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DOCNCIA EM SADE

MEDICINA LEGAL

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Dados Internacionais de Catalogao na Publicao - Brasil Triagem Organizao LTDA ME Bibliotecrio responsvel: Rodrigo Pereira CRB 1/2167 Portal Educao P842m Medicina legal / Portal Educao. - Campo Grande: Portal Educao, 2013. 320p. : il. Inclui bibliografia ISBN 978-85-8241-706-5 1. Medicina legal. I. Portal Educao. II. Ttulo. CDD 614.1

SUMRIO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

INTRODUO ...........................................................................................................................4 INTRODUO MEDICINA LEGAL: CONCEITOS.................................................................6 HISTRICO DA MEDICINA LEGAL NO MUNDO ....................................................................11 2 HISTRICO DA MEDICINA LEGAL NO BRASIL ....................................................................25 DEONTOLOGIA MDICA: CONCEITOS E FUNDAMENTOS GERAIS ...................................27 EXERCCIO LEGAL E ILEGAL DA MEDICINA........................................................................28 RESPONSABILIDADE PROFISSIONAL DO MDICO ............................................................31 CDIGO DE TICA MDICA ...................................................................................................42 PERCIAS MDICAS NO MBITO CIVIL E PENAL ................................................................56 DEFINIES E TIPOS DE PERCIAS MDICO-LEGAIS ........................................................60

11 DOCUMENTOS MDICO-LEGAIS: NOTIFICAES, ATESTADOS, PARECERES, DEPOIMENTO ORAL..........................................................................................................................73 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 INTRODUO IDENTIFICAO HUMANA .........................................................................80 ANTROPOLOGIA MDICO-LEGAL .........................................................................................82 ESTIMATIVA DA ALTURA .......................................................................................................93 ESTIMATIVA DA COR DA PELE .............................................................................................95 ESTIMATIVA DA IDADE...........................................................................................................99 EXUMAES ..........................................................................................................................106 TRAUMATOLOGIA MDICO-LEGAL .....................................................................................107 LESES CORPORAIS ............................................................................................................111 ENERGIAS DE ORDEM MECNICA ......................................................................................112 AGENTES FSICOS PRODUTORES DE LESES .................................................................126 AGENTES QUMICOS PRODUTORES DE LESES..............................................................135 AGENTES BIOLGICOS PRODUTORES DE LESES .........................................................138

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

AGENTES MISTOS E OUTROS AGENTES CAUSADORES DE LESES ............................141 AVALIAO DO DANO CORPORAL ....................................................................................173 DANO CORPORAL DE NATUREZA CVEL ...........................................................................179 DANO CORPORAL DE NATUREZA TRABALHISTA .............................................................185 DANO CORPORAL DE NATUREZA DESPORTIVA ...............................................................186 3 TANATOLOGIA MDICO-LEGAL ...........................................................................................187 NECROSCOPIA MDICO-LEGAL ..........................................................................................200 CRONOTANATOGNOSE E ALTERAES CADAVRICAS ................................................202 LESES IN VITAM E POST MORTEM ...................................................................................212 TOXICOFILIAS ........................................................................................................................216 GENTICA FORENSE .............................................................................................................223 INFORTUNSTICA MDICO-LEGAL .......................................................................................248 SEXOLOGIA FORENSE ..........................................................................................................254 PSIQUIATRIA FORENSE ........................................................................................................278 CONSIDERAES FINAIS ....................................................................................................292

REFERNCIAS ..................................................................................................................................293

1 INTRODUO As percias mdico-legais sempre foram matria de curiosidade da sociedade, talvez por possuirmos um interesse que chega a ser s vezes at mrbido, principalmente quando ocorrem acidentes em massa de grande repercusso na mdia, como aconteceu recentemente no Brasil, com a morte da menina Isabella Nardoni, os acidentes de avio da GOL, da TAM e recentemente da Air France. A populao fica comovida e ao mesmo tempo luta pelos seus direitos como se fossem membros das famlias que passaram por tal catstrofe. Essa investigao criminal no envolve somente a percia mdico-legal e sim diversas percias que podem auxiliam na determinao da causa da morte.

Na maioria das vezes a Medicina Legal e outras cincias forenses so lembradas pela populao somente quando um desastre ou crime como esses ocorre ou quando um ente querido vai a bito e necessrio ir ao IML. Sem contar que os prprios mdicos clnicos, por falta de conhecimento, acham que a Medicina Legal atua somente com cadveres. Mas a Medicina Legal muito mais ampla e importante que isso! Frana (2001) relata valiosamente que a Medicina Legal se apresenta como uma contribuio da mais alta valia e de proveito irrecusvel. uma disciplina de amplas possibilidades e de profunda dimenso pelo fato de no se resumir apenas ao estudo da cincia hipocrtica, mas de se constituir da soma de todas as especialidades mdicas acrescidas de fragmentos de outras cincias acessrias, destacando-se entre elas a cincia do Direito. Hlio Gomes (apud Frana, 2001) dizia que no basta um mdico ser simplesmente um mdico para que se julgue apto a realizar percias, como no basta um mdico ser simplesmente mdico para que faa intervenes cirrgicas. So necessrios estudos mais acurados, treino adequado, aquisio paulatina da tcnica e da disciplina. Nenhum mdico, embora eminente, est apto a ser perito pelo simples fato de ser mdico. -lhe indispensvel educao mdico-legal, conhecimento da legislao que rege a matria, noo clara da maneira como dever responder aos quesitos, prtica na redao dos laudos periciais. Sem esses conhecimentos puramente mdico-legais, toda a sua sabedoria ser improfcua e perigosa. Nesse curso, devido sua amplitude, estudar-se- a Medicina Legal dando mais nfase s percias mdico-legais, sendo que a Biotica, a Deontologia e Diceologia mdica sero estudadas mais profundamente em outros cursos. 5

2 INTRODUO MEDICINA LEGAL: CONCEITOS

A medicina legal uma especialidade que abrange conhecimentos que envolvem o direito e a medicina. Simas Alves (1965) relata que no fcil formular uma definio para a Medicina Legal e tambm descreve que difcil determinar os objetivos e os limites de uma disciplina que se apoia em bases doutrinrias, mdicas, legislativas e sociolgicas contingentes e mutveis. Frana (2001) acrescenta que no chega a ser propriamente uma especialidade mdica, pois aplica o conhecimento dos diversos ramos da Medicina s solicitaes do Direito. Inmeras definies so encontradas na literatura tanto internacional quanto brasileira. Frana (2001) disponibilizou brilhantemente diversas definies em seu livro, entre elas: O conjunto de conhecimentos fsicos e mdicos prprios a esclarecer aos magistrados na soluo de muitas questes concernentes administrao da Justia e dirigir os magistrados na elaborao de certo nmero de leis (Mathieu Joseph Bonaventure Orfila, 1787-1853); a parte da jurisprudncia mdica que tem por objetivo o estabelecimento das regras que dirigem a conduta do mdico, como perito, e na forma que lhe cumpre dar s suas declaraes verbais ou escritas (Agostinho Jos de Sousa Lima, 1842-1921); a aplicao dos conhecimentos mdicosbiolgicos na elaborao e execuo das leis que deles carecem (Flamnio Fvero, 1885-1982). Atualmente, Frana (2001) define a medicina legal como a medicina a servio das cincias jurdicas e sociais. Aqui no Brasil, Simas Alves, em 1965, j relatava que o mdico legista se transforma em rbitro; seus laudos, seus relatrios, seus atestados e seus diagnsticos so veredictos que esclarecem, alm dos tribunais, as instituies de seguro, permitindo a aplicao equitativa da justia, a retribuio justa de indenizaes por infortnios do trabalho, e garantem comunidade as vantagens sociais que as leis lhe asseguram. A especializao ou residncia em medicina legal regulamentada pela Associao Brasileira de Medicina Legal, em parceria com o Conselho Federal de Medicina. Veja na ntegra as recomendaes para a sua realizao: 6

10

Fonte: Associao Brasileira de Medicina Legal. Disponvel em: <www.abmlmedicinalegal.org.br/>. Acesso em: abr. 2009.

3 HISTRICO DA MEDICINA LEGAL NO MUNDO

Utilizando-se como referncia o brilhante artigo publicado por Norah Rudin e Keith Inman (The Forensic Science Timeline, Disponvel em 11 <http://www.forensicdna.com/Timeline020702.pdf>. Acesso em: 20/01/2009); o do livro de Medicina Legal de Frana (2001) e de Hercules (2008); de outros artigos e fontes descritos abaixo, foi elaborado um quadro contendo alguns relatos histricos importantes da medicina legal no mundo:

XVIII a. C. Cdigo de Hamurabi gravadas em monlito (pedra de grandes dimenses, uma obra ou monumento construdo a partir de um s bloco de rocha), cerca de 1700 a. C., que contm cerca de 282 pargrafos regulamentando a prtica da medicina e da odontologia na Babilnia. Estabelecia em um dos seus artigos que Se um mdico tratou um ferimento grave de um escravo de um homem pobre, com uma lanceta de bronze, e causou a morte do escravo, deve pagar escravo por escravo. As penas iam desde multas a amputaes das mos dos mdicos. Os honorrios tambm eram estabelecidos.

Fonte: http://en.wikipedia.org/wiki/File:Milkau_Oberer_Teil_der_Stele_mit_ dem_Text_von_Hammurapis_Gesetzescode_369-2.jpg

V a. C. Cdigo de Manu, na ndia, que proibia que crianas, velhos, embriagados, dbeis mentais e loucos fossem ouvidos como testemunhas. Outros tpicos demonstram a srie de ideias sobre valores, tais como Verdade, Justia e Respeito: Somente homens dignos 12 de confiana, isentos de cobia podem ser escolhidos para testemunhas de fatos levados a juzo, sendo tal misso vedada para as castas inferiores. Nenhum infeliz acabrunhado pelo pesar, nem brio, nenhum louco, nenhum sofrendo de fome ou sede, nenhum fatigado em excesso, nenhum que est apaixonado de amor, ou em clera, ou um ladro.

Fonte da figura: Mnavadharmastra Manu, William Jones. Institutes of Hindu law: or, The ordinances of Menu, according to the gloss of Cullca: Comprising the Indian system of duties, religious and civil. Verbally translated from the original Sanscrit . J. Sewell and J. Debrett, 1796. 366 pg.

44 a. C.

Primeiro exame mdico de uma vtima de homicdio registrado na histria: morte de Jlio Csar. Seu corpo foi analisado por Antitius, um mdico que era seu amigo, constatando-se 23 golpes, sendo que apenas um foi mortal. O exame no foi realizado como mdico perito, mas como cidado do Imprio Romano.

483-565

O reconhecimento de que os mdicos so testemunhas especiais em juzo foi feito por Justiniano, no entanto os juzes no eram obrigados a ouvi-los. Fonte: http://pt.wikipedia.org/wiki/Ficheiro:Meister_von_San_Vitale_in_Ra 13 venna_004.jpg

742-814 1248

Carlos Magno, na obra Capitulrias, instrui os juzes a ouvi-los em casos de leso corporal, infanticdio, suicdio, estupro, impotncia, entre outros. Um livro chins, Hsi Duan Yu ou Casos coletados de retificao de injustias, de Song Si, combina diversos casos que envolvem cincia forense com suas prprias experincias. o primeiro registro da aplicao dos conhecimentos mdicos na resoluo de um crime.

Fonte: <http://en.wikipedia.org/wiki/File:XiYuanJiLuDiagram.jpg>. Acesso em: 20/01/2009.

1374

O Papa concede Faculdade de Medicina de Montpellier a primeira autorizao para realizar necropsias para estudos anatmicos e clnicos. At essa poca, as necropsias eram feitas clandestinamente. A necropsia forense s foi permitida com a promulgao da Constitutio Criminalis Carolina, promulgada pelo impreador alemo Carlos V. 14

1532

Fonte: http://en.wikipedia.org/wiki/File:De_Constitutio_criminalis_Caroli na_(1577)_01.jpg

1686

Marcello Malpighi, um professor de anatomia da Universidade de Bologna, notou caractersticas na impresso digital. No entanto, no mencionou o seu valor para a identificao individual.

1813

Mathieu Orfila, um espanhol que se tornou professor de medicina e qumica forense na Universidade de Paris, publicou Traite des Poisons Tires des Regnes Mineral, Vegetal et Animal, ou Toxicologie General l e foi considerado o Pai da toxicologia moderna. Ele tambm trouxe significativa contribuio para o desenvolvimento 15 de testes para a presena de sangue em um contexto forense e foi o primeiro a utilizar o microscpio na anlise de amostras de sangue e smen.

Estudo dos corpos em putrefao.

Livro de Orfila 1828 Cerca de 1830 William Nicol inventou o microscpio polarizado. Adolphe Quetelet, um estaticista belgo, providenciou uma fundao para os trabalhos de Bertillon que seriam desenvolvidos no futuro, de que no existem dois corpos humanos exatamente iguais.

16

1831 1835

Leuchs foi o primeiro a notar a atividade da amilase na saliva humana. Henry Goddard realizou a primeira comparao de projteis para pegar um assassino. Sua comparao foi baseada na fenda visvel presente nos projteis disparados de uma determinada arma de fogo. James Marsh, qumico escocs, foi o primeiro a utilizar a toxicologia em um julgamento criminal, detectando o arsnico. H. Bayard publicou o primeiro procedimento para deteco microscpica de esperma. Ele tambm notou as caractersticas microscpicas diferentes de vrios substratos de tecidos. Jean Servais Stas, professor belgo de qumica, foi o primeiro a identificar com sucesso venenos de vegetais no corpo humano. Ludwig Teichmann, polons, desenvolveu o primeiro teste de cristal por microscopia para a hemoglobina. Maddox, mdico ingls, desenvolveu a fotografia de placa seca, mtodo que era utilizado para registro de indivduos presos.

1836 1839 1851 1853 1854

1856

Fonte: <http://pt.wikipedia.org/wiki/Ficheiro:William_James_Herschel.j pg>. Acesso: em 20 jan. 2009. William James Herschel foi Magistrado Principal dos Servios Administrativos Ingleses na ndia, sendo reconhecido 17 como o primeiro europeu a perceber a aplicao prtica das impresses digitais, contribuindo assim para a implantao definitiva da papiloscopia.

1862 1863

J. (Isaak) Van Deen desenvolveu uma tcnica para teste de sangue. Um cientista alemo, Schnbein, foi o primeiro a descobrir a habilidade da hemoglobina oxidar na presena de perxido de hidrognio, resultando em um teste presumvel para sangue.

1864 1869

Odebrecht foi o primeiro a utilizar a fotografia para a identificao de criminosos e a documentao da evidncia e da cena do crime. O DNA foi isolado pela primeira vez pelo mdico suo Friedrich Miescher que descobriu a substncia microscpica em pus de curativos de cirurgia. 18 Fonte: <http://www.pbs.org/wgbh/nova/photo51/images/befomiescher.jpg>. Acesso em: 20 jan. 2009.

1879 1880 1883

Rudolph Virchow, patologista alemo que estudou o cabelo e reconheceu suas limitaes. Henry Faulds publicou na revista Nature o primeiro registro cientfico da utilizao das impresses digitais encontradas na cena do crime. Alphonse Bertillon, policial francs, identificou o primeiro criminoso reincidente baseado na inveno da antropometria.

Fotografia de Bertillon realizando medidas antropomtricas.

Fotos dispostas no National Gallery of Canada, Ottawa.

1887

Alexandre Lacassagne, professor de medicina forense na Universidade de Lyons, na Frana, foi o primeiro a tentar individualizar projteis, pelos vincos e particularidades.

19 Fonte: <http://en.wikipedia.org/wiki/File:Alexandre_Lacassagne.jp g>. Acesso em: 20 jan. 2009.

1900

Paul Uhlenhuth foi um bacteriologista e higienista que trabalhou com cincias forenses e sorologia, desenvolvendo um teste que distinguia sangue humano de sangue animal.

1900

Fonte: <http://nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/1930/land steiner-bio.html> . Acesso em: 20 jan. 2009. Karl Landsteiner, mdico e bilogo austraco, premiado com o Nobel de Fisiologia ou Medicina em 1930 pela classificao dos grupos sanguneos, sistema A B O, e foi descobridor do fator RH. Diagrama mostrando compatibilidade entre os grupos sanguneos para transfuso

1910

Victor Balthazard, professor de medicina forense da Universidade de Paris, na Frana, publicou o primeiro livro significativo sobre o estudo do cabelo, incluindo casos criminais. Estudou tambm fotografias ampliadas de projteis e cartuchos para determinar o tipo de arma e foi o primeiro a individualizar um projtil de uma arma.

1910

Fonte: <http://www.onin.com/fp/fmiru/edmond_locard.jpg>. Acesso em: 20 jan. 2009.

Edmond Locard foi um pioneiro na cincia forense e formulou o 20 princpio bsico da mesma: Todo contato deixa um rastro.

1927 1937

Landsteiner e Levine foram os primeiros a detector os sistemas sanguneos M, N, e P. Fonte: <http://en.wikipedia.org/wiki/File:Luminol2006.jpg>. Acesso em: 20 jan. 2009.

Walter Specht, do Instituto de Medicina Legal e Criminalstica Cientfica da Universidade de Jena, Alemanha, desenvolveu o reagente luminol para testes de deteco de sangue.

1940 1941 1945

Landsteiner e Alexander S. Wiener foram os primeiros a descrever o sistema sanguneo Rh. Murray Hill, dos laboratrios Bells, iniciou o estudo de identificao pela voz. Frank Lundquist, da unidade de medicina legal da Universidade de Copenhagen, Dinamarca, desenvolveu os testes pela fosfatase cida para smen.

1950

Fonte: <http://www.aafs.org>. Acesso em: 20 jan. 2009. A Academia Americana de Cincias Forenses criada, assim como 21 se inicia a publicao do jornal cientfico Journal of Forensic Science, peridico referncia na rea.

1953

James D. Watson e Francis Crick descreveram a molcula de DNA.

1984

Alec Jeffreys desenvolveu o primeiro teste para anlise do perfil gentico para identificar o padro de sondas multilocus RFLP.

22

1986

O DNA foi utilizado pela primeira vez para solucionar um crime, sendo o exame liderado por Alec Jeffreys, na Inglaterra.

1983

Fonte: <http://www.karymullis.com>. Acesso em: 14 jan. 2009.

Kerry Mullis inventou o princpio da reao de amplificao da polimerase (PCR) enquanto estava na Cetus Corporation. Essa tcnica foi a primordial para os avanos na anlise do DNA forense.

1986

Henry Erlich, da Cetus Corporation, desenvolveu a tcnica de PCR adaptada para o uso

forense. 1987 1990 1992 O DNA foi utilizado pela primeira vez na corte americana. K. Kasai e colaboradores publicaram o primeiro artigo sugerindo a utilizao do lcus D1S80 para anlises forenses, sendo posteriormente comercializado pela Cetus Corporation. Thomas Casey, professor americano, sugeriu a utilizao de repeties consecutivas curtas 23 ou STRs para a anlise do DNA forense. A Promega Corporation e a Perkin-Elmer desenvolveram o primeiro kit de anlise de STRs. Criao do banco nacional de dados de perfis genticos de criminosos americanos, denominado CODIS.

1998

4 HISTRICO DA MEDICINA LEGAL NO BRASIL

Utilizando-se como referncia o livro de Medicina Legal texto e atlas de Hercules (2008), que descreveu detalhadamente a histria da Medicina Legal no Brasil e do livro de Medicina Legal de Frana (2001) resume-se brevemente alguns aspectos dessa histria no Brasil: 24

Ano

Acontecimento

Perodo Utilizao de conhecimentos estrangeiros da Medicina Legal. colonial at 1877

1877

Souza Lima assume a ctedra de Medicina Legal da Faculdade de Medicina, que hoje pertence Universidade Federal do Rio de Janeiro.

Fonte: http://www.anm.org.br/membros_detalhes.asp?id=130

1879 1891

Souza Lima ministra o primeiro curso de tanatologia forense no necrotrio oficial. Obrigatoriedade das faculdades de Medicina ministrarem a disciplina de Medicina Legal e Higiene. A Toxicologia passa a ser estudada pela Qumica Analtica.

1895

Posse de Raimundo Nina Rodrigues como catedrtico de Medicina Legal da Faculdade de Medicina da Bahia, destacando-se na Psiquiatria Forense e da Antropologia Criminal

Fonte: http://pt.wikipedia.org/wiki/Ficheiro:Nina_02.jpg

25

1902

Afrnio Peixoto, discpulo de Nina Rodrigues, que trabalhava no Rio de Janeiro, influencia o Governo Federal a baixar o Decreto 4.864, de 15/16/1903, que estabelecia normas detalhadas para a descrio 127 e concluso das percias mdicas. Fonte: http://www.academia.org.br/abl/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?sid=

1917

Oscar Freire, na Bahia, tambm luta pela transformao da estrutura mdico-legal do Estado. Em 1917 passa a trabalhar na Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, morrendo em 1925, deixando grande contribuio Medicina Legal Brasileira. Fonte: http://www.hcnet.usp.br/historiahc/biografias.htm.

1941 1967

Com a vigncia do Cdigo de Processo Penal as percias mdico-legais s podem ser realizadas por peritos oficiais. Fundao da Sociedade Brasileira de Medicina Legal.

5 DEONTOLOGIA MDICA: CONCEITOS E FUNDAMENTOS GERAIS

Deontologia a parte da Medicina Legal que se ocupa das normas ticas a que o mdico est sujeito no exerccio da profisso, abrangendo a responsabilidade profissional nas esferas penal, civil, tica e administrativa. Inclui a Biotica e seus princpios (Hrcules, 2008). O seu estudo extenso e engloba muitos conhecimentos especficos que podero ser discutidos oportunamente em um curso separado, tanto voltado para a responsabilidade profissional do mdico, como para a Biotica. Segundo Frana (2001), a deontologia mdica tem como princpio conduzir o facultativo sob uma orientao moral e jurdica nas suas relaes com os docentes, com os colegas e com a sociedade, e ao mesmo tempo tentar explicar uma forma de comportamento, tomando como objeto de sua reflexo a tica e a lei. J a Diceologia mdica estuda os direitos dos mdicos, tais como os direitos de exerccio da profisso, honorrios profissionais, entre outros. 26

6 EXERCCIO LEGAL E ILEGAL DA MEDICINA

O exerccio da Medicina no Brasil regulamento pelo Decreto 20.931, de 11 de janeiro de 1932, que Regula e fiscaliza o exerccio da medicina, da odontologia, da medicina veterinria e das profisses de farmacutico, parteira e enfermeira, no Brasil, e estabelece penas. No entanto, para a Odontologia e Farmacutico a regulao da profisso est disponibilizada na Lei 5.081, de 1964, e no Decreto 85.878, de 1981. As pessoas que no so formadas em Medicina no podem exercer a profisso mdica, procurando-se impedir, penalmente, que a sade pblica venha a ser ameaada por pessoas no-qualificadas e sem conhecimentos especficos. O Cdigo Penal, no captulo de crimes contra a sade pblica, pune criminalmente queles que exercerem a Medicina, a Odontologia e a Farmacutica ilegalmente, ou excedendo-lhe os limites: 27

Exerccio Ilegal da Medicina, Arte Dentria ou Farmacutica Art. 282 - Exercer, ainda que a ttulo gratuito, a profisso de mdico, dentista ou farmacutico, sem autorizao legal ou excedendo-lhe os limites: Pena - deteno, de 6 (seis) meses a 2 (dois) anos. Pargrafo nico - Se o crime praticado com o fim de lucro, aplica-se tambm multa.

Entende-se como exceder os limites quando o mdico, o dentista ou o farmacutico realiza procedimentos que no so de sua rea de competncia. Podemos citar como exemplos a realizao de cirurgia de extrao de dentes ou formulao de medicamentos em laboratrio por um mdico. Esses procedimentos acarretam no s exerccio ilegal, mas excedem os limites de sua profisso (Calvielli, 1997; Frana, 2001). Outros exemplos que podem levar o mdico a exceder os limites so: o mdico assumir responsabilidade pelo bito de paciente de pessoas que foram tratadas por leigos e atestar sem examinar o paciente (Frana, 2001). O exerccio ilegal da medicina est disposto no decreto em seu artigo 10:

(...) Art. 10. Os que, mediante anncios ou outro qualquer meio, se propuserem ao exerccio da medicina ou de qualquer dos seus ramos, sem ttulo devidamente registrado, ficam sujeitos, ainda que se entreguem excepcionalmente a essa atividade, s penalidades aplicveis ao exerccio ilegal da medicina (...) 28

Ainda existe a figura do charlato e do curandeiro no Cdigo Penal:

Charlatanismo Art. 283 - Inculcar ou anunciar cura por meio secreto ou infalvel: Pena - deteno, de 3 (trs) meses a 1 (um) ano, e multa. Curandeirismo Art. 284 - Exercer o curandeirismo: I - prescrevendo, ministrando ou aplicando, habitualmente, qualquer substncia; II - usando gestos, palavras ou qualquer outro meio; III - fazendo diagnsticos: Pena - deteno, de 6 (seis) meses a 2 (dois) anos. Pargrafo nico - Se o crime praticado mediante remunerao, o agente fica tambm sujeito multa.

O Charlatanismo envolve a cura por meio secreto ou infalvel que um profissional relata possuir. Normalmente, apenas o mdico e o cirurgio-dentista podem realiz-lo, por possurem conhecimento para tratamentos em suas reas de competncia, mas no podendo curar por uma metodologia que somente o prprio dispe. Quando um leigo relata possuir esse meio secreto ou infalvel, se enquadra mais em exerccio ilegal ou curandeirismo do que charlatanismo. J o curandeirismo realizado por pessoas no habilitadas legalmente para o exerccio da Medicina e ainda utilizam de tcnicas ditas como sobrenaturais ou msticas,

diferenciando do exerccio ilegal, na qual a pessoa utiliza do conhecimento mdico sem ter habilitao legal (Frana, 2001).

29

7 RESPONSABILIDADE PROFISSIONAL DO MDICO

Responsabilidade mdica a obrigao, de ordem civil, penal ou administrativa, a que esto sujeitos os mdicos, no exerccio profissional, quando de um resultado lesivo ao paciente, por imprudncia, impercia ou negligncia (Frana, 2001). Ernani Simas Alves (1965) descreve a responsabilidade como um princpio jurdico geral, aceito pelos povos civilizados, estabelece que todo homem mentalmente so e desenvolvido tem a obrigao de responder pelos danos que produzir a outros. Ainda acrescenta que mesmo que o mdico dificilmente tenha a inteno de prejudicar algum, ele possui essa responsabilidade. Segundo Frana (2001), o erro mdico deve ser distinguido do acidente imprevisvel ou do mal incontrolvel, podendo tambm ser aplicado odontologia. O erro uma forma atpica e inadequada de conduta profissional que supe uma inobservncia tcnica, capaz de produzir um dano vida ou sade do paciente, sendo caracterizado como impercia, imprudncia ou negligncia do dentista na atividade profissional. J no acidente imprevisvel, h um resultado lesivo integridade fsica ou psquica do paciente durante o ato mdico ou em face dele, porm incapaz de ser previsto e evitado, no s pelo autor, mas por outro qualquer em seu lugar. 30

A responsabilidade fundamenta-se no princpio da culpa, em que o agente d a causa a um dano, sem o devido cuidado a que normalmente est obrigado a ter, e no o evita por julgar que esse resultado no se configura. (...) Quanto maior a previsibilidade de resultado danoso, maior ser o grau da culpa. Frana, 2001: p435

O mal incontrolvel seria aquele decorrente de uma situao grave e de curso inexorvel, em que as condies atuais de cincia e a capacidade profissional ainda no oferecem soluo.

Frana (2001) sugere sete propostas para a preveno do erro mdico, sendo resumidos a seguir: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Participao da sociedade: manifestar frustraes e denunciar crimes praticados por mdicos. Compromisso poltico do mdico: os mdicos no podem deixar de protestar para a melhoria da sade pblica. Reviso do aparelho formador: auxiliar na adequao do curso mdico de acordo com necessidades atuais. Melhoria da relao mdico-paciente. Atualizao e aperfeioamento cientfico. Fiscalizao do exerccio profissional: atuao dos CRMs e CFMs de maneira Melhoria das condies de trabalho. 31

mais concreta, fiscalizando e auxiliando na melhoria dos estabelecimentos mdicos.

As clnicas, cooperativas, policlnicas, planos de assistncia sade e todos aqueles de exercem a Medicina de forma no individual tambm esto sujeitos a responsabilidades profissionais. Um responsvel tcnico dever ser cadastrado no Conselho Regional de Medicina, sendo que o mesmo responder solidariamente com o infrator pelas infraes ticas cometidas. Na maioria das vezes, em caso de ressarcimento de danos por responsabilidade profissional, o paciente entra com o processo contra a empresa, a clnica ou a entidade que o mdico presta os servios como empregado ou mesmo quele que possui participao de porcentagem, pois a negligncia e a escolha do profissional na maioria das vezes associada entidade. No entanto, casos que o profissional seja conveniado ou um prestador de servios e autnomo fica mais difcil caracterizar o vnculo com a empresa e acaba respondendo sozinho ao dano cometido. O valor da indenizao a ser paga em virtude do dano decorrente do erro mdico estabelecido pelo juiz levando em conta diversos aspectos descritos no Cdigo Civil. Normalmente o que acontece em processos contra mdicos o ressarcimento de danos patrimoniais (valores pagos ao mdico, valores de outro tratamento a ser realizado para reparao do erro, valores que o paciente deixou de receber por falta ao trabalho, medicamentos, etc) e extrapatrimoniais (sofrimento moral e fsico dor pelo tratamento, consequncias e retratamento, etc).

O paciente pede indenizao no mbito civil em caso de danos em medicina, mas frequentemente tambm est realizando boletim de ocorrncia contra o CD na delegacia por leso corporal, por exemplo, e tambm denuncia ao comit de tica do Conselho Regional de Medicina. Dessa maneira, o mdico acaba sendo processado nas trs instncias: civil, penal e tica. s vezes tambm realizado processo no mbito administrativo, principalmente para profissionais que prestam servios em empresas, convnios, clnicas, faculdades, rgos pblicos, entre outras entidades. A responsabilidade civil norteia entre duas teorias: a objetiva e a subjetiva. A teoria subjetiva responsabiliza o autor quando existe culpa, dano e nexo causal, no entanto, tem o seu fundamento completamente moral (Frana, 2001) e ainda exige da vtima a prova do dano (Vanrell, 2003). J na teoria objetiva da responsabilidade a culpa se materializa, sendo que o responsvel pelo dano indenizar pelo fato de existir um prejuzo, no se cogitando da existncia da culpa e sim a casualidade entre um ato e dano para obrigar a reparao (Frana, 2001). Vanrell (2003) ainda acrescenta que na teoria objetiva a culpa ou presumida ou simplesmente dispensa a comprovao. O dano deve ter surgido decorrente de um ato ou omisso nexo causal (Figura 1) para que o mesmo possa ser ressarcido pelo autor do ato (Frana, 2001). Vanrell (2003) exemplifica claramente que basta eliminar a ao para verificar se o resultado ocorreria. 32

Figura 1: representao esquemtica do nexo de causalidade e o dano

A reparao do dano realizada na maioria das vezes pelo pagamento da indenizao no mbito civil, mas existem diversos pacientes que ao registrar boletim de ocorrncia contra o

mdico na delegacia quer que o mesmo responda criminalmente pelo dano e a consequncia seria a deteno do mesmo ou a aplicao de multas. J no mbito administrativo tico, nos CRMs, o mdico poder ter a sua carteira profissional cassada e anulada, impossibilitando-o de exercer a profisso. J no mbito administrativo pode ocorrer desde o afastamento do profissional de seu cargo at a sua demisso por justa causa. O processo no mbito civil o que de fato vai reparar pelo menos uma parte dos danos (danos patrimoniais) sofridos pelo paciente ou pela sua famlia em caso de bito, porque nenhum sofrimento ou dor mensurvel para ser devidamente ressarcida; ser dada atravs do pagamento da indenizao. Dessa maneira, transcreve-se parte do Cdigo Civil que descreve a indenizao: 33

CAPTULO II Da Indenizao Art. 944. A indenizao mede-se pela extenso do dano. Pargrafo nico. Se houver excessiva desproporo entre a gravidade da culpa e o dano, poder o juiz reduzir, equitativamente, a indenizao. Art. 945. Se a vtima tiver concorrido culposamente para o evento danoso, a sua indenizao ser fixada tendo-se em conta a gravidade de sua culpa em confronto com a do autor do dano. (...) Art. 948. No caso de homicdio, a indenizao consiste, sem excluir outras reparaes: I - no pagamento das despesas com o tratamento da vtima, seu funeral e o luto da famlia; II - na prestao de alimentos s pessoas a quem o morto os devia, levandose em conta a durao provvel da vida da vtima.

Art. 949. No caso de leso ou outra ofensa sade, o ofensor indenizar o ofendido das despesas do tratamento e dos lucros cessantes at ao fim da convalescena, alm de algum outro prejuzo que o ofendido prove haver sofrido. Art. 950. Se da ofensa resultar defeito pelo qual o ofendido no possa exercer o seu ofcio ou profisso, ou se lhe diminua a capacidade de trabalho, a indenizao, alm das despesas do tratamento e lucros cessantes at ao fim da convalescena, incluir penso correspondente importncia do trabalho para que se inabilitou, ou da depreciao que ele sofreu. Pargrafo nico. O prejudicado, se preferir, poder exigir que a indenizao seja arbitrada e paga de uma s vez. Art. 951. O disposto nos arts. 948, 949 e 950 aplica-se ainda no caso de indenizao devida por aquele que, no exerccio de atividade profissional, por negligncia, imprudncia ou impercia, causar a morte do paciente, agravarlhe o mal, causar-lhe leso, ou inabilit-lo para o trabalho. A negligncia a inobservncia e descuido na execuo de ato (Houaiss, 2001) ou a falta de ateno, de cuidado ou precauo na execuo de certos atos (Farah e Ferraro, 2000). Frana (2001) exemplifica brilhantemente diversas eventualidades que podem ser consideradas como negligncia mdica, sendo resumidas a seguir: Abandono do doente; Omisso de tratamento; Negligncia de um mdico pela omisso de outro; Prtica ilegal por estudantes de medicina: aquele que orienta ou responsvel por um estudante de Medicina que responder como negligente, pois permitiu que o mesmo atuasse ilegalmente; Prtica ilegal por pessoal tcnico: mesmo princpio do caso acima; Letra do mdico: receitas indecifrveis refletem a negligncia do profissional; Negligncia hospitalar: caracteriza negligncia do hospital quando: 34

o Rejeitar internao de um paciente em perigo de vida, quaisquer que sejam as condies momentneas do hospital; o Altas prematuras; o Leses sofridas durante o internamento como quedas resultando em fraturas, queimaduras de procedimentos, etc; o Infeco hospitalar. Esquecimento de corpo estranho em cirurgia; Negligncia dos centros complementares de diagnstico: resultados incorretos por erros ou falhas humanas. 35

A imprudncia a inobservncia das precaues necessrias. uma das causas de imputao de culpa previstas na lei (Houaiss, 2001) ou a atuao intempestiva do agente, sem a preocupao de prever o resultado (Farah e Ferraro, 2000). A imprudncia ocorre quando um mdico age sem cautela necessria. So exemplos de imprudncia mdica: avaliar, diagnosticar e receitar por telefone; a possibilidade do cirurgio de realizar uma cirurgia por um mtodo conhecido no ocorre e resulta em um ato danoso ao paciente (Frana, 2001). A impercia a falta de habilidade ou experincia reputada necessria para a realizao de certas atividades e cuja ausncia, por parte do agente, o faz responsvel pelos danos ou ilcitos penais advenientes (Houaiss, 2001) ou consiste na inexperincia, na inabilitao, na falta de qualificao tcnica da pessoa para atuar (Farah e Ferraro, 2000) ou falta de observao das normas por despreparo prtico ou por insuficincia de conhecimentos tcnicos. a carncia de aptido, prtica ou terica, para o desempenho de uma tarefa tcnica (Frana, 2001).

Muitas discusses foram e so realizadas para analisar se a responsabilidade mdica era de natureza contratual ou extracontratual. Para ser contratual, a culpa deve estar fundamentada em um contrato, e para ser extracontratual o dever est fundamentado no princpio geral do direito: respeito pessoa e aos bens alheios. Em odontologia considera-se que a natureza seja contratual, que pode ser verbal (somente falado) ou tcito (por escrito), e de meio ou de resultado. Na obrigao de meio o mdico dever utilizar-se de todos os meios para obter os melhores resultados, no garantindo o xito total do servio. Nesse caso, cabe ao credor comprovar que utilizou de todos os meios para alcanar o melhor resultado possvel. J na obrigao de resultado o mdico dever obter obrigatoriamente o resultado disposto no contrato, ocorrendo principalmente quando o mdico promete o resultado, mostra o antes e depois para os seus pacientes, principalmente em cirurgias estticas (Farah e Ferraro, 2000; Vanrell, 2003). 36

Ns acreditamos que os servios mdicos e odontolgicos, por dependerem em seus resultados de uma resposta do corpo humano, devem em princpio ser sempre considerados enquanto obrigao de meio. Somente quando o tratamento possui uma probabilidade estatstica de 100% de que atingir um determinado resultado (parcial ou total) que o entendimento de obrigao de resultado seria adequado atividade dos profissionais de sade. (Farah e Ferraro, 2000, p. 43)

Da mesma maneira, de nada adiantar dizer em um contrato de prestao de servios que o tratamento no garantido, que no se tem certeza dos resultados, para caracterizar um tratamento como obrigao de meio. O paciente leigo no assunto e quem deve ter convico do melhor tratamento e fazer tudo o que possvel para recuperar ou melhorar a

sade do paciente dever faz-lo. O que comprovar a forma e a qualidade do tratamento mdico o pronturio, desde que o mesmo contenha todos os tipos de esclarecimentos que o mdico fizer. O que sem dvida dever ser feito, alm de esclarecer, faz-lo de forma adequada sobre todas as alternativas de tratamento, as indicaes, as contraindicaes, os riscos, os benefcios, as caractersticas, os resultados, as consequncias, a forma de manuteno do tratamento, cuidados antes e durante o tratamento, o custo e todos os outros itens pertinentes para a realizao do tratamento e o sucesso do resultado. Todos esses itens esto descritos no Cdigo de Defesa do Consumidor. Alm disso, Farah e Ferraro (2000) recomendam que seja pedido ao paciente uma rubrica em todas as folhas de um contrato. Nos mdulos posteriores sero analisadas e descritas as importncias das assinaturas ou rubricas do paciente antes, durante e depois do tratamento mdico. Como descrito anteriormente, o Direito Civil tambm regula modalidades de compra e venda, mas se difere do Direito do Consumidor, como exemplifica Nunes (2008): se Antnio compra um carro em uma concessionria, essa relao de compra e venda tpica de consumo, disposta no Cdigo de Defesa do Consumidor - CDC (Lei N 8.078, de 11 de setembro de 1990), no entanto, se Antnio comprar o carro de um amigo, a relao de compra ser regulamentada pelo Cdigo Civil. O Direito Civil estuda a relao de consumo e fornecedores de produtos e servios (Nunes, 2008), incluindo os servios odontolgicos prestados pelos cirurgies-dentistas. Segundo o CDC, em seu artigo 2 e 3, consumidor toda pessoa fsica ou jurdica que adq uire ou utiliza produtos ou servios como destinatrio final e fornecedor toda pessoa fsica ou jurdica, pblica ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividades de produo, montagem, criao, construo, transformao, importao, exportao, distribuio ou comercializao de produtos ou prestao de servios. J o produto qualquer bem, mvel ou imvel, material ou imaterial e servio qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remunerao, inclusive as de natureza bancria, financeira, de crdito e securitria, salvo as decorrentes das relaes de carter trabalhista. Quanto aos direitos do consumidor, o cdigo dispe claramente que os prestadores de servios devem dar todas as informaes pertinentes para a sua realizao, inclusive garante a 37

reparao dos danos. As informaes prestadas ao paciente tambm esto dispostas abaixo e devem ser documentadas de forma adequada no pronturio odontolgico, afinal, ser a nico documento que o cirurgio-dentista ter para comprovar esse dever de cuidado.

DOS DIREITOS BSICOS DO CONSUMIDOR 38 Art. 6 So direitos bsicos do consumidor: I - a proteo da vida, sade e segurana contra os riscos provocados por prticas no fornecimento de produtos e servios considerados perigosos ou nocivos; II - a educao e divulgao sobre o consumo adequado dos produtos e servios, asseguradas a liberdade de escolha e a igualdade nas contrataes; III - a informao adequada e clara sobre os diferentes produtos e servios, com especificao correta de quantidade, caractersticas, composio, qualidade e preo, bem como sobre os riscos que apresentem; IV - a proteo contra a publicidade enganosa e abusiva, mtodos comerciais coercitivos ou desleais, bem como contra prticas e clusulas abusivas ou impostas no fornecimento de produtos e servios; V - a modificao das clusulas contratuais que estabeleam prestaes desproporcionais ou sua reviso em razo de fatos supervenientes que as tornem excessivamente onerosas; VI - a efetiva preveno e reparao de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos; VII - o acesso aos rgos judicirios e administrativos, com vistas preveno ou reparao de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos ou difusos, assegurada a proteo jurdica, administrativa e tcnica aos necessitados;

VIII - a facilitao da defesa de seus direitos, inclusive com a inverso do nus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critrio do juiz, for verossmil a alegao ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinrias de experincia; IX - (Vetado) 39 X - a adequada e eficaz prestao dos servios pblicos em geral.

A inverso do nus da prova, como disposto no inciso VIII, ocorre na Medicina, no qual se considera o paciente hipossuficiente. Segundo o dicionrio Houaiss (2001), nus da prova significa encargo de provar, de produzir prova da afirmao ou do fato e ao ser invertido cabe ao profissional e no ao paciente provar que realizou tudo o que podia para obter o melhor resultado no tratamento mdico.

Art. 14 O fornecedor de servios responde, independentemente da existncia de culpa, pela reparao dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos prestao dos servios, bem como por informaes insuficientes ou inadequadas sobre sua fruio e riscos. 1 O servio defeituoso quando no fornece a segurana que o consumidor dele pode esperar, levando-se em considerao as circunstncias relevantes, entre as quais: I - o modo de seu fornecimento; II- o resultado e os riscos que razoavelmente dele se esperam; III- a poca em que foi fornecido. 2 O servio no considerado defeituoso pela adoo de novas tcnicas.

3 O fornecedor de servios s no ser responsabilizado quando provar: I - que, tendo prestado o servio, o defeito inexiste; II - a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro. 4 A responsabilidade pessoal dos profissionais liberais ser apurada mediante a verificao de culpa. 40

No caso da Medicina e outras cincias da sade, no podemos abordar o tratamento apenas como servio, e o paciente somente como consumidor. No entanto, em contrapartida, como o Cdigo de Defesa do Consumidor que regula a prestao de servios, inclui os servios de profissionais de sade. O que ser avaliado se houve ou no o erro, como descrito anteriormente A responsabilidade pessoal dos profissionais liberais ser apurada mediante a verificao de culpa.

8 CDIGO DE TICA MDICA

O Cdigo de tica Mdica (Resoluo CFM n 1.246/88, de 08/01/1988) no retrata somente os conceitos ticos da profisso, mas sim diversos aspectos legais que foram estudados previamente. A seguir ser disponibilizado como anexo o Cdigo de tica Mdica na sua totalidade. CDIGO DE TICA Prembulo 41

I - O presente Cdigo contm as normas ticas que devem ser seguidas pelos mdicos no exerccio da profisso, independentemente da funo ou cargo que ocupem. II - As organizaes de prestao de servios mdicos esto sujeitas s normas deste Cdigo. III - Para o exerccio da Medicina impe-se a inscrio no Conselho Regional do respectivo Estado, Territrio ou Distrito Federal. IV - A fim de garantir o acatamento e cabal execuo deste Cdigo, cabe ao mdico comunicar ao Conselho Regional de Medicina, com discrio e fundamento, fatos de que tenha conhecimento e que caracterizem possvel infringncia do presente Cdigo e das Normas que regulam o exerccio da Medicina. V - A fiscalizao do cumprimento das normas estabelecidas neste Cdigo atribuio dos Conselhos de Medicina, das Comisses de tica, das autoridades da rea de Sade e dos mdicos em geral. VI - Os infratores do presente Cdigo sujeitar-se-o s penas disciplinares previstas em lei.

Captulo I - Princpios Fundamentais

Art. 1 - A Medicina uma profisso a servio da sade do ser humano e da coletividade e deve ser exercida sem discriminao de qualquer natureza. Art. 2 - O alvo de toda a ateno do mdico a sade do ser humano, em benefcio da qual dever agir com o mximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional.

Art. 3 - A fim de que possa exercer a Medicina com honra e dignidade, o mdico deve ser boas condies de trabalho e ser remunerado de forma justa. Art. 4 - Ao mdico cabe zelar e trabalhar pelo perfeito desempenho tico da Medicina e pelo prestgio e bom conceito da profisso. Art. 5 - O mdico deve aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso cientfico em benefcio do paciente. Art. 6 - O mdico deve guardar absoluto respeito pela vida humana, atuando sempre em benefcio do paciente. Jamais utilizar seus conhecimentos para gerar sofrimento fsico ou moral, para o extermnio do ser humano, ou para permitir e acobertar tentativa contra sua dignidade e integridade. Art. 7 - O mdico deve exercer a profisso com ampla autonomia, no sendo obrigado a prestar servios profissionais a quem ele no deseje, salvo na ausncia de outro mdico, em casos de urgncia, ou quando sua negativa possa trazer danos irreversveis ao paciente. Art. 8 - O mdico no pode, em qualquer circunstncia, ou sob qualquer pretexto, renunciar sua liberdade profissional, devendo evitar que quaisquer restries ou imposies possam prejudicar a eficcia e correo de seu trabalho. Art. 9 - A Medicina no pode, em qualquer circunstncia, ou de qualquer forma, ser exercida como comrcio. Art. 10 - O trabalho do mdico no pode ser explorado por terceiros com objetivos de lucro, finalidade poltica ou religiosa. Art. 11 - O mdico deve manter sigilo quanto s informaes confidenciais de que tiver conhecimento no desempenho de suas funes. O mesmo se aplica ao trabalho em empresas, exceto nos casos em que seu silncio prejudique ou ponha em risco a sade do trabalhador ou da comunidade. Art. 12 - O mdico deve buscar a melhor adequao do trabalho ao ser humano e a eliminao ou controle dos riscos inerentes ao trabalho. Art. 13 - O mdico deve denunciar s autoridades competentes quaisquer formas de poluio ou deteriorao do meio ambiente, prejudiciais sade e vida. Art. 14 - O mdico deve empenhar-se para melhorar as condies de sade e os padres dos servios mdicos e assumir sua parcela de responsabilidade em relao sade pblica, educao sanitria e legislao referente sade. Art. 15 - Deve o mdico ser solidrio com os movimentos de defesa da dignidade profissional, seja por remunerao condigna, seja por condies de trabalho compatveis com o exerccio tico-profissional da Medicina e seu aprimoramento tcnico.

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Art. 16 - Nenhuma disposio estatutria ou regimental de hospital, ou instituio pblica ou privada, poder limitar a escolha, por parte do mdico, dos meios a serem postos em prtica para o estabelecimento do diagnstico e para a execuo do tratamento, salvo quando em benefcio do paciente. Art. 17 - O mdico investido em funo de direo tem o dever de assegurar as condies mnimas para o desempenho tico-profissional da Medicina. Art. 18 - As relaes do mdico com os demais profissionais em exerccio na rea de sade devem basear-se no respeito mtuo, na liberdade e independncia profissional de cada um, buscando sempre o interesse e o bem-estar do paciente. Art. 19 - O mdico deve ter, para com os colegas, respeito, considerao e solidariedade, sem, todavia, eximir-se de denunciar atos que contrariem os postulados ticos Comisso de tica da instituio em que exerce seu trabalho profissional e, se necessrio, ao Conselho Regional de Medicina. 43

Captulo II - Direitos do Mdico

direito do mdico: Art. 20 - Exercer a Medicina sem ser discriminado por questes de religio, raa, sexo, nacionalidade, cor, opo sexual, idade, condio social, opinio poltica, ou de qualquer outra natureza. Art. 21 - Indicar o procedimento adequado ao paciente, observadas as prticas reconhecidamente aceitas e respeitando as normas legais vigentes no Pas. Art. 22 - Apontar falhas nos regulamentos e normas das instituies em que trabalhe, quando as julgar indignas do exerccio da profisso ou prejudiciais ao paciente, devendo dirigir-se, nesses casos, aos rgos competentes e, obrigatoriamente, Comisso de tica e ao Conselho Regional de Medicina de sua jurisdio. Art. 23 - Recusar-se a exercer sua profisso em instituio pblica ou privada onde as condies de trabalho no sejam dignas ou possam prejudicar o paciente. Art. 24 - Suspender suas atividades, individual ou coletivamente, quando a instituio pblica ou privada para a qual trabalhe no oferecer condies mnimas para o exerccio profissional ou no o remunerar condignamente, ressalvadas as situaes de urgncia e emergncia, devendo comunicar imediatamente sua deciso ao Conselho Regional de Medicina.

Art. 25 - Internar e assistir seus pacientes em hospitais privados com ou sem carter filantrpico, ainda que no faa parte do seu corpo clnico, respeitadas as normas tcnicas da instituio. Art. 26 - Requerer desagravo pblico ao Conselho Regional de Medicina quando atingido no exerccio de sua profisso. Art. 27 - Dedicar ao paciente, quando trabalhar com relao de emprego, o tempo que sua experincia e capacidade profissional recomendarem para o desempenho de sua atividade, evitando que o acmulo de encargos ou de consultas prejudique o paciente. Art. 28 - Recusar a realizao de atos mdicos que, embora permitidos por lei, sejam contrrios aos ditames de sua conscincia.

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Captulo III - Responsabilidade Profissional

vedado ao mdico: Art. 29 - Praticar atos profissionais danosos ao paciente, que possam ser caracterizados como impercia, imprudncia ou negligncia. Art. 30 - Delegar a outros profissionais atos ou atribuies exclusivos da profisso mdica. Art. 31 - Deixar de assumir responsabilidade sobre procedimento mdico que indicou ou do qual participou, mesmo quando vrios mdicos tenham assistido o paciente. Art. 32 - Isentar-se de responsabilidade de qualquer ato profissional que tenha praticado ou indicado, ainda que este tenha sido solicitado ou consentido pelo paciente ou seu responsvel legal. Art. 33 - Assumir responsabilidade por ato mdico que no praticou ou do qual no participou efetivamente. Art. 34 - Atribuir seus insucessos a terceiros e a circunstncias ocasionais, exceto nos casos em que isso possa ser devidamente comprovado. Art. 35 - Deixar de atender em setores de urgncia e emergncia, quando for de sua obrigao faz-lo, colocando em risco a vida de pacientes, mesmo respaldado por deciso majoritria da categoria. Art. 36 - Afastar-se de suas atividades profissionais, mesmo temporariamente, sem deixar outro mdico encarregado do atendimento de seus pacientes em estado grave.

Art. 37 - Deixar de comparecer a planto em horrio preestabelecido ou abandon-lo sem a presena de substituto, salvo por motivo de fora maior. Art. 38 - Acumpliciar-se com os que exercem ilegalmente a Medicina, ou com profissionais ou instituies mdicas que pratiquem atos ilcitos. Art. 39 - Receitar ou atestar de forma secreta ou ilegvel, assim como assinar em branco folhas de receiturios, laudos, atestados ou quaisquer outros documentos mdicos. Art. 40 - Deixar de esclarecer o trabalhador sobre condies de trabalho que ponham em risco sua sade, devendo comunicar o fato aos responsveis, s autoridades e ao Conselho Regional de Medicina. Art. 41 - Deixar de esclarecer o paciente sobre as determinantes sociais, ambientais ou profissionais de sua doena. Art. 42 - Praticar ou indicar atos mdicos desnecessrios ou proibidos pela legislao do Pas. Art. 43 - Descumprir legislao especfica nos casos de transplantes de rgos ou tecidos, esterilizao, fecundao artificial e abortamento. Art. 44 - Deixar de colaborar com as autoridades sanitrias ou infringir a legislao pertinente. Art. 45 - Deixar de cumprir, sem justificativa, as normas emanadas dos Conselhos Federal e Regionais de Medicina e de atender s suas requisies administrativas, intimaes ou notificaes, no prazo determinado.

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Captulo IV - Direitos Humanos

vedado ao mdico: Art. 46 - Efetuar qualquer procedimento mdico sem o esclarecimento e consentimento prvios do paciente ou de seu responsvel legal, salvo iminente perigo de vida. Art. 47 - Discriminar o ser humano de qualquer forma ou sob qualquer pretexto. Art. 48 - Exercer sua autoridade de maneira a limitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a sua pessoa ou seu bem-estar. Art. 49 - Participar da prtica de tortura ou de outras formas de procedimento degradantes, desumanas ou cruis, ser conivente com tais prticas ou no as denunciar quando delas tiver conhecimento.

Art. 50 - Fornecer meios, instrumentos, substncias ou conhecimentos que facilitem a prtica de tortura ou outras formas de procedimentos degradantes, desumanas ou cruis, em relao pessoa. Art. 51 - Alimentar compulsoriamente qualquer pessoa em greve de fome que for considerada capaz, fsica e mentalmente, de fazer juzo perfeito das possveis consequncias de sua atitude. Em tais casos, deve o mdico faz-la ciente das provveis complicaes do jejum prolongado e, na hiptese de perigo de vida iminente, trat-la. Art. 52 - Usar qualquer processo que possa alterar a personalidade ou a conscincia da pessoa, com a finalidade de diminuir sua resistncia fsica ou mental em investigao policial ou de qualquer outra natureza. Art. 53 - Desrespeitar o interesse e a integridade de paciente, ao exercer a profisso em qualquer instituio na qual o mesmo esteja recolhido independentemente da prpria vontade. Pargrafo nico: Ocorrendo quaisquer atos lesivos personalidade e sade fsica ou psquica dos pacientes a ele confiados, o mdico est obrigado a denunciar o fato autoridade competente e ao Conselho Regional de Medicina. Art. 54 - Fornecer meio, instrumento, substncia, conhecimentos ou participar, de qualquer maneira, na execuo de pena de morte. Art. 55 - Usar da profisso para corromper os costumes, cometer ou favorecer crime. Captulo V - Relao com Pacientes e Familiares vedado ao mdico: Art. 56 - Desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a execuo de prticas diagnsticas ou teraputicas, salvo em caso de iminente perigo de vida. Art. 57 - Deixar de utilizar todos os meios disponveis de diagnstico e tratamento a seu alcance em favor do paciente. Art. 58 - Deixar de atender paciente que procure seus cuidados profissionais em caso de urgncia, quando no haja outro mdico ou servio mdico em condies de faz-lo. Art. 59 - Deixar de informar ao paciente o diagnstico, o prognstico, os riscos e objetivos do tratamento, salvo quando a comunicao direta ao mesmo possa provocar-lhe dano, devendo, nesse caso, a comunicao ser feita ao seu responsvel legal. Art. 60 - Exagerar a gravidade do diagnstico ou prognstico, ou complicar a teraputica, ou exceder-se no nmero de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos mdicos.

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Art. 61 - Abandonar paciente sob seus cuidados. 1 - Ocorrendo fatos que, a seu critrio, prejudiquem o bom relacionamento com o paciente ou o pleno desempenho profissional, o mdico tem o direito de renunciar ao atendimento, desde que comunique previamente ao paciente ou seu responsvel legal, assegurando-se da continuidade dos cuidados e fornecendo todas as informaes necessrias ao mdico que lhe suceder. 2 - Salvo por justa causa, comunicada ao paciente ou aos seus familiares, o mdico no pode abandonar o paciente por ser este portador de molstia crnica ou incurvel, mas deve continuar a assisti-lo ainda que apenas para mitigar o sofrimento fsico ou psquico. Art. 62 - Prescrever tratamento ou outros procedimentos sem exame direto do paciente, salvo em casos de urgncia e impossibilidade comprovada de realiz-lo, devendo, nesse caso, faz-lo imediatamente cessado o impedimento. Art. 63 - Desrespeitar o pudor de qualquer pessoa sob seus cuidados profissionais. Art. 64 - Opor-se realizao de conferncia mdica solicitada pelo paciente ou seu responsvel legal. Art. 65 - Aproveitar-se de situaes decorrentes da relao mdico/paciente para obter vantagem fsica, emocional, financeira ou poltica. Art. 66 - Utilizar, em qualquer caso, meios destinados a abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu responsvel legal. Art. 67 - Desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre o mtodo contraceptivo ou conceptivo, devendo o mdico sempre esclarecer sobre a indicao, a segurana, a reversibilidade e o risco de cada mtodo. Art. 68 - Praticar fecundao artificial sem que os participantes estejam de inteiro acordo e devidamente esclarecidos sobre o procedimento. Art. 69 - Deixar de elaborar pronturio mdico para cada paciente. Art. 70 - Negar ao paciente acesso a seu pronturio mdico, ficha clnica ou similar, bem como deixar de dar explicaes necessrias sua compreenso, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros. Art. 71 - Deixar de fornecer laudo mdico ao paciente, quando do encaminhamento ou transferncia para fins de continuidade do tratamento, ou na alta, se solicitado. 47

Captulo VI - Doao e Transplante de rgos e Tecidos

vedado ao mdico: Art. 72 - Participar do processo de diagnstico da morte ou da deciso de suspenso dos meios artificiais de prolongamento da vida de possvel doador, quando pertencente equipe de transplante. Art. 73 - Deixar, em caso de transplante, de explicar ao doador ou seu responsvel legal, e ao receptor, ou seu responsvel legal, em termos compreensveis, os riscos de exames, cirurgias ou outros procedimentos. Art. 74 - Retirar rgo de doador vivo, quando interdito ou incapaz, mesmo com autorizao de seu responsvel legal. Art. 75 - Participar direta ou indiretamente da comercializao de rgos ou tecidos humanos. 48

Captulo VII - Relaes Entre Mdicos vedado ao mdico: Art. 76 - Servir-se de sua posio hierrquica para impedir, por motivo econmico, poltico, ideolgico ou qualquer outro, que mdico utilize as instalaes e demais recursos da instituio sob sua direo, particularmente quando se trate da nica existente no local. Art. 77 - Assumir emprego, cargo ou funo, sucedendo a mdico demitido ou afastado em represlia a atitude de defesa de movimentos legtimos da categoria ou da aplicao deste Cdigo. Art. 78 - Posicionar-se contrariamente a movimentos legtimos da categoria mdica, com a finalidade de obter vantagens. Art. 79 - Acobertar erro ou conduta antitica de mdico. Art. 80 - Praticar concorrncia desleal com outro mdico. Art. 81 - Alterar prescrio ou tratamento de paciente, determinado por outro mdico, mesmo quando investido em funo de chefia ou de auditoria, salvo em situao de indiscutvel convenincia para o paciente, devendo comunicar imediatamente o fato ao mdico responsvel. Art. 82 - Deixar de encaminhar de volta ao mdico assistente o paciente que lhe foi enviado para procedimento especializado, devendo, na ocasio, fornecer-lhe as devidas informaes sobre o ocorrido no perodo em que se responsabilizou pelo paciente.

Art. 83 - Deixar de fornecer a outro mdico informaes sobre o quadro clnico do paciente, desde que autorizado por este ou seu responsvel legal. Art. 84 - Deixar de informar ao substituto o quadro clnico dos pacientes sob sua responsabilidade, ao ser substitudo no final do turno de trabalho. Art. 85 - Utilizar-se de sua posio hierrquica para impedir que seus subordinados atuem dentro dos princpios ticos.

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Captulo VIII - Remunerao Profissional

vedado ao mdico: Art. 86 - Receber remunerao pela prestao de servios profissionais a preos vis ou extorsivos, inclusive de convnios. Art. 87 - Remunerar ou receber comisso ou vantagens por paciente encaminhado ou recebido, ou por servios no efetivamente prestados. Art. 88 - Permitir a incluso de nomes de profissionais que no participaram do ato mdico, para efeito de cobrana de honorrios. Art. 89 - Deixar de se conduzir com moderao na fixao de seus honorrios, devendo considerar as limitaes econmicas do paciente, as circunstncias do atendimento e a prtica local. Art. 90 - Deixar de ajustar previamente com o paciente o custo provvel dos procedimentos propostos, quando solicitado. Art. 91 - Firmar qualquer contrato de assistncia mdica que subordine os honorrios ao resultado do tratamento ou cura do paciente. Art. 92 - Explorar o trabalho mdico como proprietrio, scio ou dirigente de empresas ou instituies prestadoras de servios mdicos, bem como auferir lucro sobre o trabalho de outro mdico, isoladamente ou em equipe. Art. 93 - Agenciar, aliciar ou desviar, por qualquer meio, para clnica particular ou instituies de qualquer natureza, paciente que tenha atendido em virtude de sua funo em instituies pblicas.

Art. 94 - Utilizar-se de instituies pblicas para execuo de procedimentos mdicos em pacientes de sua clnica privada, como forma de obter vantagens pessoais. Art. 95 - Cobrar honorrios de paciente assistido em instituio que se destina prestao de servios pblicos; ou receber remunerao de paciente como complemento de salrio ou de honorrios. Art. 96 - Reduzir, quando em funo de direo ou chefia, a remunerao devida ao mdico, utilizando-se de descontos a ttulo de taxa de administrao ou quaisquer outros artifcios. Art. 97 - Reter, a qualquer pretexto, remunerao de mdicos e outros profissionais. Art. 98 - Exercer a profisso com interao ou dependncia de farmcia, laboratrio farmacutico, tica ou qualquer organizao destinada fabricao, manipulao ou comercializao de produto de prescrio mdica de qualquer natureza, exceto quando se tratar de exerccio da Medicina do Trabalho. Art. 99 - Exercer simultaneamente a Medicina e a Farmcia, bem como obter vantagem pela comercializao de medicamentos, rteses ou prteses, cuja compra decorra da influncia direta em virtude da sua atividade profissional. Art. 100 - Deixar de apresentar, separadamente, seus honorrios quando no atendimento ao paciente participarem outros profissionais. Art. 101 - Oferecer seus servios profissionais como prmio em concurso de qualquer natureza. 50

Captulo IX - Segredo Mdico

vedado ao mdico: Art. 102 - Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exerccio de sua profisso, salvo por justa causa, dever legal ou autorizao expressa do paciente. Pargrafo nico: Permanece essa proibio: a) Mesmo que o fato seja de conhecimento pblico ou que o paciente tenha falecido. b) Quando do depoimento como testemunha. Nesta hiptese, o mdico comparecer perante a autoridade e declarar seu impedimento. Art. 103 - Revelar segredo profissional referente paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus prprios meios para solucion-lo, salvo quando a no revelao possa acarretar danos ao paciente.

Art. 104 - Fazer referncia a casos clnicos identificveis, exibir pacientes ou seus retratos em anncios profissionais ou na divulgao de assuntos mdicos em programas de rdio, televiso ou cinema, e em artigos, entrevistas ou reportagens em jornais, revistas ou outras publicaes leigas. Art. 105 - Revelar informaes confidenciais obtidas quando do exame mdico de trabalhadores, inclusive por exigncia dos dirigentes de empresas ou instituies, salvo se o silncio puser em risco a sade dos empregados ou da comunidade. Art. 106 - Prestar a empresas seguradoras qualquer informao sobre as circunstncias da morte de paciente seu, alm daquelas contidas no prprio atestado de bito, salvo por expressa autorizao do responsvel legal ou sucessor. Art. 107 - Deixar de orientar seus auxiliares e de zelar para que respeitem o segredo profissional a que esto obrigados por lei. Art. 108 - Facilitar manuseio e conhecimento dos pronturios, papeletas e demais folhas de observaes mdicas sujeitas ao segredo profissional, por pessoas no obrigadas ao mesmo compromisso. Art. 109 - Deixar de guardar o segredo profissional na cobrana de honorrios por meio judicial ou extrajudicial.

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Captulo X - Atestado e Boletim Mdico vedado ao mdico: Art. 110 - Fornecer atestado sem ter praticado o ato profissional que o justifique, ou que no corresponda verdade. Art. 111 - Utilizar-se do ato de atestar como forma de angariar clientela. Art. 112 - Deixar de atestar atos executados no exerccio profissional, quando solicitado pelo paciente ou seu responsvel legal. Pargrafo nico: O atestado mdico parte integrante do ato ou tratamento mdico, sendo o seu fornecimento direito inquestionvel do paciente, no importando em qualquer majorao de honorrios. Art. 113 - Utilizar-se de formulrios de instituies pblicas para atestar fatos verificados em clnica privada.

Art. 114 - Atestar bito quando no o tenha verificado pessoalmente, ou quando no tenha prestado assistncia ao paciente, salvo, no ltimo caso, se o fizer como plantonista, mdico substituto, ou em caso de necropsia e verificao mdico-legal. Art. 115 - Deixar de atestar bito de paciente ao qual vinha prestando assistncia, exceto quando houver indcios de morte violenta. Art. 116 - Expedir boletim mdico falso ou tendencioso. Art. 117 - Elaborar ou divulgar boletim mdico que revele o diagnstico, prognstico ou teraputica, sem a expressa autorizao do paciente ou de seu responsvel legal. 52

Captulo XI - Percia Mdica

vedado ao mdico: Art. 118 - Deixar de atuar com absoluta iseno quando designado para servir como perito ou auditor, assim como ultrapassar os limites das suas atribuies e competncia. Art. 119 - Assinar laudos periciais ou de verificao mdico-legal, quando no o tenha realizado, ou participado pessoalmente do exame. Art. 120 - Ser perito de paciente seu, de pessoa de sua famlia ou de qualquer pessoa com a qual tenha relaes capazes de influir em seu trabalho. Art. 121 - Intervir, quando em funo de auditor ou perito, nos atos profissionais de outro mdico, ou fazer qualquer apreciao em presena do examinado, reservando suas observaes para o relatrio.

Captulo XII - Pesquisa Mdica vedado ao mdico: Art. 122 - Participar de qualquer tipo de experincia no ser humano com fins blicos, polticos, raciais ou eugnicos. Art. 123 - Realizar pesquisa em ser humano, sem que este tenha dado consentimento por escrito, aps devidamente esclarecido sobre a natureza e consequncias da pesquisa.

Pargrafo nico: Caso o paciente no tenha condies de dar seu livre consentimento, a pesquisa somente poder ser realizada, em seu prprio benefcio, aps expressa autorizao de seu responsvel legal. Art. 124 - Usar experimentalmente qualquer tipo de teraputica, ainda no liberada para uso no Pas, sem a devida autorizao dos rgos competentes e sem consentimento do paciente ou de seu responsvel legal, devidamente informados da situao e das possveis consequncias. Art. 125 - Promover pesquisa mdica na comunidade sem o conhecimento dessa coletividade e sem que o objetivo seja a proteo da sade pblica, respeitadas as caractersticas locais. Art. 126 - Obter vantagens pessoais, ter qualquer interesse comercial ou renunciar sua independncia profissional em relao a financiadores de pesquisa mdica da qual participe. Art. 127 - Realizar pesquisa mdica em ser humano sem submeter o protocolo aprovao e ao comportamento de comisso isenta de qualquer dependncia em relao ao pesquisador. Art. 128 - Realizar pesquisa mdica em voluntrios, sadios ou no, que tenham direta ou indiretamente dependncia ou subordinao relativamente ao pesquisador. Art. 129 - Executar ou participar de pesquisa mdica em que haja necessidade de suspender ou deixar de usar teraputica consagrada e, com isso, prejudicar o paciente. Art. 130 - Realizar experincias com novos tratamentos clnicos ou cirrgicos em paciente com afeco incurvel ou terminal sem que haja esperana razovel de utilidade para o mesmo, no lhe impondo sofrimentos adicionais. 53

Captulo XIII - Publicidade e Trabalhos Cientficos

vedado ao mdico: Art. 131 - Permitir que sua participao na divulgao de assuntos mdicos, em qualquer veculo de comunicao de massa, deixe de ter carter exclusivamente de esclarecimento e educao da coletividade. Art. 132 - Divulgar informao sobre o assunto mdico de forma sensacionalista, promocional, ou de contedo inverdico. Art. 133 - Divulgar, fora do meio cientfico, processo de tratamento ou descoberta cujo valor ainda no esteja expressamente reconhecido por rgo competente. Art. 134 - Dar consulta, diagnstico ou prescrio por intermdio de qualquer veculo de comunicao de massa.

Art. 135 - Anunciar ttulos cientficos que no possa comprovar ou especialidade para a qual no esteja qualificado. Art. 136 - Participar de anncios de empresas comerciais de qualquer natureza, valendo-se de sua profisso. Art. 137 - Publicar em seu nome trabalho cientfico do qual no tenha participado: atribuir-se autoria exclusiva de trabalho realizado por seus subordinados ou outros profissionais, mesmo quando executados sob sua orientao. Art. 138 - Utilizar-se, sem referncia ao autor ou sem a sua autorizao expressa, de dados, informaes ou opinies ainda no publicados. Art. 139 - Apresentar como originais quaisquer ideias, descobertas ou ilustraes que na realidade no o sejam. Art. 140 - Falsear dados estatsticos ou deturpar sua interpretao cientfica.

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Captulo XIV - Disposies Gerais Art. 141 - O mdico portador de doena incapacitante para o exerccio da Medicina, apurada pelo Conselho Regional de Medicina em procedimento administrativo com percia mdica, ter seu registro suspenso enquanto perdurar sua incapacidade. Art. 142 - O mdico est obrigado a acatar e respeitar os Acrdos e Resolues dos Conselhos Federal e Regionais de Medicina. Art. 143 - O Conselho Federal de Medicina, ouvidos os Conselhos Regionais de Medicina e a categoria mdica, promover a reviso e a atualizao do presente Cdigo, quando necessrias. Art. 144 - As omisses deste Cdigo sero sanadas pelo Conselho Federal de Medicina. Art. 145 - O presente Cdigo entra em vigor na data de sua publicao e revoga o Cdigo de tica ("DOU", de 11/01/65), o Cdigo Brasileiro de Deontologia Mdica (Resoluo CFM n 1.154 de 13/04/84) e demais disposies em contrrio.

9 PERCIAS MDICAS NO MBITO CIVIL E PENAL

O Processo consiste em srie ordenada de atos praticados pelo rgo judicial, pelas partes e eventualmente por outras pessoas, toda vez que se provoca o exerccio da funo jurisdicional em determinado caso; ao (Houaiss, 2001) ou consiste no instrumento ou meio utilizado para solucionar conflitos de interesse, regulados pelo direito, existentes entre pessoas diferentes, denominadas partes (autor e ru). composto por uma srie de atos coordenados e tem por objetivo a resoluo de interesses conflitantes, de modo a fazer prevalecer a vontade da lei (Farah e Ferraro, 2000). O autor a pessoa que prope a ao e o ru aquele contra quem a ao realizada. Por exemplo, se um paciente processa um cirurgio-dentista, o paciente o autor e o cirurgiodentista, o ru. A percia extremamente importante em processos de indenizao por danos materiais e/ou morais, pois os juzes no possuem o conhecimento do assunto envolvido. Segundo o Cdigo de Processo Civil (Lei Federal n 5.869, de 11/01/73) em seu artigo 420, a prova pericial consiste em exame, vistoria ou avaliao. Silva (1999) define que as percias so operaes destinadas a ministrar esclarecimentos tcnicos justia, e Frana (2001) como um ato pelo qual a autoridade procura conhecer, por meios tcnicos e cientficos, a existncia ou no de uma questo judiciria ligada vida ou sade do homem ou que com ele tenha relao. A percia requisitada pela autoridade que legalmente estiver conduzindo o inqurito e a ao judicial, como o juiz, que poder ou no nomear um perito (Frana, 2001). O perito nomeado dever possuir os conhecimentos tcnicos ou cientficos para a realizao da mesma. As percias mais frequentes so realizadas no foro civil e criminal. Para a realizao de percias no mbito civil, o Cdigo de Processo Civil ainda acrescenta: Seo II Do perito Art. 145. Quando a prova do fato depender de conhecimento tcnico ou cientfico, o juiz ser assistido por perito, segundo o disposto no art. 421. 55

1o Os peritos sero escolhidos entre profissionais de nvel universitrio, devidamente inscritos no rgo de classe competente, respeitado o disposto no Captulo Vl, seo Vll, deste Cdigo. (Includo pela Lei n 7.270, de 10.12.1984) 2o Os peritos comprovaro sua especialidade na matria sobre que devero opinar, mediante certido do rgo profissional em que estiverem inscritos. (Includo pela Lei n 7.270, de 10.12.1984) 3o Nas localidades onde no houver profissionais qualificados que preencham os requisitos dos pargrafos anteriores, a indicao dos peritos ser de livre escolha do juiz. (Includo pela Lei n 7.270, de 10.12.1984) Art. 146. O perito tem o dever de cumprir o ofcio, no prazo que Ihe assina a lei, empregando toda a sua diligncia; pode, todavia, escusar-se do encargo alegando motivo legtimo. 56

Nas percias no frum civil, caso seja necessrio, o juiz nomeia o seu perito, que denominado perito do juiz e cada parte indicar um assistente tcnico que poder elaborar quesitos a serem respondidos pelo perito do juiz e tambm podem criticar, concordar ou complementar o laudo do perito oficial, que poder ser ou no aceito pelo juiz (Cdigo de Processo Civil - Lei Federal n 5.869, de 11/01/73): Art. 421. O juiz nomear o perito, fixando de imediato o prazo para a entrega do laudo. (Redao dada pela Lei n 8.455, de 24.8.1992) 1o Incumbe s partes, dentro em 5 (cinco) dias, contados da intimao do despacho de nomeao do perito: I - indicar o assistente tcnico; II - apresentar quesitos. (...)

Art. 425. Podero as partes apresentar, durante a diligncia, quesitos suplementares. Da juntada dos quesitos aos autos dar o escrivo cincia parte contrria. Art. 426. Compete ao juiz: I - indeferir quesitos impertinentes; II - formular os que entenderem necessrios ao esclarecimento da causa. Art. 427. O juiz poder dispensar prova pericial quando as partes, na inicial e na contestao, apresentarem sobre as questes de fato pareceres tcnicos ou documentos elucidativos que considerar suficientes. (Redao dada pela Lei n 8.455, de 24.8.1992) Art. 428. Quando a prova tiver de realizar-se por carta, poder proceder-se nomeao de perito e indicao de assistentes tcnicos no juzo, ao qual se requisitar a percia. Art. 429. Para o desempenho de sua funo, podem o perito e os assistentes tcnicos utilizar-se de todos os meios necessrios, ouvindo testemunhas, obtendo informaes, solicitando documentos que estejam em poder de parte ou em reparties pblicas, bem como instruir o laudo com plantas, desenhos, fotografias e outras quaisquer peas. 57

Na responsabilidade penal, o infrator sofre a aplicao de uma pena definida pela lei que de recluso, deteno ou multa, como a reao da sociedade ao delito praticado. Ao contrrio da responsabilidade no mbito civil a reparao do dano realizada por indenizao, que acionada por uma pessoa e no pela sociedade (Farah e Ferraro, 2000). A responsabilidade penal ser sempre pessoal e nunca ser transferida a outra pessoa, por exemplo, um profissional que trabalha em uma faculdade ocasionou um dano ao paciente e responder criminalmente pelo ato, sendo que o paciente no poder processar

criminalmente a faculdade. No entanto, se o paciente pede ressarcimentos de danos no mbito civil, ele poder acionar a faculdade que contratou o profissional. As percias no mbito criminal so idealmente realizadas por peritos criminais ou oficiais, mas da no existncia de peritos oficiais o juiz poder nomear profissionais devidamente qualificados para a realizao da percia, como descrito no captulo II do Cdigo de Processo Penal (Decreto-Lei n3689, de outubro de 1941): 58

CAPTULO II DO EXAME DO CORPO DE DELITO E DAS PERCIAS EM GERAL Art. 158. Quando a infrao deixar vestgios ser indispensvel o exame de corpo de delito, direto ou indireto, no podendo supri-lo a confisso do acusado. Art. 159. Os exames de corpo de delito e as outras percias sero feitos por dois peritos oficiais. (Redao dada pela Lei n 8.862, de 28.3.1994) 1o No havendo peritos oficiais, o exame ser realizado por duas pessoas idneas, portadoras de diploma de curso superior, escolhidas, de preferncia, entre as que tiverem habilitao tcnica relacionada natureza do exame. (Redao dada pela Lei n 8.862, de 28.3.1994) 2o Os peritos no oficiais prestaro o compromisso de bem e fielmente desempenhar o encargo. Art. 160. Os peritos elaboraro o laudo pericial, onde descrevero minuciosamente o que examinarem, e respondero aos quesitos formulados. (Redao dada pela Lei n 8.862, de 28.3.1994)

10 DEFINIES E TIPOS DE PERCIAS MDICO-LEGAIS

O dever do perito dizer a verdade; no entanto, para isso necessrio: primeiro saber encontr-la e, depois querer diz-la. O primeiro um problema cientfico, o segundo um problema moral. Nerio Rojas (Rojas, 1936)

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Segundo o Cdigo de Processo Civil (Lei Federal n 5.869, de 11/01/73) em seu artigo 420, a prova pericial consiste em exame, vistoria ou avaliao. Frana (2001) define percia como um ato pelo qual a autoridade procura conhecer, por meios tcnicos e cientficos, a existncia ou no de uma questo judiciria ligada vida ou sade do homem ou que com ele tenha relao. A percia requisitada pela autoridade que legalmente estiver conduzindo o inqurito e a ao judicial, como o juiz, que poder ou no nomear um perito (Frana, 2001; Hercules, 2008). O perito nomeado dever possuir os conhecimentos tcnicos ou cientficos para a realizao da mesma. As percias mais frequentes so realizadas no foro civil e criminal. Para a realizao de percias no mbito civil, o Cdigo de Processo Civil ainda acrescenta: Seo II Do perito Art. 145. Quando a prova do fato depender de conhecimento tcnico ou cientfico, o juiz ser assistido por perito, segundo o disposto no art. 421. 1o Os peritos sero escolhidos entre profissionais de nvel universitrio, devidamente inscritos no rgo de classe competente, respeitado o disposto no Captulo Vl, Seo Vll, deste Cdigo. (Includo pela Lei n 7.270, de 10.12.1984)

2o Os peritos comprovaro sua especialidade na matria sobre que devero opinar, mediante certido do rgo profissional em que estiverem inscritos. (Includo pela Lei n 7.270, de 10.12.1984) 3o Nas localidades onde no houver profissionais qualificados que preencham os requisitos dos pargrafos anteriores, a indicao dos peritos ser de livre escolha do juiz. (Includo pela Lei n 7.270, de 10.12.1984) Art. 146. O perito tem o dever de cumprir o ofcio, no prazo que Ihe assina a lei, empregando toda a sua diligncia; pode, todavia, escusar-se do encargo alegando motivo legtimo. 60

Nas percias no frum civil, caso seja necessrio, o juiz nomeia o seu perito, que denominado perito do juiz e cada parte indicar um assistente tcnico que poder elaborar quesitos a serem respondidos pelo perito do juiz e tambm podem criticar, concordar ou complementar o laudo do perito oficial, que poder ser ou no aceito pelo juiz (Cdigo de Processo Civil - Lei Federal n 5.869, de 11/01/73): Art. 421. O juiz nomear o perito, fixando de imediato o prazo para a entrega do laudo. (Redao dada pela Lei n 8.455, de 24.8.1992) 1o Incumbe s partes, dentro em 5 (cinco) dias, contados da intimao do despacho de nomeao do perito: I - indicar o assistente tcnico; II - apresentar quesitos. (...) Art. 425. Podero as partes apresentar, durante a diligncia, quesitos suplementares. Da juntada dos quesitos aos autos dar o escrivo cincia parte contrria. Art. 426. Compete ao juiz: I - indeferir quesitos impertinentes;

II - formular os que entenderem necessrios ao esclarecimento da causa. Art. 427. O juiz poder dispensar prova pericial quando as partes, na inicial e na contestao, apresentarem sobre as questes de fato pareceres tcnicos ou documentos elucidativos que considerar suficientes. (Redao dada pela Lei n 8.455, de 24.8.1992) Art. 428. Quando a prova tiver de realizar-se por carta, poder proceder-se nomeao de perito e indicao de assistentes tcnicos no juzo, ao qual se requisitar a percia. Art. 429. Para o desempenho de sua funo podem o perito e os assistentes tcnicos utilizar-se de todos os meios necessrios, ouvindo testemunhas, obtendo informaes, solicitando documentos que estejam em poder de parte ou em reparties pblicas, bem como instruir o laudo com plantas, desenhos, fotografias e outras quaisquer peas. 61

As percias no mbito criminal so idealmente realizadas por peritos criminais ou oficiais, mas da no existncia de peritos oficiais, o juiz poder nomear profissionais devidamente qualificados para a realizao da percia, como descrito no captulo II do Cdigo de Processo Penal (Decreto-Lei n3689, de outubro de 1941): Cdigo de Processo Penal - CPP Livro I Do Processo em Geral Ttulo VII Da Prova Captulo II Do Exame do Corpo de Delito e das Percias em Geral Art. 158 - Quando a infrao deixar vestgios, ser indispensvel o exame de corpo de delito, direto ou indireto, no podendo supri-lo a confisso do acusado.

Art. 159 - Os exames de corpo de delito e as outras percias sero feitos por dois peritos oficiais. Art. 159. O exame de corpo de delito e outras percias sero realizados por perito oficial, portador de diploma de curso superior. (Alterado pela Lei 11.690/2008). 1 - No havendo peritos oficiais, o exame ser realizado por duas pessoas idneas, portadoras de diploma de curso superior, escolhidas, de preferncia, entre as que tiverem habilitao tcnica relacionada natureza do exame. 1 Na falta de perito oficial, o exame ser realizado por 2 (duas) pessoas idneas, portadoras de diploma de curso superior preferencialmente na rea especfica, dentre as que tiverem habilitao tcnica relacionada com a natureza do exame. (Alterado pela Lei 11.690/2008). 2 - Os peritos no oficiais prestaro o compromisso de bem e fielmente desempenhar o encargo. 2 Os peritos no oficiais prestaro o compromisso de bem e fielmente desempenhar o encargo. (Alterado pela Lei 11.690/2008). 3 Sero facultadas ao Ministrio Pblico, ao assistente de acusao, ao ofendido, ao querelante e ao acusado a formulao de quesitos e indicao de assistente tcnico. (Acrescentado pela Lei 11.690/2008). 4 O assistente tcnico atuar a partir de sua admisso pelo juiz e aps a concluso dos exames e elaborao do laudo pelos peritos oficiais, sendo as partes intimadas desta deciso. 5 Durante o curso do processo judicial permitido s partes, quanto percia: I - requerer a oitiva dos peritos para esclarecerem a prova ou para responderem a quesitos, desde que o mandado de intimao e os quesitos ou questes a serem esclarecidas sejam encaminhados com antecedncia mnima de 10 (dez) dias, podendo apresentar as respostas em laudo complementar; II - indicar assistentes tcnicos que podero apresentar pareceres em prazo a ser fixado pelo juiz ou ser inquiridos em audincia. 62

6 Havendo requerimento das partes, o material probatrio que serviu de base percia ser disponibilizado no ambiente do rgo oficial, que manter sempre sua guarda, e na presena de perito oficial, para exame pelos assistentes, salvo se for impossvel a sua conservao. 7 Tratando-se de percia complexa que abranja mais de uma rea de conhecimento especializado, poder-se- designar a atuao de mais de um perito oficial, e a parte indicar mais de um assistente tcnico. Art. 160 - Os peritos elaboraro o laudo pericial, onde descrevero minuciosamente o que examinarem, e respondero aos quesitos formulados. Pargrafo nico - O laudo pericial ser elaborado no prazo mximo de 10 (dez) dias, podendo este prazo ser prorrogado, em casos excepcionais, a requerimento dos peritos. Art. 161 - O exame de corpo de delito poder ser feito em qualquer dia e a qualquer hora. Art. 162 - A autpsia ser feita pelo menos 6 (seis) horas depois do bito, salvo se os peritos, pela evidncia dos sinais de morte, julgarem que possa ser feita antes daquele prazo, o que declararo no auto. Pargrafo nico - Nos casos de morte violenta, bastar o simples exame externo do cadver, quando no houver infrao penal que apurar, ou quando as leses externas permitirem precisar a causa da morte e no houver necessidade de exame interno para a verificao de alguma circunstncia relevante. Art. 163 - Em caso de exumao para exame cadavrico, a autoridade providenciar para que, em dia e hora previamente marcados, se realize a diligncia, da qual se lavrar auto circunstanciado. Pargrafo nico - O administrador de cemitrio pblico ou particular indicar o lugar da sepultura, sob pena de desobedincia. No caso de recusa ou de falta de quem indique a sepultura, ou de encontrar-se o cadver em lugar no destinado a inumaes, a autoridade proceder s pesquisas necessrias, o que tudo constar do auto. 63

Art. 164 - Os cadveres sero sempre fotografados na posio em que forem encontrados, bem como, na medida do possvel, todas as leses externas e vestgios deixados no local do crime. Art. 165 - Para representar as leses encontradas no cadver, os peritos, quando possvel, juntaro ao laudo do exame, provas fotogrficas, esquemas ou desenhos, devidamente rubricados. Art. 166 - Havendo dvida sobre a identidade do cadver exumado, proceder-se- ao reconhecimento pelo Instituto de Identificao e Estatstica ou repartio congnere ou pela inquirio de testemunhas, lavrando-se auto de reconhecimento e de identidade, no qual se descrever o cadver, com todos os sinais e indicaes. Pargrafo nico - Em qualquer caso, sero arrecadados e autenticados todos os objetos encontrados que possam ser teis para a identificao do cadver. Art. 167 - No sendo possvel o exame de corpo de delito, por haverem desaparecido os vestgios, a prova testemunhal poder suprir-lhe a falta. Art. 168 - Em caso de leses corporais, se o primeiro exame pericial tiver sido incompleto, proceder-se- a exame complementar por determinao da autoridade policial ou judiciria, de ofcio, ou a requerimento do Ministrio Pblico, do ofendido ou do acusado, ou de seu defensor. 1 - No exame complementar, os peritos tero presente o auto de corpo de delito, a fim de suprir-lhe a deficincia ou retific-lo. 2 - Se o exame tiver por fim precisar a classificao do delito no Art. 129, 1, I, do Cdigo Penal, dever ser feito logo que decorra o prazo de 30 (trinta) dias, contado da data do crime. 3 - A falta de exame complementar poder ser suprida pela prova testemunhal. Art. 169 - Para o efeito de exame do local onde houver sido praticada a infrao, a autoridade providenciar imediatamente para que no se altere o estado das coisas at a chegada dos peritos, que podero instruir seus laudos com fotografias, desenhos ou esquemas elucidativos. 64

Pargrafo nico - Os peritos registraro, no laudo, as alteraes do estado das coisas e discutiro, no relatrio, as consequncias dessas alteraes na dinmica dos fatos. Art. 170 - Nas percias de laboratrio, os peritos guardaro material suficiente para a eventualidade de nova percia. Sempre que conveniente, os laudos sero ilustrados com provas fotogrficas, ou microfotogrficas, desenhos ou esquemas. Art. 171 - Nos crimes cometidos com destruio ou rompimento de obstculo a subtrao da coisa, ou por meio de escalada, os peritos, alm de descrever os vestgios, indicaro com que instrumentos, por que meios e em que poca presumem ter sido o fato praticado. Art. 172 - Proceder-se-, quando necessrio, avaliao de coisas destrudas, deterioradas ou que constituam produto do crime. Pargrafo nico - Se impossvel a avaliao direta, os peritos procedero avaliao por meio dos elementos existentes nos autos e dos que resultarem de diligncias. Art. 173 - No caso de incndio, os peritos verificaro a causa e o lugar em que houver comeado, o perigo que dele tiver resultado para a vida ou para o patrimnio alheio, a extenso do dano e o seu valor e as demais circunstncias que interessarem elucidao do fato. Art. 174 - No exame para o reconhecimento de escritos, por comparao de letra, observar-se- o seguinte: I - a pessoa a quem se atribua ou se possa atribuir o escrito ser intimada para o ato, se for encontrada; II - para a comparao, podero servir quaisquer documentos que a dita pessoa reconhecer ou j tiverem sido judicialmente reconhecidos como de seu punho, ou sobre cuja autenticidade no houver dvida; III - a autoridade, quando necessrio, requisitar, para o exame, os documentos que existirem em arquivos ou estabelecimentos pblicos, ou nestes realizar a diligncia, se da no puderem ser retirados; IV - quando no houver escritos para a comparao ou forem insuficientes os exibidos, a autoridade mandar que a pessoa escreva o que Ihe 65

for ditado. Se estiver ausente a pessoa, mas em lugar certo, esta ltima diligncia poder ser feita por precatria, em que se consignaro as palavras que a pessoa ser intimada a escrever. Art. 175 - Sero sujeitos a exame os instrumentos empregados para a prtica da infrao, a fim de se Ihes verificar a natureza e a eficincia. Art. 176 - A autoridade e as partes podero formular quesitos at o ato da diligncia. Art. 177 - No exame por precatria, a nomeao dos peritos far-se- no juzo deprecado. Havendo, porm, no caso de ao privada, acordo das partes, essa nomeao poder ser feita pelo juiz deprecante. Pargrafo nico - Os quesitos do juiz e das partes sero transcritos na precatria. Art. 178 - No caso do Art. 159, o exame ser requisitado pela autoridade ao diretor da repartio, juntando-se ao processo o laudo assinado pelos peritos. Art. 179 - No caso do 1 do Art. 159, o escrivo lavrar o auto respectivo, que ser assinado pelos peritos e, se presente ao exame, tambm pela autoridade. Pargrafo nico - No caso do Art. 160, pargrafo nico, o laudo, que poder ser datilografado, ser subscrito e rubricado em suas folhas por todos os peritos. Art. 180 - Se houver divergncia entre os peritos, sero consignadas no auto do exame as declaraes e respostas de um e de outro, ou cada um redigir separadamente o seu laudo, e a autoridade nomear um terceiro; se este divergir de ambos, a autoridade poder mandar proceder a novo exame por outros peritos. Art. 181 - No caso de inobservncia de formalidades, ou no caso de omisses, obscuridades ou contradies, a autoridade judiciria mandar suprir a formalidade, complementar ou esclarecer o laudo. Pargrafo nico - A autoridade poder tambm ordenar que se proceda a novo exame, por outros peritos, se julgar conveniente. 66

Art. 182 - O juiz no ficar adstrito ao laudo, podendo aceit-lo ou rejeit-lo, no todo ou em parte. Art. 183 - Nos crimes em que no couber ao pblica, observar-se- o disposto no Art. 19. Art. 184 - Salvo o caso de exame de corpo de delito, o juiz ou a autoridade policial negar a percia requerida pelas partes, quando no for necessria ao esclarecimento da verdade. Os diversos tipos de percias so efetuadas para qualquer rea do Direito, sendo mais comuns na rea criminal, mas pode ser realizada para fins cveis, previdencirios, comerciais, trabalhistas, administrativos, etc (Frana, 2001). As percias podem ser didaticamente resumidas da seguinte maneira (Frana, 2001; Associao Brasileira de Medicina Legal, 2009; Hercules, 2008): 1. No vivo: a) Diagnsticos de leses corporais; b) Determinao de idade; estimativa de sexo e de cor de pele; c) Diagnstico de gravidez, parto e puerprio; d) Diagnstico de aborto; e) Investigao de paternidade, de maternidade ou ambos; f) O conceito de inimputabilidade, semi-imputabilidade e sua averiguao mdico-legal. Aplicaes no campo penal; g) Toxicologia Forense: deteco de txicos, lcool ou outras substncias qumicas consumidas ou presentes no corpo. 2. No cadaver (figura 2): a) Diagnstico da causa da morte; b) Causa juridical da morte; c) Tempo aproximado de morte; d) Identificao do morto; e) Diagnstico toxicolgico presente em seus tecidos; f) Retirada de projtil ou outros objetos presentes em seus corpos; 67

68

Figura 2: Fotografia de cadver em decomposio aps ficar durante aproximadamente um ms submerso no mar. Note a ausncia de cabea e membros. Utilizou-se a tcnica de identificao pelo DNA (Fonte: Evelyn Anzai Kanto arquivo prprio).

3. Esqueletos: a) Estimativa da idade, do sexo e da cor da pele; b) Identificao do morto; c) Diagnstico da causa da morte. 4. Fragmentos do corpo humano, manchas e lquidos orgnicos presentes em objetos ou superfcies: sangue, saliva, esperma, fezes, urina, mucosidade vaginal, pelos, fios de cabelo, leite, colostro, impresses digitais.

Nerio Rojas (Rojas, 1936) elaborou um guia extremamente didtico e objetivo disposto em 10 postulados com recomendaes da prtica forense, orientando aspectos tcnicos e cientficos da percia mdico-legal, podendo se estender s percias odontolegais. So eles:

1)

O perito deve atuar com a cincia do mdico, a veracidade da testemunha e a equanimidade do juiz. Deve possuir conhecimento intelectual profundo de todas as reas dentro da medicina (ou da odontologia), manter sempre a sinceridade e a veracidade devido importncia do laudo pericial para o juiz.

69

2) 3)

necessrio abrir os olhos e fechar os ouvidos. No confiar nas palavras ditas pelas pessoas e sim em provas e fatos comprovados. A exceo pode ser tanto valor como regra. Casos excepcionais na literatura cientfica podem no ser raros na medicina legal ou na odontologia legal.

4)

Desconfiar dos sinais patognomnicos. A percia deve juntar o maior nmero possvel de fatos, provas e elementos para a posterior concluso e no pela anlise de sinais patognomnicos.

5)

Deve-se seguir o mtodo cartesiano. Dividir ordenadamente o pensamento e consequentemente a procura pelos elementos que faro parte do laudo pericial.

6) 7)

No confiar na memria. Anotar devidamente tudo que foi realizado, suas dvidas e questionamentos. Uma necropsia no pode ser refeita. Realizar uma necropsia bem feita com cautela e cuidado, a fim de evitar percias sucessivas, que podem ser dificultadas devido s condies do corpo ou mesmo da impossibilidade de recuperao do material para estudo.

8)

Pensar com clareza para esclarecer com preciso. O laudo deve ser escrito com fundamento cientfico lgico e coerente, evitando contradies.

9)

A arte das concluses consiste nas medidas.

As concluses periciais devem ser cuidadosamente pesadas, medidas, isto , analisadas e reanalisadas quantas vezes o perito julgar necessrio, pois a interpretao de texto de uma pessoa pode ser diferente de outra. 10) A vantagem da medicina legal est em no formar uma inteligncia exclusiva e estritamente especializada. A medicina e odontologia legal abrangem diversas reas do conhecimento, principalmente o Direito, a Biologia, a Fsica, a Qumica entre outros. 70

Frana (2001) elaborou um Declogo tico do Perito, norteando os princpios ticos para auxiliar os peritos:

1) 2)

Evitar concluses intuitivas e precipitadas. Ter prudncia e concluir racionalmente baseado em fundamentos cientficos. Falar pouco e em tom srio. Falar o imprescindvel, argumentando e apresentando evidncias em momento oportuno.

3) 4) 5) 6) 7) 8) 9)

Agir com modstia e sem vaidade. O sucesso e fama devem depender da tima conduta tica do profissional. Manter o segredo exigido. O sigilo pericial deve ser respeitado. Ter autoridade para ser acreditado. Decidir com firmeza e manter suas decises. Ser livre para agir com iseno. No permitir que convices, paixes e ideologias influenciem o resultado. No aceitar a intromisso de ningum. No aceitar que algum deforme sua conduta tica e profissional. Ser honesto e ter vida de pessoa correta. preciso ser honesto para ser justo, conferindo credibilidade e respeitabilidade. Ter coragem para decidir. O que sabe, o que no sabe.

10)

Ser competente para ser respeitado. Atualizar os estudos permanentemente.

71

11 DOCUMENTOS MDICO-LEGAIS: NOTIFICAES, ATESTADOS, PARECERES, DEPOIMENTO ORAL

Documento, segundo o Aurlio (2004), qualquer base de conhecimento, fixada materialmente e disposta de maneira que se possa utilizar para consulta, estudo, prova, etc; ou escritura destinada a comprovar um fato; declarao escrita, revestida de forma padronizada, sobre fato(s) ou acontecimento(s) de natureza jurdica. Frana (2001) define como toda anotao escrita que tem a finalidade de reproduzir e representar uma manifestao do pensamento, sendo que no campo mdico-legal da prova, so expresses grficas, pblicas ou privadas, que tm o carter representativo de um fato a ser avaliado em juzo. Utilizando-se definies de Frana (2001), Croce e Croce Jnior (2007) e Hercules (2008), disponibilizar-se- abaixo os tipos de documentos mdico-legais: 1. Notificaes Notificaes so documentos compulsrios que devem ser fornecidos s autoridades competentes de um fato mdico sobre molstias infectocontagiosas e doenas do trabalho, segundo Croce e Croce Jnior (2007). Segundo o Cdigo Penal, o mdico que omitir a notificao de alguma doena compulsria, a pena de 6 meses a 2 anos de deteno e multa. Cdigo Penal - CP Decreto Lei 2.848/1940 Parte Especial Ttulo VIII Dos Crimes Contra a Incolumidade Pblica Captulo III Dos Crimes Contra a Sade Pblica Omisso de Notificao de Doena Art. 269 - Deixar o mdico de denunciar autoridade pblica doena cuja notificao compulsria: Pena - deteno, de 6 (seis) meses a 2 (dois) anos, e multa. Para as doenas do trabalho est disposto na Consolidao das Leis do Trabalho: Consolidao das Leis do Trabalho - CLT Decreto Lei 5.452/1943 Ttulo II 72

Das Normas Gerais de Tutela do Trabalho Captulo V Da Segurana e da Medicina do Trabalho Seo V Das Medidas Preventivas de Medicina do Trabalho Art. 168. Ser obrigatrio exame mdico por conta do empregador, nas condies estabelecidas neste artigo e nas instrues complementares a serem expedidas pelo Ministrio do trabalho: (Alterado pela L-007.855-1989) I - na admisso; II - na demisso; III - periodicamente; (...) Art. 169. Ser obrigatria a notificao das doenas profissionais e as produzidas em virtude de condies especiais de trabalho, comprovadas ou objeto de suspeita, de conformidade com as instrues expedidas pelo Ministrio do Trabalho.

73

Segundo a Portaria nmero 5, de 21 de fevereiro de 2006, que inclui doenas na relao nacional de notificao compulsria, define doenas de notificao imediata, relao dos resultados laboratoriais que devem ser notificados pelos Laboratrios de Referncia Nacional ou Regional e normas para notificao de casos, publicado no Dirio Oficial da Unio em 21 de fevereiro de 2006. Essas so as doenas com notificao compulsrias:

74

A Lei no 10.778, de 24 de novembro de 2003, que estabelece a notificao compulsria, no territrio nacional, do caso de violncia contra a mulher que for atendida em servios de sade pblicos ou privados: Art. 1o Constitui objeto de notificao compulsria, em todo o territrio nacional, a violncia contra a mulher atendida em servios de sade pblicos e privados. 1o Para os efeitos desta Lei, deve-se entender por violncia contra a mulher qualquer ao ou conduta, baseada no gnero, que cause morte, dano ou

sofrimento fsico, sexual ou psicolgico mulher, tanto no mbito pblico como no privado. 2o Entender-se- que violncia contra a mulher inclui violncia fsica, sexual e psicolgica e que: I tenha ocorrido dentro da famlia ou unidade domstica ou em qualquer outra relao interpessoal, em que o agressor conviva ou haja convivido no mesmo domiclio que a mulher e que compreende, entre outros, estupro, violao, maus-tratos e abuso sexual; II tenha ocorrido na comunidade e seja perpetrada por qualquer pessoa e que compreende, entre outros, violao, abuso sexual, tortura, maus-tratos de pessoas, trfico de mulheres, prostituio forada, sequestro e assdio sexual no lugar de trabalho, bem como em instituies educacionais, estabelecimentos de sade ou qualquer outro lugar; e II seja perpetrada ou tolerada pelo Estado ou seus agentes, onde quer que ocorra. (...) Art. 4o As pessoas fsicas e as entidades, pblicas ou privadas, abrangidas ficam sujeitas s obrigaes previstas nesta Lei. Art. 5o A inobservncia das obrigaes estabelecidas nesta Lei constitui infrao da legislao referente sade pblica, sem prejuzo das sanes penais cabveis. (...) 2. Atestados Souza Lima (1933) define como a afirmao simples e por escrito de um fato mdico e suas consequncias. O Cdigo de tica Mdica estabelece que: vedado ao mdico: Art. 110 - Fornecer atestado sem ter praticado o ato profissional que o justifique ou que no corresponda verdade. 75

Art. 111 - Utilizar-se do ato de atestar como forma de angariar clientela. Art. 112 - Deixar de atestar atos executados no exerccio profissional, quando solicitado pelo paciente ou seu responsvel legal. Pargrafo nico - O atestado mdico parte integrante do ato ou tratamento mdico, sendo o seu fornecimento direito inquestionvel do paciente, no importando em qualquer majorao dos honorrios. Art. 113 - Utilizar-se de formulrios de instituies pblicas para atestar fatos verificados em clnica privada. Art. 116 - Expedir boletim mdico falso ou tendencioso. Art. 117 - Elaborar ou divulgar boletim mdico que revele o diagnstico, prognstico ou teraputica, sem expressa autorizao do paciente ou de seu responsvel legal. E, ainda, poder estar cometendo crime previsto no artigo 302 do Cdigo Penal: Art. 302. Dar o mdico, no exerccio da sua profisso, atestado falso. Pena - deteno, de 1 (um) ms a 1 (um) ano. Pargrafo nico - Se o crime e cometido com fim de lucro, aplica-se tambm multa. 3. Relatrios e laudos O relatrio mdico legal constitui na descrio mais minuciosa de uma percia mdica a fim de responder solicitao da autoridade policial ou judiciria frente ao inqurito, sendo que se esse relatrio realizado por peritos aps suas investigaes e denomina-se laudo (Frana, 2001). O relatrio possui as seguintes partes (Frana, 2001): Prembulo: hora, data, local em que o exame realizado. Nome da autoridade que requisitou a percia e ttulos, nomes e residncias dos peritos. Qualificao 76

do examinado. Quesitos: somente cit-los. Nas aes penais j esto preestabelecidos os quesitos oficiais, podendo haver quesitos acessrios se for da vontade da autoridade competente. Histrico: registro dos fatos que motivaram a requisio da percia ou que possam esclarecer e orientar a ao do perito, devendo ser creditada ao periciando essa parte do laudo, descrevendo o que foi dito pelo mesmo. Descrio: parte mais importante do relatrio, devendo expor nela todos os detalhes das leses, sendo imprescindvel que se registre com preciso a distncia entre ela e os pontos anatmicos mais prximos e se possvel anexar esquemas ou fotografias de cada uma delas para elucidar claramente tudo o que foi descrito. Discusso: discusso de vrias hipteses, sem levar em considerao opinies pessoais e sim citar autoridades recomendadas sobre o assunto. Concluso: sntese diagnstica disposta em ordem e de forma clara aps a descrio e discusso. Respostas aos quesitos: responder aos quesitos afirmando ou negando. Pode ocorrer quesitos que as respostas sejam sem elementos de convico ou pode resultar ou aguardar evoluo. Assinatura e datao pelos peritos e rubricado pelo diretor da instituio, se for o caso. 4. Pareceres Segundo o Aurlio (2004), parecer opinio fundamentada sobre determinado assunto, emitida por especialista. Croce e Croce Jnior (2007) define como documento particular que vale pelo conceito cientfico de quem o subscreve, ao qual se atribui moralmente o mesmo dever de veracidade atinente aos peritos e s testemunhas. Frana (2001) acrescenta que o parecer. O parecer mdico-legal constitudo de todas as partes do relatrio, com exceo da descrio, sendo a discusso e a concluso os pontos de maior relevncia nesse documento. Existem diversos modelos de laudos periciais disposto por Frana (2001) assim como listas de 77

quesitos oficiais (Frana, 2001; Croce e Croce Jnior, 2007; Hercules, 2008), no entanto, citaremos apenas um: o auto de exame de leso corporal, disposto por Frana (2001): Aos.... dias do ms de ... do ano de 200... nesta cidade e no.... foram designados peritos os Drs..., para procederem ao exame de corpo de delito em ..., a fim de se atender requisio de exame n... do ..., descrevendo, com verdade e com todas as circunstncias, o que encontrarem, descobrirem e observarem, bem como para responderem aos seguintes quesitos: Primeiro se h ofensa integridade corporal ou sade do paciente; Segundo qual o instrumento realizado ou meio que produziu a ofensa?; Terceiro se resultou incapacidade para as ocupaes habituais por mais de trinta dias; Quarto se resultou perigo de vida; Quinto se resultou perda ou inutilizao do membro, sentido ou funo; Oitavo se resultou incapacidade permanente para o trabalho, ou enfermidade incurvel; Nono se resultou em deformidade permanente; Dcimo se resultou aborto. Em consequncia, passaram os peritos a fazer o exame ordenado, bem como as investigaes que julgaram necessrias, findos os quais declaram: Em relao aos esquemas utilizados para serem anexados nos autos, o mdico-legista poder utilizar impressos padronizados previamente existentes no Instituto de Medicina Legal, como abordam Frana (2001) e Croce e Croce Jnior (2008). Em casos de acidentes em massa, a INTERPOL recomenda a utilizao de fichas especficas por ela elaborada para a padronizao dos formulrios. Inclusive no recente acidente da Air France, que ocorreu dia 1 de junho de 2009 (http://www.interpol.int/Public/ICPO/PressReleases/PR2009/PR200962.asp, acessado em 25/06/2009), est sendo utilizado o protocolo de Identificao de Vtimas de Desastres disposto em anexo (INTERPOL, 2009). 78

12 INTRODUO IDENTIFICAO HUMANA

Identidade o conjunto de caracteres fsicos, funcionais ou psquicos que individualizam determinada pessoa (Simas Alves, 1965). Vanrell (2003) ainda acrescenta que alm da identificao fsica, inclui todos os elementos que possam particularizar uma pessoa, como: estado civil, filiao, idade, nacionalidade, condio social, profisso, etc. Segundo Croce e Croce Jnior (2007) identidade o conjunto de caracteres prprios e exclusivos das pessoas, animais, das coisas e dos objetos. a soma de sinais, marcas e caracteres positivos ou negativos que, no conjunto, individualizam o ser humano ou uma coisa, distinguindo-os dos demais. A identificao j o processo pelo qual se determina a identidade de uma pessoa (Silva, 1997) ou um conjunto de procedimentos diversos para individualizar uma pessoa ou objeto (Vanrell, 2003). Leito e Silva (2003) acrescenta que a finalidade da identificao permitir, de modo rigoroso e exato, a fixao da personalidade jurdica do indivduo para todos os atos de sua vida pblica ou privada, abrangendo de forma completa a definio da identificao. Croce e Croce Jnior (2007) inclui que ela serve de um conjunto de diligncias, em uma sucesso de atos sobre o vivo, o morto, animais e coisas. Um mtodo de identificao aceito ao preencher os requisitos de unicidade e imutabilidade segundo Simas Alves (1965) e atualmente, Silva (1997), Frana (2001) e Vanrell (2003) acrescentam, alm desses, a perenidade, praticabilidade e classificabilidade: UNICIDADE: O conjunto de caracteres pessoais no pode ser repetido em outro indivduo; IMUTABILIDADE: As caractersticas no mudam com o tempo; PERENIDADE: Os caracteres devem se manter ao longo do tempo, resistindo por toda a vida e at aps a morte; PRATICABILIDADE: Procedimento praticvel no dia a dia pericial; CLASSIFICABILIDADE: importante para o arquivamento dos dados, assim como a facilidade de comparao post-mortem. 79

Segundo Simas Alves (1965), a identificao dividida em: 1. Identificao Judiciria ou Policial: so mtodos utilizados para reconhecimentos tcnicos, caracterizando o indivduo. E segundo Leito e Silva, so divididos em: a. Identificao civil: estipula a personalidade jurdica da pessoa. b. Identificao criminal: visa colher informaes sobre antecedentes ou aes criminais. 2. Identificao Mdico-legal: exige conhecimentos mdico-legais para chegar identidade. Os conhecimentos em odontologia legal tambm fazem parte dessa diviso. A biotipologia, segundo o dicionrio Houaiss, significa o estudo dos tipos antropolgicos com suas variaes morfolgicas, fisiolgicas e psicolgicas, cujo objeto a definio de tipos biopsicolgicos com o fim de estabelecer uma classificao dos seres humanos. Com essa definio, entende-se porque os princpios fundamentais da biotipologia descritos por Berardinelli so to importantes para a realizao de uma percia (Berardinelli apud Silva, 1997): Todos os indivduos so diferentes: no h duas pessoas iguais; O mesmo indivduo diferente de si mesmo a cada momento momentos condicionais; As diferenas individuais no so caticas, obedecem a determinadas leis; O indivduo uma unidade, havendo indissolvel correlao entre suas diversas partes e funes; Dentro das diferenas h semelhanas que permitem agrupar os indivduos em tipos; O conhecimento do indivduo normal deve preceder e servir de base ao estudo do indivduo patolgico;
Na gnese das doenas, as reaes individuais tm importncia igual ou superior

80

s causas externas.

13 ANTROPOLOGIA MDICO-LEGAL

Noes Gerais A identificao mdico-legal sempre feita por legistas, exigindo conhecimentos de tcnicas mdico-legais e entendimentos de outras cincias relacionadas (Frana, 2001). J a rea da odontologia legal tambm de grande importncia em percias em seres humanos, entre outras diversas reas. Cita-se principalmente para a identificao humana pelos elementos dentrios e avaliao do dano corporal na regio estmatognato, sendo tema principal de outro curso. Segundo Croce e Croce Jnior (2007), existem dois processos de identificao, sendo um mdico, que requer conhecimentos especficos da medicina, e outro, policial que engloba a antropometria e dactiloscopia. No entanto, alguns autores da Medicina Legal descrevem a antropometria utilizada para a identificao humana como parte dos estudos mdico e odontolegais, pois requer conhecimentos anatmicos especficos. As percias realizadas em ossos, na maioria das vezes, utilizam-se da antropometria, necessitando-se de conhecimentos especficos. (Frana, 2001) Aristteles (384 a 322 a. C.) j havia descrito a palavra antroplogos, que seriam todos aqueles que se preocupavam com o estudo dos problemas relativos ao homem. A antropologia estuda o aspecto fsico dos indivduos, assim como seus aspectos culturais (Arbenz, 1959). Ela dividida em antropologia fsica e cultural, sendo que a fsica ser estudada nesse curso. A antropometria a cincia que examina o conjunto dos elementos mensurveis do ser humano, fazendo parte da antropologia fsica. O Sistema Antropomtrico de Bertillon foi o 1 mtodo cientfico de identificao e foi introduzido em 1882 em Paris. Utilizavam-se dados antropomtricos e sinais individuais aps os 20 anos de idade. Os dados antropomtricos so anotados e classificados. No entanto, havia certa complexidade de mtodos, com falhas, sobretudo, no que se relacionava com as medidas que variavam naturalmente e aquelas que eram identificadas erroneamente pelos tcnicos (Frana, 2001).

81

Atualmente, a antropologia forense utilizada amplamente em casos de identificao de cadveres em estado avanado de putrefao, degradados ou mesmo esqueletizados (Figuras 3 e 4).

82

Figura 3: Esqueletos encontrados em vala, j devidamente identificados e enumerados para o posterior estudo. Contribuio da antropologia forense para o processo de identificao na Crocia.

As anlises macroscpicas dos esqueletos, dependendo do seu grau de conservao e integridade, podem fornecer estimativas de sexo, idade, altura, ancestralidade ou cor da pele, causa de morte (arma de fogo figura 5, instrumento perfurocortante Figura 6, estrangulamento, etc), forma de morte (natural, homicdio, suicdio, acidente), alm de caractersticas que podem individualizar como doenas ou alteraes biolgicas ocorridas ao longo da vida do indivduo (Simas Alves, 1965; Silva, 1997; Frana, 2001; Lessa, 2008).

83

Figura 4: Esqueletos encontrados em uma vala. Contribuio da antropologia forense para o processo de identificao na Herzegovina de mortos durante a 2 Guerra Mundial.

Figura 5: Visualizao de orifcio de entrada de projtil em crnio humano, possibilitando estimar a causa da morte.

Figura 6:

Morfologia da

marca de corte na superfcie de osso utilizando-se uma espada Katana, tipicamente japonesa. Verifique a parede do corte (Cutmark wall), que foi realizada pela lmina que no possui endentaes e seu corte linear. 84

Pettorutti et al (2003) descreveram que o mtodo de identificao mdico-legal, realizado no Instituto Mdico-Legal - Ncleo de Antropologia da cidade de So Paulo, nos casos com suspeita, segue o seguinte fluxo:

1. Agendar e entrevistar familiares da potencial vtima para coleta de elementos caractersticos da pessoa procurada e documentaes mdico-hospitalares e odontolgicas; 2. Aps o exame inicial, quando for o caso, diligenciar ao local de encontro do cadver, com a finalidade de buscar elementos periciais que muitas vezes no esto presentes no cadver como fragmentos sseos e dentes; 3. Proceder limpeza do cadver ou da ossada, possibilitando assim o estudo antropolgico e odontolgico, quando so descritas caractersticas sseas e odontolgicas que permitiro o confronto com os dados fornecidos pela famlia ou registrados nas documentaes mdico-hospitalares e odontolgicas da vtima; 4. Se resultarem inconclusivas as pesquisas efetuadas, parte do material do biolgico recuperado encaminhada junto com amostra sangunea para exame de vnculo gentico, o qual realizado junto ao Instituto de Criminalstica e teve o incio de seus trabalhos no ano de 1999.

85

Os autores ainda analisaram os laudos de percias antropolgicas realizadas entre 1990 e 2000 e obtiveram os seguintes resultados: O nmero total de casos foi de 169, sendo que 125 (73,06%) eram cadveres putrefeitos ou esqueletizados e 44 (26,03%) carbonizados. Em relao causa de morte em 93 (55,35%) no foi possvel estabelecer o motivo e em 39 (23,21%) a morte ocorreu devido a traumatismo cranioenceflico. A identificao resultou positiva em 81 casos (47,9%), utilizando-se os mtodos odontolgcos em 39 casos (60%), gentico em 13 (20%), antropolgico em 9 (13,84%) e dactiloscpico em 4 casos (6,15%).

Em 88 casos (52,07%) no foi possvel resultado conclusivo, atribuindo-se a isto a ausncia de elementos de confronto, o qual esteve presente em 82 casos (93,18%). Os autores ressaltam ainda que a identificao mdico-legal depende de elementos de confronto, fornecidos, principalmente pelos familiares, sem os quais no possvel obter um resultado positivo na percia de identificao mdico-legal (Pettorutti et al, 2003). Lessa (2008) realizou uma pesquisa entre 2000 e 2003 com dados dos IMLs de diversas partes do pas para a anlise de cadveres que deram entrada e a porcentagem que foi identificada aps percia antropolgica (Tabela 1). 86

Tabela 1: Percentual dos cadveres de interesse antropolgico que deram entrada nos IMLs entre 2000 e 2003, distribudos segundo tipo e cidade adaptado de Lessa (2008).

Total

CNI N %

CA N %

A N 16 7 % 9,4

B N 29 7 % 16, 7

C N 13 9 % 7, 8

D N %

CI N % -

Rio de Janeir o So Paulo Goini a Belm

42.43 3

3.01 8, 9 5

177 58, 3 7

1.17 65, 0 9

48.40 5 7.378

2.71 5, 7 120 6 1, 6

365 13, 4 63 52, 5 323 78, 5 337 65, 5

16 3 19

44, 6 30, 1

32

8,7

11

159

43, 5

4 3 -

11, 8 -

7,9

1, 6

45

71, 4

5.666

411

7, 2

15

4,6

1,5

0, 9

300

92, 9

0,6

Porto Alegre

13.67 7

514

3, 7

26 6

78, 9

0,9

0, 3

62

18, 4

2,6

Salvad or Total

17.10 1 134.6 60

506

2, 9

153 30, 2 301 41, 4 3

12 7 75 7

83

3,3

21

13, 7

7.28 5, 7 4

25, 1

34 7

11, 5

15 5

5, 1

1.75 58, 7 2

5 4

1,8

Total: nmero total de cadveres que deram entrada nos IMLs CNI: total de cadveres (frescos + categorias de interesse) no identificados Percentuais calculados sobre o total de cadveres que deram entrada nos IMLs CA: total de cadveres pertencentes s categorias de interesse Percentuais calculados sobre CNI CATEGORIAS DE INTERESSE: (percentuais calculados para cada tipo de cadver sobre CA) A: ossada B: carbonizados C: mutilados D: putrefeitos CI: total de cadveres com identificao positiva aps percia antropolgica (no esto includos os cadveres identificados por DNA)

87

Lessa (2008) ainda demonstrou a importncia dos estudos antropolgicos na identificao humana e exaltou a existncia formal de especialistas em Antropologia Forense nas instituies periciais, contrariando a ideia geral de que a percia antropolgica um exame complementar, de menor importncia, ou pouco acurado. Concluiu tambm a importncia de organizar uma estrutura organizacional adequada para a realizao dos estudos antropolgicos forenses para a identificao humana: 1. Etapa de campo com todos os procedimentos adequados para a escavao, documentao e remoo dos cadveres; 2. Etapa de anlise, realizada por especialistas e em laboratrio adequado;

3. Etapa de confrontao entre os dados observados e aqueles provenientes de bancos de dados de pessoas desaparecidas que contenham informaes de interesse antropolgico.

Utilizando-se os conhecimentos da antropologia fsica, a identificao humana realizada por diversos mtodos, segundo o tipo de definio e os tipos de exames (Frana, 2001; Gojanovic e Sutlovic, 2007; Slaus et al, 2007; Hercules, 2008). 88

1. Definio espcie a. Exames macroscpicos Radiografias dos ossos: trama ssea especfica para humano Osso da clavcula: o Forma um S itlico alongado o Diferente de qualquer espcie b. Exames microscpicos Estudos histolgicos do dente humano Estudos histolgicos dos ossos humanos

2. Definio do sexo a. Cadver ntegro: visual, exceo: hermafroditas b. Carbonizados: verificar a presena de tero e ovrio c. Esqueletizado: Pelve: apresenta maior dimorfismo sexual (Figuras 7 a 9) o Classificao: Ginecoide: caractersticas femininas. No geral, existe menos proeminncias e menos inseres musculares, tem forma arredondada e o dimetro transversal supera a altura da bacia. Androide: caractersticas masculinas. No geral, possui mais proeminncias, mais robusta e possui mais ranhuras de inseres

musculares, possui formato de corao e o dimetro vertical predomina sobre as horizontais. Platipleloide: caractersticas intermedirias e considerado raro.

89

Figura 7: Plvis de indivduo do sexo masculino.

Figura 8: Plvis de indivduo do sexo feminino

90

Figura 9: Plvis masculina (esquerda) e feminina (direita): note as diferenas anatmicas.

A estimativa do sexo pelos elementos do crnio tem sua importncia pericial, principalmente quando em casos que o mesmo encontrado separado do corpo, ou existem dvidas em relao anlise da plvis (Silva, 1997). As caractersticas femininas e masculinas de um crnio podem ser resumidamente apresentadas no quadro 1. Estrutura do crnio Fronte Glabela Arcos superciliares Articulao frontonasal Sexo Masculino Mais inclinada Mais pronunciada Mais salientes Angulosa Sexo Feminino Mais vertical Menos pronunciada Menos salientes Curva

Apfise mastoide Apfise estiloide Cndilos occipitais Cndilos mandibulares Peso mdio da mandbula Capacidade do crnio

Rugosa e proeminente Mais longa e mais grossa Mais longos e estreitos Mais robustos 80g 1400cm3 ou mais

Pouco proeminente Mais curva e mais fina Mais curtos e mais largos Mais delicados 91 63g 1300 cm3

Quadro 1: Resumo das caractersticas da estrutura do crnio quanto ao sexo. Adaptado de Silva, (1997) e Vanrell (2003) Luiz Francesquini Jnior estudou 200 crnios (100 femininos e 100 masculinos) e desenvolveu um modelo para clculo de estimativa de sexo, que demonstrou ser confivel em 79% dos casos para a populao brasileira. Essa metodologia tambm poder ser utilizada para a estimativa do sexo utilizando-se os crnios.

14 ESTIMATIVA DE ALTURA

Poucas para a populao brasileira, a nica mais recente a tese de Mestrado de Freire (2000), na qual o autor estudou mensuraes de fmur, mero, rdio e tbia e comparou com a estatura de cada indivduo, formulando uma tabela para a estimativa da altura em brasileiros (Figura 10). 92

Figura 10: Modelos ajustados para a estimativa da altura para indivduos brasileiros, sendo U (tamanho do mero), R (tamanho do Rdio), F (tamanho do Fmur), T (tamanho da Tbia). Extrado da Dissertao de Jos J. B. Freire.

Existem diversas outras tabelas para a estimativa da estatura de indivduos (Frana, 2001; Croce e Croce Jnior, 2007), no entanto, como comentam os prprios autores, a maioria das tabelas descritas para populaes estrangeiras, e muitas vezes no so representativas da nossa populao brasileira, pois existe uma miscigenao muito grande. A estimativa da altura por meio do estudo das dimenses do dentes realizada pelo mtodo descrito por Carrea em 1920 e estudado para a populao brasileira por Silva em 1971

(apud Silva, 1997). A estatura real dos indivduos brasileiros foi de 70% entre o valor mximo e mnimo calculado por esse mtodo, demonstrando no ser uma tcnica confivel para essa estimativa. No entanto, Silva (1997) recomenda que todos os achados antropolgicos podem ser significativos para chegar concluso final da percia.

93

15 ESTIMATIVA DA COR DA PELE

No existem raas superiores ou inferiores, nem raas puras. H, sim, raa prspera e educada e raa pobre, subdesenvolvida econmica e culturalmente, dominada for fatalismo obscuro e pela pior das doenas a ignorncia que grassa nela
Croce e Croce Jnior (2007),

94

Com a afirmao muito pertinente de Croce e Croce Jnior (2007) citada acima, no podemos deixar de falar que a denominao raa no pertinente, mas sim os tipos diferentes de cor de pele ou de regio tnica que o indivduo pertence. No entanto, no Brasil existe uma grande dificuldade de separarmos como regies tnicas e existem alguns pesquisadores brasileiros, como o mdico geneticista Pena (2005), que esto divulgando amplamente as razes para se banir o conceito de raa da medicina brasileira.

O conceito de raa faz parte do arcabouo cannico da medicina, associado ideia de que cor e/ou ancestralidade biolgica so relevantes como indicadores de predisposio a doenas ou de resposta a frmacos. Essa posio decorre de uma viso tipolgica de raas humanas. O baixo grau de variabilidade gentica e de estruturao da espcie humana incompatvel com a existncia de raas como entidades biolgicas e indica que consideraes de cor e/ou ancestralidade geogrfica pouco ou nada contribuem para a prtica mdica, especialmente no cuidado do paciente individual. Mesmo doenas ditas raciais, como a anemia falciforme, decorrem de estratgias evolucionrias de populaes expostas a agentes infecciosos especficos. Para Paul Gilroy, o conceito social de raa txico, contamina a sociedade como um todo e tem sido usado para oprimir e fomentar injustias, mesmo dentro do contexto mdico. Pena (2005)

95

Mas dentro da Medicina Legal, tudo o que pode ser analisado e periciado uma prova a mais para chegar identificao de algum indivduo esqueletizado ou em avanado estado de putrefao. Com isso, a tentativa de se estimar a cor da pele, nesses casos, pode tornar-se uma fonte de informaes para se chegar identidade de algum: Segundo a cor da pele (utilizada mais frequentemente pelos autores brasileiros): o Melanodermas: pele com melanina, caractersticos de pessoas com pele negra o Leucoderma: pele branca o Xantoderma: pela amarela

Segundo a regio definio antropolgica. Utilizando-se de definies de Frana (2001) e Croce e Croce Jnior (2007), tem-se: o Caucasoide: relativo ao indivduo pertencente diviso tnica da espcie humana que inclui grupos de povos nativos da Europa, Sudoeste da sia, Norte da frica, ou seus descendentes; caucasiano. A pele desses indivduos varia entre as cores clara e morena, e os cabelos so finos, de lisos a crespos (Dicionrio Houaiss, 2001). Pode ser dividido em: Nrdico: que habita o norte da Europa. Alpino: que habita o centro da Europa. escura. o Indiano: que habita a ndia. Possui pele amarelo-avermelhada, cabelos pretos lisos e espessos, superclios espessos, nariz saliente e longo, barbas espessas, fronte vertical e nariz mais saliente e longo. o Negroide: que habita a frica subsaariana. Possui pele negra, cabelos crespos e em tufos, crnio pequeno, perfil facial prognata, fronte alta e saliente e nariz largo e achatado. o Mongoloide: que habita a Repblica Popular da Monglia ou os mongis. Possui pele amarelada, cabelos lisos, face mais achatada, fronte larga e mais baixa, espao interorbital mais largo, maxilares pequenos e menos salientes. o Australoide: aborgenes que habitam a Austrlia. Possuem pele morena, arcadas zigomticas largas e volumosas, prognatismo maxilar e mandibular e arcadas superciliares salientes. No Brasil existe uma grande miscigenao ao comparar com outros pases (Arbenz, 1988; Melani, 1995; Pena, 2005). Para a realizao desses estudos, necessria a anlise e mensurao entre distncias de pontos de reparos anatmicos especficos. Segundo Krogman (1955, apud Silva, 1997), alguns caracteres morfolgicos craniofaciais qualitativos so observados em diferentes tipos de grupos populacionais (Quadro 2), fornecendo uma ferramenta a mais para o estudo antropolgico. 96

o Mediterrneo: que habita o sul da Europa. Varia entre os caucasianos, com pele mais

Quadro 2: Resumo das caractersticas craniofaciais qualitativos em diferentes grupos populacionais.

97

16 ESTIMATIVA DA IDADE

A estimativa da idade fetal pode ser obtida pelos estudos: Quando se tratar de cadver e esqueleto: Das caractersticas anatmicas macroscpicas, Da medida craniocaudal e dos centros de ossificao, Das fontanelas, Do crescimento e desenvolvimento do crnio e da face, Quando se tratar de indivduo vivo Mtodos radiogrficos A estimativa da idade normalmente realizada observando-se a estatura, o peso, a presena de rugas, caracteres sexuais secundrios e pela anlise do desenvolvimento sseo e dental. A radiografia dos ossos realizada com a finalidade de verificar os pontos de ossificao e a soldadura das epfises a difises, que so referncias da maior significao a respeito da determinao da idade ssea, como observado no Quadro 3 (Frana, 2001). Quadro 3: pontos de ossificao e a soldadura das epfises a difises 98

a) Ncleo epifisial proximal da rdio

No homem: dos 15 para os 16 anos Na mulher: dos 12 para os 14 anos No homem: dos 14 para os 15 anos Na mulher: dos 12 para os 14 anos No homem: dos 15 para os 16 anos Na mulher: dos 14 para os 15 anos No homem: dos 18 para os 19 anos Na mulher: dos 17 para os 18 anos No homem: dos 18 para os 19 anos Na mulher: dos 17 para os 18 anos No homem: dos 16 para os 17 anos Na mulher: dos 15 para os 16 anos No homem: dos 15 para os 16 anos Na mulher: dos 14 para os 15 anos No homem: dos 16 para os 17 anos Na mulher: dos 15 para os 16 anos Aparecimento dos ncleos: no homem: dos 14 para os 15 anos Aparecimento dos ncleos: na mulher: dos 13 para os 14 anos Fuso completa dos ncleos de ossificao: no homem: dos 20 para os 21 anos Fuso completa dos ncleos de ossificao: na mulher: dos 19 para os 20 anos No homem: dos 14 para os 15 anos Na mulher: dos 13 para os 14 anos No homem: dos 15 para os 16 anos Na mulher: dos 14 para os 15 anos No homem: dos 16 para os 17 anos Na mulher: dos 15 para os 16 anos

Articulao do cotovelo

b) Ncleo condilar do mero c) Ncleo epicondilar mdio do mero a) Ncleo epifisial distal do mero b) Ncleo epifisial distal da ulna Ncleos epifisiais distais dos metacarpos Ii e V e proximais das falanges a) Ncleo epifisial distal do fmur b) Ncleo epifisiais proximais da tbia e fbula

99

Articulao do punho

Mo

Articulao do joelho

a) Ncleos da crista e espinhas ilacas e tber isquitico

Articulao da pelve
b) Cartilagem trirradiada do acetbulo c) Ncleos epifisiais da cabea e trocnteres do fmur

Articulao do tornozelo

Ncleos epifisiais distais da tbia e fbula

Uma das metodologias a ser utilizada para a estimativa da idade pelo crnio o fechamento de suturas cranianas. Dorandeu et al (2008) recentemente publicou um artigo para a estimativa de idade pelas suturas cranianas (Figura 11) com desvio padro de 1 a 18,4 anos, como demonstra o quadro 4.

100 Figura 11: Avaliao anatmica e visual do estgio da sutura craniana.

Quadro 4: Avaliao do estgio da sutura craniana, segundo Croce e Croce Jnior (2007): PERODO OSTEOSSUTURAL DOS OSSOS DO CRNIO IDADE SUTURAS Face externa Metpica ou mediofrontal Coronria ou frontoparietal Sagital ou biparietal Lambdoide ou occipitoparietal Escamosa ou temporoparietal Obliterao completa fisiolgica das suturas Excees 2 a 8 anos 25 a 45 anos 20 a 35 anos 25 a 50 anos 35 a 80 anos 2 a 8 anos 30 a 50 anos 20 a 40 anos Acima de 50 anos 30 a 65 anos Face interna

Entre 65 e 80 anos

Sempre existem excees. O mdico ou odonto-legista devero estar atentos a alteraes que muitas vezes esto associadas a algumas

adulteraes como as escafocefalia, acrocefalia, platicefalia, etc.

Estudos demonstram que os dentes so as estruturas orgnicas que fornecem os melhores subsdios para a estimativa da idade, sofrem menos interferncias de fatores sistmicos e de desnutrio, principalmente da vida fetal at os 21 anos aproximadamente, quando termina o desenvolvimento dentrio. Dessa maneira, quanto mais jovem, mais prxima da idade cronolgica ser a estimativa da idade. Para isso o maior nmero de informaes necessrio, tais como a mineralizao e sequncia de erupo dentria, presena de patologias odontolgicas (cries, exodontias e periodontopatias) e sinais de envelhecimento (desgastes fisiolgicos) (Silva, 1997). Inmeros autores descreveram mtodos para diferentes populaes ao redor do mundo (Kvaal et al, 1995; Schmeling, 2007; Cardoso, 2007). Um exame direto atravs de exame clnico realizado analisando-se o nmero de dentes irrompidos, sua sequncia eruptiva e o estado geral dos elementos dentrios. realizado tambm um exame indireto atravs de radiografias, que permite a anlise mais completa para a estimativa da idade pelos dentes. Alguns aspectos podem influenciar no exame de estimativa de idade pelos dentes (Silva, 1997): Analisar se os dentes esto presentes, principalmente em esqueletos Sexo: A erupo dos dentes mais precoce nas meninas: variao mdia de 6 meses para o 1 molar inferior e trs meses para o 2 molar superior. Arco: Na mandbula, erupciona primeiro do que o homlogo na maxila. Biotipo: Crianas magras a erupo antecipada em relao aos obesos. Influncias hereditrias: Investigar o padro de erupo familiar, que bem difcil obter. Desenvolvimento dos maxilares: Perda precoce dos dentes decduos pode retardar ou acelerar a erupo dos mesmos, dependendo da poca da esfoliao. Tipo de ocluso. Tipo de alimentao: A desnutrio grave pode afetar o desenvolvimento dentrio. Diferenas populacionais. Clima - Regies de clima quente: precocidade de erupo, quando comparada a climas frios. 101

Situao econmico-social - Mdio e alto: mais precoce se comparado ao nvel baixo. Ingesto de flor: Retarda a erupo dentria, pois est relacionado com a incorporao do flor pelos ossos, dificultando a sua reabsoro. Perturbaes sistmicas: Hipertireoidismo acelera e hipotireoidismo retarda. Verificar: perdas dentrias, anodontias, parciais, totais e presena de dentes extranumerrios. A erupo dentria dividida em Pr-eruptiva Incio do desenvolvimento do dente e a completa formao da coroa 102

Pr-funcional Formao da raiz at a ocluso total com o dente antagonista Funcional Pesquisas realizadas por Arbens e Mendel (apud Silva, 1997) utilizam a idade mnima e mxima que o dente est presente, analisando a mineralizao dos dentes, no entanto, verificaram que em indivduos miscigenados podem no corresponder idade, no sendo aconselhado utilizar a tcnica isoladamente. A tcnica mais utilizada e recomendada para a estimativa da idade pelo exame dos dentes aqui no Brasil, em indivduos at aproximadamente 21 anos, a descrita por Nicodemo, Moraes e Mdici (1974): os autores relacionam os estgios de mineralizao dos elementos dentrios (Quadro 5): 1. Primeiro estgio do desenvolvimento da coroa 2. Um tero de coroa 3. Dois teros de coroa 4. Coroa completa 5. Incio de mineralizao da raiz 6. Um tero de raiz 7. Dois teros de raiz 8. Raiz completa

Quadro 5: Cronologia da mineralizao dos dentes permanentes entre brasileiros, por Nicodemo, Moraes e Mdici Filho

103

Gonalves e Antunes (1999) realizaram um estudo utilizando amostras da populao brasileira para a tabela acima e obtiveram concluses que permitem que a tcnica seja recomendada para a populao brasileira: 1. O presente mtodo vivel e aplicvel dentro da faixa etria considerada, independente do sexo e da cor de pele. Na amostra como um todo, 95% dos erros calculados foram inferiores a 16,8%. 2. Pode ser utilizado por cirurgies-dentistas sem experincia anterior em sua aplicao. No houve diferenas significativas entre as anlises realizadas pelos diferentes examinadores. 3. A eliminao de valores visivelmente discrepantes do contexto geral da radiografia pode beneficiar os resultados obtidos pelo mtodo. 4. Sugere-se a incorporao de outras caractersticas populacionais para a anlise, como fatores hereditrios e ambientais, nutricionais, doenas atuais, preexistentes e congnitas, nvel socioeconmico e suas possveis correlaes com os resultados

obtidos com a utilizao do mtodo, alm de aumentar a amplitude etria, para se avaliar at que idade o mtodo mantm o bom desempenho obtido no presente estudo.

104

17

EXUMAES

Exumao realizada em carter especial, consiste no desenterramento do cadver e tem como finalidade atender Justia na averiguao de uma exata causa de morte passada despercebida ou para o esclarecimento de um detalhe, um fato, contradies ou diagnstico que no foram relatados antes do enterro. Pode ocorrer tambm para a identificao de cadver enterrado como indigente (Frana, 2001). Segundo Croce e Croce Jnior (2007), consiste no desenterramento do cadver no importa o local onde se encontre sepultado. Segundo o Cdigo de Processo Penal: Art. 163 - Em caso de exumao para exame cadavrico, a autoridade providenciar para que, em dia e hora previamente marcados, se realize a diligncia, da qual se lavrar auto circunstanciado. Pargrafo nico - O administrador de cemitrio pblico ou particular indicar o lugar da sepultura, sob pena de desobedincia. No caso de recusa ou de falta de quem indique a sepultura, ou de encontrar-se o cadver em lugar no destinado a inumaes, a autoridade proceder s pesquisas necessrias, o que tudo constar do auto. Art. 164 - Os cadveres sero sempre fotografados na posio em que forem encontrados, bem como, na medida do possvel, todas as leses externas e vestgios deixados no local do crime. Art. 165 - Para representar as leses encontradas no cadver, os peritos, quando possvel, juntaro ao laudo do exame provas fotogrficas, esquemas ou desenhos, devidamente rubricados. Art. 166 - Havendo dvida sobre a identidade do cadver exumado, proceder-se- ao reconhecimento pelo Instituto de Identificao e Estatstica ou repartio congnere ou pela inquirio de testemunhas, lavrando-se auto de reconhecimento e de identidade, no qual se descrever o cadver, com todos os sinais e indicaes. 105

18 TRAUMATOLOGIA MDICO-LEGAL

CRIME DE LESO CORPORAL 106 Simas Alves (1965) ainda define que as leses corporais ocorrem quando um agente de natureza mecnica, fsica ou qumica atua de forma violenta sobre o organismo humano, resultando em um dano anatmico, funcional ou psquico. Como descrito anteriormente, o Cdigo de Hamurabi foi o primeiro a relatar punio para as pessoas que cometessem algum tipo de crime. O Cdigo Penal Brasileiro (Decreto-Lei n 2.848, de 07 de Dezembro de 1940), descreve o crime de leses corporais e suas penas:

CAPTULO II - DAS LESES CORPORAIS

Leso corporal Art. 129 - Ofender a integridade corporal ou a sade de outrem: Pena - deteno, de 3 (trs) meses a 1 (um) ano.

Leso corporal de natureza grave 1 - Se resulta: I - incapacidade para as ocupaes habituais, por mais de 30 (trinta) dias; II - perigo de vida; III - debilidade permanente de membro, sentido ou funo; IV - acelerao de parto:

Pena - recluso, de 1 (um) a 5 (cinco) anos. 2 - Se resulta: I - incapacidade permanente para o trabalho; II - enfermidade incurvel; 107 III - perda ou inutilizao de membro, sentido ou funo; IV - deformidade permanente; V - aborto: Pena - recluso, de 2 (dois) a 8 (oito) anos.

Leso corporal seguida de morte 3 - Se resulta morte e as circunstncias evidenciam que o agente no quis o resultado, nem assumiu o risco de produzi-lo: Pena - recluso, de 4 (quatro) a 12 (doze) anos. (...)

Leso corporal culposa 6 - Se a leso culposa: Pena - deteno, de 2 (dois) meses a 1 (um) ano. (...)

CAPTULO III - DA PERICLITAO DA VIDA E DA SADE

(...) Perigo para a vida ou sade de outrem

Art. 132 - Expor a vida ou a sade de outrem a perigo direto e iminente: (...) Omisso de socorro Art. 135 - Deixar de prestar assistncia, quando possvel faz-lo sem risco pessoal, criana abandonada ou extraviada, ou pessoa invlida ou ferida, ao desamparo ou em grave e iminente perigo; ou no pedir, nesses casos, o socorro da autoridade pblica: Pena - deteno, de 1 (um) a 6 (seis) meses, ou multa. Pargrafo nico - A pena aumentada de metade, se da omisso resulta leso corporal de natureza grave, e triplicada, se resulta a morte. Maus-tratos Art. 136 - Expor a perigo a vida ou a sade de pessoa sob sua autoridade, guarda ou vigilncia, para fim de educao, ensino, tratamento ou custdia, quer privando-a de alimentao ou cuidados indispensveis, quer sujeitando-a a trabalho excessivo ou inadequado, quer abusando de meios de correo ou disciplina: (...) 108

Os crimes so divididos em doloso e culposo, que so definidos pelo Cdigo Penal: Art. 18 - Diz-se o crime: Crime doloso I - doloso, quando o agente quis o resultado ou assumiu o risco de produzi-lo Crime culposo

II - culposo, quando o agente deu causa ao resultado por imprudncia, negligncia ou impercia.

Segundo Croce e Croce Jnior (2007) a causalidade Mdico-Legal do Dano compreende o estudo das energias que, ofendendo a integridade fsica ou a sade quer do ponto de vista anatmico, quer do ponto de vista fisiolgico ou mental ocasionam leses corporais e morte.

109

19 LESES CORPORAIS

A traumatologia forense compreende o estudo sistemtico das leses produzidas por agentes lesivos exgenos, de modo a oferecer Justia subsdios (Calabrez, 1997), como: diagnstico, classificao jurdica, nexo causal, se a leso vital ou ps-mortal, enquadramento legal e gravidade do dano causado. Frana (2001) define a traumatologia forense ou lesonologia mdico-legal como o estudo das leses e estados patolgicos, imediatos ou tardios, produzidos por violncia sobre o corpo humano, nos seus aspectos do diagnstico, do prognstico e das suas implicaes legais e socioeconmicas, tratando tambm das diversas modalidades de energias causadoras desses danos. Os grupos de energias produtoras de leso so divididos em sete categorias, segundo Croce e Croce Jnior (2007): 1. Mecnica 2. Fsica 3. Qumica 4. Fsico-qumica 5. Bioqumica 6. Biodinmica 7. Mista Utilizando-se como referncia diversos autores de renome da Medicina Legal (Frana, 2001; Croce e Croce Jnior, 2007; Hercules, 2008), resumiremos em tpicos esses grupos de energias produtoras de leso: 110

20 ENERGIAS DE ORDEM MECNICA

So energias que atuam mecanicamente sobre o corpo, modificando completa ou parcialmente o seu estado de repouso ou de movimento (Croce e Croce Jnior, 2007). As leses mecnicas so produzidas por instrumentos mecnicos e podem ser externas ou internas, sendo que as externas resultam de instrumentos que ao colidirem com o corpo produzem alteraes anatmicas variveis e a segunda resulta de esforo ou da penetrao de corpos estranhos no interior do corpo humano (Simas Alves, 1965). Croce e Croce Jnior (2007) exemplificam e detalham as informaes sobre os agentes dessas energias: 1) Exemplos de agentes: a) Armas naturais: mos, ps, cotovelos, joelhos, cabea, dentes, unhas. b) Armas propriamente ditas: armas de fogo, punhal, soco-ingls, cassetete e peixeira. c) Armas eventuais: navalha, lmina de barbear, canivete, faco, faca, barra de ferro, balastre, bengala, tijolo, foice, podo. d) Maquinismo e peas de mquinas e) Animais: co, gato, leo, macaco, ona, lobo, tigre. f) Meios diversos: quedas, exploses, precipitaes. 2) Modo de atuao: a) Presso b) Percusso c) Trao d) Compresso e) Toro f) Suco g) Exploso h) Contrachoque i) Deslizamento 111

j)

Distenso

3) Formas das energias: a) Ativa: o agente vulnerante possui fora viva ou fora de choque, cujo efeito proporcional ao seu peso e velocidade, projetando-se contra o corpo que est parado. b) Passivo: quando um corpo em movimento lanado contra o agente vulnerante que est sem movimento aparente. c) Mista: quando o corpo e o instrumento esto em movimento e se chocam mutuamente. 112

Segundo Calabrez, so as energias que tendem a modificar o estado de repouso, ou movimento, em parte ou de todo o corpo e correspondem a mais de 97% dos casos IML, sendo 98% dos casos de tentativa ou consumao de homicdio e crimes de leso corporal. A classificao dividida: formas puras ou mistas:

Formas mistas: Cortocontusas Perfurocortantes Perfurocontudentes

Utilizando-se como referncia as descries de Calabrez (1997), Frana (2001); Vanrell (2003), Croce e Croce Jnior (2007) e Hercules (2008) foram dispostos didaticamente os tipos de agentes e os respectivos tipos de leses produzidas.

Agente perfurante 1. Conceito: So aqueles que agem idealmente por um ponto que, pressionado, lesa o corpo da vtima, produzindo ferimento punctrio, provocando o afastamento das fibras dos tecidos. 2. Causa por instrumentos: a. b. c. 3. a. b. c. 4. a. b. c. 5. a. 6. a. b. c. d. 7. a. Afilados, pontiagudos, alongados Dimetro no largo Exemplo: lana, agulha, cone pequeno, flecha (Figura 12) Possuem como caractersticas: OE: orifcio de entrada Trajeto OS: orifcio de sada existe em alguns casos Classificao mdico legal: Profundidade bem maior que a extenso da leso Leso punctria: o ferimento apresenta sangramento nulo ou mnimo. O OE geralmente menor que o dimetro do instrumento: elasticidade e retrao tecidual Leso perfurante: Se o instrumento for cnico, a leso pode ter aparncia de casa de boto Prognstico Varivel: reparao total morte homicdios: detentos Infanticdios Acidentes comuns ou de trabalho suicdios Imprecisa, caracterstica da leso Etiologia jurdica:

113

Estimativa do momento de produo da leso

8. 9.

Exame das vestes a. a. Correspondncia entre o agente e o local da leso Leso vital: impregnao hemtica, formao de cogulo e retrao dos tecidos Leso vital ou ps-mortal:

114

Figura 12: 1A - Penetrao de fecha no crnio, 1B - Arma do crime e suas partes, 2A e 2B Formato estrelar da leso

Agentes cortantes 1. 2. Conceito: Agem idealmente por uma linha representada pelo gume da arma, seccionando os tecidos, dando origem leso incisa. Apresentao: a. Margens ntidas e regulares, quanto mais afiado seja o corte do instrumento utilizado. b. Ausncia de lacnia de tecidos no fundo da leso, explicada pelo afiamento do instrumento.

c. Ausncia de contuso em torno da leso, porque o gume se limita a seccionar os tecidos, sem mortific-los. d. Predomnio sobre a largura e a profundidade, que se mostra sempre mais acentuado na parte mdia da ferida. e. Extremidade distal mais superficial que a extremidade proximal e em forma de cauda. f. Hemorragia abundante depender da vascularizao da regio afetada. 3. Podem ser: a. Simples: ao perpendicular do agente (Figura 13) b. Com retalho: ao oblqua do agente c. Mutilantes: ao tangencial superfcie 4. Exemplo: navalha Extenso maior que profundidade 115

Denominaes diferenciadas: a. Esgortejamento: regio anterior do pescoo b. Degola: regio anterolateral do pescoo c. Decapitao: seccionamento do pescoo (Figura 14) d. Esquartejamento: divide o corpo em partes (Figura 15 e 16)

Figura 13: Autoleses incisas demonstrando a tentativa de suicdio.

116

Figura 14: Decapitao completa resultante de suicdio com corpo pendurado pelo pescoo.

117

Figura 15: Esquartejamento da cabea, separando os tecidos moles do crnio.

Figura 16: A pele foi dissecada do torso pelo criminoso e disposta em posio anatmica para comparao com o esquema

1.

Prognstico a. Varivel: reparao total morte. Depende da profundidade, podendo ser superficial ou bem profundo, destruindo partes moles externas e internas e do prprio esqueleto osteocartilaginoso. Danos em feixes vasculonervosos; tendes ocasionam maior prejuzo no reparo tecidual. b. Tipos de cicatrizes: Queloide: ocorre normalmente em melanodermas. Consiste na cicatriz cujo crescimento tecidual invasivo, saliente e de aspecto endurecido. Hipertrfica: cicatriz que tende a se tornar menos vascularizada, menos proeminente e mais plida como consequncia da hiperplasia intersticial do tecido fibroso. Retrtil: dificulta o movimento e fissura-se com facilidade. 118

2.

Etiologia jurdica: a. homicdios: defesa, tortura ou execuo b. Acidentes comuns ou de trabalho c. Suicdios: incises nos punhos ou esgortejamento

3. 4.

Estimativa do momento de produo da leso a. Evoluo da cicatrizao da leso Leso vital ou ps-mortal: a. Leso vital: impregnao hemtica, formao de cogulo e retrao dos tecidos

Agentes contundentes Variao de cores da leso: b. Ocorrem pela transformao da hemoglobina provocada por reaes qumicas. c. Espectro equimtico de Legrand du Saulle: 2. Conceito: Atuam por presso, deslizamento e trao, podendo originar impresses na pele. a. Superfcie plana ou romba

b. Ativas: o agente atinge o corpo c. Passivas: o corpo se projeta contra o agente 3. Contundente sem integridade da pele a. Basto: presso, leso contusa b. Escoriao: presso + deslizamento, leso abrasiva c. Dentada: impresso cutnea, leso contusa + abrasiva d. Lacerante 4. Escalpelamento: mquina rotatriz, trao, leso lacerante Trauma nos rebordos orbitais: presso + trao, leso lacerocontusa e. Lacerocontundente 119

Leses contundentes com integridade da pele so caracterizadas por equimoses: a. Derrame sanguneo decorrente da rotura de capilar no tegumento, nas massas musculares, nos espaos intermusculares ou nas vsceras. b. Petquia (forma de pontos), hematoma (vasos de maior calibre), impresso cutnea (dentes, unhas ou polpa dos dedos), etc... c. Tipos de equimose Equimose espontnea ou post-mortem Inciso na regio: observa-se sangue fluido Equimose vital Sangue coagulado e aderido s paredes do tecido

5.

Contuses profundas a. Fratura, luxao, rotura de rgos internos, esmagamento, derrame cavitrio ou no cavitrio.

FORMAS MISTAS

120

Agentes perfurocortantes 1. Exemplo: punhal (Figura 17) 2. Ao: presso + deslizamento 3. Leso: perfuroincisa 4. Extenso maior que a profundidade 5. Etiologia jurdica: homicdio, suicdio (haraquiri [do japons haru-quiri, poss. pelo fr. hara-kiri], que significa literalmente "cortar a barriga" ou "cortar o estmago").

Figura 17: Espada tipo punhal utilizada para realizar o Haraquiri.

Agentes cortocontundentes 1. Exemplo: foice, faco 2. Ao: presso + fora de impacto 3. Leso: cortocontusa 4. Instrumentos afiados = incisa, quando rombos = contuso 5. Frequentemente so mortais 6. Decapitao atravs do peso do trem (Figuras 18 e 19) 121

Figura 18: corpos decapitados. Fonte: Foto de Jean-Michel Bourguignon, Caishikou 1905. Disponvel em: http://turandot.ish-lyon.cnrs.fr/Photographs.php?ID=275

122

Figura 19: Decapitao completa de um suicida ocasionada por trem.

Agentes perfurocontundentes

1. Exemplo: projtil de arma de fogo (Figura 20) 2. reas de contorno: orlas 3. Distncia do disparo 4. Projtil nico X projtil mltiplo 5. Sinais: a. Sinal de Bonnet: b. Zona ou halo de tatuagem: Decorrente da impregnao de gros de plvora que alcanam o corpo. Atravs de uma percia reconstituindo os tipos em diferentes distncias, possvel estimar a distncia entre o disparo e a vtima (Figura 21 a 22). c. Cmara de Mina de Hofmann: Comum em tiros encostados, no havendo zona de tatuagem nem esfumaamento, porque tudo penetra pelo orifcio da bala. d. Orla de enxugo e. Sada de arma de fogo

123

Figura 20: Dois projteis para um mesmo rifle, sendo que o da esquerda foi disparado e o da direita no. Os pesquisadores demonstraram que o disparo do projtil resultou na sua fragmentao em duas partes, com dois orifcios de entrada, podendo confundir com dois tiros diferentes.

Figura 21: Entrada do projtil na regio zigomtica (foto acima) e entrada na mo esquerda ocasionada pelo mesmo projtil, devido tentativa de se proteger do tiro.

124

Figura 22: Entrada do projtil na mo esquerda. Note a orla de tatuagem e a orla de esfumaamento em volta.

21 AGENTES FSICOS PRODUTORES DE LESES

1. Exposio ao frio a. Caractersticas presentes no corpo: 2. a. b. Palidez da pele; retrao dos mamilos e testculos; Desordens do sistema nervoso Hipofuncionamento dos rgos Baixa coagulao sangunea Espuma sanguinolenta das vias respiratrias e anemia cerebral Exame mdico-legal: analisar outras causas Exposio ao calor Calor difuso: insolao ou internao Calor direto: queimaduras Classificao: 1 grau (rubefao da pele) 2 grau (rompimento da derme com aparecimento de flictenas) 3 grau (destruio da derme) 4 grau (carbonizao de tecidos) (Figura 23 e 24) Leso vital (Figura 25, 26 e 27) ou no vital Etiologia jurdica: Acidentes Desastres de massa Exploso de combustveis Acidentes de trabalho Homicdios (Figura 23 e 24) e suicdios 125

126

Figura 23: Corpo carbonizado de uma mulher (aps necropsia, constatou-se a presena de ovrios), sem cabea foto acima verificando a parte avermelhada na regio seccionada do pescoo, caracterizando a remoo da cabea aps a carbonizao foto abaixo.

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Figura 24: Cabea encontrada quatro meses depois do corpo carbonizado mostrado na Figura 61. Foi descoberta atrs do apartamento do criminoso (foto acima). Note a fratura do osso e verifique que a mesma no ocorreu pela carbonizao e sim pela ao de foras externas (foto abaixo).

128

Figura 25: Queimaduras em vtima de resgate de incndio acidental. Note as queimaduras de grau 1: formao de bolhas e rubefao da pele.

129

Figura 26: Queimaduras em vtima de resgate de incndio acidental. Note as queimaduras de grau 2: rompimento da derme com aparecimento de flictenas e grau3: destruio da derme.

Figura 27: Fotografias de queimaduras em perna de um menino tiradas aps 3 dias. Note a queimadura generalizada e simtrica, sugerindo a imerso em gua quente. Aps investigao, foi constato violncia contra a criana.

3.

Presso atmosfrica: Ocorre frequentemente com aviadores e alpinistas que no possuem preparos especficos ou que sofreram acidentes. Tambm ocorre com mergulhadores que ao descer ou subir de grandes profundidades pode ter sequelas especficas.

4. a.

Eletricidade Atmosfrica: queimaduras b. Fulminao xito letal Eletropresso Morte causada por descarga eltrica Eletrocusso Acidente causado pela corrente eltrica industrial sobre o organismo (Figura 66) Marca de Jelineck (Ver figura 28) Fulgurao Perturbaes oculares, digestivas, urinrias, confuso mental e

130

Eletricidade industrial

131

Figura 28: Uma mulher de 27 anos ao utilizar um instrumento de alumnio para medir grandes comprimentos, acidentalmente encostou-se a uma linha de fora transmitindo uma corrente de 15.000V. Note a presena de marcas de Jelineck (marcas de eletricidade) A, B e C; No houve hemorragia interna D; O fgado foi dividido em dois aps a eletrocusso E e F.

1. a.

Radioatividade Interesse mdico-legal: Bombas atmicas (Figuras 29 e 30) Esterilizao Mutagnese: alterao no DNA

132

Figura 29: Aspecto da leso em vtimas que foram expostas a exploso da bomba atmica em Hiroshima, Japo. Note que as leses so semelhantes a queimaduras gravssimas.

133

Figura 30: Aspecto da leso em vtimas que foram expostas a exploso da bomba atmica em Hiroshima, Japo. Note que as leses so semelhantes a queimaduras gravssimas.

22 AGENTES QUMICOS PRODUTORES DE LESES

1. Custicos: cidos ou sais cidos a. Vitriolagem cido sulfrico (Figura 31, 32) b. Fenol (cido carblico) 2. Liquefacientes: bsicos a. Hidrxido de sdio (NaOH) ou soda custica Apresenta-se ocasionalmente como uso domstico para a desobstruo de encanamentos e sumidouros, pois altamente corrosivo e pode produzir queimaduras, cicatrizes e cegueira Reage com a gua e aquecido suficientemente pode produzir chamas, de modo que altamente recomendvel possuir um extintor adequado ao trabalhar com o produto. 134

135

Figura 31: Queimadura ocasionada por cido sulfrico.

136

Figura 32: Queimaduras generalizadas provocadas por cido derramado sobre a vtima, fotografia tomada 12 dias aps o crime.

23 AGENTES BIOLGICOS PRODUTORES DE LESES

1. Representadas pelas substncias como os venenos, que atuam entrando em reao qumica com a clula viva, interferindo diretamente no metabolismo da clula e provocando processos degenerativos. 2. Exemplos: medicamentos, produtos qumicos, animais e plantas txicas (Figura 33 e 34). 137

138

Figura 33: Queimaduras provocadas por planta da famlia Ranunculaceae, que utilizada para tratamento alternativo e popular dos sintomas de artrite.

139

Figura 34: Plantas da famlia Ranunculaceae, que utilizada para tratamento alternativo e popular dos sintomas de artrite e pode provocar queimaduras severas na pele.

24 AGENTES MISTOS E OUTROS AGENTES CAUSADORES DE LESES

Em muitos casos no h apenas um agente lesivo e sim vrios, como ocorre em acidentes de massa, podendo haver diversos agentes lesivos, ou em agresses e torturas, no qual o criminoso muitas vezes utiliza de diversos agentes para causar as leses. Com isso, necessrio que o perito em odontologia legal esteja sempre atento a esses detalhes ao realizar a necropsia, quando o indivduo encontra-se morto, ou a percia no esqueleto ou no vivo. 140

TPICOS SOBRE ASFIXIA POR CONSTRIO DO PESCOO (ENFORCAMENTO, ESTRANGULAMENTO E ESGANADURA) E ASFIXIA POR SUFOCAO E POR MONXIDO DE CARBONO.

1. Asfixias. a. Soterramento b. Meio areo substitudo pelo meio slido 2. Afogamento a. Meio areo substitudo pelo meio lquido b. Ocorre: Edema do pulmo Cogumelo de espuma: narinas, brnquios, pulmo Macerao cadavrica (mo de lavadeira) Diluio da concentrao sangunea 3. Oxiprivas a. Baixa concentrao de oxignio no organismo 4. Confinamento (ex. gases inertes) 5. Sufocao a. Ativa ou direta: supresso do ar atmosfrico pela presena de obstculo (Figuras 35 e 36)

b. Passiva ou indireta: supresso do ar atmosfrico pela compresso do trax c. Constrio do pescoo d. Enforcamento Sulco cervical de enforcamento Conjuntivas em enforcado e. Estrangulamento (Figura 37) f. Esganadura 141

Figura 35: Asfixia ocasionada por saco plstico colocado pelo prprio suicida amarrado com fita.

142

Figura 36: Asfixia ocasionada por saco plstico colocado pelo prprio suicida e amarrado com cinto.

143

Figura 37: Mulher de 24 anos morta por estrangulamento com uma corda de 5 mm de dimetro. Uma larga faixa vermelha caracterizada por uma hemorragia subcutnea, bem como h a presena de petquias (pontos de hemorragia) em pequena quantidade (pontos pelo rosto).

O Cdigo Internacional de Doenas, em sua 10 verso CID-10, elenca diversas leses, envenenamentos e algumas consequncias de causas externas em seu captulo XIX e XX:

Captulo XIX Leses, envenenamento e algumas outras consequncias de causas externas (S00-T98)

S00-S09 Traumatismos da cabea S00 Traumatismo superficial da cabea S01 Ferimento da cabea S02 Fratura do crnio e dos ossos da face S03 Luxao, entorse ou distenso das articulaes e dos ligamentos da cabea S04 Traumatismo dos nervos cranianos S05 Traumatismo do olho e da rbita ocular S06 Traumatismo intracraniano S07 Leses por esmagamento da cabea S08 Amputao traumtica de parte da cabea S09 Outros traumatismos da cabea e os no especificados S10-S19 Traumatismos do pescoo S10 Traumatismo superficial do pescoo S11 Ferimento do pescoo S12 Fratura do pescoo S13 Luxao, entorse ou distenso das articulaes e dos ligamentos do pescoo S14 Traumatismo de nervos e da medula espinhal ao nvel cervical S15 Traumatismo dos vasos sanguneos ao nvel do pescoo S16 Traumatismo de tendes e de msculos do pescoo S17 Leses por esmagamento do pescoo S18 Amputao traumtica ao nvel do pescoo S19 Outros traumatismos do pescoo e os no especificados S20-S29 Traumatismos do trax S20 Traumatismo superficial do trax S21 Ferimento do trax 144

S22 Fratura de costela(s), esterno e coluna torcica S23 Luxao, entorse e distenso de articulaes e dos ligamentos do trax S24 Traumatismos de nervos e da medula espinhal ao nvel do trax S25 Traumatismo de vasos sanguneos do trax S26 Traumatismo do corao S27 Traumatismo de outros rgos intratorcicos e dos no especificados S28 Leso por esmagamento do trax e amputao traumtica de parte do trax S29 Outros traumatismos do trax e os no especificados S30-S39 Traumatismos do abdome, do dorso, da coluna lombar e da pelve S30 Traumatismo superficial do abdome, do dorso e da pelve S31 Ferimento do abdome, do dorso e da pelve S32 Fratura da coluna lombar e da pelve S33 Luxao, entorse ou distenso das articulaes e dos ligamentos da coluna lombar e da pelve S34 Traumatismo dos nervos e da medula lombar ao nvel do abdome, do dorso e da pelve S35 Traumatismo de vasos sanguneos ao nvel do abdome, do dorso e da pelve S36 Traumatismo de rgos intra-abdominais S37 Traumatismo do aparelho urinrio e de rgos plvicos S38 Leso por esmagamento e amputao traumtica de parte do abdome, do dorso e da pelve S39 Outros traumatismos e os no especificados do abdome, do dorso e da pelve S40-S49 Traumatismos do ombro e do brao S40 Traumatismo superficial do ombro e do brao S41 Ferimento do ombro e do brao S42 Fratura do ombro e do brao S43 Luxao, entorse e distenso das articulaes e dos ligamentos da cintura escapular S44 Traumatismo de nervos ao nvel do ombro e do brao 145

S45 Traumatismo dos vasos sanguneos ao nvel do ombro e do brao S46 Traumatismo de tendo e msculo ao nvel do ombro e do brao S47 Leso por esmagamento do ombro e do brao S48 Amputao traumtica do ombro e do brao S49 Outros traumatismos e os no especificados do ombro e do brao S50-S59 Traumatismos do cotovelo e do antebrao S50 Traumatismo superficial do cotovelo e do antebrao S51 Ferimento do antebrao S52 Fratura do antebrao S53 Luxao, entorse e distenso das articulaes e dos ligamentos do cotovelo S54 Traumatismo de nervos ao nvel do antebrao S55 Traumatismo de vasos sanguneos ao nvel do antebrao S56 Traumatismo do msculo e tendo ao nvel do antebrao S57 Leso por esmagamento do antebrao S58 Amputao traumtica do cotovelo e do antebrao S59 Outros traumatismos do antebrao e os no especificados S60-S69 Traumatismos do punho e da mo S60 Traumatismo superficial do punho e da mo S61 Ferimento do punho e da mo S62 Fratura ao nvel do punho e da mo S63 Luxao, entorse e distenso das articulaes e dos ligamentos ao nvel do punho e da mo S64 Traumatismo de nervos ao nvel do punho e da mo S65 Traumatismo de vasos sanguneos ao nvel do punho e da mo S66 Traumatismo de msculo e tendo ao nvel do punho e da mo S67 Leso por esmagamento do punho e da mo 146

S68 Amputao traumtica ao nvel do punho e da mo S69 Outros traumatismos e os no especificados do punho e da mo S70-S79 Traumatismos do quadril e da coxa S70 Traumatismo superficial do quadril e da coxa S71 Ferimento do quadril e da coxa S72 Fratura do fmur S73 Luxao, entorse e distenso da articulao e dos ligamentos do quadril S74 Traumatismo de nervos ao nvel do quadril e da coxa S75 Traumatismo de vasos sanguneos ao nvel do quadril e da coxa S76 Traumatismo de msculo e de tendo ao nvel do quadril e da coxa S77 Leso por esmagamento do quadril e da coxa S78 Amputao traumtica do quadril e da coxa S79 Outros traumatismos e os no especificados do quadril e da coxa S80-S89 Traumatismos do joelho e da perna S80 Traumatismo superficial da perna S81 Ferimento da perna S82 Fratura da perna, incluindo tornozelo S83 Luxao, entorse e distenso das articulaes e dos ligamentos do joelho S84 Traumatismo de nervos perifricos da perna S85 Traumatismo de vasos sanguneos da perna S86 Traumatismo de msculo e de tendo ao nvel da perna S87 Traumatismo por esmagamento da perna S88 Amputao traumtica da perna S89 Outros traumatismos e os no especificados da perna S90-S99 Traumatismo do tornozelo e do p 147

S90 Traumatismo superficial do tornozelo e do p S91 Ferimentos do tornozelo e do p S92 Fratura do p (exceto do tornozelo) S93 Luxao, entorse e distenso das articulaes e dos ligamentos ao nvel do tornozelo e do p S94 Traumatismo dos nervos ao nvel do tornozelo e do p S95 Traumatismo de vasos sanguneos ao nvel do tornozelo e do p S96 Traumatismo do msculo e tendo ao nvel do tornozelo e do p S97 Leso por esmagamento do tornozelo e do p S98 Amputao traumtica do tornozelo e do p S99 Outros traumatismos e os no especificados do tornozelo e do p T00-T07 Traumatismos envolvendo mltiplas regies do corpo T00 Traumatismos superficiais envolvendo mltiplas regies do corpo T01 Ferimentos envolvendo mltiplas regies do corpo T02 Fraturas envolvendo mltiplas regies do corpo T03 Luxaes, entorses e distenses envolvendo regies mltiplas do corpo T04 Traumatismos por esmagamento envolvendo mltiplas regies do corpo T05 Amputaes traumticas envolvendo mltiplas regies do corpo T06 Outros traumatismos envolvendo regies mltiplas do corpo, no classificados em outra parte T07 Traumatismos mltiplos no especificados T08-T14 Traumatismos de localizao no especificada do tronco, membro ou outra regio do corpo T08 Fratura da coluna, nvel no especificado T09 Outros traumatismos de coluna e tronco, nvel no especificado T10 Fratura do membro superior, nvel no especificado T11 Outros traumatismos de membro superior, nvel no especificado 148

T12 Fratura do membro inferior, nvel no especificado T13 Outros traumatismos de membro inferior, nvel no especificado T14 Traumatismo de regio no especificada do corpo T15-T19 Efeito da penetrao de corpo estranho atravs de orifcio natural T15 Corpo estranho na parte externa do olho T16 Corpo estranho no ouvido T17 Corpo estranho no trato respiratrio T18 Corpo estranho no aparelho digestivo T19 Corpo estranho no trato geniturinrio T20-T32 Queimaduras e corroses T20-T25 Queimaduras e corroses da superfcie externa do corpo, especificadas por local T20 Queimadura e corroso da cabea e pescoo T21 Queimadura e corroso do tronco T22 Queimadura e corroso do ombro e membro superior, exceto punho e mo T23 Queimadura e corroso do punho e da mo T24 Queimadura e corroso do quadril e membro inferior, exceto tornozelo e do p T25 Queimadura e corroso do tornozelo e do p T26-T28 Queimaduras e corroses limitadas ao olho e aos rgos internos T26 Queimadura e corroso limitadas ao olho e seus anexos T27 Queimadura e corroso do trato respiratrio T28 Queimadura e corroso de outros rgos internos T29-T32 Queimaduras e corroses de mltiplas regies e de regies no especificadas do corpo T29 Queimaduras e corroses de mltiplas regies do corpo T30 Queimadura e corroso, parte no especificada do corpo T31 Queimaduras classificadas segundo a extenso da superfcie corporal atingida 149

T32 Corroses classificadas segundo a extenso da superfcie corporal atingida T33-T35 Geladuras [frostbite] T33 Geladura superficial T34 Geladura com necrose de tecidos T35 Geladura de mltiplas partes do corpo e das no especificadas T36-T50 Intoxicao por drogas, medicamentos e substncias biolgicas T36 Intoxicao por antibiticos sistmicos T37 Intoxicao por outras substncias anti-infecciosas ou antiparasitrias sistmicas T38 Intoxicao por hormnios, seus substitutos sintticos e seus antagonistas no classificados em outra parte T39 Intoxicao por analgsicos, antipirticos e antirreumticos no-opiceos T40 Intoxicao por narcticos e psicodislpticos [alucingenos] T41 Intoxicao por anestsicos e gases teraputicos T42 Intoxicao por antiepilpticos, sedativos-hipnticos e antiparkinsonianos T43 Intoxicao por drogas psicotrpicas no classificadas em outra parte T44 Intoxicao por drogas que afetam principalmente o sistema nervoso autnomo T45 Intoxicao por substncias de ao essencialmente sistmica e substncias hematolgicas, no classificadas em outra parte T46 Intoxicao por substncias que atuam primariamente sobre o aparelho circulatrio T47 Intoxicao por substncias que atuam primariamente sobre o aparelho gastrointestinal T48 Intoxicao por substncias que atuam primariamente sobre os msculos lisos e esquelticos e sobre o aparelho respiratrio T49 Intoxicao por substncias de uso tpico que atuam primariamente sobre a pele e as mucosas e por medicamentos utilizados em oftalmologia, otorrinolaringologia e odontologia T50 Intoxicao por diurticos e outras drogas, medicamentos e substncias biolgicas e as no especificadas T51-T65 Efeitos txicos de substncias de origem predominantemente no-medicinal 150

T51 Efeito txico do lcool T52 Efeito txico de solventes orgnicos T53 Efeito txico de derivados halognicos de hidrocarbonetos alifticos e aromticos T54 Efeito txico de corrosivos T55 Efeito txico de sabes e detergentes T56 Efeito txico de metais T57 Efeito txico de outras substncias inorgnicas T58 Efeito txico do monxido de carbono T59 Efeito txico de outros gases, fumaas e vapores T60 Efeito txico de pesticidas T61 Efeito txico de substncias nocivas consumidas como fruto do mar T62 Efeito txico de outras substncias nocivas ingeridas como alimento T63 Efeito txico de contato com animais venenosos T64 Efeito txico da aflatoxina e de outras micotoxinas contaminantes de alimentos T65 Efeito txico de outras substncias e as no especificadas T66-T78 Outros efeitos de causas externas e os no especificados T66 Efeitos no especificados de radiao T67 Efeitos do calor e da luz T68 Hipotermia T69 Outros efeitos da temperatura reduzida T70 Efeitos da presso atmosfrica e da presso da gua T71 Asfixia T73 Efeitos de outras privaes T74 Sndromes de maus-tratos T75 Efeitos de outras causas externas 151

T78 Efeitos adversos no classificados em outra parte T79 Algumas complicaes precoces de traumatismos T79 Algumas complicaes precoces dos traumatismos no classificadas em outra parte T80-T88 Complicaes de cuidados mdicos e cirrgicos, no classificados em outra parte T80 Complicaes consequentes infuso, transfuso ou injeo teraputica T81 Complicaes de procedimentos no classificadas em outra parte T82 Complicaes de dispositivos protticos, implantes e enxertos cardacos e vasculares T83 Complicaes de dispositivos protticos, implantes e enxertos geniturinrios internos T84 Complicaes de dispositivos protticos, implantes e enxertos ortopdicos internos T85 Complicaes de outros dispositivos protticos, implantes e enxertos internos T86 Falha e rejeio de rgos e tecidos transplantados T87 Complicaes prprias de reimplante e amputao T88 Outras complicaes de cuidados mdicos e cirrgicos no classificadas em outra parte T90-T98 Sequelas de traumatismos, de intoxicaes e de outras consequncias das causas externas T90 Sequelas de traumatismo da cabea T91 Sequelas de traumatismos do pescoo e do tronco T92 Sequelas de traumatismos do membro superior T93 Sequelas de traumatismos do membro inferior T94 Sequelas de traumatismos envolvendo mltiplas regies do corpo e as no especificadas T95 Sequelas de queimaduras, corroses e geladuras T96 Sequelas de intoxicao por drogas, medicamentos e substncias biolgicas T97 Sequelas de efeitos txicos de substncias de origem predominantemente no-medicinal T98 Sequelas de outros efeitos de causas externas e dos no especificados 152

Captulo XX Causas externas de morbidade e de mortalidade (V01-Y98) V01-X59 Acidentes V01-V99 Acidentes de transporte V01-V09 Pedestre traumatizado em um acidente de transporte V01 Pedestre traumatizado em coliso com um veculo a pedal V02 Pedestre traumatizado em coliso com um veculo a motor de duas ou trs rodas V03 Pedestre traumatizado em coliso com um automvel [carro], pick up ou caminhonete V04 Pedestre traumatizado em coliso com um veculo de transporte pesado ou com um nibus V05 Pedestre traumatizado em coliso com trem [comboio] ou um veculo ferrovirio V06 Pedestre traumatizado em coliso com outro veculo no-motorizado V09 Pedestre traumatizado em outros acidentes de transporte e em acidentes de transporte no especificados V10-V19 Ciclista traumatizado em um acidente de transporte V10 Ciclista traumatizado em coliso com um pedestre ou um animal V11 Ciclista traumatizado em coliso com outro veculo a pedal V12 Ciclista traumatizado em coliso com um veculo a motor de duas ou trs rodas V13 Ciclista traumatizado em coliso com um automvel, pick up ou caminhonete V14 Ciclista traumatizado em coliso com um veculo de transporte pesado ou um nibus V15 Ciclista traumatizado em coliso com um trem ou um veculo ferrovirio V16 Ciclista traumatizado em coliso com outro veculo no-motorizado V17 Ciclista traumatizado em coliso com um objeto fixo ou parado V18 Ciclista traumatizado em um acidente de transporte sem coliso V19 Ciclista traumatizado em outros acidentes de transporte e em acidentes de transporte no especificados V20-V29 Motociclista traumatizado em um acidente de transporte V20 Motociclista traumatizado em coliso com um pedestre ou um animal 153

V21 Motociclista traumatizado em coliso com um veculo a pedal V22 Motociclista traumatizado em coliso com um veculo a motor de duas ou trs rodas V23 Motociclista traumatizado em coliso com um automvel [carro], pick up ou caminhonete V24 Motociclista traumatizado em coliso com um veculo de transporte pesado ou um nibus V25 Motociclista traumatizado em coliso com um trem ou um veculo ferrovirio V26 Motociclista traumatizado em coliso com outro veculo no-motorizado V27 Motociclista traumatizado em coliso com um objeto fixo ou parado V28 Motociclista traumatizado em um acidente de transporte sem coliso V29 Motociclista traumatizado em outros acidentes de transporte e em acidentes de transporte no especificados V30-V39 Ocupante de triciclo motorizado traumatizado em um acidente de transporte V30 Ocupante de um triciclo motorizado traumatizado em coliso com um pedestre ou um animal V31 Ocupante de um triciclo motorizado traumatizado em coliso com um veculo a pedal V32 Ocupante de um triciclo motorizado traumatizado em coliso com outro veculo a motor de duas ou trs rodas V33 Ocupante de um triciclo motorizado traumatizado em coliso com um automvel, pick up ou caminhonete V34 Ocupante de um triciclo motorizado traumatizado em coliso com um veculo de transporte pesado ou um nibus V35 Ocupante de um triciclo motorizado traumatizado em coliso com um trem [comboio] ou um veculo ferrovirio V36 Ocupante de um triciclo motorizado traumatizado em coliso com outro veculo nomotorizado V37 Ocupante de um triciclo motorizado traumatizado em coliso com um objeto fixo ou parado V38 Ocupante de um triciclo motorizado traumatizado em um acidente de transporte sem coliso V39 Ocupante de um triciclo motorizado traumatizado em outros acidentes de transporte e em acidentes de transporte no especificados 154

V40-V49 Ocupante de um automvel traumatizado em um acidente de transporte V40 Ocupante de um automvel [carro] traumatizado em coliso com um pedestre ou um animal V41 Ocupante de um automvel [carro] traumatizado em coliso com um veculo a pedal V42 Ocupante de um automvel [carro] traumatizado em coliso com outro veculo a motor de duas ou trs rodas V43 Ocupante de um automvel [carro] traumatizado em coliso com um automvel [carro], pick up ou caminhonete V44 Ocupante de um automvel [carro] traumatizado em coliso com um veculo de transporte pesado ou um nibus V45 Ocupante de um automvel [carro] traumatizado em coliso com um trem [comboio] ou um veculo ferrovirio V46 Ocupante de um automvel [carro] traumatizado em coliso com outro veculo nomotorizado V47 Ocupante de um automvel [carro] traumatizado em coliso com um objeto fixo ou parado V48 Ocupante de um automvel [carro] traumatizado em um acidente de transporte sem coliso V49 Ocupante de um automvel [carro] traumatizado em outros acidentes de transporte e em acidentes de transporte no especificados V50-V59 Ocupante de uma caminhonete traumatizado em um acidente de transporte V50 Ocupante de uma caminhonete traumatizado em coliso com um pedestre ou um animal V51 Ocupante de uma caminhonete traumatizado em coliso com um veculo a pedal V52 Ocupante de uma caminhonete traumatizado em coliso com veculo a motor de duas ou trs rodas V53 Ocupante de uma caminhonete traumatizado em coliso com um automvel [carro] ou uma caminhoneta V54 Ocupante de uma caminhonete traumatizado em coliso com um veculo de transporte pesado ou um nibus V55 Ocupante de uma caminhonete traumatizado em coliso com um trem [comboio] ou veculo ferrovirio V56 Ocupante de uma caminhonete traumatizado em coliso com outro veculo no-motorizado 155

V57 Ocupante de uma caminhonete traumatizado em coliso com um objeto fixo ou parado V58 Ocupante de uma caminhonete traumatizado em um acidente de transporte sem coliso V59 Ocupante de uma caminhonete traumatizado em outros acidentes de transporte e em acidentes de transporte no especificados V60-V69 Ocupante de um veculo de transporte pesado traumatizado em um acidente de transporte V60 Ocupante de um veculo de transporte pesado traumatizado em coliso com um pedestre ou um animal V61 Ocupante de um veculo de transporte pesado traumatizado em coliso com um veculo a pedal V62 Ocupante de um veculo de transporte pesado traumatizado em coliso com um veculo a motor de duas ou trs rodas V63 Ocupante de um veculo de transporte pesado traumatizado em coliso com um automvel [carro] ou uma caminhonete V64 Ocupante de um veculo de transporte pesado traumatizado em coliso com outro veculo de transporte pesado ou um nibus V65 Ocupante de um veculo de transporte pesado traumatizado em coliso com um trem [comboio] ou um veculo ferrovirio V66 Ocupante de um veculo de transporte pesado traumatizado em coliso com outro veculo no-motorizado V67 Ocupante de um veculo de transporte pesado traumatizado em coliso com um objeto fixo ou parado V68 Ocupante de um veculo de transporte pesado traumatizado em um acidente de transporte sem coliso V69 Ocupante de um veculo de transporte pesado traumatizado em outros acidentes de transporte no especificados V70-V79 Ocupante de um nibus traumatizado em um acidente de transporte V70 Ocupante de um nibus traumatizado em coliso com um pedestre ou um animal V71 Ocupante de um nibus traumatizado em coliso com um veculo a pedal 156

V72 Ocupante de um nibus traumatizado em coliso com outro veculo a motor de duas ou trs rodas V73 Ocupante de um nibus traumatizado em coliso com um automvel [carro] ou uma caminhonete V74 Ocupante de um nibus traumatizado em coliso com um veculo de transporte pesado ou um nibus V75 Ocupante de um nibus traumatizado em coliso com um trem [comboio] ou um veculo ferrovirio V76 Ocupante de um nibus traumatizado em coliso com outro veculo no-motorizado V77 Ocupante de um nibus traumatizado em coliso com um objeto fixo ou parado V78 Ocupante de um nibus traumatizado em um acidente de transporte sem coliso V79 Ocupante de um nibus traumatizado em outros acidentes de transporte e em acidentes de transporte no especificados V80-V89 Outros acidentes de transporte terrestre V80 Pessoa montada em animal ou ocupante de um veculo a trao animal traumatizado em um acidente de transporte V81 Ocupante de um trem [comboio] ou um veculo ferrovirio traumatizado em um acidente de transporte V82 Ocupante de um bonde [carro eltrico] traumatizado em um acidente de transporte V83 Ocupante de um veculo especial a motor usado principalmente em reas industriais traumatizado em um acidente de transporte V84 Ocupante de um veculo especial a motor de uso essencialmente agrcola traumatizado em um acidente de transporte V85 Ocupante de um veculo a motor especial de construes traumatizado em um acidente de transporte V86 Ocupante de um veculo especial para qualquer terreno ou de outro veculo a motor projetado essencialmente para uso no em via pblica, traumatizado em um acidente de transporte V87 Acidente de trnsito de tipo especificado, mas sendo desconhecido o modo de transporte da vtima

157

V88 Acidente no de trnsito de tipo especificado, mas sendo desconhecido o modo de transporte da vtima V89 Acidente com um veculo a motor ou no-motorizado, tipo(s) de veculo(s) no especificado(s) V90-V94 Acidentes de transporte por gua V90 Acidente com embarcao causando afogamento e submerso V91 Acidente com embarcao causando outro tipo de traumatismo V92 Afogamento e submerso relacionados com transporte por gua sem acidente com a embarcao V93 Acidente a bordo de uma embarcao, sem acidente da embarcao e no causando afogamento ou submerso V94 Outros acidentes de transporte por gua e os no especificados V95-V97 Acidentes de transporte areo e espacial V95 Acidente de aeronave a motor causando traumatismo ao ocupante V96 Acidente de uma aeronave sem motor causando traumatismo a ocupante V97 Outros acidentes especificados de transporte areo V98-V99 Outros acidentes de transporte e os no especificados V98 Outros acidentes de transporte especificados V99 Acidente de transporte no especificado W00-X59 Outras causas externas de traumatismos acidentais W00-W19 Quedas W00 Queda no mesmo nvel envolvendo gelo e neve W01 Queda no mesmo nvel por escorrego, tropeo ou passos em falsos [trasps] W02 Queda envolvendo patins de rodas ou para gelo, esqui ou pranchas de rodas W03 Outras quedas no mesmo nvel por coliso com ou empurro por outra pessoa W04 Queda, enquanto estava sendo carregado ou apoiado por outra(s) pessoa(s) W05 Queda envolvendo uma cadeira de rodas 158

W06 Queda de um leito W07 Queda de uma cadeira W08 Queda de outro tipo de moblia W09 Queda envolvendo equipamento de playground W10 Queda em ou de escadas ou degraus W11 Queda em ou de escadas de mo W12 Queda em ou de um andaime W13 Queda de ou para fora de edifcios ou outras estruturas W14 Queda de rvore W15 Queda de penhasco W16 Mergulho ou pulo na gua causando outro traumatismo que no afogamento ou submerso W17 Outras quedas de um nvel a outro W18 Outras quedas no mesmo nvel W19 Queda sem especificao W20-W49 Exposio a foras mecnicas inanimadas W20 Impacto causado por objeto lanado, projetado ou em queda W21 Impacto acidental ativo ou passivo causado por equipamento esportivo W22 Impacto acidental ativo ou passivo causado por outros objetos W23 Apertado, colhido, comprimido ou esmagado dentro de ou entre objetos W24 Contato com elevadores e instrumentos de transmisso, no classificados em outra parte W25 Contato com vidro cortante W26 Contato com faca, espada e punhal W27 Contato com ferramentas manuais sem motor W28 Contato com segadeira motorizada para cortar ou aparar a grama W29 Contato com outros utenslios manuais e aparelhos domsticos equipados com motor 159

W30 Contato com maquinaria agrcola W31 Contato com outras mquinas e com as no especificadas W32 Projtil de revlver W33 Rifle, espingarda e armas de fogo de maior tamanho W34 Projteis de outras armas de fogo e das no especificadas W35 Exploso ou ruptura de caldeira W36 Exploso ou ruptura de cilindro de gs W37 Exploso ou ruptura de pneumtico, tubulao ou mangueira, pressurizados W38 Exploso ou ruptura de outros aparelhos pressurizados especificados W39 Queima de fogos de artifcio W40 Exploso de outros materiais W41 Exposio a um jato de alta presso W42 Exposio ao rudo W43 Exposio vibrao W44 Penetrao de corpo estranho no ou atravs de olho ou orifcio natural W45 Penetrao de corpo ou objeto estranho atravs da pele W49 Exposio a outras foras mecnicas inanimadas e s no especificadas W50-W64 Exposio a foras mecnicas animadas W50 Golpe, pancada, pontap, mordedura ou escoriao infligidos por outra pessoa W51 Coliso entre duas pessoas W52 Esmagado, empurrado ou pisoteado por multido ou debandada em massa de pessoas W53 Mordedura de rato W54 Mordedura ou golpe provocado por co W55 Mordedura ou golpe provocado por outros animais mamferos W56 Contato com animais marinhos 160

W57 Mordeduras e picadas de inseto e de outros artrpodes, no-venenosos W58 Mordedura ou golpe provocado por crocodilo ou aligtor W59 Mordedura ou esmagamento provocado por outros rpteis W60 Contato com espinhos de plantas ou com folhas aguadas W64 Exposio a outras foras mecnicas animadas e s no especificadas W65-W74 Afogamento e submerso acidentais W65 Afogamento e submerso durante banho em banheira W66 Afogamento e submerso consecutiva a queda dentro de uma banheira W67 Afogamento e submerso em piscina W68 Afogamento e submerso consequente a queda dentro de uma piscina W69 Afogamento e submerso em guas naturais W70 Afogamento e submerso consequentes a queda dentro de guas naturais W73 Outros afogamentos e submerso especificados W74 Afogamento e submerso no especificados W75-W84 Outros riscos acidentais respirao W75 Sufocao e estrangulamento acidental na cama W76 Outro enforcamento e estrangulamento acidental W77 Risco a respirao devido a desmoronamento, queda de terra e de outras substncias W78 Inalao do contedo gstrico W79 Inalao e ingesto de alimentos causando obstruo do trato respiratrio W80 Inalao e ingesto de outros objetos causando obstruo do trato respiratrio W81 Confinado ou aprisionado em um ambiente pobre em oxignio W83 Outros riscos especificados respirao W84 Riscos no especificados respirao W85-W99 Exposio corrente eltrica, radiao e s temperaturas e presses extremas do ambiente 161

W85 Exposio a linhas de transmisso de corrente eltrica W86 Exposio outra corrente eltrica especificada W87 Exposio corrente eltrica no especificada W88 Exposio radiao ionizante W89 Exposio a fontes luminosas artificiais visveis ou luz ultravioleta W90 Exposio a outros tipos de radiao no-ionizante W91 Exposio a tipo no especificado de radiao W92 Exposio a um calor excessivo de origem artificial W93 Exposio a um frio excessivo de origem artificial W94 Exposio a alta, baixa e a variaes da presso atmosfrica W99 Exposio a outros fatores ambientais artificiais e aos no especificados X00-X09 Exposio fumaa, ao fogo e s chamas X00 Exposio a fogo no-controlado em um edifcio ou outro tipo de construo X01 Exposio a fogo no-controlado fora de um edifcio ou de outro tipo de construo X02 Exposio a fogo controlado em um edifcio ou outro tipo de construo X03 Exposio a fogo controlado fora de um edifcio ou de outro tipo de construo X04 Exposio combusto de substncia muito inflamvel X05 Exposio combusto de roupa de dormir X06 Exposio combusto de outro tipo de roupa ou de acessrios X08 Exposio a outro tipo especificado de fumaa, fogo ou chamas X09 Exposio a tipo no especificado de fumaa, fogo ou chamas X10-X19 Contato com uma fonte de calor ou com substncias quentes X10 Contato com bebidas, alimentos, gordura e leo de cozinha quentes X11 Contato com gua corrente quente de torneira X12 Contato com outros lquidos quentes 162

X13 Contato com vapor d'gua e com vapores quentes X14 Contato com ar e gases quentes X15 Contato com aparelhos domsticos quentes X16 Contato com aquecedores, radiadores e tubulao X17 Contato com motores, mquinas e ferramentas quentes X18 Contato com outros metais quentes X19 Contato com outras fontes de calor ou com substncias quentes no especificados X20-X29 Contato com animais e plantas venenosos X20 Contato com serpentes e lagartos venenosos X21 Contato com aranhas venenosas X22 Contato com escorpies X23 Contato com abelhas, vespas e vespes X24 Contato com centopeias e miripodes venenosas (tropicais) X25 Contato com outros artrpodes venenosos especificados X26 Contato com animais e plantas marinhos venenosos X27 Contato com outros animais venenosos especificados X28 Contato com outras plantas venenosas especificadas X29 Contato com animais ou plantas venenosos, sem especificao X30-X39 Exposio s foras da natureza X30 Exposio a calor natural excessivo X31 Exposio a frio natural excessivo X32 Exposio luz solar X33 Vtima de raio X34 Vtima de terremoto X35 Vtima de erupo vulcnica 163

X36 Vtima de avalanche, desabamento de terra e outros movimentos da superfcie terrestre X37 Vtima de tempestade cataclsmica X38 Vtima de inundao X39 Exposio a outras foras da natureza e s no especificadas X40-X49 Envenenamento [intoxicao] acidental por e exposio a substncias nocivas X40 Envenenamento [intoxicao] acidental por e exposio a analgsicos, antipirticos e antirreumticos, no-opiceos X41 Envenenamento [intoxicao] acidental por e exposio a anticonvulsivantes [antiepilpticos], sedativos, hipnticos, antiparkinsonianos e psicotrpicos no classificados em outra parte X42 Envenenamento [intoxicao] acidental por e exposio a narcticos e psicodislpticos [alucingenos] no classificados em outra parte X43 Envenenamento [intoxicao] acidental por e exposio a outras substncias farmacolgicas de ao sobre o sistema nervoso autnomo X44 Envenenamento [intoxicao] acidental por e exposio a outras drogas, medicamentos e substncias biolgicas no especificadas X45 Envenenamento [intoxicao] acidental por e exposio ao lcool X46 Envenenamento [intoxicao] acidental por e exposio a solventes orgnicos e hidrocarbonetos halogenados e seus vapores X47 Intoxicao acidental por e exposio a outros gases e vapores X48 Envenenamento [intoxicao] acidental por e exposio a pesticidas X49 Envenenamento [intoxicao] acidental por e exposio a outras substncias qumicas nocivas e s no especificadas X50-X57 Excesso de esforos, viagens e privaes X50 Excesso de exerccios e movimentos vigorosos ou repetitivos X51 Viagem e movimento X52 Estadia prolongada em ambiente gravitacional X53 Falta de alimento X54 Falta de gua 164

X57 Privao no especificada X58-X59 Exposio acidental a outros fatores e aos no especificados X58 Exposio a outros fatores especificados X59 Exposio a fatores no especificados X60-X84 Leses autoprovocadas intencionalmente X60 Autointoxicao por e exposio, intencional, a analgsicos, antipirticos e antirreumticos, no-opiceos X61 Autointoxicao por e exposio, intencional, a drogas anticonvulsivantes [antiepilpticos] sedativos, hipnticos, antiparkinsonianos e psicotrpicos no classificados em outra parte X62 Autointoxicao por e exposio, intencional, a narcticos e psicodislpticos [alucingenos] no classificados em outra parte X63 Autointoxicao por e exposio, intencional, a outras substncias farmacolgicas de ao sobre o sistema nervoso autnomo X64 Autointoxicao por e exposio, intencional, a outras drogas, medicamentos e substncias biolgicas e s no especificadas X65 Autointoxicao voluntria por lcool X66 Autointoxicao intencional por solventes orgnicos, hidrocarbonetos halogenados e seus vapores X67 Autointoxicao intencional por outros gases e vapores X68 Autointoxicao por e exposio, intencional, a pesticidas X69 Autointoxicao por e exposio, intencional, a outros produtos qumicos e substncias nocivas no especificadas X70 Leso autoprovocada intencionalmente por enforcamento, estrangulamento e sufocao X71 Leso autoprovocada intencionalmente por afogamento e submerso X72 Leso autoprovocada intencionalmente por disparo de arma de fogo de mo X73 Leso autoprovocada intencionalmente por disparo de espingarda, carabina, ou arma de fogo de maior calibre X74 Leso autoprovocada intencionalmente por disparo de outra arma de fogo e de arma de fogo no especificada 165

X75 Leso autoprovocada intencionalmente por dispositivos explosivos X76 Leso autoprovocada intencionalmente pela fumaa, pelo fogo e por chamas X77 Leso autoprovocada intencionalmente por vapor de gua, gases ou objetos quentes X78 Leso autoprovocada intencionalmente por objeto cortante ou penetrante X79 Leso autoprovocada intencionalmente por objeto contundente X80 Leso autoprovocada intencionalmente por precipitao de um lugar elevado X81 Leso autoprovocada intencionalmente por precipitao ou permanncia diante de um objeto em movimento X82 Leso autoprovocada intencionalmente por impacto de um veculo a motor X83 Leso autoprovocada intencionalmente por outros meios especificados X84 Leso autoprovocada intencionalmente por meios no especificados X85-Y09 Agresses X85 Agresso por meio de drogas, medicamentos e substncias biolgicas X86 Agresso por meio de substncias corrosivas X87 Agresso por pesticidas X88 Agresso por meio de gases e vapores X89 Agresso por meio de outros produtos qumicos e substncias nocivas especificados X90 Agresso por meio de produtos qumicos e substncias nocivas no especificados X91 Agresso por meio de enforcamento, estrangulamento e sufocao X92 Agresso por meio de afogamento e submerso X93 Agresso por meio de disparo de arma de fogo de mo X94 Agresso por meio de disparo de espingarda, carabina ou arma de fogo de maior calibre X95 Agresso por meio de disparo de outra arma de fogo ou de arma no especificada X96 Agresso por meio de material explosivo X97 Agresso por meio de fumaa, fogo e chamas X98 Agresso por meio de vapor de gua, gases ou objetos quentes 166

X99 Agresso por meio de objeto cortante ou penetrante Y00 Agresso por meio de um objeto contundente Y01 Agresso por meio de projeo de um lugar elevado Y02 Agresso por meio de projeo ou colocao da vtima diante de um objeto em movimento Y03 Agresso por meio de impacto de um veculo a motor Y04 Agresso por meio de fora corporal Y05 Agresso sexual por meio de fora fsica Y06 Negligncia e abandono Y07 Outras sndromes de maus-tratos Y08 Agresso por outros meios especificados Y09 Agresso por meios no especificados Y10-Y34 Eventos (fatos) cuja inteno indeterminada Y10 Envenenamento [intoxicao] por e exposio a analgsicos, antipirticos e antirreumticos no-opiceos, inteno no determinada Y11 Envenenamento [intoxicao] por e exposio a anticonvulsivantes [antiepilpticos], sedativos, hipnticos, antiparkinsonianos e psicotrpicos no classificados em outra parte, inteno no determinada Y12 Envenenamento [intoxicao] por e exposio a narcticos e a psicodislpticos [alucingenos] no classificados em outra parte, inteno no determinada Y13 Envenenamento [intoxicao] por e exposio a outras substncias farmacolgicas de ao sobre o sistema nervoso autnomo, inteno no determinada Y14 Envenenamento [intoxicao] por e exposio a outras drogas, medicamentos e substncias biolgicas e as no especificadas, inteno no determinada Y15 Envenenamento [intoxicao] por e exposio ao lcool, inteno no determinada Y16 Envenenamento [intoxicao] por e exposio a solventes orgnicos e hidrocarbonetos halogenados e seus vapores, inteno no determinada Y17 Envenenamento [intoxicao] por e exposio a outros gases e vapores, inteno no determinada Y18 Envenenamento [intoxicao] por e exposio a pesticidas, inteno no determinada 167

Y19 Envenenamento [intoxicao] por e exposio a outros produtos qumicos e substncias nocivas e aos no especificados, inteno no determinada Y20 Enforcamento, estrangulamento e sufocao, inteno no determinada Y21 Afogamento e submerso, inteno no determinada Y22 Disparo de pistola, inteno no determinada Y23 Disparo de fuzil, carabina e arma de fogo de maior calibre, inteno no determinada Y24 Disparo de outra arma de fogo e de arma de fogo no especificada, inteno no determinada Y25 Contato com material explosivo, inteno no determinada Y26 Exposio a fumaa, fogo e chamas, inteno no determinada Y27 Exposio a vapor de gua, gases ou objetos quentes, inteno no determinada Y28 Contato com objeto cortante ou penetrante, inteno no determinada Y29 Contato com objeto contundente, inteno no determinada Y30 Queda, salto ou empurrado de um lugar elevado, inteno no determinada Y31 Queda, permanncia ou corrida diante de um objeto em movimento, inteno no determinada Y32 Impacto de um veculo a motor, inteno no determinada Y33 Outros fatos ou eventos especificados, inteno no determinada Y34 Fatos ou eventos no especificados e inteno no determinada Y35-Y36 Intervenes legais e operaes de guerra Y35 Interveno legal Y36 Operaes de guerra Y40-Y84 Complicaes de assistncia mdica e cirrgica Y40-Y59 Efeitos adversos de drogas, medicamentos e substncias biolgicas usadas com finalidade teraputica Y40 Efeitos adversos de antibiticos sistmicos Y41 Efeitos adversos de outros anti-infecciosos e antiparasitrios sistmicos 168

Y42 Efeitos adversos de hormnios e seus substitutos sintticos e antagonistas, no classificados em outra parte Y43 Efeitos adversos de substncias de ao primariamente sistmica Y44 Efeitos adversos de substncias farmacolgicas que atuam primariamente sobre os constituintes do sangue Y45 Efeitos adversos de substncias analgsicas, antipirticas e anti-inflamatrias Y46 Efeitos adversos de drogas anticonvulsivantes (antiepilpticas) e antiparkinsonianas Y47 Efeitos adversos de sedativos, hipnticos e tranquilizantes [ansiolticos] Y48 Efeitos adversos de anestsicos e gases teraputicos Y49 Efeitos adversos de substncias psicotrpicas, no classificadas em outra parte Y50 Efeitos adversos de estimulantes do sistema nervoso central, no classificados em outra parte Y51 Efeitos adversos de drogas que atuam primariamente sobre o sistema nervoso autnomo Y52 Efeitos adversos de substncias que atuam primariamente sobre o aparelho cardiovascular Y53 Efeitos adversos de substncias que atuam primariamente sobre o aparelho gastrointestinal Y54 Efeitos adversos de substncias que atuam primariamente sobre o metabolismo da gua, dos sais minerais e do cido rico Y55 Efeitos adversos de substncias que atuam primariamente sobre os msculos lisos e esquelticos e sobre o aparelho respiratrio Y56 Efeitos adversos de substncias de uso tpico que atuam primariamente sobre a pele e as membranas mucosas e drogas de uso oftalmolgico, otorrinolaringolgico e dentrio Y57 Efeitos adversos de outras drogas e medicamentos e as no especificadas Y58 Efeitos adversos de vacinas bacterianas Y59 Outras vacinas e substncias biolgicas e as no especificadas Y60-Y69 Acidentes ocorridos em pacientes durante a prestao de cuidados mdicos e cirrgicos Y60 Corte, puno, perfurao ou hemorragia acidentais durante a prestao de cuidados mdicos ou cirrgicos 169

Y61 Objeto estranho deixado acidentalmente no corpo durante a prestao de cuidados cirrgicos e mdicos Y62 Assepsia insuficiente durante a prestao de cuidados cirrgicos e mdicos Y63 Erros de dosagem durante a prestao de cuidados mdicos e cirrgicos Y64 Medicamentos ou substncias biolgicas contaminados Y65 Outros acidentes durante a prestao de cuidados mdicos e cirrgicos Y66 No administrao de cuidado mdico e cirrgico Y69 Acidente no especificado durante a prestao de cuidado mdico e cirrgico Y70-Y82 Incidentes adversos durante atos diagnsticos ou teraputicos associados ao uso de dispositivos (aparelhos) mdicos Y70 Dispositivos (aparelhos) de anestesiologia, associados a incidentes adversos Y71 Dispositivos (aparelhos) cardiovasculares, associados a incidentes adversos Y72 Dispositivos (aparelhos) utilizados em otorrinolaringologia, associados a incidentes adversos Y73 Dispositivos (aparelhos) usados em gastroenterologia e em urologia, associados a incidentes adversos Y74 Dispositivos (aparelhos) gerais de uso hospitalar ou pessoal, associados a incidentes adversos Y75 Dispositivos (aparelhos) utilizados em neurologia, associados a incidentes adversos Y76 Dispositivos (aparelhos) utilizados em obstetrcia e em ginecologia, associados a incidentes adversos Y77 Dispositivos (aparelhos) utilizados em oftalmologia, associados a incidentes adversos Y78 Dispositivos (aparelhos) utilizados em radiologia, associados a incidentes adversos Y79 Dispositivos (aparelhos) ortopdicos, associado a incidentes adversos Y80 Dispositivos (aparelhos) utilizados em medicina fsica (fisiatria), associado a incidentes adversos Y81 Dispositivos (aparelhos) utilizados em cirurgia geral ou cirurgia plstica, associados a incidentes adversos Y82 Outros dispositivos (aparelhos) associados a incidentes adversos e os no especificados 170

Y83-Y84 Reao anormal em paciente ou complicao tardia causadas por procedimentos cirrgicos e outros procedimentos mdicos sem meno de acidente ao tempo do procedimento Y83 Reao anormal em paciente ou complicao tardia, causadas por interveno cirrgica e por outros atos cirrgicos, sem meno de acidente durante a interveno Y84 Reao anormal em paciente ou complicao tardia, causadas por outros procedimentos mdicos, sem meno de acidente durante o procedimento Y85-Y89 Sequelas de causas externas de morbidade e de mortalidade Y85 Sequelas de acidentes de transporte Y86 Sequelas de outros acidentes Y87 Sequelas de uma leso autoprovocada intencionalmente, de agresso ou de um fato cuja inteno indeterminada Y88 Sequelas de cuidado mdico ou cirrgico considerados como uma causa externa Y89 Sequelas de outras causas externas Y90-Y98 Fatores suplementares relacionados com as causas de morbidade e de mortalidade classificados em outra parte Y90 Evidncia de alcoolismo determinada por taxas de alcoolemia Y91 Evidncia de alcoolismo determinada pelo nvel da intoxicao Y95 Circunstncia relativa s condies nosocomiais (hospitalares) Y96 Circunstncia relativa s condies de trabalho Y97 Circunstncias relativas a condies de poluio ambiental Y98 Circunstncias relativas a condies do modo de vida

171

25 AVALIAO DO DANO CORPORAL

NATUREZA PENAL

172 A avaliao quali e quantitativa do dano corporal, de natureza penal, caracteriza no dolo ou na culpa um ato ilcito contra a integridade fsica ou a sade da pessoa, como proteo da ordem pblica e social (Frana, 2001). O artigo 129 do Cdigo Penal Brasileiro de 1940 compreende os crimes contra a pessoa: Cdigo Penal - CP Decreto-Lei 2.848/1940 Parte Especial Ttulo I Dos Crimes Contra a Pessoa Captulo II Das Leses Corporais Leso Corporal Art. 129 - Ofender a integridade corporal ou a sade de outrem: Pena - deteno, de 3 (trs) meses a 1 (um) ano. Leso Corporal de Natureza Grave 1 - Se resulta: I - incapacidade para as ocupaes habituais, por mais de 30 (trinta) dias; II - perigo de vida; III - debilidade permanente; IV - acelerao de parto: Pena - recluso, de 1 (um) a 5 (cinco) anos. 2 - Se resulta: I - incapacidade permanente para o trabalho; II - enfermidade incurvel; III - perda ou inutilizao de membro, sentido ou funo; IV - deformidade permanente;

V - aborto. Pena - recluso, de 2 (dois) a 8 (oito) anos. Leso Corporal Seguida de Morte 3 - Se resulta morte e as circunstncias evidenciam que o agente no quis o resultado, nem assumiu o risco de produzi-lo: Pena - recluso, de 4 (quatro) a 12 (doze) anos. Diminuio de Pena 4 - Se o agente comete o crime impelido por motivo de relevante valor social ou moral ou sob o domnio de violenta emoo, logo em seguida a injusta provocao da vtima, o juiz pode reduzir a pena de um sexto a um tero. Substituio da Pena 5 - O juiz, no sendo graves as leses, pode ainda substituir a pena de deteno pela de multa: I - se ocorre qualquer das hipteses do pargrafo anterior; II - se as leses so recprocas. Leso Corporal Culposa 6 - Se a leso culposa: Pena - deteno, de 2 (dois) meses a 1 (um) ano. Aumento de Pena 7 - Aumenta-se a pena de um tero, se ocorrer qualquer das hipteses do Art. 121, 4. (Alterado pela Lei 8.069/1990) 8 - Aplica-se leso culposa o disposto no 5 do Art. 121. (Acrescentado pela Lei 8.069/1990) Violncia Domstica 9 Se a leso for praticada contra ascendente, descendente, irmo, cnjuge ou companheiro, ou com quem conviva ou tenha convivido, ou, ainda, prevalecendo-se o agente das relaes domsticas, de coabitao ou de hospitalidade: (Acrescentado pela Lei 10.886/2004) (Alterado pela Lei 11.340/2006) Pena - deteno, de 3 (trs) meses a 3 (trs) anos. 173

10. Nos casos previstos nos 1 a 3 deste artigo, se as circunstncias so as indicadas no 9 deste artigo, aumenta-se a pena em 1/3 (um tero). (Acrescentado pela Lei 10.886/2004) 11. Na hiptese do 9 deste artigo, a pena ser aumentada de um tero se o crime for cometido contra pessoa portadora de deficincia. (Acrescentado pela Lei 11.340/2006) Assim, podemos definir e citar resumidamente alguns exemplos de leses, segundo Frana (2001): Leses leves: Pequenos danos superficiais, comprometendo a pele, o subcutneo e pequenos vasos sanguneos, sendo de pouca repercusso orgnica e de recuperao rpida. No esto presentes como ao punitiva no Cdigo Penal, pois no apresentam dano estrutural ou funcional capaz de alterar as condies orgnicas da vtima. Leses graves: Incapacidade para as ocupaes habituais por mais de 30 dias: o No se refere somente profisso, mas a qualquer atividade, tais como domsticas, estudantis, lazer, etc; garantindo que o recm-nascido, o estudante, o idoso aposentado tambm sejam includos. Perigo de vida: o A agresso integridade fsica ou sade, que resulte em um agravamento das condies orgnicas da vitima, podendo lev-la a bito. o Exemplos: Um homem que jogado do alto de um edifcio e fica ileso, sem explicaes lgicas, teve grande risco de vir a bito. Ferimento no pescoo com leso da cartida e hemorragia aguda. Debilidade permanente de membro, sentido ou funo: 174

o Perda de funo fisiolgica Exemplos: funo mastigatria, esttica e fontica da perda de dentes; perda da funo de membros (dedos, braos, pernas, etc), olhos, ouvido, etc. o Existem clculos que podem ser realizados para a mensurao da perda de funo, sendo que se ela no atingir 3% considerada leso leve e acima de 70%, gravssima. Leses gravssimas Incapacidade permanente para o trabalho: o Qualquer atividade lucrativa fica impossibilitada. o No se refere a atividades especficas, como a perda de uma mo por um cirurgio, a amputao da perna por um jogador; e sim de qualquer tipo de atividade lucrativa. A vtima privada da possibilidade fsica ou psquica de realizar qualquer tipo de atividade lucrativa. Enfermidade incurvel: o Exemplos: hemiplegia, transmisso de vrus HIV e cegueira por traumatismo. Perda ou inutilizao de membro, sentido ou funo: o Quando a perda da funo, sentido ou membro exceder 70%. Deformidade permanente: o Deformidade toda alterao esttica grave capaz de reduzir a esttica individual. o Caractersticas agravantes da deformidade: localizao, extenso, cor, profundidade, mutilao, retrao e afundamento. o Elementos essenciais: a face, a qualidade e a quantidade da deformao e sua permanncia (Figura 38). Aborto: leso corporal seguida de aborto, qualquer que seja a idade do feto. 175

176

Figura 38: Leses faciais, seguida da evoluo para cicatrizes ocasionadas pelo derramamento criminal de cido sulfrico no rosto.

Os quesitos oficiais para o exame de corpo de delito para leso corporal so (Frana, 2001; Croce e Croce Jnior, 2007 e Hercules 2008): 1. Se h ofensa integridade corporal ou sade do paciente 2. Qual o instrumento ou meio que produziu a ofensa 3. Se foi produzida por meio de veneno, fogo, explosivo, asfixia ou tortura, ou por outro meio insidioso e cruel (resposta especificada) 4. Se resultou incapacidade para as ocupaes habituais por mais de 30 dias 5. Se resultou perigo de vida 6. Se resultou debilidade permanente ou perda ou inutilizao de membro, sentido ou funo (resposta especificada) 7. Se resultou incapacidade para o trabalho ou enfermidade incurvel, ou deformidade permanente (resposta especificada); nos casos indicados ser formulado mais o seguinte quesito:

8. Se resultou acelerao de parto ou aborto Leses corporais culposas Ocorre por negligncia, imprudncia e impercia: 177 A negligncia a inobservncia e descuido na execuo de ato (Houaiss, 2001) ou a falta de ateno, de cuidado ou precauo na execuo de certos atos (Farah e Ferraro, 2000) ou caracterizada pela omisso do agente no desenvolvimento de determinado ato (Oliveira, 2000).

A imprudncia a inobservncia das precaues necessrias [ uma das causas de imputao de culpa previstas na lei] (Houaiss, 2001) ou a atuao intempestiva do agente, sem a preocupao de prever o resultado (Farah e Ferraro, 2000) ou a falta de diligncia, falta de cuidado necessrio para a prtica de determinado ato (Oliveira, 2000).

A impercia a falta de habilidade ou experincia reputada necessria para a realizao de certas atividades e cuja ausncia, por parte do agente, o faz responsvel pelos danos ou ilcitos penais advenientes (Houaiss, 2001) ou consiste na inexperincia, na inabilitao, na falta de qualificao tcnica da pessoa para atuar (Farah e Ferraro, 2000) ou falta de aptido ou habilidade para fazer alguma coisa da qual o agente, em razo de sua profisso ou atividade, no poderia falhar na sua execuo (Oliveira, 2000).

26 DANO CORPORAL DE NATUREZA CVEL

Segundo Frana (2001), na avaliao de natureza cvel o que se procura reparar so os bens pessoais, patrimoniais e extrapatrimoniais atravs de um montante indenizatrio, levando em conta a quantificao das perdas econmicas e no econmicas decorrentes de um prejuzo integridade fsica, funcional ou psquica sofrida pela vtima. Consiste na reparao de: Dano emergente: gastos com tratamentos, prteses e recuperao. Lucro cessante transitrio: valor que se deixa de fazer e receber temporariamente. Lucro cessante permanente: valor da incapacidade permanente total ou parcial. Dano extrapatrimonial ou dano existencial ou prejuzos particulares: danos morais, psquicos, estticos e dolorosos, perda de chance e prejuzos futuros e de afirmao pessoal. Segundo o Cdigo Civil: Cdigo Civil - CC Lei 10.406/2002 Parte Especial Livro I Do Direito das Obrigaes Ttulo IX Da Responsabilidade Civil Captulo I Da Obrigao de Indenizar Art. 927. Aquele que, por ato ilcito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repar-lo. Pargrafo nico. Haver obrigao de reparar o dano, independentemente de culpa, nos casos especificados em lei, ou quando a atividade normalmente desenvolvida pelo autor do dano implicar, por sua natureza, risco para os direitos de outrem. 178

Art. 928. O incapaz responde pelos prejuzos que causar, se as pessoas por ele responsveis no tiverem obrigao de faz-lo ou no dispuserem de meios suficientes. Pargrafo nico. A indenizao prevista neste artigo, que dever ser equitativa, no ter lugar se privar do necessrio o incapaz ou as pessoas que dele dependem. Art. 929. Se a pessoa lesada, ou o dono da coisa, no caso do inciso II do art. 188, no for culpado do perigo, assistir-lhes- direito indenizao do prejuzo que sofrer. Art. 930. No caso do inciso II do art. 188, se o perigo ocorrer por culpa de terceiro, contra este ter o autor do dano ao regressiva para haver a importncia que tiver ressarcido ao lesado. Pargrafo nico. A mesma ao competir contra aquele em defesa de quem se causou o dano (art. 188, inciso I). Art. 931. Ressalvados outros casos previstos em lei especial, os empresrios individuais e as empresas respondem independentemente de culpa pelos danos causados pelos produtos postos em circulao. Art. 932. So tambm responsveis pela reparao civil: I - os pais, pelos filhos menores que estiverem sob sua autoridade e em sua companhia; II - o tutor e o curador, pelos pupilos e curatelados, que se acharem nas mesmas condies; III - o empregador ou comitente, por seus empregados, serviais e prepostos, no exerccio do trabalho que lhes competir, ou em razo dele; IV - os donos de hotis, hospedarias, casas ou estabelecimentos onde se albergue por dinheiro, mesmo para fins de educao, pelos seus hspedes, moradores e educandos; V - os que gratuitamente houverem participado nos produtos do crime, at a concorrente quantia. Art. 933. As pessoas indicadas nos incisos I a V do artigo antecedente, ainda que no haja culpa de sua parte, respondero pelos atos praticados pelos terceiros ali referidos. 179

Art. 934. Aquele que ressarcir o dano causado por outrem pode reaver o que houver pago daquele por quem pagou, salvo se o causador do dano for descendente seu, absoluta ou relativamente incapaz. Art. 935. A responsabilidade civil independente da criminal, no se podendo questionar mais sobre a existncia do fato, ou sobre quem seja o seu autor, quando estas questes se acharem decididas no juzo criminal. Art. 936. O dono, ou detentor, do animal ressarcir o dano por este causado, se no provar culpa da vtima ou fora maior. Art. 937. O dono de edifcio ou construo responde pelos danos que resultarem de sua runa, se esta provier de falta de reparos, cuja necessidade fosse manifesta. Art. 938. Aquele que habitar prdio, ou parte dele, responde pelo dano proveniente das coisas que dele carem ou forem lanadas em lugar indevido. Art. 939. O credor que demandar o devedor antes de vencida a dvida, fora dos casos em que a lei o permita, ficar obrigado a esperar o tempo que faltava para o vencimento, a descontar os juros correspondentes, embora estipulados, e a pagar as custas em dobro. Art. 940. Aquele que demandar por dvida j paga, no todo ou em parte, sem ressalvar as quantias recebidas ou pedir mais do que for devido, ficar obrigado a pagar ao devedor, no primeiro caso, o dobro do que houver cobrado e, no segundo, o equivalente do que dele exigir, salvo se houver prescrio. Art. 941. As penas previstas nos arts. 939 e 940 no se aplicaro quando o autor desistir da ao antes de contestada a lide, salvo ao ru o direito de haver indenizao por algum prejuzo que prove ter sofrido. Art. 942. Os bens do responsvel pela ofensa ou violao do direito de outrem ficam sujeitos reparao do dano causado; e, se a ofensa tiver mais de um autor, todos respondero solidariamente pela reparao. Pargrafo nico. So solidariamente responsveis com os autores os coautores e as pessoas designadas no art. 932. Art. 943. O direito de exigir reparao e a obrigao de prest-la transmite-se com a herana. Art. 944. A indenizao mede-se pela extenso do dano. 180

Pargrafo nico. Se houver excessiva desproporo entre a gravidade da culpa e o dano, poder o juiz reduzir, equitativamente, a indenizao. Art. 945. Se a vtima tiver concorrido culposamente para o evento danoso, a sua indenizao ser fixada tendo-se em conta a gravidade de sua culpa em confronto com a do autor do dano. Art. 946. Se a obrigao for indeterminada, e no houver na lei ou no contrato disposio fixando a indenizao devida pelo inadimplente, apurar-se- o valor das perdas e danos na forma que a lei processual determinar. Art. 947. Se o devedor no puder cumprir a prestao na espcie ajustada, substituir-se- pelo seu valor, em moeda corrente. Art. 948. No caso de homicdio, a indenizao consiste, sem excluir outras reparaes: I - no pagamento das despesas com o tratamento da vtima, seu funeral e o luto da famlia; II - na prestao de alimentos s pessoas a quem o morto os devia, levando-se em conta a durao provvel da vida da vtima. Art. 949. No caso de leso ou outra ofensa sade, o ofensor indenizar o ofendido das despesas do tratamento e dos lucros cessantes at ao fim da convalescena, alm de algum outro prejuzo que o ofendido prove haver sofrido. Art. 950. Se da ofensa resultar defeito pelo qual o ofendido no possa exercer o seu ofcio ou profisso, ou se lhe diminua a capacidade de trabalho, a indenizao, alm das despesas do tratamento e lucros cessantes at ao fim da convalescena, incluir penso correspondente importncia do trabalho para que se inabilitou, ou da depreciao que ele sofreu. Pargrafo nico. O prejudicado, se preferir, poder exigir que a indenizao seja arbitrada e paga de uma s vez. Art. 951. O disposto nos arts. 948, 949 e 950 aplica-se ainda no caso de indenizao devida por aquele que, no exerccio de atividade profissional, por negligncia, imprudncia ou impercia, causar a morte do paciente, agravar-lhe o mal, causar-lhe leso, ou inabilit-lo para o trabalho. 181

Art. 952. Havendo usurpao ou esbulho do alheio, alm da restituio da coisa, a indenizao consistir em pagar o valor das suas deterioraes e o devido a ttulo de lucros cessantes; faltando a coisa, dever-se- reembolsar o seu equivalente ao prejudicado. Pargrafo nico. Para se restituir o equivalente, quando no exista a prpria coisa, estimar-se- ela pelo seu preo ordinrio e pelo de afeio, contanto que este no se avantaje quele. Art. 953. A indenizao por injria, difamao ou calnia consistir na reparao do dano que delas resulte ao ofendido. Pargrafo nico. Se o ofendido no puder provar prejuzo material, caber ao juiz fixar, equitativamente, o valor da indenizao, na conformidade das circunstncias do caso. Art. 954. A indenizao por ofensa liberdade pessoal consistir no pagamento das perdas e danos que sobrevierem ao ofendido, e se este no puder provar prejuzo, tem aplicao o disposto no pargrafo nico do artigo antecedente. Pargrafo nico. Consideram-se ofensivos da liberdade pessoal: I - o crcere privado; II - a priso por queixa ou denncia falsa e de m-f; III - a priso ilegal. Segundo Frana (2001), o mdico-legista deve seguir alguns parmetros de avaliao, resumidamente dispostos a seguir: Incapacidade temporria: o tempo que o indivduo deixa de realizar suas atividades habituais, profissionais, podendo ser parcial ou total. Quantum doloris: dor fsica resultante das leses e de suas consequncias, o sofrimento moral traduzido pela angstia, ansiedade e abatimento, em face do risco de morte, da expectativa dos resultados e os danos psicolgicos advindos das repercusses sobre os negcios da vtima. Incapacidade permanente. Dano esttico: prejuzo esttico de acordo com as condies pessoais da vtima, tais como tipo de profisso e atividade remunerada; e em alguns casos o sexo, a idade e estado civil. 182

Prejuzo de afirmao pessoal: perda do bem-estar de dos prazeres da vida. Prejuzo futuro: se uma criana sofre algum dano funcional ou esttico, poder ter no futuro alguma frustrao, atraso escolar e perdas em sua formao pessoal e profissional. Perda de uma chance: quando ocorre a privao de uma chance, tais como perda de um concurso pblico, de uma prova de vestibular, etc. Nexo de causalidade: a relao entre o dano e a agresso, que dever sempre estar presente para que haja posteriormente o ressarcimento civil. Estado anterior da vtima: se o traumatismo agravou um estado anterior. 183

27 DANO CORPORAL DE NATUREZA TRABALHISTA

O dano corporal de natureza trabalhista poder ser avaliado tanto no mbito criminal como no cvel, assim como ocorre com o dano corporal propriamente dito. Incluem-se nesse aspecto todos os danos corporais e psquicos decorrentes do acidente de trabalho, das doenas do trabalho e das doenas profissionais. 184

28 DANO CORPORAL DE NATUREZA DESPORTIVA

Assim como na natureza trabalhista, na natureza desportiva tambm analisado o dano tanto no mbito criminal como no cvel, sendo que so avaliados os casos de natureza esportiva de competio, com vnculo profissional, no incluindo queles de carter recreativo, esttico ou de manuteno da forma fsica. 185

29 TANATOLOGIA MDICO-LEGAL

A morte

186 A morte a cessao total e irreversvel das funes vitais que, no entanto, no desaparecem de uma s vez, razo pela qual se costuma dizer que a morte no um fato e sim um processo que leva o organismo a uma srie de transformaes em que a volta normalidade torna-se impossvel (Silva, 1997). A definio de morte adotada pela Assembleia Mundial da Sade (resolues WHA20.19 e WHA43.24) de acordo com o artigo 23 da Constituio da Organizao Mundial da Sade e contidas no Cdigo Internacional de Doenas, 10 reviso, : 1. Causas de morte As causas de morte, a serem registradas no atestado mdico de morte, so todas aquelas doenas, estados mrbidos ou leses que produziram a morte, ou que contriburam para ela, e as circunstncias do acidente ou da violncia que produziu essas leses. 2. Causa bsica de morte A causa bsica de morte (a) a doena ou leso que iniciou a cadeia de acontecimentos patolgicos que conduziram diretamente morte, ou (b) as circunstncias do acidente ou violncia que produziu a leso fetal. Vale pena lembrar que de competncia do mdico declarar o bito (Figura 39, 40 e 41). O conceito de morte est sendo revisto principalmente com os modernos processos de transplantes de rgos e tecidos existentes atualmente. Nesses casos, necessrio diagnosticar a morte enceflica, que muito difcil de precisar e deve ser precisada com a anlise de todos os parmetros clnicos recomendados (Frana, 2001). Existem diversos tipos de recomendaes ao redor do mundo, no entanto, citaremos apenas a do Conselho Federal de Medicina, que resume todas as recomendaes (Resoluo CFM 1480/97):

Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuies conferidas pela Lei n 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto n 44.045, de 19 de julho de 1958 e, CONSIDERANDO que a Lei n 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, que dispe sobre a retirada de rgos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento, determina em seu artigo 3 que compete ao Conselho Federal de Medicina definir os critrios para diagnstico de morte enceflica; CONSIDERANDO que a parada total e irreversvel das funes enceflicas equivale morte, conforme critrios j bem estabelecidos pela comunidade cientfica mundial; CONSIDERANDO o nus psicolgico e material causado pelo prolongamento do uso de recursos extraordinrios para o suporte de funes vegetativas em pacientes com parada total e irreversvel da atividade enceflica; CONSIDERANDO a necessidade de judiciosa indicao para interrupo do emprego desses recursos; CONSIDERANDO a necessidade da adoo de critrios para constatar, de modo indiscutvel, a ocorrncia de morte; CONSIDERANDO que ainda no h consenso sobre a aplicabilidade desses critrios em crianas menores de 7 dias e prematuros, RESOLVE: Art. 1. A morte enceflica ser caracterizada atravs da realizao de exames clnicos e complementares durante intervalos de tempo variveis, prprios para determinadas faixas etrias. Art. 2. Os dados clnicos e complementares observados quando da caracterizao da morte enceflica devero ser registrados no 'termo de declarao de morte enceflica' anexo a esta Resoluo. (...) Art. 3. A morte enceflica dever ser consequncia de processo irreversvel e de causa reconhecida. 187

Art. 4. Os parmetros clnicos a serem observados para constatao de morte enceflica so: coma aperceptivo com ausncia de atividade motora supraespinal e apneia. Art. 5. Os intervalos mnimos entre as duas avaliaes clnicas necessrias para a caracterizao da morte enceflica sero definidos por faixa etria, conforme abaixo especificado: a) de 7 dias a 2 meses incompletos - 48 horas b) de 2 meses a 1 ano incompleto - 24 horas c) de 1 ano a 2 anos incompletos - 12 horas d) acima de 2 anos - 6 horas Art. 6. Os exames complementares a serem observados para constatao da morte enceflica devero demonstrar de forma inequvoca: ausncia de atividade eltrica cerebral ou, ausncia de atividade metablica cerebral ou, ausncia de perfuso sangunea cerebral. Art. 7. Os exames complementares sero utilizados por faixa etria, conforme abaixo especificado: acima de 2 anos - um dos exames citados no Art. 6, alneas 'a', 'b' e 'c'; de 1 a 2 anos incompletos: um dos exames citados no Art. 6, alneas 'a', 'b' e 'c'. Quando optar-se por eletroencefalograma, sero necessrios 2 exames com intervalo de 12 horas entre um e outro; de 2 meses a 1 ano incompleto: 2 eletroencefalogramas com intervalo de 24 horas entre um e outro; de 7 dias a 2 meses incompletos: 2 eletroencefalogramas com intervalo de 48 horas entre um e outro. Art. 8. O Termo de Declarao de Morte Enceflica, devidamente preenchido e assinado, e os exames complementares utilizados para diagnstico da morte enceflica devero ser arquivados no prprio pronturio do paciente. (...) 188

Nome do Hospital
TERMO DE DECLARAO DE MORTE ENCEFLICA Res. CFM n 1.400 08/08/1997 NOME: ______________________________________________________________________________ PAI: _________________________________________________________________________________ ME: _______________________________________________________________________________ IDADE: ______ANOS _____MESES _____DIAS DATA DE NASCIMENTO ___/____/____ SEXO: M F RAA: A B N Registro Hospitalar: _______________________

A - CAUSA DO COMA A.1 Causa do Coma: A.2 Causas do coma que devem ser excludas durante o exame a) Hipotermia ( ) SIM b) Uso de drogas depressoras do sistema nervoso central ( ) SIM Se a resposta for sim a qualquer um dos itens, interrompe-se o protocolo

189
( ) NO ( ) NO

B. EXAME NEUROLGICO Ateno verificar o intervalo mnimo exigvel entre as avaliaes clnicas constantes da tabela abaixo: IDADE 7 dias a 2 meses incompletos 2 meses a 1 ano incompleto 1 ano a 2 anos incompletos Acima de 2 anos Elementos dos exame neurolgico Coma Aperceptivo Pupilas fixas arreativas Ausncia de reflexo crneo palpebral Ausncia de reflexo oculoceflicos Ausncia de respostas s provas calricas Ausncia de reflexo de tosse Apnia 1 exame ( ) SIM ( ) SIM ( ) SIM ( ) SIM ( ) SIM ( ) SIM ( ) SIM INTERVALO 48 horas 24 horas 12 horas 6 horas Resultados ( ( ( ( ( ( ( ) NO ) NO ) NO ) NO ) NO ) NO ) NO 2 exame ( ) SIM ( ) SIM ( ) SIM ( ) SIM ( ) SIM ( ) SIM ( ) SIM ( ( ( ( ( ( ( ) NO ) NO ) NO ) NO ) NO ) NO ) NO

(Ao efetuar o exame, assinalar uma das duas opes SIM/NO obrigatoriamente, para todos os itens abaixo

C. ASSINATURAS DOS EXAMES CLNICOS ( Os exames devem ser realizados por profissionais diferentes, que no podero ser integrantes da equipe de remoo e transplante. 1. PRIMEIRO EXAME DATA: ___/___/___ HORA: ___________ NOME DO MDICO: _____________________ CRM: _____________ FONE:_______________ END.: ____________________________ ASSINATURA: __________________________ 2. SEGUNDO EXAME DATA: ___/___/___ HORA: ___________ NOME DO MDICO: _____________________ CRM: _____________ FONE:_______________ END.: ____________________________ ASSINATURA: __________________________

D. EXAME COMPLEMENTAR Indicar o exame realizado e anexar laudo com a identificao do mdico responsvel
1.Angiografia cerebral 2. Cintilografia Radiolsotpica 3.Doppler Transcraneano 4. Monitorizao da presso intracraneana 5. Tomografia Computadorizada com xennio

6. Tomografia por emisso de fton nico

7. E.E.G

8. Tomografia por 9 . Extino emisso de positrns Cerebral do Oxignio

10. Outros (citar)

Figura 39: Termo de declarao de morte enceflica recomendado pela Resoluo CFM 1.480/97

190

Figura 40: Verso do termo de declarao de morte enceflica recomendado pela Resoluo CFM 1.480/97

191

Figura 41: modelo do atestado de bito utilizado no Brasil.

Os mecanismos da morte podem manifestar-se de vrias formas. No entanto, ela sempre poder ser reduzida a uma dessas maneiras bsicas, como descreve Vanrell (2007): Anemia aguda: hemorragia irreversvel seguida de hipotenso arterial, taquicardia, vasoconstrio perifrica, m irrigao tissular que pela hipxia celular leva morte. Asfixia: falha na captao de oxignio do ar (anoxia), associada ao aumento da taxa de anidrido carbnico (hipercapnia) decorrente da impossibilidade de intercmbio e eliminao do mesmo. Observa-se nos seguintes exemplos: soterramentos, afogamentos, estrangulamentos, esganaduras, enforcamentos. Assistolia e fibrilao ventricular: compreende uma diversidade de situaes em que se torna ineficaz a contrao sistlica do corao, podendo ocorrer por falta de completa contrao cardaca (assistolia), quanto por deficincia na efetividade da contrao harmnica e sincrnica das fibras do miocrdio (fibrilao centricular). A consequncia a falha da eficincia circulatria, que pela ausncia do bombeio cardaco acarreta m distribuio ou ausncia de distribuio do oxignio para os diferentes tecidos somticos. Choque metablico: perda de protenas sricas, impedindo a reteno hdrica intravascular; aumenta a permeabilidade vascular, levando a uma hemoconcentrao; e provocando alteraes hidroeletrolticas do plasma. Um exemplo tpico o que ocorre com as queimaduras graves e extensas. Choque toxmico: semelhante ao metablico, mas possui como causa desencadeante a presena no organismo de elevadas toxinas microbianas, como, por exemplo, nas peritonites, meningites, septicemias. Choque traumtico ou tramtico-neurognico: distrbio da funo circulatria com severa hipotenso arterial choque ocasionado por via neural (se for neurognico) e desencadeado por uma agresso traumtica de grande extenso e intensidade, como ocorre nos politraumatizados, polifraturados ou vtimas de tortura. Depresso ou paralisia respiratria: ao de substncias txicas ou medicamentosas que tem como efeito provocar primeiramente a depresso seguida da paralisia dos centros respiratrios que se situam na medula 192

oblonga (bulbo raquidiano). Exemplos: fase final do coma alcolico e barbitricos. Envenenamento: os venenos so de origem vegetal, animal ou mineral, que incorporadas ao organismo interferem em processos metablicos vitais das clulas ou dos rgos, levando-as morte. Sncope: variedade do choque neurognico, mas no traumtico, que normalmente causado por uma pequena compresso na regio anterolateral do pescoo ou da regio epigstrica ou um mnimo traumatismo no escroto. Pode ocorrer tambm por um microchoque trmico entre a temperatura da gua e a temperatura da pele da vtima, fato que resulta em um estmulo centrpeto ou aferente que desencadeia um reflexo eferente ou centrfugo agindo sobre o corao, inibindo-o. Traumatismo cranioenceflico: podem acarretar em prejuzo em regies importantes do crebro, resultando em prejuzos vitais em rgos ou regies de controle das funes imprescindveis para o funcionamento do organismo. 193

Exame tanatolgico

O exame tanatolgico consiste no exame do cadver e na verificao das circunstncias que envolveram a morte, envolvendo a necroscopia, que pode ser chamada de tanatoscopia, necropsia e autpsia. Vale pena lembrar que apesar de usual, o termo autpsia no correto, pois significa autoanlise, o que no ocorre de fato (Silva, 1997). A necrpsia realizada em todos os casos de morte violenta e disciplinada no Cdigo de Processo Penal:

Art. 162. A autpsia ser feita pelo menos 6 (seis) horas depois do bito, salvo se os peritos, pela evidncia dos sinais de morte, julgarem que possa ser feita antes daquele prazo, o que declararo no auto. Pargrafo nico. Nos casos de morte violenta, bastar o simples exame externo do cadver, quando no houver infrao penal que apurar, ou

quando as leses externas permitirem precisar a causa da morte e no houver necessidade de exame interno para a verificao de alguma circunstncia relevante. Art. 163. Em caso de exumao para exame cadavrico, a autoridade providenciar para que, em dia e hora previamente marcados, se realize a diligncia, da qual se lavrar auto circunstanciado. Pargrafo nico. O administrador de cemitrio pblico ou particular indicar o lugar da sepultura, sob pena de desobedincia. No caso de recusa ou de falta de quem indique a sepultura, ou de encontrar-se o cadver em lugar no destinado a exumaes, a autoridade proceder s pesquisas necessrias, o que tudo constar do auto. Art. 164. Os cadveres sero sempre fotografados na posio em que forem encontrados, bem como, na medida do possvel, todas as leses externas e vestgios deixados no local do crime. (Redao dada pela Lei n 8.862, de 28.3.1994) Art. 165. Para representar as leses encontradas no cadver, os peritos, quando possvel, juntaro ao laudo do exame provas fotogrficas, esquemas ou desenhos, devidamente rubricados. Art. 166. Havendo dvida sobre a identidade do cadver exumado, proceder-se- ao reconhecimento pelo Instituto de Identificao e Estatstica ou repartio congnere ou pela inquirio de testemunhas, lavrando-se auto de reconhecimento e de identidade, no qual se descrever o cadver, com todos os sinais e indicaes. Pargrafo nico. Em qualquer caso, sero arrecadados e autenticados todos os objetos encontrados, que possam ser teis para a identificao do cadver. Para as mortes naturais, no h nenhuma regulamentao no momento, sendo comumente realizada com a permisso de familiares, sendo recomendada principalmente em casos nos quais o mdico no possui um diagnstico da morte preciso (Frana, 2001). 194

Alguns quesitos so utilizados no exame tanatolgico, que iro direcionar o mdico legista no exame tanatolgico (Frana, 2001; Croce e Croce Jnior, 2007 e Hercules 2008):

1. Houve morte? 2. Qual a sua causa? 3. Qual instrumento ou meio que a produziu? 4. A morte foi produzida com emprego de veneno, fogo, explosivo, asfixia, tortura ou outro meio insidioso ou cruel, ou de que podia resultar em perigo comum? 195

Segundo Santos (2003-2004) a necrpsia mdico-legal deve ser sempre completa, isto , compreende a abertura da caixa craniana, caixa torcica, cavidade abdominal e a explorao de qualquer outro segmento corporal visando contribuir para o completo esclarecimento da causas mortis. As incises das partes moles e as aberturas das estruturas sseas permitem:

A observao in loco dos diferentes rgos e sistemas, Registrar as suas alteraes morfolgicas, patolgicas ou traumticas, Permitir tambm a sua retirada e posterior observao e corte de forma individualizada com registro dos achados relevantes.

Por fim, as vsceras sero introduzidas novamente no interior das cavidades torcicas e abdominal e encerradas todas as incises que foram necessrias realizar. Procurar-se- entregar famlia o cadver nas melhores condies possveis, devendo o mdico que realiza a autpsia no proceder a qualquer explorao para alm das previstas pela tcnica da autpsia que no seja justificada e que de algum modo possa desfigurar o cadver (Santos, 2003-2004).

Modo ou maneira da morte

Segundo Vanrell (2007), a maneira ou modo da morte a forma atravs da qual age o agente responsvel pela causa da morte, sendo de importncia indiscutvel, pois implica na diagnose jurdica da causa da morte. A morte natural determinada por uma doena e a morte violenta ou no natural sempre que a causa seja um traumatismo ou uma leso de origem homicida, suicida ou mesmo acidental. Alguns tipos de sinais so encontrados com maior ou menor frequncia na morte no natural ou violenta (Quadro 6). 196

Quadro 6: orientao que permite o achados lesionais na perinecroscopia, relacionando-as s provveis maneiras de mortes no naturais, segundo Yametti sassi (apud Vanrell, 2007). SINAIS HOMICDIO FORMAS DE MORTE Enforcamento Esganadura Estrangulamento Imerso/submerso Acidente de trnsito Muito raro Tpico Tpico Raro Raro TIPO DE ARMA Arma branca Arma de fogo Instrumento contundente Frequente Frequente Frequente Frequente Frequente Raro Raro Frequente Frequente Frequente Impossvel Muito raro Frequente Frequente Possvel Muito raro Muito raro Frequente Frequente SUICDIO ACIDENTE

VIOLNCIA EXTERNA Violncia externa Frequente Inexiste Inexiste

LOCAL DA LESO Regio temporal Regio precordial Prega do cotovelo Pinho/antebrao Pescoo Abdome Possvel Possvel Possvel Possvel Possvel Frequente De eleio De eleio De eleio De eleio De eleio Raro Possvel Possvel Possvel Possvel Possvel Possvel 197

NMERO DE FERIMENTOS Um ou dois Mltiplos Frequente Frequente Possvel Muito raro Raro Frequente

VALIDADE DE FERIMENTOS Instrumento nico Instrumentos diferentes Dois instrumentos graves Frequente Frequente Frequente Frequente Muito raro Muito raro Frequente Raro Raro

DIREO DO FERIMENTO Esgorjamento cauda da leso Horizontal Pequena Oblquo/vertical Grande Raro Inexiste

REGULARIDADE DE BORDAS Regularidade de bordas Leses de defesa Raro Frequente Frequente Inexistem Raro Raro

Espasmo cadavrico

Muito raro OUTROS SINAIS

Frequente

Possvel

Profundidade da leso Salpicos ou borrifos Estigmas ungueais

Frequente Inexistem Frequente

Raro Frequente Inexistem

Possvel Possvel Inexistem 198

Meios complementares de diagnstico

No decorrer da autpsia e dependendo do caso em anlise o mdico pode solicitar exames complementares: Exames toxicolgicos (nvel de lcool e drogas no sangue, medicamentos, inseticida, monxido de carbono, etc) Exames bioqumicos, metablicos, histolgicos, bacteriolgicos e virolgicos Pesquisa de esperma (cavidade oral, vaginal, anal, outra) e de outros tipos de materiais biolgicos como saliva, urina e fezes DNA: identificao de material biolgico do(s) possvel(is) suspeito(s) e para identificao do cadver Pesquisa de resduos de disparo de arma de fogo, exame de projteis, armas e instrumentos que causam a leso Exame de peas de vesturio Raios-X

30 NECROSCOPIA MDICO-LEGAL

Segundo Vanrell (2007), existe uma sistematizao da necrpsia a ser seguida, podendo distinguir-se de cinco etapas, sendo didaticamente resumidas a seguir: 1. Perinecroscopia ou levantamento do cadver do local: 2. Exame externo do corpo: a. Identificao: exame dos sinais descritivos da pessoa. b. Descrio das vestes c. Realidade da morte: sinais tanatolgicos imediatos da realidade da morte. d. Sinais externos de valor mdico-legal: resduos de plvora, saliva, smen, sangue, fios de cabelos, etc; sinais relativos ao meio em que permaneceu o cadver; processos patolgicos espontneos. e. Regies mdico-legais: Couro cabeludo Orifcios da cabea (boca, nariz, plpebras e orelhas), 199

dentes e estruturas anexas so periciadas por um odontolegista ou perito em odontologia legal. a. Crnio b. Pescoo c. Trax d. Abdome e. Aparelho geniturinrio f. Extremidades Pescoo Trax anterior e mamas Trax posterior Axilas Mos e unhas Regio gnito-perneo-anal

3. Exame interno do corpo:

4. Seleo, colheita e remessa de amostras para exames complementares: 5. Elaborao de relatrio (laudo ou auto).

200

31 CRONOTANATOGNOSE E ALTERAES CADAVRICAS

201

Figura 42: Corpo encontrado margem de um rio, com sinais de mumificao

Alm da necrpsia, a perinecroscopia, exame do cadver no local dos fatos, pode ser realizada; assim como a tanatognosia, diagnstico da realidade da morte, e a cronotanatognosia, que o conhecimento do tempo da morte. A cronotanatognosia realizada seguindo os diversos parmetros: Cadver ainda quente: morte recente, de uma a duas horas Cadver com temperatura sensivelmente inferior a 37C: pouco mais de 2 horas Temperatura de cadver morno, com rigidez total, ausncia de mancha verde: morte h pouco mais de oito horas

Cadver frio, rigidez total, mancha verde inicial: 20 a 30 horas Frana (2001) didaticamente resume os fenmenos cadavricos a serem descritos a seguir em um calendrio denominado da morte (Quadro 7).

Quadro 7: Calendrio da morte contendo as caractersticas cadavricas (Frana, 2001)

202

Caractersticas cadavricas

Tempo aps a morte Menos de 2 horas De 2 a 4 horas

Corpo flcido, quente e sem livores Rigidez da nuca e mandbula Esboo de livores Esvaziamento das papilas oculares no fundo do olho Rigidez dos membros superiores, da nuca e da mandbula Livores relativamente acentuados Anel isqumico de do dimetro no fundo do olho Rigidez generalizada Manchas de hipstase No surgimento de mancha verde abdominal Desaparecimento das artrias do fundo do olho Rigidez generalizada Esboo de mancha verde abdominal Reforo da fragmentao venosa

De 4 a 6 horas

Mais de 8 e menos de 16 horas

Mais de 16 e menos de 24 horas

Desaparecimento das artrias do fundo do olho Presena de mancha verde abdominal Incio de flacidez Papilas e mculas no localizveis no fundo de olho 203 Extenso da mancha verde abdominal Fundo de olho reconhecvel s na periferia Fundo de olho irreconhecvel Desaparecimento das partes moles do corpo e presena de insetos Esqueletizao completa De 72 a 96 horas De 2 a 3 anos Mais de 3 anos De 48 72 horas De 24 a 48 horas

Utilizando-se como referncia os fenmenos cadavricos descritos por Frana (2001), Vanrell (2003), Croce e Croce Jnior (2007); Hercules (2008), realizou-se um roteiro autoexplicativo didtico: 1) Fenmenos abiticos imediatos a) Perda da conscincia: pode ser confirmada com um eletroencefalograma b) Insensibilidade geral e dos sentidos c) Imobilidade e abolio total do tnus muscular Mscara da morte: relaxamento dos msculos da face, modificado os traos fisionmicos originais, faltando-lhe uma expresso. Inrcia Relaxamento esfinctrico: pode resultar na sada de substncias fecais Midrase (dilatao pupilar): No momento da morte as pupilas se dilatam e se contraem depois. d) Cessao da respirao

e) Cessao da circulao: auscultao do corao (sinal de Bouchut) e eletrocardiografia (prova de Gurin e Frache). f) Cessao da atividade cerebral: registro da atividade dienceflica 2) Fenmenos abiticos consecutivos a) ocasionado: b) c) Decrscimo de peso Pergaminhamento da pele: com a evaporao tegumentar, ocorre o ressecamento e endurecimento da pele, ficando com a aparncia de pergaminho. Dessecamento das mucosas dos lbios Modificao dos globos oculares: Opacificao da crnea Deformao da ris e da pupila Algor mortis: resfriamento corporal Inicia pelos ps, mos e face De maneira geral, rgos internos mantm-se aquecidos por 24 horas em temperatura ambiente. Vrios fatores influenciam: Temperatura ambiente Presena de gordura na pele (obesos demoram mais para esfriar) Envoltos em roupas ou no Doenas crnicas e hemorragias ante-mortem resfriam mais rapidamente o corpo Insolao, internao, intoxicao por venenos e doenas infecciosas agudas apresentam esfriamento mais lento Livor mortis: Manchas de hipstase cutneas ou manchas de posio Aparecimento: 2 a 3 horas aps a morte Fixao 8 a 12 horas Permanece na mesma posio caso se vire o cadver, permitindo diagnstico de alterao da cena do crime Desidratao cadavrica: sofre evaporao tegumentar, 204

d) 3) a)

Rigor mortis: Mecanismo Aps a morte: um relaxamento muscular generalizado Ordem de aparecimento - Lei de Nysten Sommer Face, mandbula e pescoo Membros superiores e tronco Membros inferiores Desaparecimento na mesma ordem Cronologia Aparecimento - 1 a 2 horas aps a morte Grau mximo - 8 horas Desfazimento - 24 h Incio da putrefao Espasmo cadavrico: raro Acontece: Quando a vtima normalmente torturada Quando surpreendidas pela morte 205

Fenmenos transformativos Autlise: fenmenos fermentativos dentro da clula motivados pelas prprias enzimas celulares, alterando inicialmente o citoplasma e em seguida o ncleo da clula at o seu completo desaparecimento. b) Macerao: processo especial de transformao que sofre o cadver do feto no tero materno do sexto ao nono ms de gravidez, na qual se observa o destacamento de pele assemelhando-se a luva e avermelhada, iniciando a perda de tecidos e ossos dentro do tero. c) Putrefao: Fase de colorao: Perodo post-mortem: 16 a 20 horas, permanece por 7 dias Presena de mancha verde abdominal Fase gasosa:

mesmo.

Perodo post-mortem: 1 a 3 semanas Ocorre devido aos gases da putrefao, com bolhas em todo o corpo, inchando de forma generalizada e aumentando o tamanho real do Fase coliquotativa: Perodo post-mortem: de um a vrios meses Depende das condies ambientais Liquefao dos tecidos (Figura 43, 44 e 45) Aumento do nmero de larvas de insetos Fase esqueletizao: Perodo post-mortem: Cronologia muito varivel incio - terceira a quarta semana trmino - seis meses a anos (Figura 46) Fatores que influenciam: clima ambiente (+ fauna cadavrica) ar livre inumao submerso carbonizados: pode ocorrer a fragmentao dos ossos (Figura 85) 206

Figura 43: Corpo em adiantado estado de putrefao

207

Figura 44: Cadver em avanado estado de putrefao: perda das unhas, colorao decorrente da decomposio pelas bactrias e perda de tecido.

208

Figura 45: Cadver em estado avanado de putrefao. Note a ausncia de cabelo, perda de dentes, fraturas generalizadas

209

Figura 46: Esqueleto datado do sc. 6-7 a.C. encontrado em stio arqueolgico de Canosa, sul da Itlia, com indcios de decapitao decorrente de batalha e no de execuo.

4) Fenmenos Conservadores a) putrefao b) Saponificao: transformao do cadver resultando em aparncia de sabo. Ocorre em: Mumificao: Artificiais: processos especiais de conservao (ex. mmias egpcias) e embalsamamento Naturais: Clima quente e seco (Figura 47) Perda rpida de gua: impede a ao microbiana responsvel pela

c)

Excesso de umidade Terrenos argilosos Terrenos sem circulao de ar atmosfrico Mais frequentes em indivduos obesos, com grande quantidade de gordura corporal Corificao: Ocorre em cadveres acolhidos em urnas metlicas de 210

zinco hermeticamente fechadas. No se sabe ao certo o processo, mas ocorre um tipo de mumificao natural. d) indefinido. Congelao: Cadver submetido a baixssimas temperaturas Conservao plena do cadver Temperaturas abaixo de -40C podem conservar o corpo por tempo

Figura 47: Corpo mumificado datado entre 1300 e 1500, encontrado na Coreia.

32 LESES IN VITAM E POST MORTEM

As leses adquiridas quando a pessoa estava viva (in vitam) devem ser diferenciadas daquelas adquiridas depois da morte (post mortem), principalmente para estimar a causa da morte (Figura 48 e 49). 211

Figura 48: Leses post mortem produzidas por hamster em mulher vtima de pneumonia lombar. No h a presena de hematomas ou coagulao da leso.

212

Figura 49: Derramamento de tinta post mortem em cadver, na tentativa de diminuir o odor ftido consequente da putrefao, no 7 dia aps a morte, pela assassina e esposa da vtima.

A reao vital ser o elemento diferencial entre as leses intra vitam e post mortem e consiste em um conjunto de sinais macroscpicos, microscpicos e qumicos tissulares (histoqumicos, enzimticos e bioqumicos) e que ocorrem somente quando as leses foram provocadas com a vtima estando viva e no aps a sua morte (Vanrell, 2007) Utilizando-se como referncia Vanrell (2007), resumi-se a seguir os sinais caractersticos de leses ante mortem: Sinais macroscpicos: Hemorragia: equimoses, hematomas, bossas sanguneas, hemorragias internas e externas s ocorrem quando a pessoa est viva.

Coagulao sangunea: logo aps a morte o sangue pode coagular dentro dos vasos, mas aps seis horas do bito, devido degradao dos fatores de coagulao, o sangue no coagula mais fora dos vasos. Retrao dos tecidos: no ocorre aps a morte como consequncia da perda de elasticidade dos tecidos. Reao inflamatria: passadas 12 horas entre os momentos de leso e do exame, as bordas comeam a apresentar os primeiros sinais clnicos evidentes da inflamao como o edema; passadas 24 horas podem aparecer crostas; e 36 horas a secreo purulenta, se ocorrer infeco no ferimento e o incio da epitelizao da leso. Reao vascular: sinais de maior afluxo sanguneo ou congesto vascular s ocorrem quando a vtima est viva. Embolias gordurosas: desprendimento de gordura quando ocorre uma fratura de ossos longos. Embolias gasosas: produzidas por bolhas de ar intravascular pela depresso brusca dos escafandros e mergulhadores. Formao de bossas linfticas (galos): deslocamento do tecido celular subcutneo provoca derrame linftico no local. Ex: no couro cabeludo forma uma bossa ou popularmente denominado como galo. Monxido de carbono (CO) no sangue: a vtima respirou em uma atmosfera com baixas quantidades de oxignio e altas de gs carbnico derivados de incndios ou combustes imperfeitas (de carros). Espasmo cadavrico: contratura muscular instantnea e persistente, observada nos casos de leses abruptas de extensas reas do sistema neural ou no bito ocorrido sob estmulos de estressores intensos. Provas microscpicas: Prova de Verderau: determinao de leuccitos/hemcias no foco da leso e em qualquer outra parte do corpo afastada dele. Prova histolgica: verificao microscpica da presena de um infiltrado ou exsudato leucocitrio em volta de leso. Avaliao histopatolgica: 4-8 horas: infiltrao de leuccitos neutrfilos polimorfonucleares. 213

12 horas: presena de moncitos 48 horas: mximo de exsudao (em traumatismos asspticos) 3 dia: crescimento epitelial, proliferao de fibroblastos e neoformao vascular (capilares de neoformao). 4 a 5 dia: aparecimento de fibras colgenas 7 dia: tecido fibroso cicatricial (nas leses de pequena extenso). Provas histoqumicas enzimticas: aumento de algumas enzimas como a fosfatase alcalina, fosfatase cida, aminopeptidade, esterase e ATP-ase podem auxiliar na estimativa da idade em horas da leso, variando de 1 a 8 horas. Provas bioqumicas: anlise quantitativa da presena de histamina ou serotonina presentes em traumas teciduais, no entanto, s so reconhecveis se realizadas at uma hora antes da morte e esto presentes no corpo at 5 dias aps a morte. 214

Resumidamente, Teixeira (1985) apud Vanrell (2007) elaborou uma tabela didtica para auxiliar na estimativa cronolgica da produo da leso at o bito:

TEMPO LESO /MORTE At 1 hora Entre 1 e 4/8 horas Aps 4-8 horas Aps 12 horas

MODIFICAO

Aumento bioqumico de serotonina e histamina Aumento de enzimas Alteraes microscpicas ou histolgicas Alteraes macroscpicas

33 TOXICOFILIAS

Toxicologia forense a cincia dos venenos quando aplicados para procedimentos mdico-legais. A toxicologia forense possui inmeras aplicaes, sendo utilizada, tradicionalmente, em investigaes da morte (Drummer, 2000). J a toxicofilia um estado de intoxicao peridica ou crnica nociva ao indivduo ou sociedade, produzida pelo repetido consumo de uma droga natural ou sinttica (conceito da Organizao Mundial de Sade, disposta em Frana, 2001). Segundo Frana (2001), diversos tipos de drogas so utilizados no mundo e no Brasil, sendo que a nocividade, dependncia, crise de abstinncia e o modo de usar diferenciam de um tipo para outro (quadro 8). Frana (2001) ainda define: Txico ou droga: grupo muito grande de substncias naturais, sintticas ou semissintticas que podem causar tolerncia, dependncia e crise de abstinncia. Tolerncia: necessidade de doses cada vez mais elevadas. Dependncia: uma interao que existe entre o metabolismo orgnico do viciado e o consumo de uma determinada droga. Crise de abstinncia: sndrome caracterizada por tremores, inquietao, nuseas, vmitos, irritabilidade, anorexia e distrbios do sono. 215

Quadro 8: tipos de drogas segundo o grau de nocividade, dependncia, crise abstinncia e modo de usar. Droga Consumo Brasil Maconha Morfina e derivados Cocana Grande Pouco Elevada Sim No Aspirao ou frico gengival pio LSD Psicoestimulantes Sonferos Grande Grande Relativa Sim Pouco Pouco Grande Nulo Nulo Grande Relativa Elevada Relativa Sim No Sim Sim No Pode determinar Relativa Aspirao Ingesto oral Injeo ou ingesto Injeo ou ingesto Crack lcool Grande Grande Grande Grande Elevada Relativa Sim Sim Sim Sim Aspirao Beber Grande Pouco Mundo Grande Grande Relativa Elevada No Sim Nocividade Dependncia Crise de abstinncia No Sim 216 Aspirao Injeo Modo de usar

Adaptado de Frana (2001).

Segundo a Organizao Mundial de Sade (Silveira e Silveria, 2006) as drogas so classificadas em:

Classificao do uso de drogas segundo a Organizao Mundial de Sade:

Uso na vida: o uso de droga pelo menos uma vez na vida. Uso no ano: o uso de droga pelo menos uma vez nos ltimos doze meses. Uso recente ou no ms: o uso de droga pelo menos uma vez nos ltimos 30 dias. Uso frequente: uso de droga seis ou mais vezes nos ltimos 30 dias. Uso de risco: padro de uso que implica alto risco de dano sade fsica ou mental do usurio, mas que ainda no resultou em doena orgnica ou psicolgica. 217 Uso prejudicial: padro de uso que j est causando dano sade fsica ou mental.

Quanto frequncia do uso de drogas, segundo a OMS, os usurios podem ser classificados em:

No-usurio: nunca utilizou drogas; Usurio leve: utilizou drogas no ltimo ms, mas o consumo foi menor que uma vez por semana; Usurio moderado: utilizou drogas semanalmente, mas no todos os dias, durante o ltimo ms; Usurio pesado: utilizou drogas diariamente durante o ltimo ms. A OMS considera ainda que o abuso de drogas no pode ser definido apenas em

funo da quantidade e frequncia de uso. Assim, uma pessoa somente ser considerada dependente se o seu padro de uso resultar em pelo menos trs dos seguintes sintomas ou sinais, ao longo dos ltimos doze meses:

Forte desejo ou compulso de consumir drogas; Dificuldades em controlar o uso, seja em termos de incio, trmino ou nvel de consumo; Uso de substncias psicoativas para atenuar sintomas de abstinncia, com plena conscincia dessa prtica; Estado fisiolgico de abstinncia; Evidncia de tolerncia, quando o indivduo necessita de doses maiores da substncia para alcanar os efeitos obtidos anteriormente com doses menores; Estreitamento do repertrio pessoal de consumo, quando o indivduo passa, por exemplo, a consumir drogas em ambientes inadequados, a qualquer hora, sem nenhum motivo especial;

Falta de interesse progressivo de outros prazeres e interesses em favor do uso de drogas; Insistncia no uso da substncia, apesar de manifestaes danosas comprovadamente decorrentes desse uso; Evidncia de que o retorno ao uso da substncia, aps um perodo de abstinncia, leva a uma rpida reinstalao do padro de consumo anterior. Atualmente, os testes toxicolgicos (Figura 44) auxiliam os mdicos, legistas ou no, a 218

estabelecer a evidncia do uso, consciente ou no, de drogas. Algumas drogas podem ser dadas s vtimas, como por exemplo, benzodiazepnicos para reduzir a sua conscincia em casos de estupro. Outras podem ser consumidas conscientemente, como por exemplo, a cocana, mas levando o indivduo a bito por overdose (Quadro 8) (Drummer, 2000).

Figura 50: Processos de identificao, confirmao e quantificao em toxicologia forense.

Quadro 9: Razes para a realizao do teste de drogas em casos forenses. Estabelecer o uso de drogas em vtimas de agresses fsicas e sexuais Estabelecer o uso de drogas em motoristas e veculos automotores 219 Estabelecer o uso de drogas em pessoas envolvidas em acidentes de trabalho Estabelecer exposio local ou ambiental de trabalhadores Auxiliar em investigaes de mortes ocorridas em hospital Auxiliar em investigaes com estimativa de tempo de utilizao de drogas Estabelecer o uso de drogas em vtimas de homicdio Estabelecer o uso de drogas em outros casos de morte sbita ou morte inesperada

Segundo Drummer (2000), os tipos de materiais biolgicos utilizados para a anlise de drogas em pessoas vivas so: Sangue e plasma Urina Cabelos, principalmente para metais pesados como arsnico, mercrio, etc. Suor Saliva

Conforme Drummer (2000), os tipos de materiais biolgicos utilizados para a anlise de drogas em cadveres so:

Quadro 10: recomendao de coletas de materiais biolgicos para a anlise toxicolgica em diferentes tipos de casos criminais. Tipo de caso Todos os casos Recomendao de coleta de material biolgico Sangue perifrico (2 tubos de 10mL) Urina (10mL) Humor vtreo (2-5mL) Homicdios e casos suspeitos Fgado, bile 220

Casos relacionados com usurios de Contedo gstrico, fgado e bile drogas Casos de abuso de substncias volteis Anormalidades bioqumicas (insulina, etc) Envenenamento por metais pesados Fgado, cabelos e rim Soro Fluido pulmonar, fgado

Diversas tcnicas so utilizadas de acordo com o tipo de txico ou drogas a serem analisadas e segundo Drummer (2000), so: Imunoensaio: inmeros kits comerciais esto disponveis no mercado para cada tipo de droga diferente, nos quais se coloca uma pequena quantidade de urina em uma fita (Figura 51).

221

Figura 51: Procedimento de realizao do teste imunoensaio de um kit comercialmente disponvel, utilizando-se 3 gotas de urina e lendo o resultado aps 5 minutos.

Apesar de serem tecnologias diferentes, em ambas, as amostras so separadas e os fragmentos so analisados por um detector que identificar cada componente qumico, sendo que cada droga possui uma caracterstica singular para comparao: Espectrofotometria de massa Cromatografia lquida de alta performance ou a gs Eletroforese capilar: ocorre a separao dos componentes da droga

34 GENTICA FORENSE

A identificao humana pelo estudo do perfil gentico amplamente utilizada em casos de caracterizao de vnculo gentico familiar, seja em processos cveis exemplo: excluso ou no da paternidade como tambm em processos criminais exemplo: cadveres e materiais biolgicos encontrados na cena do crime. Atualmente a mdia tem contribudo de forma significativa para a divulgao e popularizao dessa tecnologia, que vem evoluindo expressivamente nas ltimas duas dcadas. No entanto, algumas consideraes sobre essa tecnologia no passam de mito, pois no se pode concluir que o DNA resolve tudo, mas que a anlise do perfil gentico pode auxiliar na identificao humana, fazendo parte das provas periciais de um determinado caso criminal ou civil. Segundo Butler (2005), os testes de DNA para identificao humana podem ser utilizados para: Casos forenses: anlise do DNA do suspeito com aquele obtido da evidncia biolgica encontrada na cena do crime ou nas vtimas; Teste de paternidade ou caracterizao de vnculo gentico familiar: excluso ou no de supostos pais, filhos, mes e outros membros da famlia; Desastres em massa: identificao dos fragmentos humanos e dos corpos encontrados em um desastre com inmeras vtimas; Investigaes histricas; Investigaes de pessoas desaparecidas; Identificao de militares; Banco de DNA de criminosos ou de evidncias biolgicas. 222

Aplicaes mdico-legais do DNA Segundo Buttler (2005), existem diversas aplicaes para a anlise do perfil gentico em identificao humana e diagnstico por DNA:

Casos forenses Banco de dados de DNA Pessoas desaparecidas Casualidades militares Caracterizao do vnculo gentico: paternidade, padro de imigrao, tipos de heranas genticas. Genealogia gentica e resposta a questes histricas Autenticao de linhagem de clulas Deteco de quimerismo gentico: presena de mais de um genoma humano em uma mesma pessoa. Monitoramento de transplantes Monitoramento de compartilhamento de agulhas Deteco de tumores de cncer Mapeamento de doenas genticas Exame da diversidade populacional humana. Sendo assim, as aplicaes mdico-legais da gentica forense so amplas, pois pode auxiliar em todos os casos descritos acima, se for necessrio para esclarecer a justia, isso sem contar outros tipos de anlises gnicas que ainda esto sendo pesquisadas e no foram aplicadas diretamente na medicina. Noes de biologia molecular para a aplicao do exame de DNA em medicina legal O DNA (cido desoxirribonucleico) a molcula da vida e traz toda informao que temos em nosso organismo, tanto a gentica, como as caractersticas fenotpicas, tendncias a determinados tipos de doenas ou preservao a outras, e so encontrados nos cromossomos do ncleo, denominado DNA nuclear ou cromossmico e nas mitocndrias (Figuras 52). 223

224

Figura 52: DNA - a molcula da vida: do cromossomo cadeia dupla de DNA

Em todas as clulas nucleadas do nosso organismo existem DNA nuclear e mitocondrial, no entanto, nas clulas anucleadas, como os fios de cabelos (sem bulbo), podem existir mitocndrias aprisionadas, fazendo com que exista o DNA mitocondrial nelas (Brettell et al, 2005). Existem diferenas significativas entre o DNA cromossmico e o genmico, segundo Szymasky (2005), Anderson et al (1981) e Budowle et al (2003).

DNA cromossmico Presente nos ncleos das clulas 2 cpias distintas (uma paterna outra materna) por clula Cerca de 3,2 bilhes de pares de bases 22 cromossomos autossmicos + 2 sexuais

DNA mitocondrial Presente nas mitocndrias De 100 a 1000 cpias por clula 225 Cerca de 16.000 pares de bases DNA circular, conferindo maior resistncia digesto enzimtica 93% do genoma codificante

Possui de 30 a 35 mil genes, sendo de 1,5% a 2% de DNA codificante de protenas 46% de sequncias repetitivas Herana materna e paterna

Poucas regies repetitivas Herana exclusivamente materna. Em raras excees pode ocorrer o mosaicismo (DNA materno com a presena do paterno tambm).

As molculas de DNA caracterizam-se por polmeros de alto peso molecular compostos de unidades bsicas de nucleotdeos contendo 2-desoxirribose ligados entre as posies 3 e 5 de carbonos por ligaes fosfodister. A estrutura do DNA uma dupla hlice d e cadeias complementares opostas, na qual as suas duas molculas so mantidas juntas por fracas pontes de hidrognio (Figura 53) (Watson & Crick, 1953). A) B) 226

Figura 53: A) Representao esquemtica da dupla hlice da molcula de DNA segundo Watson & Crick, 1953; B) Estrutura qumica da molcula de DNA, com sua natureza antiparalela com o carbono 3 com o carbono 5. As bases C e G so ligadas por trs pontes de hidrognio e as A e T, por duas.

No toda sequncia de DNA que ser utilizada para a formao de protenas. Determinados fragmentos de DNA especificam a sntese de RNA em um processo denominado transcrio, algumas partes do DNA denominadas ntrons sero removidas da sequncia e somente os xons sero utilizados para a sntese proteica. Os xons esto presentes em um determinado gene, juntamente com os ntrons, que posteriormente so removidos (Figura 54). O gene uma unidade de transcrio que consiste de um segmento de DNA especfico que se estende do incio do stio de transcrio ao stio de trmino de transcrio. O

RNA especifica a sntese de polinucleotdeos que formaro as protenas, sendo tal processo denominado traduo, ocorrendo nos ribossomos, nas mitocndrias e cloroplastos (Beard & Armentrout, 1967; Srinivasan & Yathindra, 1977).

227

Figura 54: Diferenas entre os xons e ntrons. Observe a remoo da parte em amarelo, correspondente ao ntron.

As diferenas fsicas que cada indivduo possui so determinadas pelos alelos, que constituem nas variantes de um gene em uma particular regio, ou lcus, em um cromossomo (National Human Genome Research Institute, 2008). A transferncia das informaes genticas de uma gerao a outra ocorre atravs da replicao do DNA, catalisada por enzimas denominadas DNA polimerases. A replicao do DNA ocorre em regies especficas denominadas origem de replicao (Marmur & Doty, 1959). A replicao ocorre com a adio de um nucleotdeo fita de DNA pela ligao de seu grupo fosfrico, presente no carbono 5' da desoxirribose, com a hidroxila do carbono 3' da desoxirribose do ltimo nucleotdeo presente na cadeia replicada. Por esse motivo que se descreve que a sntese de DNA ocorre no sentido 5-> 3 (Marmur & Doty, 1959;). Todo o processo exposto acima ser a base do princpio da amplificao do DNA in vitro denominada reao em cadeia pela polimerase (Polymerase Chain Reaction PCR), que ser estudado nos tpicos adiante. Marcadores de Variao Gentica
A interpretao gentica da variabilidade humana, normal ou patolgica, repousa sobre o mesmo princpio fundamental estabelecido para todas as espcies eucariticas com reproduo sexuada, segundo o qual as informaes genticas necessrias ao desenvolvimento do ser humano, desde o momento em que se forma o zigoto at a morte do indivduo dele resultante, esto contidas, basicamente, em seus cromossomos. Beiguelman, 1995

228

Cada indivduo ter uma variao em seu cdigo gentico e os alelos, como definimos anteriormente, so responsveis por essas variabilidades. Esse alelo pode ter uma frequncia em uma determinada populao em mais de 1% dos indivduos, sendo denominado polimorfismo; e se for em menos de 1%, denominada de mutao. No confundir com a mutao dita popularmente como variao ou alterao anormal em um gene, nesse caso, tem-se um gene mutado (Beiguelman, 2006). Atualmente, os marcadores mais utilizados em identificao humana pelo DNA so denominados de STRs, mas inicialmente necessrio entender alguns conceitos segundo Edwards et al (1991) e Hamond et al (1994):

Single Sequence Length Polymorphism (SSLP) ou polimorfismo de comprimento de sequncia nica: o VNTR (Variable Number of Tandem Repeats) ou repeties consecutivas de nmero varivel ou minissatlites, sendo que o tamanho da sequncia que se repete de 10 a 64 pares de bases. o STR (Short Tandem Repeats) ou repeties consecutivas curtas ou microssatlites, sendo que o tamanho da sequncia que se repete de 2 a 9 pares de bases (Figura 56). Os Single Nucleotide Polymorphism (SNP) ou polimorfismo de nucleotdeo nico uma variao na sequncia de DNA que ocorre quando um nucleotdeo alterado por outro em sequncias de DNA que podem ou no codificar genes (Delahunty, 1996) (Figura 57). 229

Figura 56: Representao esquemtica comparando as VNTRs das STRs, segundo sua unidade de repetio.

230

Figura 57: Representao esquemtica de sequncias de DNA de trs indivduos distintos com a presena de um SNP e um STR mostrando suas diferenas.

Quadro 11: Comparao entre os STRs e SNPs (adaptado de Butler, 2005) STR Variam de 2 a 9 nucleotdeos que se repetem consecutivamente Apresentam-se em diversos alelos, normalmente mais de 5 Detectado por separao eletrofortica em gel ou capilar O FBI preconiza 13 STRs Vantagens: Banco de dados populacionais realizados no mundo todo A presena de vrios alelos facilita a identificao de mutaes e misturas de DNA. SNP Troca de bases A/T, A/G, A/C, C/T, C/G, T/G. Normalmente 2 Anlise por sequenciamento ou hibridizao em microchip. Estima-se que mais de 50 SNPs seriam necessrios para a anlise (Gill et al, 2004) Vantagens: Os produtos de PCR podem ser menores, resultando em maior chance de amplificao, principalmente em amostras biolgicas degradadas. Aps devidamente otimizados e estudados pode-se analisar mais de 1000 SNPs em um mesmo microchip, mas essa tecnologia ainda no amplamente empregada.

Estudo da metodologia aplicada identificao humana Todos os passos que envolvem a anlise do DNA so igualmente importantes, caso contrrio, o perfil gentico final pode no ser obtido adequadamente, dificultando ou at impossibilitando o teste (Figura 58). Cada qual possui sua particularidade e cuidados inerentes tcnica que podem possuir vantagens e desvantagens de acordo com o objetivo almejado (Butler, 2005). 231

Figura 58: Esquema de todos os procedimentos envolvidos em caracterizao do vnculo gentico.

Coleta do material biolgico

Utilizando-se de equipamentos adequados de proteo individual e se possvel limpos ou at esterilizados, principalmente em casos de amostras forenses, coleta-se o material biolgico ou que se suspeita que exista na cena do crime. Devem-se utilizar luvas descartveis, instrumentos de coleta, armazenamento e anlise estreis e apropriados para cada tipo de material. Deve-se realizar uma documentao completa do vestgio eleito para a coleta, incluindo-se fotografias da regio, tipo de armazenamento, entre outros. O armazenamento do material biolgico mido em sacos plsticos deve ser de no mximo duas horas, ou quando possvel, permitir que seque antes do acondicionamento final. Cada tipo de amostra de material biolgico (sangue, saliva, osso, dente, etc) deve ter sua coleta e acondicionamento individualmente descrito (Secretaria de Segurana Pblica de So Paulo SSP/SP, 1999; INTERPOL, 2001). Extrao e quantificao de cidos nucleicos O material biolgico utilizado para a extrao, as condies ambientais que agiram sobre o material biolgico tempo, clima, local, etc interferem significativamente na recuperao do DNA para anlise do perfil gentico. De acordo com essas variveis, escolhe-se um mtodo de extrao de DNA adequado. A tcnica mais amplamente empregada envolve em sua primeira fase, a lise celular, seguida de desnaturao ou inativao de protenas. Com solventes orgnicos o DNA posteriormente separado de macromolculas, como as protenas, atravs de solubilizao em gua e em seguida precipitado com etanol (Hoff-Olsen et al., 2001; Bornadoccorso, 2005). Outras metodologias com o mesmo princpio, inclusive kits comerciais, podem ser utilizadas para cada tipo de amostra biolgica. H diferentes processos para a extrao de DNA de sangue total, de esfregaos vaginais e de amostras de smen, de saliva total e de materiais contendo saliva (Walsh D et al., 1992; Anzai et al., 2001, Anzai-Kanto, 2005); de dente humano (Oliveira et al., 2002), de osso (Hagelberg et al., 1991); de material parafinado (Mesquita et al., 2001), entre outros. Cada tipo de material biolgico ter quantidades diferentes de DNA para ser extrado (Quadro 12). 232

Quadro 12: Quantidade de DNA extrado de diversos tipos de material biolgico (Butler, 2005). Tipo de amostra Sangue total Mancha de sangue Lquido seminal Esfregao de material vaginal ps-coito Fio de cabelo com bulbo Pelo com bulbo Saliva total Esfregao bucal Urina Osso Tecido Quantidade de DNA 20000 ~ 40000 ng/mL 250 ~500 ng/cm3 150000 ~ 300000 ng/mL 10 ~3000 ng/esfregao 1 ~750 ng/fio 1 ~10 ng/pelo 1000 ~10000 ng/mL 100 ~1500 ng/esfregao 1 ~20 ng/mL 3 ~10 ng/mg 50 ~500 ng/mg 233

A obteno do DNA de cada amostra forense ser confirmada aps alguns testes de quantificao do mesmo, no entanto, a quantidade de DNA no significa, necessariamente, que o mesmo ser passvel de anlise, devido presena de interferentes que citaremos a seguir. No entanto, a quantificao do DNA aps a sua extrao importante para o aperfeioamento da qualidade do produto de DNA resultante da PCR (Internacional Society for Forensic Haemogenetics, 1992). Essa quantificao pode ser realizada por espectrofotometria devido capacidade do DNA em absorver luz ultravioleta de 260 nm de onda (Walker & Rapley, 1999), incluindo equipamentos mais modernos que quantificam com 1 L de amostra, como o espectrofotmetro Nanodrop. Anlise do perfil gentico Apesar de no realizar a anlise do perfil gentico como se faz atualmente, Jeffreys et al. (1985) foi um dos primeiros a analisar as regies de minissatlites do DNA humano,

possibilitando a investigao de paternidade e a identificao em casos criminais. A tecnologia que revolucionou o campo da biologia molecular como um todo e no somente em gentica forense foi a PCR, tendo como seu inventor Kary Mullis, recebendo o Prmio Nobel por essa descoberta (INTERPOL, 2001). A PCR consiste na amplificao seletiva de uma sequncia-alvo de DNA especfica a partir de uma coleo heterognea de DNA, empregando-se um par de oligonucleotdeos iniciadores que so complementares a certa extenso em ambas as fitas do DNA a ser amplificado. A PCR envolve trs etapas segundo Saiki, 1985 (Figura 59): ................................................................................................ Desn aturao: ocorre quando a molcula de DNA aquecida acima da temperatura de 90C, na qual as pontes de hidrognio da dupla hlice se rompem, ocorrendo a separao das cadeias complementares. ................................................................................................ Hibri dizao: os iniciadores se ligam especificamente s sequncias de DNA complementares no processo de hibridizao, mediante uma temperatura que pode variar de 45 a 72C e deve ser previamente otimizada estando relacionada temperatura de melting, que medida atravs de uma frmula especfica que envolve a quantidade de C e G em sua sequncia. A prevalncia de ligao dos iniciadores ocorre pela sua alta concentrao no meio da reao. ................................................................................................ Exten so: a enzima termoestvel denominada DNA polimerase direciona o posicionamento os precursores do DNA dNTP iniciando a sntese de novas fitas de DNA. Com um novo aumento de temperatura a enzima DNA polimerase catalisa a reao, incorporando o nucleotdeo na posio terminal do iniciador, complementando as bases do DNA molde, promovendo a extenso da fita. 234

235

Figura 59: Representao esquemtica da amplificao em cadeia pela polimerase (PCR).

Segundo diversos autores (ISFH, 1992, INTERPOL, 2001; Sambrook, 2001; ISFH, 1992), as vantagens e desvantagens da utilizao da PCR na cincia forense so: .................................................................................................................. Vanta gens:

............................................................................................................ a sua sensibilidade, pois capaz de amplificar sequncias a partir de quantidades nfimas da sequncia-alvo de DNA e at mesmo do DNA de uma nica clula ............................................................................................................ sua robustez, permitindo a amplificao de sequncias especficas a partir de material biolgico degradado. .................................................................................................................. Desva ntagens: ............................................................................................................ tal eficincia e sensibilidade implicam tambm na ateno aos cuidados para evitar-se a contaminao de DNA externo, que pode ocorrer durante todo o processo de anlise do DNA Os cidos nucleicos possuem uma carga geral total negativa, devido aos seus grupamentos fosfato do arcabouo, consequentemente, quando aplicados em um gel de agarose ou poliacrilamida, eles migraro em direo ao nodo em um campo eltrico, sendo o princpio bsico da eletroforese (Aaji e Borst, 1972). Em condies apropriadas de tampo, voltagem e miliamperagem, os fragmentos pequenos migraro mais facilmente do que os maiores (Figura 60). A variao do tipo e concentrao do gel propicia diferentes caractersticas de separao, permitindo distintas resolues e anlises. Em caracterizao de vnculo gentico utilizava-se eletroforese em gel de poliacrilamida, mas atualmente emprega-se somente a eletroforese capilar para a sua anlise, como veremos adiante. Em incluso ou excluso de paternidade comparam-se os alelos presentes no filho com o do suposto pai, sendo que um seria o alelo obrigatrio materno e o outro paterno (Figura 61). 236

Figura 60: Fragmentos de DNA carregados negativamente migram ao polo positivo mediante a presena de um campo eltrico especfico.

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Figura 61: Esquema representativo da anlise de um eletroferograma resultante de uma eletroforese de amostras biolgicas da me, do filho e do suposto pai, de um STR amplificado pela PCR. Observam-se os alelos maternos e paternos obrigatrios na incluso e o alelo materno obrigatrio e a ausncia do alelo paterno obrigatrio na excluso. Utiliza-se pelo menos 13 STRs para

essa anlise, aqui, para fins didticos, apresenta-se somente 1 STR de cada. Fonte da figura: Arquivo prprio de Evelyn Anzai Kanto.

O mesmo acontece em incluso de suspeitos de um crime, no qual se compara o DNA encontrado na vtima, como ocorre com marcas de mordida ou presena de smen na vtima, ou na cena de um crime. Pode ocorrer uma mistura de amostras biolgicas que poder conter DNA da vtima e do agressor. Dessa maneira, compara-se o DNA da vtima com o dos suspeitos confrontando-os com o DNA das amostras presentes na cena do crime (Figura 62). Tais anlises so realizadas em pelo menos 13 STRs distintos (Budowle & Moretti, 1999; INTERPOL, 2001; Secretaria Nacional de Segurana Pblica - SENASP, 2006). Figura 62: Eletroferograma contendo DNA de amostras biolgicas da vtima, do material biolgico coletado na cena do crime e de quatro suspeitos distintos de trs STRs amplificados pela PCR. 238

Fonte: William C. Thompson, Simon Ford, Travis Doom, Michael Raymer and Dan E. Krane. Evaluating forensic DNA evidence: Essential elements of a competent defense review. Part 1 The Champion, 27(3):16-25, April 2003

A amplificao por kits multiplex auxilia principalmente as amostras forenses, pois normalmente apresentam-se degradadas e em quantidades escassas. Pouca quantidade de DNA nanogramas suficiente para que se amplifique pela PCR vrios loci. Os kits multiplex so desenvolvidos para comercializao (Krenke et al. 2002) ou pelos laboratrios de anlises clnicas para o seu prprio uso. A importncia da evidncia de DNA dada atravs da probabilidade de que a casualidade tenha ocorrido. Para isso, tem-se antecipadamente a frequncia dos perfis genticos em uma dada populao. Caso o perfil gentico seja extremamente raro em uma dada populao, pode-se dizer que a evidncia extremamente forte, caso contrrio, pode consistir em uma mera casualidade. A frequncia de um perfil gentico em uma dada populao calculada a partir da multiplicao das frequncias do gentipo de cada lcus (Evett & Weir, 1998). Nos EUA o FBI implantou o CODIS - Combined DNA Index System, que se tornou operacional em 1998 e consiste em um banco de dados de perfis genticos de DNA extrado de evidncias biolgicas coletadas na cena do crime e DNA de criminosos condenados por agresso sexual e outros tipos de violncia fsica. H a possibilidade de comparar os perfis genticos de um suspeito em um crime com os perfis contidos no CODIS, averiguando se o mesmo cometeu anteriormente outra infrao (FBI, 2001). O CODIS selecionou 13 STRs para a anlise do perfil gentico: CSF1PO, FGA, TH01, TPOX, vWA, D3S1358, D5S818, D7S820, D8S1179, D13S317, D16S539, D18S51, e D21S11 (Budowle & Moretti, 1999) (Figura 63). Esse conjunto de loci se transformou em referncia para outros pases do mundo, no que se refere cincia forense (Sun et al., 2003), possibilitando maior facilidade em comparar tanto as frequncias allicas populacionais como os resultados dos perfis genticos, mesmo que seja realizada em outros pases. Visando futuramente implantar um banco de perfis genticos de criminosos como o CODIS, o governo federal brasileiro j adotou os STRs sugeridos pelo CODIS como referncia em percias criminais em seu Manual de Padronizao de Exames de DNA em Percias Criminais (Secretaria Nacional de Segurana Pblica - SENASP, 2006), que est sendo utilizado como referncia para os laboratrios que trabalham com identificao humana. 239

240

Figura 63: STRs recomendados pelo Banco de DNA vinculado ao FBI (CODIS), segundo a sua distribuio nos cromossomos humanos. Fonte: http://www.cstl.nist.gov/div831/strbase/fbicore.htm.

Os SNPs presentes tanto no DNA nuclear como no mitocondrial so analisados principalmente atravs de seu sequenciamento, posto que h alteraes de bases nicas. O sequenciamento de regies especficas de DNA realizado para a anlise precisa da sua sequncia de nucleotdeos (Figura 64). Diferentemente dos STRs, que avaliado pelo tamanho da sequncia, o DNA mitocondrial analisado comparando a sequncia de cada nucleotdeo com a sequncia preestabelecida por Anderson et al (1981) como referncia.

Figura 64: Eletroferograma obtido do sequenciamento de um fragmento de DNA. Arquivo Evelyn Anzai Kanto. Atualmente a anlise dos STRs, da amelogenina e do DNA mitocondrial descrito ao longo do captulo so amplamente utilizados e continuaro nos prximos anos, principalmente

porque j so referncia no mundo todo e seus dados arquivados (Gill et al., 2004). Entretanto, os Single Nucleotide Polymorphisms (SNPs) ou polimorfismos de base nica, como descritos anteriormente, no podem ser excludos de uma discusso relacionada a perspectivas futuras quanto utilizao em identificao humana, existindo vantagens na sua utilizao (Butler, 2005). Diversas pesquisas so realizadas atualmente quanto utilizao dos SNPs, sendo que talvez, no futuro, sejam aproveitados para estimar fentipos individuais, levando a uma grande e pertinente discusso biotica. 241

Investigao da paternidade, maternidade e ambos Atualmente, a caracterizao do vnculo gentico familiar frequentemente realizado por anlise de STRs, como descrito antes. Para a anlise de paternidade e maternidade primeiro realiza-se a coleta das amostras biolgicas de todos os envolvidos para posteriormente fazer a anlise do perfil gentico dos mesmos (Figura 65).

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Figura 65: Eletroferograma de uma amostra biolgica pertencente a uma nica pessoa, utilizando-se o kit da empresa Applied Biosystems, denominado AmpFlSTR identifilier, e analisado pelo programa GeneMapper ID v. 3.2. Arquivo Evelyn Anzai Kanto

Exemplos de casos de investigao de paternidade, maternidade ou ambos: Paternidade (trio) Me Filho(a) Suposto pai Paternidade (sem a me): Filho(a) Suposto pai Paternidade reconstruo familiar sem o suposto pai: pode ocorrer, mas de difcil ou mesmo impossvel interpretao, dependendo do caso. Normalmente realizado quando o suposto pai est falecido e enterrado, evitando a realizao da exumao do cadver: Me Filho(a) Filho(a) biolgico(a) do suposto pai Me do filho(a) biolgico(a) do suposto pai. Paternidade outro caso de reconstruo familiar sem o material biolgico do suposto pai: Me Filho(a) Irmos do suposto pai Pais do suposto pai Maternidade: ocorre normalmente em casos de suspeita de troca de crianas em maternidade ou crianas abandonadas: Suposta me Criana encontrada Suposto pai (pode ou no estar presente) J para a identificao de cadver ou restos mortais h a necessidade de anlise do perfil gentico do indivduo encontrado, comparando-o com os dos supostos familiares. Exemplos: Caso 1: cadver de crianas ou jovem sem filhos: Suposta me biolgica 243

Suposto pai biolgico Opo: irmo(s) biolgicos Caso 2: cadver de adulto com esposa e filhos: Suposta esposa (me de seus filhos) Suposto(s) filho(s) biolgicos Caso 3: cadver de adulto sem pai e me biolgicos: Suposto(s) filho(s) biolgicos Suposto(s) irmo(s) biolgicos Todos os parentes maternos e parentes prximos que tiver: ex: Suposto(s) tio(s) biolgicos. No entanto, quanto mais distante o parentesco, mais difcil de obter a anlise do perfil gentico. Caso 4: cadver com material biolgico coletado e preservado antes da morte: Anlise do perfil gentico coletado antes da morte. Anlise do perfil gentico do cadver ou dos restos mortais. Para a anlise de material biolgico encontrado na cena do crime ou em alguma veste ou pele de indivduos vivos ou mortos: Amostra biolgica desconhecida encontrada. Amostra biolgica do(s) suspeito(s) de agresso ou de ter(em) cometido o crime. Amostra biolgica da vtima. Dependendo do tipo e finalidade de anlise do perfil gentico de um indivduo, alm dos STRs descritos anteriormente, alguns outros marcadores so utilizados para a investigao do DNA forense (Figura 66): DNA do cromossomo Y: linhagem paterna DNA mitocondrial: linhagem materna SNPs (Polimorfismos de base nica): so necessrios pelo menos 50 SNPs diferentes para a anlise do perfil gentico de uma pessoa. 244

245

Figura 66: Diferena entre os STRs (por exemplo, aqueles recomendados pelo CODIS-FBI), que so autossmicos; os STRs do cromossomo Y, que so herdados somente para os filhos do sexo masculino; e do DNA mitocondrial, que so herdados pelas mes a todos os filhos, sendo idnticos entre parentes da linhagem materna.

Segundo Butler (2005), os STRs do cromossomo Y so utilizados: Verificao da linhagem paterna, para analisar migraes populacionais, pois so transmitidos de pai para filho sem alterao, a no ser em casos especficos de mutao. Pesquisa histrica e genealgica da linhagem paterna. Anlise do perfil gentico em testes de paternidade, aumentando o poder de discriminao, principalmente quando o DNA do pai biolgico no obtido. Em casos de estupro, no qual existe vestgio biolgico masculino para a anlise de DNA em um corpo do sexo feminino. Verificao de contaminao da amostra biolgica por DNA do sexo masculino. O DNA mitocondrial utilizado para (Butler, 2005):

Verificao da linhagem materna, para analisar migraes populacionais, pois so transmitidos pela me a todos os filhos. Pesquisa histrica e genealgica da linhagem materna. Anlise do perfil gentico em testes de caracterizao de vnculo gentico, aumentando o poder de discriminao, principalmente quando o DNA do pai biolgico no obtido, e sim de parentes da linhagem materna. 246

Anlise de materiais degradados e em nfima quantidade, como mmias, ossadas e material arqueolgico, pois o DNA mitocondrial, por ser circular, conserva-se melhor do que o DNA genmico.

35 INFORTUNSTICA MDICO-LEGAL

Infortunstica a parte da Medicina Legal que estuda os acidentes do trabalho, as doenas profissionais e as do trabalho (Frana, 2001; Croce e Croce Jnior, 2007). importante no confundir com a especialidade Medicina do Trabalho que, segundo a Associao Nacional da Medicina do Trabalho (Dias e Mendes, 2009), consiste na especialidade mdica que lida com as relaes entre a sade dos homens e mulheres e seu trabalho, visando no somente a preveno das doenas e dos acidentes do trabalho, mas a promoo da sade e da qualidade de vida, atravs de aes articuladas capazes de assegurar a sade individual, nas dimenses fsica e mental, e de propiciar uma saudvel interrelao das pessoas com seu ambiente social, particularmente, no trabalho. No entanto, como podemos perceber, os conceitos se mesclam e podem ser at confundidos. Para que haja um melhor entendimento quanto diferena de ambos, necessria a sua definio e compar-la com a Medicina Legal. Segundo o Ministrio do Trabalho, Norma Regulamentadora N 4, da Portaria 3.214/78, so considerados Mdicos do Trabalho os mdicos portadores de certificado de concluso de curso de especializao em Medicina do Trabalho, em nvel de ps-graduao, ou portador de certificado de Residncia Mdica em rea de concentrao em Sade do Trabalhador ou denominao equivalente, reconhecida pela Comisso Nacional de Residncia Mdica, do Ministrio da Educao, ambos ministrados por universidade ou faculdade que mantenha curso de graduao em Medicina. A Associao Nacional da Medicina do Trabalho (Dias e Mendes, 2009) define que para o exerccio da especialidade espera-se que o profissional mdico seja capaz de: realizar exames de avaliao da sade dos trabalhadores (admissionais, peridicos, demissionais), incluindo a histria mdica, histria ocupacional, avaliao clnica e laboratorial, avaliao das demandas profissiogrficas e cumprimento dos requisitos legais vigentes (Ministrio do Trabalho (NR-7); Ministrio da Sade SUS; Conselhos Federal/Estadual de Medicina, etc); diagnosticar e tratar as doenas e acidentes relacionados com o trabalho, incluindo as providncias para reabilitao fsica e profissional; prover ateno mdica de emergncia, na ocorrncia de agravos sade no necessariamente relacionados ao trabalho; 247

identificar os principais fatores de risco presentes no ambiente de trabalho decorrentes do processo de trabalho e das formas de organizao do trabalho e as principais consequncias ou danos para a sade dos trabalhadores; identificar as principais medidas de preveno e controle dos fatores de risco presentes nos ambientes e condies de trabalho, inclusive a correta indicao e limites do uso dos equipamentos de proteo individual (EPI); implementar atividades educativas junto aos trabalhadores e empregadores; participar da inspeo e avaliao das condies de trabalho com vistas ao seu controle e preveno dos danos para a sade dos trabalhadores; avaliar e opinar sobre o potencial txico de risco ou perigo para a sade, de produtos qumicos mal conhecidos ou insuficientemente avaliados quanto sua toxicidade; interpretar e cumprir normas tcnicas e os regulamentos legais, colaborando, sempre que possvel, com os rgos governamentais, no desenvolvimento e aperfeioamento dessas normas; planejar e implantar aes para situaes de desastres ou acidentes de grandes propores; participar da implementao de programas de reabilitao de trabalhadores com dependncia qumica; gerenciar as informaes estatsticas e epidemiolgicas relativas mortalidade, morbidade, incapacidade para o trabalho, para fins da vigilncia da sade e do planejamento, implementao e avaliao de programas de sade; planejar e implementar outras atividades de promoo da sade, priorizando o enfoque dos fatores de risco relacionados ao trabalho. 248

Segundo a Associao Brasileira de Medicina Legal, a Medicina Legal uma especialidade mdica reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina, Associao Mdica Brasileira e Comisso Nacional de Residncia Mdica do Ministrio da Educao, e responsvel pela execuo de atos mdicos dos quais so elaborados documentos com f pblica denominados LAUDOS. Estes documentos permitem aos seus portadores (periciandos), reivindicarem direitos nas diversas reas do Direito (Penal, Cvel, Administrativo, Trabalhista, Previdencirio, etc). Ainda acrescenta que a Medicina Legal exercida tanto pelos MDICOS

LEGISTAS, cujo trabalho mais conhecido exercido nos Institutos de Medicina Legal (atendem aos indivduos que sofrem algum tipo de violncia fsica ou mental) quanto por queles que realizam PERCIAS MDICAS nas diversas reas do Direito citadas acima. Portanto, ao comparar as duas, podemos perceber que a Medicina Legal ser responsvel pela avaliao do dano de um portador que reivindica seus diretos em diversas reas, inclusive no mbito trabalhista, incluindo acidentes do trabalho, doenas profissionais e doenas do trabalho, como se definiu anteriormente. Frana (2001) descreve que os elementos que caracterizam o acidente do trabalho so: Existncia de uma leso do trabalho Incapacidade para o trabalho Nexo de causalidade Existncia de certas condies de tempo e lugar A Lei N 8.213, de 24 de julho de 1991, que dispe sobre os Planos de Benefcios da Previdncia Social e d outras providncias, define acidentes do trabalho, doenas do trabalho e relacionadas a ela: 249

Art. 20. Consideram-se acidente do trabalho, nos termos do artigo anterior, as seguintes entidades mrbidas: I - doena profissional, assim entendida a produzida ou desencadeada pelo exerccio do trabalho peculiar a determinada atividade e constante da respectiva relao elaborada pelo Ministrio do Trabalho e da Previdncia Social; II - doena do trabalho, assim entendida a adquirida ou desencadeada em funo de condies especiais em que o trabalho realizado e com ele se relacione diretamente, constante da relao mencionada no inciso I. 1 No so consideradas como doena do trabalho: a) a doena degenerativa; b) a inerente a grupo etrio; c) a que no produza incapacidade laborativa;

d) a doena endmica adquirida por segurado habitante de regio em que ela se desenvolva, salvo comprovao de que resultante de exposio ou contato direto determinado pela natureza do trabalho. 2 Em caso excepcional, constatando-se que a doena no includa na relao prevista nos incisos I e II deste artigo resultou das condies especiais em que o trabalho executado e com ele se relaciona diretamente, a Previdncia Social deve consider-la acidente do trabalho. Art. 21. Equiparam-se tambm ao acidente do trabalho, para efeitos desta Lei: I - o acidente ligado ao trabalho que, embora no tenha sido a causa nica, haja contribudo diretamente para a morte do segurado, para reduo ou perda da sua capacidade para o trabalho, ou produzido leso que exija ateno mdica para a sua recuperao; II - o acidente sofrido pelo segurado no local e no horrio do trabalho, em consequncia de: a) ato de agresso, sabotagem ou terrorismo praticado por terceiro ou companheiro de trabalho; b) ofensa fsica intencional, inclusive de terceiro, por motivo de disputa relacionada ao trabalho; c) ato de imprudncia, de negligncia ou de impercia de terceiro ou de companheiro de trabalho; d) ato de pessoa privada do uso da razo; e) desabamento, inundao, incndio e outros casos fortuitos ou decorrentes de fora maior; III - a doena proveniente de contaminao acidental do empregado no exerccio de sua atividade; IV - o acidente sofrido pelo segurado ainda que fora do local e horrio de trabalho: a) na execuo de ordem ou na realizao de servio sob a autoridade da empresa; b) na prestao espontnea de qualquer servio empresa para lhe evitar prejuzo ou proporcionar proveito; 250

c) em viagem a servio da empresa, inclusive para estudo quando financiada por esta dentro de seus planos para melhor capacitao da mo-de-obra, independentemente do meio de locomoo utilizado, inclusive veculo de propriedade do segurado; d) no percurso da residncia para o local de trabalho ou deste para aquela, qualquer que seja o meio de locomoo, inclusive veculo de propriedade do segurado. 1 Nos perodos destinados a refeio ou descanso, ou por ocasio da satisfao de outras necessidades fisiolgicas, no local do trabalho ou durante este, o empregado considerado no exerccio do trabalho. 2 No considerada agravao ou complicao de acidente do trabalho a leso que, resultante de acidente de outra origem, se associe ou se superponha s consequncias do anterior. Art. 21-A. A percia mdica do INSS considerar caracterizada a natureza acidentria da incapacidade quando constatar ocorrncia de nexo tcnico epidemiolgico entre o trabalho e o agravo, decorrente da relao entre a atividade da empresa e a entidade mrbida motivadora da incapacidade elencada na Classificao Internacional de Doenas - CID, em conformidade com o que dispuser o regulamento. 251

Para os profissionais que desejam obter maiores informaes sobre as doenas que so enquadradas como profissionais, consultar o Decreto n. 3.048, de 6 de maio de 1999, que em seus anexos possuem as seguintes informaes: Anexos LIVRO I - Da Finalidade e dos Princpios Bsicos LIVRO II - Dos Benefcios da Previdncia SocialLIVRO III - Do Custeio da Seguridade SocialLIVRO IV - Das Penalidades em GeralLIVRO V - Da Organizao da Seguridade SocialLIVRO VI - Das Disposies GeraisA N E X O I - Relao das Situaes em que o Aposentado por Invalidez ter Direito Majorao de Vinte e Cinco por Cento Prevista no ART. 45 deste Regulamento

A N E X O II - Agentes Patognicos Causadores de Doenas Profissionais ou do Trabalho, Conforme Previsto no ART. 20 da Lei N 8.213, DE 1991 LISTA A - Agentes ou Fatores de Riscos de Natureza Ocupacional Relacionados com a Etiologia de Doenas Profissionais e de Outras Doenas Relacionadas com o Trabalho LISTA B - Doenas Infecciosas e Parasitrias Relacionadas com o Trabalho (Grupo I da CID-10)LISTA B - Neoplasias (TUMORES) Relacionadas com o TRABALHO - (GRUPO II da CID-10)LISTA B - Doenas do Sangue e dos rgos Hematopoticos Relacionadas com o TRABALHO (Grupo III da CID-10) LISTA B - Doenas Endcrinas, Nutricionais e Metablicas Relacionadas com o Trabalho (Grupo IV da CID-10)LISTA B - Transtornos Mentais e do Comportamento Relacionados com o TRABALHO (Grupo V da CID-10)LISTA B - Doenas do Sistema Nervoso Relacionadas com o Trabalho - (Grupo VI da CID-10)LISTA B - Doenas do Olho e Anexos Relacionadas com o Trabalho (Grupo VII da CID-10)LISTA B - Doenas do Ouvido Relacionadas com o Trabalho - (Grupo VIII da CID-10)LISTA B - Doenas do Sistema Circulatrio Relacionadas com o Trabalho (Grupo IX da CID-10)LISTA B - Doenas do Sistema Respiratrio Relacionadas com o Trabalho (Grupo X da CID-10)LISTA B - Doenas do Sistema Digestivo Relacionadas com o Trabalho - (Grupo XI da CID-10)LISTA B - Doenas da Pele e do Tecido Subcutneo Relacionadas com o Trabalho - (Grupo XII da CID-10)LISTA B - Doenas do Sistema Osteomuscular e do Tecido Conjunto, Relacionadas com o Trabalho - (Grupo XIII da CID-10) LISTA B - Doenas do Sistema Geniturinrio Relacionadas com o Trabalho (Grupo XIV da CID-10)LISTA B - Traumatismos, Envenenamentos e Algumas outras consequncias de Causas Externas, Relacionados com o Trabalho (Grupo XIX da CID-10) ANEXO III - Relao das Situaes que Do Direito ao Auxlio-AcidenteANEXO IV - Classificao dos Agentes NocivosANEXO V - Relao de Atividades Preponderantes e Correspondentes Graus de Risco. 252

36 SEXOLOGIA FORENSE

A medicina legal possui um ramo que estuda as questes do comportamento


sexual ou relacionadas ao sexo, seus fundamentos mdicos, biolgicos, psicolgicos, sociais e culturais, no que tange s implicaes jurdicas. Hercules, 2008

253

Fatalidades sexuais so mortes decorrentes ou associadas com a atividade sexual, incluindo mortes que ocorrem durante ato sexual consensual, resultando em mortes acidentais, naturais ou mesmo homicdios; mortes que ocorrem durante crimes sexuais homicdios; e mortes que ocorrem resultante de atos sexuais praticados em si prprios que normalmente so acidentais (Turvey, 2000). Tambm englobam os atos libidinosos e os transtornos da sexualidade, sendo bem vasta a sua rea de atuao (Frana, 2001; Hercules, 2008). J Croce e Croce Jnior (2007) acrescentam que o captulo da Sexologia que estuda as ocorrncias mdico-legais atinentes gravidez, ao aborto, ao parto, ao puerprio, ao infanticdio, excluso da paternidade e a questes diversas relacionadas com a reproduo humana. Com isso, iremos dividir didaticamente essas questes em subcaptulos: Fecundao e gravidez Parto e puerprio Aborto Esterilizaes Transtornos da sexualidade Violncia sexual o Seduo o Estupro o Atentado violento ao pudor o Assdio sexual

o Corrupo de menores o Ato obsceno Figura 67: Figura de Leonardo da Vinci de aproximadamente 1512 demonstrando seus estudos sobre a gravidez. 254

Fecundao, gravidez, parto e puerprio A gravidez ou gestao o perodo fisiolgico da mulher compreendido desde a

fecundao do vulo, ou dos vulos, at a morte ou expulso, espontnea ou propositada, do produto da concepo (...); , portanto, o estgio fisiolgico da mulher que concebeu, durante o qual ela traz dentro de si, e alimenta, o produto da concepo, segundo Croce e Croce Jnior (2007). Os mesmos autores ainda descrevem a importncia mdico-legal do diagnstico da gravidez, que so: Resguardo dos direitos do nascituro Investigao de paternidade Prova de adultrio Prova de violncia carnal Nos casos de infanticdio Diagnstico da realidade de um abortamento Simulao e atribuio de parto alheio Dissimulao, sonegao e substituio do prprio parto Atestado de gravidez para funcionrias pblicas gestantes Impediente de anulao de casamento Meio para contrair novas npcias Prova de reconciliao nos processos de dissoluo conjugal Problemas atinentes aos infortnios do trabalho Intoxicaes profissionais lentas que comprometam a evoluo da gravidez. J a importncia mdico-legal do parto e do puerprio relaciona-se a diferenciao nos casos de simulao, sonegao e substituio de recm-natos, crimes de aborto e infanticdio, da influncia do parto e ps-parto no psiquismo feminino, de violncia fsica. Na percia, o perito tentar analisar a existncia de parto, o tempo decorrido do parto, o nmero de partos e alguns tipos especficos de testes laboratoriais, se for necessrio para identificar fluidos como mucosidade vaginal, lquido amnitico, colostro, etc (Croce e Croce Jnior, 2007). Constam no CID-10 as doenas relacionadas com a gravidez, parto e puerprio, em seu captulo XV: 255

Captulo XV Gravidez, parto e puerprio (O00-O99) O00-O08 Gravidez que termina em aborto O00 Gravidez ectpica O01 Mola hidatiforme O02 Outros produtos anormais da concepo O03 Aborto espontneo O04 Aborto por razes mdicas e legais O05 Outros tipos de aborto O06 Aborto no especificado O07 Falha de tentativa de aborto O08 Complicaes consequentes a aborto e gravidez ectpica ou molar O10-O16 Edema, proteinria e transtornos hipertensivos na gravidez, no parto e no puerprio O10 Hipertenso preexistente complicando a gravidez, o parto e o puerprio O11 Distrbio hipertensivo preexistente com proteinria superposta O12 Edema e proteinria gestacionais [induzidos pela gravidez], sem hipertenso O13 Hipertenso gestacional [induzida pela gravidez] sem proteinria significativa O14 Hipertenso gestacional [induzida pela gravidez] com proteinria significativa O15 Eclmpsia O16 Hipertenso materna no especificada O20-O29 Outros transtornos maternos relacionados predominantemente com a gravidez O20 Hemorragia do incio da gravidez O21 Vmitos excessivos na gravidez O22 Complicaes venosas na gravidez O23 Infeces do trato geniturinrio na gravidez O24 Diabetes mellitus na gravidez 256

O25 Desnutrio na gravidez O26 Assistncia materna por outras complicaes ligadas predominantemente gravidez O28 Achados anormais do rastreamento [screening] antenatal da me O29 Complicaes de anestesia administrada durante a gravidez O30-O48 Assistncia prestada me por motivos ligados ao feto e cavidade amnitica e por possveis problemas relativos ao parto O30 Gestao mltipla O31 Complicaes especficas de gestao mltipla O32 Assistncia prestada me por motivo de apresentao anormal, conhecida ou suspeitada, do feto O33 Assistncia prestada me por uma desproporo conhecida ou suspeita O34 Assistncia prestada me por anormalidade, conhecida ou suspeita, dos rgos plvicos maternos O35 Assistncia prestada me por anormalidade e leso fetais, conhecidas ou suspeitadas O36 Assistncia prestada me por outros problemas fetais conhecidos ou suspeitados O40 Poli-hidrmnio O41 Outros transtornos das membranas e do lquido amnitico O42 Ruptura prematura de membranas O43 Transtornos da placenta O44 Placenta prvia O45 Descolamento prematuro da placenta [abruptio placentae] O46 Hemorragia anteparto no classificada em outra parte O47 Falso trabalho de parto O48 Gravidez prolongada O60-O75 Complicaes do trabalho de parto e do parto O60 Parto pr-termo O61 Falha na induo do trabalho de parto O62 Anormalidades da contrao uterina 257

O63 Trabalho de parto prolongado O64 Obstruo do trabalho de parto devida m-posio ou m-apresentao do feto O65 Obstruo do trabalho de parto devida a anormalidade plvica da me O66 Outras formas de obstruo do trabalho de parto O67 Trabalho de parto e parto complicados por hemorragia intraparto no classificados em outra parte O68 Trabalho de parto e parto complicados por sofrimento fetal O69 Trabalho de parto e parto complicados por anormalidade do cordo umbilical O70 Lacerao do perneo durante o parto O71 Outros traumatismos obsttricos O72 Hemorragia ps-parto O73 Reteno da placenta e das membranas, sem hemorragias O74 Complicaes de anestesia durante o trabalho de parto e o parto O75 Outras complicaes do trabalho de parto e do parto no classificadas em outra parte O80-O84 Parto O80 Parto nico espontneo O81 Parto nico por frceps ou vcuo-extrator O82 Parto nico por cesariana O83 Outros tipos de parto nico assistido O84 Parto mltiplo O85-O92 Complicaes relacionadas predominantemente com o puerprio O85 Infeco puerperal O86 Outras infeces puerperais O87 Complicaes venosas no puerprio O88 Embolia de origem obsttrica O89 Complicaes da anestesia administrada durante o puerprio O90 Complicaes do puerprio no classificadas em outra parte O91 Infeces mamrias associadas ao parto 258

O92 Outras afeces da mama e da lactao associadas ao parto O95-O99 Outras afeces obsttricas no classificadas em outra parte O95 Morte obsttrica de causa no especificada O96 Morte, por qualquer causa obsttrica, que ocorre mais de 42 dias, mas menos de 1 ano, aps o parto O97 Morte por sequelas de causas obsttricas diretas O98 Doenas infecciosas e parasitrias maternas classificveis em outra parte, mas que compliquem a gravidez, o parto e o puerprio O99 Outras doenas da me, classificadas em outra parte, mas que complicam a gravidez o parto e o puerprio Aborto O aborto, no Brasil, considerado crime, como disposto no Cdigo Penal: Aborto Provocado pela Gestante ou com seu Consentimento Art. 124 - Provocar Aborto em si mesma ou consentir que outrem lho provoque: Pena - deteno, de 1 (um) a 3 (trs) anos. Aborto Provocado por Terceiro Art. 125 - Provocar Aborto, sem o consentimento da gestante: Pena - recluso, de 3 (trs) a 10 (dez) anos. Art. 126 - Provocar Aborto com o consentimento da gestante: Pena - recluso, de 1 (um) a 4 (quatro) anos. Pargrafo nico - Aplica-se a pena do artigo anterior se a gestante no maior de 14 (quatorze) anos, ou alienada ou dbil mental, ou se o consentimento obtido mediante fraude, grave ameaa ou violncia. Forma Qualificada Art. 127 - As penas cominadas nos dois artigos anteriores so aumentadas de um tero, se, em consequncia do aborto ou dos meios empregados para provoc-lo, a gestante sofre leso corporal de natureza grave; e so duplicadas, se, por qualquer dessas causas, lhe sobrevm a morte. 259

No entanto, o mdico no ser punido se o aborto for praticado em determinados casos, tais como: Art. 128 - No se pune o Aborto praticado por mdico: Aborto Necessrio I - se no h outro meio de salvar a vida da gestante; Aborto no Caso de Gravidez Resultante de Estupro II - se a gravidez resulta de estupro e o Aborto precedido de consentimento da gestante ou, quando incapaz, de seu representante legal. J o aborto eugnico, que segundo Frana (2001), visa interveno em fetos defeituosos ou com possibilidades de o serem, considerado crime. O exame de corpo de delito realizado na gestante para aborto ou o exame cadavrico da gestante em casos de aborto so (Frana, 2001; Croce e Croce Jnior, 2007 e Hercules 2008): Exame de corpo de delito para aborto: 1. Se h vestgio de provocao de aborto; 2. Qual o meio empregado; 3. Se, em consequncia de aborto ou de meio empregado para provoc-lo, sofreu a gestante incapacidade para as ocupaes habituais por mais de 30 (trinta) dias. Resumidamente, Croce e Croce Jnior (2007) esquematizam a classificao mdico legal do aborto (Figura 68) e a legalidade ou no da realizao do aborto mundial (Figura 69). 260

261

Figura 68: classificao mdico-legal do aborto, segundo Croce e Croce Jnior (2007).

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Figura 69: Mapa mundial com a legalizao ou no da prtica do aborto.

Transtornos da sexualidade Segundo Frana (2001), os transtornos da sexualidade so distrbios qualitativos ou quantitativos do instinto sexual, tambm chamados de parafilias, podendo existir como sintoma uma perturbao psquica, como interveno de fatores orgnicos glandulares e simplesmente como questo da preferncia sexual. J para Croce e Croce Jnior, esses transtornos so estudados dentro da psicopatologia forense, na qual a psicossexualidade estuda exatamente esses desvios de atividade sexual. E ainda descreve que os desvios da atividade sexual podem estar presentes em qualquer indivduo em estado latente, sendo desencadeados por situaes externas, txicas (lcool, drogas ilcitas), fisiolgicas (puberdade, menopausa) e patolgicas.

Hercules (2008) identifica-as como parafilias que so caracterizadas por anseios, fantasias ou comportamentos sexuais, manifestados de modo intenso e recorrente, que envolvem objetos, atividades ou situaes incomuns e causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras reas importantes da vida do indivduo. Para Aurlio (2004), a parafilia cada um de um grupo de distrbios psicossexuais em que o indivduo sente necessidade imediata, repetida e imperiosa de ter atividades sexuais, em que se incluem, por vezes, fantasias com objeto no humano, autossofrimento ou autohumilhao, ou sofrimento ou humilhao, consentidos ou no, de parceiro. Frana (2001) e Croce e Croce Jnior (2007) descrevem detalhadamente os diversos tipos de transtornos, mas alguns sero resumidamente citados nesse curso: Anafrodisia: consiste na diminuio ou deteriorizao do instinto sexual decorrente de uma doena nervosa ou glandular. Frigidez: diminuio do apetite sexual da mulher. Erotismo: tendncia abusiva dos atos sexuais. Exemplos: ninfomania, na mulher e satirase, no homem. Autoerotismo: o transtorno decorrente da ausncia de outra pessoa, sendo que o orgasmo ocorre somente com o pensamento. Erotomania: possui ideia fixa do amor dito platnico que o domina e avassala sua vida, pois se dedica exclusivamente a esse amor. Exibicionismo: obsesso em mostrar suas genitlias, sem convite para a relao sexual. Segundo o CID-10, consiste em Tendncia recorrente ou persistente de expor seus rgos genitais a estranhos (em geral do sexo oposto) ou a pessoas em locais pblicos, sem desejar ou solicitar contato mais estreito. H, em geral, mas no constantemente, excitao sexual no momento da exibio e o ato , normalmente, seguido de masturbao. Narcisismo: admirao pelo prprio corpo de maneira exagerada. Voyeurismo: segundo o CID-10 consiste em Tendncia recorrente ou persistente de observar pessoas em atividades sexuais ou ntimas como o tirar a roupa. Isto realizado sem que a pessoa observada se aperceba de o s-lo, e conduz geralmente excitao sexual e masturbao. Mixoscopia: prazer sexual que despertado em indivduos ao presenciar o ato sexual de 263

terceiros. Fetichismo: atrao por parte do corpo ou objetos pertencentes pessoa amada. Segundo o CID-10 consiste na utilizao de objetos inanimados como estmulo da excitao e da satisfao sexual. Numerosos fetiches so prolongamentos do corpo como, por exemplo, as vestimentas e os calados. Outros exemplos comuns dizem respeito a uma textura particular como a borracha, o plstico ou o couro. Os objetos fetiches variam na sua importncia de um indivduo para o outro. Em certos casos servem simplesmente para reforar a excitao sexual, atingida por condies normais (exemplo: pedir a seu parceiro que vista uma dada roupa). Lubricidade senil: manifestao sexual exagerada relacionada demncia senil ou outros tipos de perturbaes patolgicas, sendo que, geralmente, a idade da vtima inversamente proporcional idade do ator. Pluralismo: prtica sexual por trs ou mais pessoas. Bestialismo ou zoofilismo: satisfao sexual com animais domsticos. Onanismo: impulso obsessivo na manipulao dos rgos sexuais. Necrofilia: obsesso e compulso de praticar atos sexuais com cadveres. Sadismo: desejo ou satisfao sexual realizados com o sofrimento do parceiro. Masoquismo: desejo ou satisfao sexual obtidos pelo prprio sofrimento. Pedofilia: perverso sexual por crianas. Homossexualismo: atrao sexual por pessoas do mesmo gnero. Intersexualismo: o indivduo apresenta a genitlia externa e/ou interna indiferenciadas. Transexualismo: inconformado com o seu estado sexual, e geralmente no admite prtica homossexual. Segundo o CID-10 consiste em um desejo de viver e ser aceito enquanto pessoa do sexo oposto. Este desejo se acompanha em geral de um sentimento de mal-estar ou de inadaptao por referncia a seu prprio sexo anatmico e do desejo de submeter-se a uma interveno cirrgica ou a um tratamento hormonal a fim de tornar seu corpo to conforme quanto possvel ao sexo desejado. Travestismo: utiliza vestes do sexo oposto e, na maioria das vezes, tendentes ao homossexualismo. Segundo o CID-10, esse termo designa o fato de usar vestimentas do sexo oposto durante uma parte de sua existncia, de modo a satisfazer a experincia temporria de pertencer ao sexo oposto, mas sem desejo de alterao sexual mais permanente ou de uma transformao cirrgica; a mudana de vestimenta no se 264

acompanha de excitao sexual. J o Travestismo fetichista consiste em vestir roupas do sexo oposto, principalmente com o objetivo de obter excitao sexual e de criar a aparncia de pessoa do sexo oposto. O travestismo fetichista se distingue do travestismo transexual pela sua associao clara com uma excitao sexual e pela necessidade de se remover as roupas uma vez que o orgasmo ocorra e haja declnio da excitao sexual. Pode ocorrer como fase preliminar no desenvolvimento do transexualismo. Atualmente, esses transtornos esto citados no Cdigo Internacional de Doenas-10 (CID-10): F64 Transtornos da identidade sexual F64.0 - Transexualismo F64.1 - Travestismo de duplo papel F64.2 - Transtornos da identidade sexual na infncia F64.8 - Outros transtornos da identidade sexual F64.9 - Transtorno da identidade sexual, no especificado F65 - Transtornos da preferncia sexual F65.0 - Fetichismo F65.1 - Travestismo fetichista F65.2 - Exibicionismo F65.3 - Voyeurismo F65.4 - Pedofilia F65.5 - Sadomasoquismo F65.6 - Transtornos mltiplos da preferncia sexual F65.8 - Outros transtornos da preferncia sexual F65.9 - Transtornos da preferncia sexual, no especificado 265

VIOLNCIA SEXUAL

266

Figura 70: Marquesa de Brinvilliers (1630-1676) sendo torturada em um Cavalete como punio por cometer envenenamentos em srie.

Entende-se por violncia constrangimento fsico ou moral; uso da fora; coao (Aurlio, 2004), podendo ter participao sexual ou existem diversos tipos de crimes sexuais e esto descritos no Cdigo Penal:

LEI N 12.015, DE 7 DE AGOSTO DE 2009. Mensagem de veto Altera o Ttulo VI da Parte Especial do Decreto-Lei no 2.848, de 7 de dezembro de 1940 - Cdigo Penal, e o art. 1o da Lei no 8.072, de 25 de julho de 1990, que dispe sobre os crimes hediondos, nos termos do inciso XLIII do art. 5o da Constituio Federal e revoga a Lei no 2.252, de 1o de julho de 1954, que trata de corrupo de menores.

267

O PRESIDENTE DA REPBLICA Fao saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei: Art. 1o Esta Lei altera o Ttulo VI da Parte Especial do Decreto-Lei no 2.848, de 7 de dezembro de 1940 - Cdigo Penal, e o art. 1o da Lei no 8.072, de 25 de julho de 1990, que dispe sobre os crimes hediondos, nos termos do inciso XLIII do art. 5o da Constituio Federal. Art. 2o O Ttulo VI da Parte Especial do Decreto-Lei no 2.848, de 7 de dezembro de 1940 Cdigo Penal, passa a vigorar com as seguintes alteraes:

TTULO VI DOS CRIMES CONTRA A DIGNIDADE SEXUAL CAPTULO I DOS CRIMES CONTRA A LIBERDADE SEXUAL Estupro Art. 213. Constranger algum, mediante violncia ou grave ameaa, a ter conjuno carnal ou a praticar ou permitir que com ele se pratique outro ato libidinoso: Pena - recluso, de 6 (seis) a 10 (dez) anos.

1o Se da conduta resulta leso corporal de natureza grave ou se a vtima menor de 18 (dezoito) ou maior de 14 (catorze) anos: Pena - recluso, de 8 (oito) a 12 (doze) anos. 2o Se da conduta resulta morte: 268 Pena - recluso, de 12 (doze) a 30 (trinta) anos. (NR)

Violao sexual mediante fraude Art. 215. Ter conjuno carnal ou praticar outro ato libidinoso com algum, mediante fraude ou outro meio que impea ou dificulte a livre manifestao de vontade da vtima: Pena - recluso, de 2 (dois) a 6 (seis) anos. Pargrafo nico. Se o crime cometido com o fim de obter vantagem econmica, aplica-se tambm multa. (NR) Assdio sexual Art. 216-A. .................................................................... 2o A pena aumentada em at um tero se a vtima menor de 18 (dezoito) anos. (NR)

CAPTULO II DOS CRIMES SEXUAIS CONTRA VULNERVEL Art. 218. Induzir algum menor de 14 (catorze) anos a satisfazer a lascvia de outrem: Pena - recluso, de 2 (dois) a 5 (cinco) anos.

Ao penal Art. 225. Nos crimes definidos nos Captulos I e II deste Ttulo, procede-se mediante ao penal pblica condicionada representao. Pargrafo nico. Procede-se, entretanto, mediante ao penal pblica incondicionada se a vtima menor de 18 (dezoito) anos ou pessoa vulnervel. (NR) 269

Estupro de vulnervel Art. 217-A. Ter conjuno carnal ou praticar outro ato libidinoso com menor de 14 (catorze) anos: Pena - recluso, de 8 (oito) a 15 (quinze) anos. 1o Incorre na mesma pena quem pratica as aes descritas no caput com algum que, por enfermidade ou deficincia mental, no tem o necessrio discernimento para a prtica do ato, ou que, por qualquer outra causa, no pode oferecer resistncia.

LUIZ INCIO LULA DA SILVA Tarso Genro

A seguir, sero estudados todos esses crimes: Estupro Segundo o Cdigo Penal, estupro Constranger algum, mediante violncia ou grave ameaa, a ter conjuno carnal ou a praticar ou permitir que com ele se pratique outro ato

libidinoso. Frana (2001) acrescenta que o estupro a posse sexual de algum por meios violentos efetivos ou presumidos, ou pela grave ameaa. A violncia pode ser efetiva ou presumida (Frana, 2001): Violncia efetiva: o criminoso utiliza de fora fsica ou emprega meios que impedem que a vtima reaja. Pode ser fsica, quando o agressor utiliza da fora fsica para conseguir o xito na violncia ou psquica, quando o agressor utiliza-se de formas que enfraquecem as faculdades mentais da vtimas, como na utilizao de anestsicos, drogas alucingenas e outras. Violncia presumida: quando ocorre em menores de 14 anos, alienados ou dbeis mentais e por outra causa qualquer que impea a vtima de se defender, como descreve o Cdigo Penal: Presuno de Violncia Art. 224 - Presume-se a violncia, se a vtima: a) no maior de 14 (catorze) anos; b) alienada ou dbil mental, e o agente conhecia esta circunstncia; c) no pode, por qualquer outra causa, oferecer resistncia. Atentado violento ao pudor O atentado violento ao pudor no distingue o sexo, como ocorre no estupro no qual a vtima sempre mulher. Segundo Croce e Croce Jnior (2007) so elementos comuns ao crime: o constrangimento, a violncia ou grave ameaa, os atos impudicos ou libidinosos e o dolo especfico. O Aurlio define atentado ao pudor como Este sentimento, ligado a atos ou coisas que se relacionam com o sexo; recato, vergonha, pudiccia. De acordo com diversos autores (Frana, 2001; Croce e Croce Jnior, 2007) so exemplos de atentado violento ao pudor: Introduo dos dedos na vagina da ofendida; Coito anal; Coito oral; Heteromasturbao; Toques e apalpaes nos seios, vagina e ndegas; Contatos voluptuosos de forma constrangedora; 270

Beijos, carcias e afetos que so praticados com violncia, ou grave ameaa, prolongada e escandalosamente, com impulso ertico; Marido contra a esposa cuja ameaa e violncia a fora a um ato libidinoso diverso da conjuno carnal; etc. Posse sexual mediante fraude Caracteriza-se por trs elementos: conjuno carnal, honestidade e honra da pessoa e a fraude. No entanto, a sua ocorrncia rara no Brasil. A pessoa, honesta e honrada que no pratica atos imorais, deve ser persuadida maliciosamente, de m-f ou enganada por um homem para que tenha relaes sexuais com a mesma. Pode-se citar como exemplo a mulher que mediante persuaso do namorado, casou-se com ele apenas no religioso e no no civil, para que pudesse ter relaes sexuais com ela, sendo abandonada tempos depois (Croce e Croce Jnior, 2007). Atentado ao pudor mediante fraude Ocorre como a posse sexual mediante fraude, com a diferena que no seja conjuno carnal com uma mulher e sim atentado violento ao pudor, como descrito anteriormente. Assdio sexual Acrescentado ao Cdigo Penal em 2001, o assdio sexual constranger algum com o intuito de obter vantagem ou favorecimento sexual, prevalecendo-se o agente da sua condio de superior hierrquico ou ascendncia inerentes ao exerccio de emprego, cargo ou funo. Segundo o Aurlio (2004), o assdio consiste em insistncia importuna, junto de algum, com perguntas, propostas, pretenses, etc. Seduo Segundo o Aurlio, seduzir crime consistente em iludir mulher virgem, maior de 14 e menor de 18 anos, valendo-se da sua inexperincia ou justificvel confiana para manter com

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ela conjuno carnal e segundo Croce e Croce Junior (2007), seduzir toda e qualquer atuao exercida de modo irresistvel e influente o bastante para convencer outrem a fazer ou realizar o que de inteno do agente. No entanto, a seduo deixou de ser considerada crime, pois foi revogado pela Lei 11.106 de 2005. Corrupo de menores Corromper ou facilitar a corrupo de pessoa maior de 14 (catorze) e menor de 18 (dezoito) anos, com ela praticando ato de libidinagem, ou induzindo-a a pratic-lo ou presencilo considerado crime segundo o Cdigo Penal. Segundo o Aurlio, corromper significa Perverter, depravar, viciar e Hercules (2009) acrescenta que o ato de libidinagem pode ser praticado com a vtima ou induzi-la a pratic-la em si ou outrem ou mesmo induzi-la a presencilo. Ato obsceno Aurlio (2004) define obsceno como aquele que fere o pudor; impuro, desonesto. Hercules (2008) define-o como obsceno aquilo que atrita, aberta e grosseiramente, com o sentimento de pudor do homem comum ou com os bons costumes ou hbitos de decncia social, e deve ser realizado em local pblico ou aberto ou exposto ao pblico para ser considerado crime. O Cdigo Penal o define:

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Cdigo Penal - CP Decreto-Lei 2.848/1940 Parte Especial Ttulo VI Dos Crimes contra os Costumes Captulo VI Do Ultraje Pblico ao Pudor

Ato Obsceno

Art. 233 - Praticar ato obsceno em lugar pblico, ou aberto ou exposto ao pblico: Pena - deteno, de 3 (trs) meses a 1 (um) ano, ou multa. Escrito ou Objeto Obsceno Art. 234 - Fazer, importar, exportar, adquirir ou ter sob sua guarda, para fim de comrcio, de distribuio ou de exposio pblica, escrito, desenho, pintura, estampa ou qualquer objeto obsceno: Pena - deteno, de 6 (seis) meses a 2 (dois) anos, ou multa. Pargrafo nico - Incorre na mesma pena quem: I - vende, distribui ou expe venda ou ao pblico qualquer dos objetos referidos neste artigo; II - realiza, em lugar pblico ou acessvel ao pblico, representao teatral, ou exibio cinematogrfica de carter obsceno, ou qualquer outro espetculo, que tenha o mesmo carter; III - realiza, em lugar pblico ou acessvel ao pblico, ou pelo rdio, audio ou recitao de carter obsceno. Percias em sexologia forense As percias realizadas nos crimes contra os costumes normalmente fazem exame de corpo de delito de conjuno carnal ou de atentado violento ao pudor, nos quais Frana (2001), Croce e Croce Jnior (2007) e Hercules (2008) dispem os quesitos oficiais: Conjuno carnal: 1. Se a paciente virgem. 2. Se h vestgio de desvirginamento recente. 3. Se h outros vestgios de conjuno carnal recente. 4. Se h vestgio de violncia e, no caso afirmativo, qual o meio empregado. 5. Se da violncia resultou para a vtima incapacidade para as ocupaes habituais por mais de 30 dias, ou perigo de vida, ou debilidade permanente ou perda ou inutilizao de membro, sentido ou funo, ou incapacidade permanente para o trabalho, ou enfermidade incurvel, ou deformidade permanente, ou acelerao de parto, ou aborto (resposta especificada). 273

6. Se a vtima alienada ou dbil mental. 7. Se houve outra causa diversa da idade no maior de 14 anos, alienao ou debilidade mental, que a impedisse de oferecer resistncia. Atentado violento ao pudor: 1. Se h vestgio de ato libidinoso. 2. Se h vestgio de violncia e, no caso afirmativo, qual o meio empregado. 3. Se da violncia resultou para a vtima incapacidade para as ocupaes habituais por mais de 30 dias, ou perigo de vida, ou debilidade permanente ou perda ou inutilizao de membro, sentido ou funo, ou incapacidade permanente para o trabalho, ou enfermidade incurvel, ou deformidade permanente, ou acelerao de parto, ou aborto (resposta especificada). 4. Se a vtima alienada ou dbil mental. 5. Se houve outra causa diversa da idade no maior de 14 anos, alienao ou debilidade mental, que a impedisse de oferecer resistncia. Crimes contra a criana: maus-tratos, abandono de incapaz e infanticdio O Cdigo Penal tipifica como crime todas essas modalidades de violncia contra a criana: Cdigo Penal - CP Decreto-Lei 2.848/1940 Parte Especial Ttulo I Dos Crimes Contra a Pessoa Captulo I Dos Crimes Contra a Vida Infanticdio Art. 123 - Matar, sob a influncia do estado puerperal, o prprio filho, durante o parto ou logo aps: Pena - deteno, de 2 (dois) a 6 (seis) anos. (...) 274

Captulo III Da Periclitao da Vida e da Sade Abandono de Incapaz Art. 133 - Abandonar pessoa que est sob seu cuidado, guarda, vigilncia ou autoridade, e, por qualquer motivo, incapaz de defender-se dos riscos resultantes do abandono: Pena - deteno, de 6 (seis) meses a 3 (trs) anos. 1 - Se do abandono resulta leso corporal de natureza grave: Pena - recluso, de 1 (um) a 5 (cinco) anos. 2 - Se resulta a morte: Pena - recluso, de 4 (quatro) a 12 (doze) anos. Aumento de pena 3 - As penas cominadas neste artigo aumentam-se de um tero: I - se o abandono ocorre em lugar ermo; II - se o agente ascendente ou descendente, cnjuge, irmo, tutor ou curador da vtima. III se a vtima maior de 60 (sessenta) anos. (Alterado pela Lei 10.741/2003) Exposio ou Abandono de Recm-Nascido Art. 134 - Expor ou abandonar recm-nascido, para ocultar desonra prpria: Pena - deteno, de 6 (seis) meses a 2 (dois) anos. 1 - Se do fato resulta leso corporal de natureza grave: Pena - deteno, de 1 (um) a 3 (trs) anos. 2 - Se resulta a morte: Pena - deteno, de 2 (dois) a 6 (seis) anos. (...) Maus-Tratos Art. 136 - Expor a perigo a vida ou a sade de pessoa sob sua autoridade, guarda ou vigilncia, para fim de educao, ensino, tratamento ou custdia, quer privando-a de alimentao ou cuidados indispensveis, quer sujeitando-a a trabalho excessivo ou inadequado, quer abusando de meios de correo ou disciplina: 275

Pena - deteno, de 2 (dois) meses a 1 (um) ano, ou multa. 1 - Se do fato resulta leso corporal de natureza grave: Pena - recluso, de 1 (um) a 4 (quatro) anos. 2 - Se resulta a morte: Pena - recluso, de 4 (quatro) a 12 (doze) anos. 3 - Aumenta-se a pena de um tero, se o crime praticado contra pessoa menor de 14 (catorze) anos. (Acrescentado pela Lei 8.069/1990). Os quesitos oficiais para o exame de corpo de delito para infanticdio so (Frana, 2001; Croce e Croce Jnior, 2007 e Hercules 2008): 1. Se houve morte. 2. Se a morte foi ocasionada durante o parto ou logo aps. 3. Qual a causa da morte. 4. Qual o instrumento ou meio que produziu a morte. 5. Se foi produzida por meio de veneno, fogo, explosivo, asfixia ou tortura, ou por outro meio insidioso e cruel (resposta especificada). 276

37 PSIQUIATRIA FORENSE

A Psiquiatria forense auxiliar a justia, entre outras finalidades, no comportamento dos indivduos com as outras pessoas na sociedade, principalmente para o estudo da imputabilidade penal e consequente responsabilidade (Croce e Croce Jnior, 2007, Hercules, 2008). A Lei 10.216, de 6 de abril de 2001, que prope a regulamentao dos direitos da pessoa com transtornos mentais foi um marco na histria da psiquiatria: 277

LEI No 10.216, DE 6 DE ABRIL DE 2001. Dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental. O PRESIDENTE DA REPBLICA Fao saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei: Art. 1o Os direitos e a proteo das pessoas acometidas de transtorno mental, de que trata esta Lei, so assegurados sem qualquer forma de discriminao quanto raa, cor, sexo, orientao sexual, religio, opo poltica, nacionalidade, idade, famlia, recursos econmicos e ao grau de gravidade ou tempo de evoluo de seu transtorno, ou qualquer outra. Art. 2o Nos atendimentos em sade mental, de qualquer natureza, a pessoa e seus familiares ou responsveis sero formalmente cientificados dos direitos enumerados no pargrafo nico deste artigo. Pargrafo nico. So direitos da pessoa portadora de transtorno mental:

I - ter acesso ao melhor tratamento do sistema de sade, consentneo s suas necessidades; II - ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar sua sade, visando alcanar sua recuperao pela insero na famlia, no trabalho e na comunidade; 278 III - ser protegida contra qualquer forma de abuso e explorao; IV - ter garantia de sigilo nas informaes prestadas; V - ter direito presena mdica, em qualquer tempo, para esclarecer a necessidade ou no de sua hospitalizao involuntria; VI - ter livre acesso aos meios de comunicao disponveis; VII - receber o maior nmero de informaes a respeito de sua doena e de seu tratamento; VIII - ser tratada em ambiente teraputico pelos meios menos invasivos possveis; IX - ser tratada, preferencialmente, em servios comunitrios de sade mental. Art. 3o responsabilidade do Estado o desenvolvimento da poltica de sade mental, a assistncia e a promoo de aes de sade aos portadores de transtornos mentais, com a devida participao da sociedade e da famlia, a qual ser prestada em estabelecimento de sade mental, assim entendidas as instituies ou unidades que ofeream assistncia em sade aos portadores de transtornos mentais. Art. 4o A internao, em qualquer de suas modalidades, s ser indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes. 1o O tratamento visar, como finalidade permanente, a reinsero social do paciente em seu meio.

2o O tratamento em regime de internao ser estruturado de forma a oferecer assistncia integral pessoa portadora de transtornos mentais, incluindo servios mdicos, de assistncia social, psicolgicos, ocupacionais, de lazer, e outros. 3o vedada a internao de pacientes portadores de transtornos mentais em instituies com caractersticas asilares, ou seja, aquelas desprovidas dos recursos mencionados no 2o e que no assegurem aos pacientes os direitos enumerados no pargrafo nico do art. 2o. Art. 5o O paciente h longo tempo hospitalizado ou para o qual se caracterize situao de grave dependncia institucional, decorrente de seu quadro clnico ou de ausncia de suporte social, ser objeto de poltica especfica de alta planejada e reabilitao psicossocial assistida, sob responsabilidade da autoridade sanitria competente e superviso de instncia a ser definida pelo Poder Executivo, assegurada a continuidade do tratamento, quando necessrio. Art. 6o A internao psiquitrica somente ser realizada mediante laudo mdico circunstanciado que caracterize os seus motivos. Pargrafo nico. So considerados os seguintes tipos de internao psiquitrica: I - internao voluntria: aquela que se d com o consentimento do usurio; II - internao involuntria: aquela que se d sem o consentimento do usurio e a pedido de terceiro; e III - internao compulsria: aquela determinada pela Justia. Art. 7o A pessoa que solicita voluntariamente sua internao, ou que a consente, deve assinar, no momento da admisso, uma declarao de que optou por esse regime de tratamento. Pargrafo nico. O trmino da internao voluntria dar-se- por solicitao escrita do paciente ou por determinao do mdico assistente. 279

Art. 8o A internao voluntria ou involuntria somente ser autorizada por mdico devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina - CRM do Estado onde se localize o estabelecimento. 1o A internao psiquitrica involuntria dever, no prazo de setenta e duas horas, ser comunicada ao Ministrio Pblico Estadual pelo responsvel tcnico do estabelecimento no qual tenha ocorrido, devendo esse mesmo procedimento ser adotado quando da respectiva alta. 2o O trmino da internao involuntria dar-se- por solicitao escrita do familiar, ou responsvel legal, ou quando estabelecido pelo especialista responsvel pelo tratamento. Art. 9o A internao compulsria determinada, de acordo com a legislao vigente, pelo juiz competente, que levar em conta as condies de segurana do estabelecimento, quanto salvaguarda do paciente, dos demais internados e funcionrios. Art. 10. Evaso, transferncia, acidente, intercorrncia clnica grave e falecimento sero comunicados pela direo do estabelecimento de sade mental aos familiares, ou ao representante legal do paciente, bem como autoridade sanitria responsvel, no prazo mximo de vinte e quatro horas da data da ocorrncia. Art. 11. Pesquisas cientficas para fins diagnsticos ou teraputicos no podero ser realizadas sem o consentimento expresso do paciente, ou de seu representante legal, e sem a devida comunicao aos conselhos profissionais competentes e ao Conselho Nacional de Sade. Art. 12. O Conselho Nacional de Sade, no mbito de sua atuao, criar comisso nacional para acompanhar a implementao desta Lei. Art. 13. Esta Lei entra em vigor na data de sua publicao. Braslia, 6 de abril de 2001; 180o da Independncia e 113o da Repblica. 280

FERNANDO HENRIQUE CARDOSO Jose Gregori Jos Serra Roberto Brant

Para a realizao da psiquiatria forense necessrio que o mdico possua conhecimentos mdicos, psiquitricos e jurdicos e segundo Croce e Croce Jnior (2007) denomina-se juspsiquiatria. Para considerar um indivduo imputvel necessrio que um psiquiatra forense o avalie e diagnostique alguma condio considerada no Cdigo Penal, relacionado com as doenas mentais ou desenvolvimento mental incompleto ou retardado:

281

Cdigo Penal - CP Decreto-Lei 2.848/1940 Parte Geral Ttulo III Da Imputabilidade Penal Inimputveis Art. 26 - isento de pena o agente que, por doena mental ou desenvolvimento mental incompleto ou retardado, era, ao tempo da ao ou da omisso, inteiramente incapaz de entender o carter ilcito do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento. (Alterado pela Lei 7.209/1984) Reduo de Pena Pargrafo nico - A pena pode ser reduzida de um a dois teros, se o agente, em virtude de perturbao de sade mental ou por desenvolvimento mental incompleto ou retardado no era inteiramente capaz de entender o carter ilcito do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento. (Alterado pela Lei 7.209/1984) Menores de Dezoito Anos Art. 27 - Os menores de 18 (dezoito) anos so penalmente inimputveis, ficando sujeitos s normas estabelecidas na legislao especial. (Alterado pela Lei 7.209/1984) Emoo e Paixo

Art. 28 - No excluem a imputabilidade penal: (Alterado pela Lei 7.209/1984) I - a emoo ou a paixo; Embriaguez II - a embriaguez, voluntria ou culposa, pelo lcool ou substncia de efeitos anlogos. 1 - isento de pena o agente que, por embriaguez completa, proveniente de caso fortuito ou fora maior, era, ao tempo da ao ou da omisso, inteiramente incapaz de entender o carter ilcito do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento. (Alterado pela Lei 7.209/1984). 2 - A pena pode ser reduzida de um a dois teros, se o agente, por embriaguez, proveniente de caso fortuito ou fora maior, no possua, ao tempo da ao ou da omisso, a plena capacidade de entender o carter ilcito do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento. (Alterado pela Lei 7.209/1984). . O CID-10 classifica o retardo mental como parada do desenvolvimento ou desenvolvimento incompleto do funcionamento intelectual, caracterizados essencialmente por um comprometimento, durante o perodo de desenvolvimento, das faculdades que determinam o nvel global de inteligncia, isto , das funes cognitivas, de linguagem, da motricidade e do comportamento social. O retardo mental pode acompanhar outro transtorno mental ou fsico, ou ocorrer de modo independente. J os transtornos de desenvolvimento psicolgicos classificados em F80-F89 tm em comum: a) incio situado obrigatoriamente na primeira ou segunda infncia; b) comprometimento ou retardo do desenvolvimento de funes estreitamente ligadas maturao biolgica do sistema nervoso central; e c) evoluo contnua sem remisses nem recadas. Na maioria dos casos, as funes atingidas compreendem a linguagem, as habilidades espao-visuais e a coordenao motora. Habitualmente o retardo ou a deficincia j estava presente mesmo antes de poder ser posta em evidncia com certeza, diminuir progressivamente com a idade; dficits mais leves podem, contudo, persistir na idade adulta (CID-10). 282

Esses e outros tipos de transtornos psiquitricos presentes no CID-10 que, aps exame clnico detalhado e minucioso por parte do mdico e dependendo do tipo e grau podem ou no considerar o portador como imputvel penalmente:

F00-F09 Transtornos mentais orgnicos, inclusive os sintomticos F00* Demncia na doena de Alzheimer (G30.-) F01 Demncia vascular F02* Demncia em outras doenas classificadas em outra parte F03 Demncia no especificada F04 Sndrome amnsica orgnica no induzida pelo lcool ou por outras substncias psicoativas F05 Delirium no induzido pelo lcool ou por outras substncias psicoativas F06 Outros transtornos mentais devidos a leso e disfuno cerebral e a doena fsica F07 Transtornos de personalidade e do comportamento devidos a doena, a leso e a disfuno cerebral F09 Transtorno mental orgnico ou sintomtico no especificado

283

F10-F19 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substncia psicoativa F10 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de lcool F11 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de opiceos F12 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de canabinoides

F13 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de sedativos e hipnticos F14 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso da cocana F15 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de outros estimulantes, inclusive a cafena F16 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de alucingenos F17 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de fumo F18 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de solventes volteis F19 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de mltiplas drogas e ao uso de outras substncias psicoativas 284

F20-F29 Esquizofrenia, transtornos esquizotpicos e transtornos delirantes F20 Esquizofrenia F21 Transtorno esquizotpico F22 Transtornos delirantes persistentes F23 Transtornos psicticos agudos e transitrios F24 Transtorno delirante induzido F25 Transtornos esquizoafetivos F28 Outros transtornos psicticos no-orgnicos F29 Psicose no orgnica no especificada

F30-F39 Transtornos do humor [afetivos]

F30 Episdio manaco F31 Transtorno afetivo bipolar F32 Episdios depressivos F33 Transtorno depressivo recorrente 285 F34 Transtornos de humor [afetivos] persistentes F38 Outros transtornos do humor [afetivos] F39 Transtorno do humor [afetivo] no especificado

F40-F48 Transtornos neurticos, transtornos relacionados com o stress e transtornos somatoformes F40 Transtornos fbico-ansiosos F41 Outros transtornos ansiosos F42 Transtorno obsessivo-compulsivo F43 Reaes ao stress grave e transtornos de adaptao F44 Transtornos dissociativos [de converso] F45 Transtornos somatoformes F48 Outros transtornos neurticos

F50-F59 Sndromes comportamentais associadas a disfunes fisiolgicas e a fatores fsicos F50 Transtornos da alimentao F51 Transtornos no-orgnicos do sono devidos a fatores emocionais

F52 Disfuno sexual, no causada por transtorno ou doena orgnica F53 Transtornos mentais e comportamentais associados ao puerprio, no classificados em outra parte F54 Fatores psicolgicos ou comportamentais associados a doena ou a transtornos classificados em outra parte F55 Abuso de substncias que no produzem dependncia F59 Sndromes comportamentais associados a transtornos das funes fisiolgicas e a fatores fsicos, no especificadas F60-F69 Transtornos da personalidade e do comportamento do adulto F60 Transtornos especficos da personalidade F61 Transtornos mistos da personalidade e outros transtornos da personalidade F62 Modificaes duradouras da personalidade no atribuveis a leso ou doena cerebral F63 Transtornos dos hbitos e dos impulsos F64 Transtornos da identidade sexual F65 Transtornos da preferncia sexual F66 Transtornos psicolgicos e comportamentais associados ao 286

desenvolvimento sexual e sua orientao F68 Outros transtornos da personalidade e do comportamento do adulto F69 Transtorno da personalidade e do comportamento do adulto, no especificado

F70-F79 Retardo mental

F70 Retardo mental leve F71 Retardo mental moderado F72 Retardo mental grave F73 Retardo mental profundo 287 F78 Outro retardo mental F79 Retardo mental no especificado

F80-F89 Transtornos do desenvolvimento psicolgico F80 Transtornos especficos do desenvolvimento da fala e da linguagem F81 Transtornos especficos do desenvolvimento das habilidades escolares F82 Transtorno especfico do desenvolvimento motor F83 Transtornos especficos misto do desenvolvimento F84 Transtornos globais do desenvolvimento F88 Outros transtornos do desenvolvimento psicolgico F89 Transtorno do desenvolvimento psicolgico no especificado

F90-F98 Transtornos do comportamento e transtornos emocionais que aparecem habitualmente durante a infncia ou a adolescncia F90 Transtornos hipercinticos F91 Distrbios de conduta F92 Transtornos mistos de conduta e das emoes F93 Transtornos emocionais com incio especificamente na infncia

F94 Transtornos do funcionamento social com incio especificamente durante a infncia ou a adolescncia F95 Tiques F98 Outros transtornos comportamentais e emocionais com incio habitualmente durante a infncia ou a adolescncia 288

F99 Transtorno mental no especificado em outra parte

Segundo o CID-10, os graus de retardo mental so definidos como: F70-F79 Retardo mental F70 Retardo mental leve: Amplitude aproximada do QI entre 50 e 69 (em adultos, idade mental de 9 a menos de 12 anos). Provavelmente devem ocorrer dificuldades de aprendizado na escola. Muitos adultos sero capazes de trabalhar e de manter relacionamento social satisfatrio e de contribuir para a sociedade. F71 Retardo mental moderado: Amplitude aproximada do QI entre 35 e 49 (em adultos, idade mental de 6 a menos de 9 anos). Provavelmente devem ocorrer atrasos acentuados do desenvolvimento na infncia, mas a maioria dos pacientes aprendem a desempenhar algum grau de independncia quanto aos cuidados pessoais e adquirir habilidades adequadas de comunicao e acadmicas. Os adultos necessitaro de assistncia em grau variado para viver e trabalhar na comunidade. F72 Retardo mental grave: Amplitude aproximada de QI entre 20 e 40 (em adultos, idade mental de 3 a menos de 6 anos). Provavelmente deve ocorrer a necessidade de assistncia contnua.

F73 Retardo mental profundo: QI abaixo de 20 (em adultos, idade mental abaixo de 3 anos). Devem ocorrer limitaes graves quanto aos cuidados pessoais, continncia, comunicao e mobilidade. F78 Outro retardo mental F79 Retardo mental no especificado 289 F80 Transtornos especficos do desenvolvimento da fala e da linguagem

Alm das doenas mentais, perturbaes da sade mental e desenvolvimento mental retardado, outros fatores inmeros fatores podem ser levados em considerao na avaliao da imputabilidade penal, como descrevem detalhadamente Frana (2001) e Croce e Croce Jnior. No entanto, devido sua complexidade e extenso, nesse curso somente citaremos esses fatores: ambientais, grau de civilizao, multides, biolgicos, idade (menor de 18 anos), sexo (fatores ligados ao sexo, como tenso pr-menstrual), sono, sonambulismo, hipnotismo, emoo e paixo, surdo-mudez, e outros. O exame de sanidade mental dever ser realizado, como consta no Cdigo de Processo Penal:

Cdigo de Processo Penal - CPP Lei 3.689/1941 Livro I Do Processo em Geral Ttulo VI Das Questes e Processos Incidentes Captulo VIII Da Insanidade Mental do Acusado Art. 149 - Quando houver dvida sobre a integridade mental do acusado, o juiz ordenar, de ofcio ou a requerimento do Ministrio Pblico, do defensor, do curador, do ascendente, descendente, irmo ou cnjuge do acusado, seja este submetido a exame mdico-legal.

1 - O exame poder ser ordenado ainda na fase do inqurito, mediante representao da autoridade policial ao juiz competente. 2 - O juiz nomear curador ao acusado, quando determinar o exame, ficando suspenso o processo, se j iniciada a ao penal, salvo quanto s diligncias que possam ser prejudicadas pelo adiamento. Art. 150 - Para o efeito do exame, o acusado, se estiver preso, ser internado em manicmio judicirio, onde houver, ou, se estiver solto, e o requererem os peritos, em estabelecimento adequado que o juiz designar. 1 - O exame no durar mais de 45 (quarenta e cinco) dias, salvo se os peritos demonstrarem a necessidade de maior prazo. 2 - Se no houver prejuzo para a marcha do processo, o juiz poder autorizar sejam os autos entregues aos peritos, para facilitar o exame. Art. 151 - Se os peritos conclurem que o acusado era, ao tempo da infrao, irresponsvel nos termos do Art. 26, caput do Cdigo Penal - reforma penal 1984, o processo prosseguir, com a presena do curador. Art. 152 - Se se verificar que a doena mental sobreveio infrao o processo continuar suspenso at que o acusado se restabelea, observado o 2 do Art. 149. 1 - O juiz poder, nesse caso, ordenar a internao do acusado em manicmio judicirio ou em outro estabelecimento adequado. 2 - O processo retomar o seu curso, desde que se restabelea o acusado, ficando-lhe assegurada a faculdade de reinquirir as testemunhas que houverem prestado depoimento sem a sua presena. Art. 153 - O incidente da insanidade mental processar-se- em auto apartado, que s depois da apresentao do laudo, ser apenso ao processo principal. Art. 154 - Se a insanidade mental sobrevier no curso da execuo da pena, observar-se- o disposto no Art. 682. 290

CONSIDERAES FINAIS

Pode-se perceber nesse curso que mesmo dentro da Medicina Legal existem diversas reas de atuao que muitas vezes podem ser somadas aos conhecimentos de outras especialidades mdicas como a Psiquiatria, por exemplo, elucidando aqueles que ainda no conheciam sua global dimenso. A Medicina legal uma carreira de grandes dimenses e o mdico que desejar seguir por essa especialidade importante dever possuir, alm do conhecimento global da Medicina, conhecimento jurdico pertinente. Esses fatos impossibilitam discutir e ensinar TUDO sobre a Medicina Legal em um curso de extenso, mas espera-se que o aluno tenha compreendido noes bsicas da Medicina Legal e de sua rea de atuao. 291

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