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HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL

HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL

NOMBRE DEL MEDICO:


AO
EMPRESA:

MES

DIA

ACT. ECONOMICA:

PROVINCIA:

CIUDAD:

TIPO DE EXAMEN

INGRESO: X

REUBICACION

PERIODICO :

OTRO :

I- DATOS PERSONALES
PRIMER APELLIDO:

SEGUNDO APELLIDO:

IDENTIFICACION:

NATURAL DE:

DIRECCION:

NOMBRES:

FECHA DE
AO MES DIA

TELF:

SEXO
F
M

PROFESION:

CARGO ACTUAL:

ESTADO CIVIL
C
UL

ESCOLARIDAD:
S
T

FECHA DE INGRESO:

II-HISTORIA LABORAL
EMPRESA

ACT. ECONOMICA

CARGO

SECCION

TIEMPO
AOS
MESES

FACTORES DE RIESGO- ESPOSICIONES


F
Q
E
B
e
O

NIVEL DE EXPOSICION
A
M
B

PROTECC.
SI
NO

F: FISICO; NORMAL
A: ALTO; M: MEDIO; B: BAJO
ENFERMEDADES PROFESIONALES O ACCIDENTES DE TRABAJO:

III. ANTECEDENTES PERSONALES

PATOLOGICOS:

HOSPITALARIOS:

QUIRURGICOS:

TOXICOS:

ALERGICOS: ninguna conocida.

TRANSFUSIONALES:

VENEREOS:

MEDICAMENTOS:

TRAUMATICOS:

INMUNIZACIONES:
GINECOOBSTETRICOS:

G_____________

P ___________

A ______________

C _____________

V ___________

FUR:

PLANIF. FAMILIAR:

ULTIMA CITOLOGIA:

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PMF

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CIGARRILLOS:

HABITOS

FRECUENCIA:

LICOR:

OTRAS SUSTANCIAS: SI _______________


DEPORTE:

HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL

NO ______________

FRECUENCIA:
______a_____________

NO ___________

CUAL:

___________________

FRECUENCIA: ________________________________

CUAL:

_______________

FRECUENCIA: ________________________________

SI _____________

IV- ANTECEDENTES FAMILIARES

V- ENFERMEDAD ACTUAL:

VI EXAMEN FISICO
TA:

FC:

FR:

PESO Kg:

BIOTIPO:

PEQUEO:

MEDIANO:

GRANDE: x

TALLA Cms:

DIESTRO:
SI ____

NORMAL

ORGANO
SI

IMC:

ZURDO:

NO _____

SI ______

NO ____

TEMP:

AMBIDIESTRO
SI ______

NO _____

HALLAZGOS. DATOS POSITIVOS

NO

ASPECTO GENERAL:

PIEL Y FANERAS:
AGUDEZA VISUAL: OD:
OI:
FUNDOSCOPIA:

OJOS:

OIDOS:

NARIZ::

BOCA:

CUELLO:

RSCS:
RSRS:

TORAX:

MAMAS

RSIS:

ABDOMEN

EXTREMIDADES

COLUMNA VERTEBRAL

GENITALES

NEUROLOGICO: normal.

ESFERA MENTAL

VII PARACLINICOS
FECHA
EXAMEN

NORMAL
A

SI

RESULTADO

NO

ESPIROMETRIA

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PMF

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HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL

AUDIOMETRIA

AGUDEZA VISUAL

HEMOCLASIFICACION

SEROLOGIA

OTROS:

VIII DIAGNOSTICO, CONCEPTO Y RECOMENDACIONES


DIAGNOSTICO:

1_______Control medico sano___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2______Parasitosis intestinal._________________________________________________________________________________________________________________________________________

3
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
CONCEPTO:
APTO: ___________________
NO APTO:________________
APTO CON RESTRICCIONES:_______________

RECOMENDACIONES:

FIRMA DEL MEDICO DE SALUD OCUPACIONAL

ACEPTO LOS RESULTADOS DEL PRESENTE EXAMEN

Dr. Daniel A. Pacheco M.


RM:_______________________________

FIRMA DEL PACIENTE: ___________________________________________________________


RSO:______________________________

C.C:

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HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL

PMF

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HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL

NO _____

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PMF

Luis Verdesoto

HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL

TIPO DE EXAMEN

INGRESO: X

REUBICACION

PERIODICO :

OTRO :

I- DATOS PERSONALES
PRIMER APELLIDO:

VERDESOTO

SEGUNDO APELLIDO:

IDENTIFICACION: 1900412956

ARMIJOS

NOMBRES: LUIS MOISES

NATURAL DE: ZAMORA

DIRECCION: ZAMORA

FECHA DE NACIMIENTO

TELF: 093588597

AO

MES

DIA

1986

SEXO
F

ESTADO CIVIL
S

UL

ESCOLARIDAD:
A

CARGO ACTUAL:

PROFESION:
P

FECHA DE INGRESO:

II-HISTORIA LABORAL
EMPRESA

ACT. ECONOMICA

CARGO

TIEMPO

SECCION
AOS

FACTORES DE RIESGO- ESPOSICIONES

MESES

NIVEL DE EXPOSICION
O

PROTECC.

SI

NO

F: FISICO; NORMAL
A: ALTO; M: MEDIO; B: BAJO
ENFERMEDADES PROFESIONALES O ACCIDENTES DE TRABAJO:
NINGUNO

III. ANTECEDENTES PERSONALES


PATOLOGICOS: NINGUNO
HOSPITALARIOS: NINGUNO
QUIRURGICOS: NINGUNO
TOXICOS:
ALERGICOS: ninguna conocida.
TRANSFUSIONALES: NUNCA
VENEREOS: NINGUNA
MEDICAMENTOS: NIEGA
TRAUMATICOS: NIEGA
INMUNIZACIONES: COMPLETAS LAS DE LA INFANCIA Y LA ADOLECENCIA
GINECOOBSTETRICOS:
G_____________

P ___________
A ______________

C _____________

CIGARRILLOS:

NO

FRECUENCIA:

LICOR:

SI

V ___________

FUR:

PLANIF. FAMILIAR:

ULTIMA CITOLOGIA:

HABITOS

NO ______________

FRECUENCIA:__1 SEMANA____a_____________

OTRAS SUSTANCIAS:SI _______________


NO ___________
DEPORTE:

SI _____________

CUAL:

___________________

FRECUENCIA: ________________________________

CUAL:

CAMINAR

FRECUENCIA: 4 A 5 VECES POR SEMANA

IV- ANTECEDENTES FAMILIARES


ABUELA MATERNA DM2

V- ENFERMEDAD ACTUAL:
ANSITOMATICO

VI EXAMEN FISICO
TA: 120/60

FC: 72

FR:

PESO Kg: 103

BIOTIPO:

PEQUEO:

MEDIANO: X

GRANDE:

TALLA Cms: 173

DIESTRO:
SI ____

NORMAL

ORGANO
SI

IMC:

ZURDO:

NO _____

SI ______

NO ____

HALLAZGOS. DATOS POSITIVOS


NO

ASPECTO GENERAL:
PIEL Y FANERAS:
AGUDEZA VISUAL: OD:
OJOS:

OI:
FUNDOSCOPIA:

OIDOS:
NARIZ::
BOCA:

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TEMP: 36,7

AMBIDIESTRO
SI ______

NO _____

Luis Verdesoto

CUELLO:
+
RSCS:

TORAX:

RSRS:

MAMAS

RSIS:

ABDOMEN

EXTREMIDADES

COLUMNA VERTEBRAL

GENITALES
NEUROLOGICO: normal.
ESFERA MENTAL

VII PARACLINICOS
FECHA
EXAMEN

NORMAL

SI

RESULTADO
NO

ESPIROMETRIA

AUDIOMETRIA

AGUDEZA VISUAL
HEMOCLASIFICACION
SEROLOGIA

OTROS:
RX. LUMBAR: ESCOLIASIS LEVE DE CONVEXIDAD DERECHA.
BH: NORMAL, VDRL: NO REACTIVO, HB: NEGATIVO, EMO:NORMAL, COPRO: B. HOMINIS, ACIDO URICO: 9,63, CREATININA: 0,65, GLUCOSA:91,8, TGC: 1083, CT: 485,
HEPATITIS A: NEGATIVO, RX DE TORAX: NORMAL

VIII DIAGNOSTICO, CONCEPTO Y RECOMENDACIONES


DIAGNOSTICO:
1_______DISILIPIDEMIA MIXTA__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2______ FRECUENCIA ARRITMICA________________________________________________________________________________________________________________________________________
3

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

CONCEPTO:
APTO: ____X_______________

NO APTO:________________

APTO CON RESTRICCIONES:_______________

RECOMENDACIONES: HIPOLIPEMIANTES/ RESTRICCIN DE GRASAS Y CALORIAS


FIRMA DEL MEDICO DE SALUD OCUPACIONAL

ACEPTO LOS RESULTADOS DEL PRESENTE EXAMEN

Dr. Daniel A. Pacheco M.

FIRMA DEL PACIENTE: ___________________________________________________________

RM:_______________________________
RSO:______________________________
C.C:

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Diego Ordoez

HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL

NOMBRE DEL MEDICO: DR. DANIEL PACHECO


EMPRESA: ECUACORRIENTE

ACT. ECONOMICA: MINERIA

PROVINCIA: MORONA SANTIAGO

TIPO DE EXAMEN

AO

MES

DIA

12

CIUDAD: GUALAQUIZA

INGRESO: X

REUBICACION

PERIODICO :

OTRO :

I- DATOS PERSONALES
PRIMER APELLIDO:

ORDOEZ

SEGUNDO APELLIDO:

IDENTIFICACION: 1104184211

HIDALGO

NOMBRES:

NATURAL DE: LOJA

DIEGO PATRICIO

FECHA DE NACIMIENTO
AO

MES

1983
DIRECCION: AZUAY ENTRE OLMEDO Y BERNARDO
TELF:
VALDIVIESO
090777795

SEXO

DIA

12

ESTADO CIVIL
M

PROFESION:

ESCOLARIDAD:
A

CARGO ACTUAL:

UL

X
P

FECHA DE INGRESO:

II-HISTORIA LABORAL
EMPRESA

ACT. ECONOMICA

CARGO

TIEMPO

SECCION
AOS

FACTORES DE RIESGO- ESPOSICIONES

MESES

NIVEL DE EXPOSICION
O

PROTECC.

SI

NO

F: FISICO; NORMAL
A: ALTO; M: MEDIO; B: BAJO
ENFERMEDADES PROFESIONALES O ACCIDENTES DE TRABAJO:
NINGUNA

III. ANTECEDENTES PERSONALES


PATOLOGICOS
HOSPITALARIOS:
QUIRURGICOS:
TOXICOS:
ALERGICOS: ninguna conocida.
TRANSFUSIONALES: NINGUNA
VENEREOS: NINGUNA
MEDICAMENTOS:
TRAUMATICOS:
INMUNIZACIONES: TODAS LAS DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA NO ESPECIFICA
GINECOOBSTETRICOS:
G_____________

P ___________ A ______________

C _____________

V ___________

CIGARRILLOS:

SI

FRECUENCIA: 4-5 SEMANA

LICOR:

SI

FUR:

PLANIF. FAMILIAR:

ULTIMA CITOLOGIA:

HABITOS

NO ______________

OTRAS SUSTANCIAS:SI _______________


NO ___________
DEPORTE:

SI _____________

FRECUENCIA: 1 VEZ POR SEMANA_____________


CUAL:

___________________

FRECUENCIA:

________________________________

CUAL:

FUTBOL

FRECUENCIA:

1 VEZ POR SEMANA

IV- ANTECEDENTES FAMILIARES


NINGUNA

V- ENFERMEDAD ACTUAL:
ANSITOMATICO

VI EXAMEN FISICO
TA: 120/60

FC: 70

FR:

PESO Kg: 67

BIOTIPO:

PEQUEO: X

MEDIANO:

GRANDE:

TALLA Cms: 157

DIESTRO:
SI ____

ORGANO

NO _____

NORMAL
SI

IMC:

ZURDO:
SI ______

NO ____

HALLAZGOS. DATOS POSITIVOS

NO

ASPECTO GENERAL:
PIEL Y FANERAS:
AGUDEZA VISUAL: OD:
OJOS:

OI:
FUNDOSCOPIA:

OIDOS:
NARIZ::
BOCA:

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TEMP: 36

AMBIDIESTRO
SI ______

NO _____

Diego Ordoez

CUELLO:

RSCS:

TORAX:

RSRS:

MAMAS

RSIS:

ABDOMEN

EXTREMIDADES

COLUMNA VERTEBRAL

GENITALES
NEUROLOGICO: normal.
ESFERA MENTAL

VII PARACLINICOS
FECHA
EXAMEN

NORMAL
A

SI

RESULTADO
NO

ESPIROMETRIA

AUDIOMETRIA

AGUDEZA VISUAL
HEMOCLASIFICACION
SEROLOGIA

OTROS:
RX LUMBAR: ESCOLIASIS LEVE DE CONVEXIDAD IZQUIERDA
RX TORAX: SILUETA CARDIACA INCREMENTADA DE TAMAO
BH: NORMAL, VDRL: NO REACTIVO, HBsAg: NEGATIVO, EMO:NOMRAL, COPRO: NORMAL, TGC: 302, CT: 195, CREATININA: 0,77, GLUCOSA 90,7, HEPATITIS A: NEGATIVO

VIII DIAGNOSTICO, CONCEPTO Y RECOMENDACIONES


DIAGNOSTICO:
1_______HIPERTRIGLICIDEMIA___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2______ ESCOLIASIS LUMBAR IZQUIERDA________________________________________________________________________________________________________________________________________
3

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

CONCEPTO:
APTO: _____X______________

NO APTO:________________

APTO CON RESTRICCIONES:_______________

RECOMENDACIONES:
FIRMA DEL MEDICO DE SALUD OCUPACIONAL

ACEPTO LOS RESULTADOS DEL PRESENTE EXAMEN

Dr. Daniel A. Pacheco M.

FIRMA DEL PACIENTE: ___________________________________________________________

RM:_______________________________
RSO:______________________________
C.C:

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