dei turbinati

non risulta agli Autori che questa procedura combinata sia stata gi descritta in modo sistematico per le sinusiti conseguenti a rialzo del seno mascellare. Scopo di questo lavoro pertanto quello di presentare lesperienza degli Autori nel trattamento con questa metodica di un campione di 20 pazienti trattati consecutivamente e affetti da sinusite conseguente a rialzo del seno mascellare.

Materiali e metodi
Dal gennaio 2005 al dicembre 2009, 20 pazienti (14 femmine e 6 maschi) di et

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sottoposti a rialzo seno monolaterale (di cui 2 - #2,13 - anche a inserimento contestuale di impianti endossei),mentre 3 pazienti a intervento bilaterale. I pazienti erano stati sottoposti a cicli di antibioticoterapia pi o meno prolungati (nella maggioranza dei casi a base di penicillinoderivati, associati o meno ad acido clavulanico, oppure a base di macrolidi o cefalosporine), ma che non avevano risolto se non parzialmente e temporaneamente il quadro infettivo. La valutazione clinica stata associata a una valutazione strumentale mediante: a) radiografia panoramica delle arcate dentarie; b) tomografia computerizzata del massiccio facciale senza mezzo di contrasto; c) endoscopia nasale.

Quando disponibile, stato valutato anche il materiale radiografico preoperatoriorappresentato talvolta da sole radiografie endorali, talaltra da radiografie panoramiche o da tomografie computerizzate con programma dedicato a impianti (Dentalscan o equivalente).In 8 pazienti lesame endoscopico nasale e mediante TC mostrava la presenza di una sinusite limitata al/ai seni mascellari sottoposti a intervento di rialzo, in 8 pazienti linfezione era estesa alle cellule etmoidali e in 4 sia alletmoide che al seno frontale. In nessuno dei soggetti giunti alla nostra osservazione risultata una sinusite sfenoidale. In 7 pazienti stata rilevata la presenza di

quantit pi o meno rilevanti di granuli di materiale da innesto (sia osso autologo che materiali non autologhi) nel seno mascellare, sia a contatto con il pavimento del seno che sparsi nella sua cavit (Tabella 1). In tutti i pazienti era presente un opacamento totale o subtotale del seno mascellare con ostruzione dellostio sinusale naturale. In 7 pazienti (#1,2,3,7,15,19,20) sono stati inoltre osservati quadri clinici concomitanti che determinavano unulteriore ostruzione dellostio e del possibile drenaggio nel meato medio, quali la presenza di concha bullosa, deviazione rilevante del setto oipertrofia dei turbinati (vedi Tabella 1). A causa della presenza di: a) sinusite,

TABELLA 1
Pz. #1 #2 #3 #4 #5 #6 #7 #8 #9 #10 #11 #12 #13 #14 #15 #16 #17 #18 #19 #20 Sex F M M F F F F M M F F F F F F F M F M F Et 54 45 55 51 34 55 57 59 41 45 47 50 51 55 59 65 37 44 35 44 Primo intervento RSS RSS+IIm RSD RSD RSD RSS RSS RSS RSS RSD RSS RSS+RSD RSS+IIm RSD RSS+RSD RSS RSS RSD RSS+RSD RSS Problemi insorti SinM+SinE SinM+SinE+MGMNA SinM+SinE+MGMNA SinM+SinE SinM SinM+SinE SinM+FB SinM+SinE+SinF SinM+MGMA SinM+SinE SinM+SinE+SinF SinM+SinE bilaterale SinM+SinE+SinF SinM+MGMNA SinM bilaterale SinM+MGMNA SinM+MGMNA SinM+MGMNA SinM+SinE bilaterale+MGMNA SinM+SinE+SinF Co-fattori CB DS DS No No No CB+IperTurb No No No No No No No DS+IperTurb No No No IperTurb IperTurb Anno FESS+intraorale 2005 2006 2006 2007 2008 2008 2008 2008 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2010 2010 2011 2011 Complicazioni No Recidiva sinusite per peri-implantite No No No No No No No No No No No No No No No No No No

Legenda:RSS= Rialzo Seno Sinistro; RSD= Rialzo Seno Destro; IIm= Impianti Immediati; SinM= Sinusite mascellare; SinE= Sinusite Etmoidale; SinF= Sinusite Frontale; FB=Fungus Ball; DS=Deviazione Setto; MGMNA=Migrazione Granuli Materiale Non Autologo; MGOA= Migrazione Granuli Osso Autologo; CB=Conca Bullosa; IperTurb= Ipertrofia turbinati.

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estesa o meno ad altri seni paranasali; b) ostruzione dellostio sinusale causata dellinfezione in atto o da quadri clinici preesistenti; c) presenza di fistole endorali con comunicazione oro-antrale, in tutti i pazienti stato pianificato un intervento combinato di approccio endoscopico transnasale (FESS) associato a un approccio endorale, eseguiti rispettivamente dal chirurgo otorinolaringoiatra e da quello oro-maxillofacciale in una stessa seduta in anestesia generale. Come accennato nellintroduzione, lapproccio endoscopico si posto come obiettivi non solo quello di drenare i seni paranasali infetti e rimuovere il materiale da innesto migrato nel seno mascellare, ma anche quello di allargare lostio naturale del seno mascellare e di rimuovere ogni ostacolo a una corretta funzione del drenaggio del seno e della sua clearance. Lapproccio intraorale ha avuto invece come obiettivi quelli di: a) rimuovere il materiale da innesto non raggiungibile per via endoscopica nasale (porzione inferiore e recesso anteriore del seno mascellare) o il materiale oramai consolidato, seppure infetto, e adeso al pavimento del seno mascellare; b) chiudere le comunicazioni oro-antrali mediante rimozione dei tramiti fistolosi e plastica mediante lembi locali. In alcuni casi lendoscopia stata applicata anche per via transorale allo scopo di ispezionare anche dal basso il seno mascellare alla ricerca di eventuali residui di materiale da innesto sfuggiti allispezione transnasale e a quella intraorale. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a copertura antibiotica medianteCeftriaxone, iniziata al momento dellinduzione dellanestesia e proseguita al dosaggio di 2 grammi al giorno per 7-10 giorno per via intramuscolare. In un paziente (#7) che aveva sviluppato uninfezione batterica associata ad aspergillosi sotto forma di fungus ball (comeconfermato poida esame colturale post-operatorio)

stata associata una terapia con Levofloxacina per os, al dosaggio di 500 mg pro die per 15 giorni.

alla nostra osservazione, al fine di escidere il/i tramiti fistolosi. Dopo elevazione del lembo - e utilizzando lopercolo osseo gi creato per lelevazione del seno mascellare durante lintervento di rialzo- si penetrati nella cavit sinusale e si sono rimossi tutti i residui di materiale da innesto ancora presenti. Questi erano per lo pi localizzati a livello del pavimento del seno mascellare e nel recesso pi mediale/anteriore del seno, difficilmente raggiungibile per via endoscopica.Nei due pazienti in cui erano stati inseriti contestualmente impianti a livello dei seni rialzati, (#2,13) si evidenziata unampia penetrazione di questi nel seno e la copertura della loro superficie con un film di materiale purulento associata o meno alla presenza di materiale infetto oramai integrato sulla superficie implantare. Si proceduto pertanto alla loro rimozione, per evitare di lasciare corpi estranei infetti, possibile causa di recidiva. Sono stati rimossi in tutto 5 impianti. Si proceduto quindi alla escissione dei tramiti fistolosi, sempre presenti in tutti i soggetti. Prima di procedere alla chiusura dellaccesso intraorale stato eseguito un ulteriore controllo endoscopico per verificare il completamento della toilette dei seni mascellari. Infine, il lembo endorale stato rilasciato adeguatamente con incisione del periostio per consentire una chiusura ermetica e senza tensione. In 8 pazienti, che presentavano ampie deiscenze ossee legate al precedente intervento di rialzo, alla rimozione degli impianti o allerosione provocata dallinfezione cronica con fistole, lermeticit della chiusura stata rafforzata mediante lallestimento di lembi di bolla adiposa per creare un doppio strato di chiusura. La fase finale consistita nel controllo dellemostasi naso-sinusale e nel tamponamento nasale.

Fase endoscopica (FESS)


Ha sempre rappresentato la prima fase dellintervento ed stataeseguita in narcosi con intubazione oro-tracheale. Gli step principali sono stati: a) uncinectomia inferiore, antrotomia media ampia e toilette chirurgica del seno mascellare con rimozione del materiale purulento e di tutto il materiale da innesto infetto migrato nel seno mascellare (quando presente e raggiungibile per via endoscopica). Non stato fatto, a differenza della procedura secondo Caldwell-Luc, nessun tentativo di rimuovere tutta la mucosa del seno mascellare, se non il tessuto iperplastico o francamente polipoide presente nel seno, limitando almassimo lesposizione dellossodel seno mascellare. Nei casi con sinusite delle cellule etmoidali o del seno frontale, stata eseguitauna contestuale toilette endoscopica di questi seni paranasali.Nei 5 pazienti che presentavano concomitanti fattori quali concha bullosa o ipertrofia del turbinato medio (#1,7,15,19,20), si proceduto nella medesima seduta al trattamento per via endoscopica di questi elementi, potenzialmente ostacolanti una normale ripresa della funzionalit sinusale.

Fase endorale
Una volta ultimatala FESS, si passati alla fase endorale, senza tuttavia procedere al tamponamento nasale per consentire un controllo finale. Lapproccio intraorale consistito nellallestimento diun lembo mucoperiosteo a tutto spessore di forma generalmente trapezoidale, sufficientemente ampio per consentire unadeguata esposizione della parete antero-laterale del seno mascellare. Lincisione iniziale ha tenuto ovviamente conto della localizzazione delle fistole orali, sempre presenti in tutti i pazienti giunti

Risultati
Il decorso post-operatorio stato privo di complicanze immediatein tutti i pazienti,

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1. Radiografia panoramica eseguita 4 settimane dopoun rialzo del seno mascellare di sinistra con innesto di materiale alloplastico: si evidenzia un diffuso opacamento del seno mascellare.

con una degenza media di 1,6 giorni (range: 1-2 giorni). I tamponi nasali sono stati rimossi in prima giornata post-operatoria e ai pazienti dimessi sono stati prescritti, oltre allantibioticoterapia, applicazioni nasali di pomata di Mupiromicina, lavaggi nasali con soluzione fisiologica, divieto di soffiare il naso per almeno 15 giorni, una dieta semiliquida per 10-15 giorni e unaccurata igiene orale con collutori a base di clorexidina allo 0.2%. I punti endorali sono stati rimossi 10-12 giorni dopo lintervento.

2. La tomografia computerizzata evidenzia un opacamento completo del seno mascellare, il coinvolgimento del meato medio nasale e lopacamento delle cellule etmoidali di sinistra; evidente anche unampia interruzione della parete inferiore e laterale del seno mascellare, esito del precedente intervento e dellinfezione cronica che ha provocato erosione dellosso alveolare con fistolizzazione endorale.

Sono stati quindi programmati dei controlli a 2-4-8-12 settimane, 6 mesi, 12 mesi e quindi annualmente. I controlliclinici eseguiti con endoscopia sono stati associati a sei mesi a controllo radiografico mediante tomografia computerizzata del massiccio facciale, nei casi in cui era previsto un reintervento a scopo implantologico. In 16 pazienti avvenuta una guarigione

completa senza recidiva di infezione, con adeguata ventilazione dei seni paranasali e perviet dellostio sinusale. Nei pazienti che hanno eseguito la TC (10), si evidenziato in 6 casi una normalizzazione della mucosa sinusale, mentre in 4 si rilevato un residuale ispessimento della mucosa sinusale, ma senza effetti negativi sulla funzionalit naso-sinusale. In 4 casi invece (#1,3,8,18), nonostante

3-4. La visione endorale mostra unampia fistola in regione molare con abbondante secrezione purulenta e comunicazione oro-antrale: attraverso la fistola la secrezione purulenta cronica si associata a espulsione di granuli del materiale da innesto precedentemente utilizzato per lintervento di rialzo.

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5. Durante la prima fase endoscopica si evidenzia abbondante fuoriuscita di materiale purulento nel meato medio.

6. Dopo uncinectomia e allargamento dellostio sinusale naturale possibile aspirare il materiale purulento che ha invaso il seno mascellare e rimuovere con strumentario endoscopico gran parte del materiale da innesto. Durante la stessa seduta stata eseguita una toilette endoscopica anche delle cellule etmoidali.

8 7-8. La fase endorale ha consentito la rimozione della fistola oro-antrale, del materiale da innesto non raggiungibile per via endoscopica, nonch della mucosa iperplastica intorno alla fistola oro-antrale. Si noti lampia breccia ossea trovata dopo sollevamento del lembo endorale e non provocata durante questa fase dellintervento di toilette.

unadeguata antrostomia, a distanza di 4 settimane dallintervento persisteva secrezione purulenta con drenaggio spontaneo nella cavit nasale, seppure senza i classici sintomi sinusitici quali dolore e senso di tensione. Questi pazienti sono stati sottoposti ad aspirazione mediante approccio endoscopico transnasale e a esame colturale associato ad antibiogramma di campioni di materiale

purulento. stata riscontrata la presenza di Stafilococco aureo in 2 soggetti (#8,18). In base allantibiogramma fu nuovamente instaurata una terapia mirata a base di Levofloxacina (750 mg/die per 15 giorni) per i pazienti con stafilococco, con guarigione clinica ed endoscopica in 4 settimane. Nei restanti due pazienti, invece, gli esami colturali risultarono negativi e i tentativi di antibioticoterapia non mirata a largo

spettro furono inefficaci. Si procedette in un caso (#3) ad aspirazione di materiale purulento endosinusale con successiva eliminazione spontanea di 3 frammenti di materiale da innesto e guarigione. Nellaltro (#2) si procedette a nuova FESS in anestesia generale e fu trovato materiale purulento nel seno mascellaree la presenza di un impianto inserito nella zona del canino superiore di sinistra (non rimosso durante il

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9-10. Lampia comunicazione oro-antrale viene chiusa mediante un primo strato formato da un lembo di bolla adiposa cui stato sovrapposto un lembo genieno a tutto spessore (Lembo di Rehrmann), il tutto suturato in modo ermetico e senza tensione.

primo intervento perch apparentemente non collegato al seno mascellare) che presentava invece segni di peri-implantite allesame intraorale e radiografico con apice comunicante con la base del seno. Si procedette pertanto alla rimozione dellimpianto, non piosseointegrato, per via intraorale. Dopo questo secondo intervento ci fu una rapida regressione dei sintomi e dei segni di sinusite con restitutio ad integrum in 4 settimane, come dimostrato dal controllo endoscopico. Nessuno dei 20 pazienti ha pi mostrato segni di recidiva dopo un followup variabile da un minimo di 1 anno a un massimo di 6 anni. Un caso esemplificativo viene presentato nelle Figure da 1 a 14.

aumenteranno rapidamente nel prossimo futuro, come anche le complicanze a essa correlate. Ad oggi, tuttavia, proprio per laneddoticit e scarsezza di informazioni sulle complicanze infettive dopo rialzo del seno non esistonoprotocolli terapeutici ben codificati. Gli unici aspetti ben supportati in letteratura sono i seguenti: 1) le complicanze sinusitiche dopo rialzo del seno mascellare si verificano pi frequentemente in pazienti che hannoavuto episodi sinusitici precedenti allintervento; 2) esistono dei fattori predisponenti legati prevalentemente ad anomalie/alterazioni parafiosiologiche del complesso seno mascellare-ostio sinusale-meato medio, quali la concha bullosa, lipertrofia dei turbinati, unaccentuata deviazione settale, che possono interferire con la normale ventilazione e clearance del seno mascellare; 3) il trattamento delle sinusiti refrattarie a terapia medica, quale che ne sia lorigine (odontogena e non), non dovrebbero pi essere effettuato con il convenzionale approccio ad modum CaldwellLuc che si rivelato inefficace nel ripristino delle funzioni sinusali
24-26

Discussione
La letteratura relativa alle complicanze infettive conseguenti allintervento di rialzo del seno mascellare costituita prevalentemente da case report o serie di casi limitati6,9,10,13,15,23. Questo sembra correlabile al fatto che le complicanze post-operatorie, in particolare quelle infettive, osono relativamente insolite o vengono pubblicateraramente. Poich la procedura di rialzo del seno mascellare a scopo implantologico divenuta oramai routine, altamente probabile che le casistiche

11. Il controllo endoscopico eseguito 6 mesi dopo lintervento di toilette mostra la restitutio ad integrum del seno mascellare, con una mucosa di aspetto del tutto normale e un ampio ostio sinusale che consente una normale ventilazione del seno mascellare.

del seno mascellare in cui viene proposto un protocollo di trattamento ben codificato e che consiste in un approccio chirurgico combinatocostituito dalla FESS e da un approccio intraorale. Per quanto riguarda la FESS, numerosi studi hanno oramai dimostrato quanto questa metodica sia superiore allapproccio tradizionale secondo Caldwell-Luc per una serie di motivi. Questi sono: a) la minore invasivit della procedura; b) il rispetto della normale fisiologia del

In questo lavoro viene presentata per la prima volta, per quanto ne sanno gli Autori,una casistica rilevante di complicanze infettive inveterate/cronicizzate conseguenti a rialzo

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non raggiungibili per via intraorale in modo conservativo; e) tramite lapproccio endoscopico possibile rimuovere i co-fattori che possono interferire con il normale drenaggio e ventilazione del seno attraverso lostio naturale. Per quanto riguarda questultimo aspetto, bene ricordare quanto il complesso ostio-meatale sia gi, in condizioni di salute, di diametro ridotto (tranne eccezioni). La presenza di anomalie anatomiche quali la concha bullosa, una
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lelevazione della membrana di Schneider con esposizione/penetrazione di materiale da innesto o impianti. interessante notare che uno dei primi studi che ha evidenziato il ruolo di precedenti patologie naso-sinusali nel favorire complicanze infettive dopo rialzo del seno mascellare risalga al 19977. Dopo di allora, questo aspetto molto importante stato poco sviluppato. Risulta invece fondamentale, alla luce dei dati riportati da Timmenga et al. nel 1997 e dal nostro studio, unaccurata analisi clinica e radiografica del complesso naso-sinusale prima di procedere a qualsiasi intervento pre-implantologico che coinvolga i seni mascellari11. Ecco perch, ad esempio, la semplice TC dedicata agli impianti, che nella maggioranza dei casi prevede sezioni limitate al processo alveolare e al terzo inferiore delle cavit nasali e dei seni mascellari, se da un lato risulta adeguata dal punto di vista strettamente implantologico (sceltadelle dimensioni degli impianti, necessit o meno di rialzo del seno mascellare), appare invece inadeguata per valutare il complesso naso-sinusale nel suo complesso.

notevole deviazione del setto o lipertrofia dei turbinati possono ridurre ulteriormente le capacit di clearance. In condizioni di salute questipotenziali ostacoli possono essere del tutto silenti: al contrario, in caso di infezione sinusale lipertrofia reattiva della mucosa del complesso ostio-meatale e le sue eventuali anomalie anatomiche secondarie allinfezione rendono molto difficili le possibilit di compenso, con scarse possibilit di guarigione. Grazie alla FESS possibile in ununica seduta rimuovere tutti questi fattori, favorendo cos il recupero funzionale del seno, una volta eliminata ovviamente la causa prima, cio linfezione scatenata dalla violazione del seno mascellare durante

12-13. La tomografia di controllo conferma la normalizzazione del complesso naso-sinusale con perviet dellostio sinusale (ovviamente allargato) e normale radio-trasparenza del seno mascellare e delle cellule etmoidali.

seno mascellare, con drenaggio spontaneo dei secreti intrasinusali attraverso lostio naturale (seppure ampliato) e non con una meatotomia inferiore che non consente, come ampiamente dimostrato, un adeguato drenaggio del seno; c) la non necessit di asportare la mucosa sinusale in toto, come originariamente proposto da Caldwell-Luc, che se lasciata, al contrario, una volta rimossa linfezione torner, nella maggioranza dei casi, a un normale aspetto e funzione; d) tramite lapproccio endoscopico transnasale possibile gestire chirurgicamente e in modo poco invasivo gli altri seni paranasali eventualmente coinvolti, certamente
14. Controllo endorale a 6 mesi di distanza che mostra la guarigione dei tessuti molli con chiusura della comunicazione oro-antrale.

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Solo una TC di tutto il massiccio facciale con sezioni coronali, assiali e sagittali pu infatti fornire tutte le informazioni sul seno mascellare in toto, sullostio sinusale (non visibile con TC dentali), sulle cavit nasali, sulle cellule etmoidali, sui seni frontale e sfenoidale. Questo consente di evidenziare eventuali controindicazioni alla procedura di rialzo del seno, con patologie o quadri anatomici parafisiologici (concha bullosa, deviazione settale, ipertrofia dei turbinati, ostruzione dellostio sinusale, poliposi naso-sinusale eccetera) spesso del tutto silenti dal punto di vista clinico, ma che possono essere la premesse per complicanze successive alla procedura di rialzo del seno mascellare. La loro identificazione ne consente invece leliminazione prima o contestualmente

al rialzo del seno mascellare, come gi suggerito da alcuni Autori


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quadri anche gravi e non gestibili n con la semplice terapia medica, n con un approccio chirurgico singolo, sia esso endoscopico transnasale o per via endorale. stato evidenziato al contrario come un approccio combinato che preveda lassociazione di FESS e di un approccio intraorale sia con ogni probabilit la migliore scelta terapeutica per una risoluzione a lungo termine di questecomplicanze e per il ripristino di una normale omeostasi nasosinusale.
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. Per quanto

riguarda lapproccio intraorale, questo permette di completare la FESS con procedureindispensabiliper la terapia delle complicanze dopo rialzo del seno, ma non eseguibili con un approccio endoscopico nasale vale a dire: a) la rimozione di impianti penetrati nel seno, infetti, ma gi integrati nellosso alveolare; b) la rimozione del materiale da innesto non raggiungibile in alcune parti della cavit sinusale; c) la chiusura delle fistole/comunicazioni oro-antrali.

Conclusioni
Questo studio sembra dimostrare come, seppure non frequenti, le complicanze infettive dei seni paranasali conseguenti a rialzo del seno mascellare possono causare

Corrispondenza Matteo Chiapasco Unit di Chirurgia Orale, Clinica Odontoiatrica,Azienda Ospedaliera San Paolo, Universit degli Studi di Milano Via Beldiletto 1/3 20142 Milano Tel. +39 02.50319000 Fax +39 02.50319014 matteo.chiapasco@unimi.it

bibliografia
1. Boyne PJ, James RA. Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone. J Oral Surg 1980;38(8):613-6. 2. Del Fabbro M, Testori T, Francetti L et al. Systematic review of survival rates for implants placed in the grafted maxillary sinus. Int J Periodont & Rest Dent 2004;24 (6):565-577. 3. Chiapasco M, Zaniboni M, Boisco M. Augmentation procedures for the rehabilitation of deficient edentulous ridges with oral implants. Clin Oral Implants Res 2006;17(2):136-59. 4. Pjetursson BE, Tan WC, Zwahlen M, Lang NP. A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation. Part I: Lateral approach. J Clin Periodontol 2008;35(8):216240. 5. Chiapasco M, Casentini P, Zaniboni M. Bone augmentation procedures in implant dentistry. Int J Oral & Maxillofac Implants 2009:24:237-259. 6. Katranji A,Fotek P,Wang HL. Sinus augmentation complications: etiology and treatment.Implant Dent 2008;17(3):339-49. 7. Timmenga NM, Raghoebar GM, Boering G et al.Maxillary sinus function after sinus lifts for the insertion of dental implants. J Oral Maxillofac Surg 1997;55(9):936-9;discussion 940. 8. Chanavaz M. Maxillary sinus: Anatomy, physiology, surgery and bone grafting related to implantology - Eleven years of surgical experience. J Oral Implantol 1990;16(3):199-209. 9. Raghoeber GM, Batenburg RH. Morbidity and complications of bone grafting of the floor of the maxillary sinus for the placement of endosseous implants. Mund Kiefer Gesichtschir 1999;3(1):S 65-9. 10. Regev E, Smith RA. Maxillary Sinus complications related to endosseus implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1995;10(4):451-61. 11. Pignataro L, Mantovani M, Torretta S et al.ENT assessment in the integrated management of candidate for (maxillary) sinus lift. Acta Otorhinolaryngol Ital 2008;28(3):110-9. 12. Schwartz-Arad D, Herzberg R, Dolev E.The prevalence of surgical complications of the sinus graft procedure and their impact on implant survival. J Periodontol 2004;75(4):511-6. 13. Quiney RE, Brimble E, Hodge M. Maxillary sinusitis from dental osseointegrated implants. J Laryngol Otol 1990;104:333-4. 14. Alkan A, Celebi N, Ba B. Acute maxillary sinusitis associated with internal sinus lifting: report of a case. Eur J Dent 2008;2(1):69-72. 15. Timmenga NM, Raghoebar GM, van Weissenbruch R et al.Maxillary sinusitis after augmentation of the maxillary sinus floor: a report of 2 cases. J Oral Maxillofac Surg 2001;59(2):200-4. 16. Li J, Wang HL. Common Implant-Related Advanced Bone Grafting Complications: Classification, Etiology, and Management. Implant Dentistry 2008;17:389-401. 17.El-Hakim IE, el-Fakharany AM. The use of the pedicled buccal fat pad (BFP) and palatal rotating flaps in closure of oroantral communication and palatal defects. J Laryngol Otol 1999;113:834-838. 18.Andric M, Saranovic V, Drazic R et al.Functional endoscopic sinus surgery as an adjunctive treatment for closure of oroantral fistulae: a retrospective analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010;109(4):510-6. 19.Stammberger H. History of rhinology: Anatomy of the paranasal sinuses. Rhinology 1989;27:197-210. 20.Schaefer SD, Manning S, Close LG. Endoscopic paranasal sinus surgery: indications and considerations. Laryngoscope 1989;99:1-5. 21.Busaba NY, Kieff D. Endoscopic sinus surgery for inflammatory maxillary sinus disease. Laryngoscope 2002;112(8 Pt 1): 1378-83. 22.Chiapasco M, Felisati G, Maccari A et al.The management of complications following displacement of oral implants in the paranasal sinuses: a multicenter clinical report and proposed treatment protocols. Int J Oral Maxillofac Surg 2009;38(12):1273-8. 23.Maksoud MA.Complications after maxillary sinus augmentation: a case report. Implant Dent 2001;10(3):168-71. 24.Stammberger H. Endoscopic endonasal surgery-concepts in treatment of recurring rhinosinusitis. Part II. Surgical technique. Otolaryngol Head Neck Surg 1986;94(2):147-56. 25. Stammberger H, Zinreich SJ, Kopp W et al.Surgical treatment of chronic recurrent sinusitis-the Caldwell-Luc versus a functional endoscopic technique. HNO 1987;35(3):93-105. 26. Penttil MA, Rautiainen ME, Pukander JS et al.Endoscopic versus Caldwell-Luc approach in chronic maxillary sinusitis: comparison of symptoms at one-year follow-up. Rhinology 1994;32(4):161-5. 27.Rosenlicht JL. Indications and controindications for sinus grafting. In: Jensen OT. The Sinus Bone Graft. Chicago: Quintessence, 1999:7-15. 28.Sambataro G, Mantovani M, Scotti A. Rialzo del seno mascellare e implicazioni sulle sue funzioni. In: Chiapasco M, Romeo E. La riabilitazione implanto-protesica nei casi complessi. Torino: UTET, 2003:292-298. 29. Chiapasco M, Rosenlicht JL, Ruggiero SL, Schneider RE. Contraindications for sinus graft procedures. In : The Sinus bone graft second edition Edited by Ole T. Jensen, Quintessence publishing Co, Inc Quintessence Books, Illinois, USA: chapter 8:87-101

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