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MES
DIA
ACT. ECONOMICA:
PROVINCIA:
CIUDAD:
TIPO DE EXAMEN
INGRESO: X
REUBICACION
PERIODICO :
OTRO :
I- DATOS PERSONALES
PRIMER APELLIDO:
SEGUNDO APELLIDO:
IDENTIFICACION:
NATURAL DE:
DIRECCION:
NOMBRES:
FECHA DE
AO MES DIA
TELF:
SEXO
F
M
PROFESION:
CARGO ACTUAL:
ESTADO CIVIL
C
UL
ESCOLARIDAD:
S
T
FECHA DE INGRESO:
II-HISTORIA LABORAL
EMPRESA
ACT. ECONOMICA
CARGO
SECCION
TIEMPO
AOS
MESES
NIVEL DE EXPOSICION
A
M
B
PROTECC.
SI
NO
F: FISICO; NORMAL
A: ALTO; M: MEDIO; B: BAJO
ENFERMEDADES PROFESIONALES O ACCIDENTES DE TRABAJO:
PATOLOGICOS:
HOSPITALARIOS:
QUIRURGICOS:
TOXICOS:
TRANSFUSIONALES:
VENEREOS:
MEDICAMENTOS:
TRAUMATICOS:
INMUNIZACIONES:
GINECOOBSTETRICOS:
G_____________
P ___________
A ______________
C _____________
V ___________
FUR:
PLANIF. FAMILIAR:
ULTIMA CITOLOGIA:
Pgina 1
PMF
Pgina 2
CIGARRILLOS:
HABITOS
FRECUENCIA:
LICOR:
NO ______________
FRECUENCIA:
______a_____________
NO ___________
CUAL:
___________________
FRECUENCIA: ________________________________
CUAL:
_______________
FRECUENCIA: ________________________________
SI _____________
V- ENFERMEDAD ACTUAL:
VI EXAMEN FISICO
TA:
FC:
FR:
PESO Kg:
BIOTIPO:
PEQUEO:
MEDIANO:
GRANDE: x
TALLA Cms:
DIESTRO:
SI ____
NORMAL
ORGANO
SI
IMC:
ZURDO:
NO _____
SI ______
NO ____
TEMP:
AMBIDIESTRO
SI ______
NO _____
NO
ASPECTO GENERAL:
PIEL Y FANERAS:
AGUDEZA VISUAL: OD:
OI:
FUNDOSCOPIA:
OJOS:
OIDOS:
NARIZ::
BOCA:
CUELLO:
RSCS:
RSRS:
TORAX:
MAMAS
RSIS:
ABDOMEN
EXTREMIDADES
COLUMNA VERTEBRAL
GENITALES
NEUROLOGICO: normal.
ESFERA MENTAL
VII PARACLINICOS
FECHA
EXAMEN
NORMAL
A
SI
RESULTADO
NO
ESPIROMETRIA
Pgina 2
PMF
Pgina 3
AUDIOMETRIA
AGUDEZA VISUAL
HEMOCLASIFICACION
SEROLOGIA
OTROS:
2______Parasitosis intestinal._________________________________________________________________________________________________________________________________________
3
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
CONCEPTO:
APTO: ___________________
NO APTO:________________
APTO CON RESTRICCIONES:_______________
RECOMENDACIONES:
C.C:
Pgina 3
PMF
Pgina 4
Pgina 4
PMF
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NO _____
Pgina 5
PMF
Luis Verdesoto
TIPO DE EXAMEN
INGRESO: X
REUBICACION
PERIODICO :
OTRO :
I- DATOS PERSONALES
PRIMER APELLIDO:
VERDESOTO
SEGUNDO APELLIDO:
IDENTIFICACION: 1900412956
ARMIJOS
DIRECCION: ZAMORA
FECHA DE NACIMIENTO
TELF: 093588597
AO
MES
DIA
1986
SEXO
F
ESTADO CIVIL
S
UL
ESCOLARIDAD:
A
CARGO ACTUAL:
PROFESION:
P
FECHA DE INGRESO:
II-HISTORIA LABORAL
EMPRESA
ACT. ECONOMICA
CARGO
TIEMPO
SECCION
AOS
MESES
NIVEL DE EXPOSICION
O
PROTECC.
SI
NO
F: FISICO; NORMAL
A: ALTO; M: MEDIO; B: BAJO
ENFERMEDADES PROFESIONALES O ACCIDENTES DE TRABAJO:
NINGUNO
P ___________
A ______________
C _____________
CIGARRILLOS:
NO
FRECUENCIA:
LICOR:
SI
V ___________
FUR:
PLANIF. FAMILIAR:
ULTIMA CITOLOGIA:
HABITOS
NO ______________
FRECUENCIA:__1 SEMANA____a_____________
SI _____________
CUAL:
___________________
FRECUENCIA: ________________________________
CUAL:
CAMINAR
V- ENFERMEDAD ACTUAL:
ANSITOMATICO
VI EXAMEN FISICO
TA: 120/60
FC: 72
FR:
BIOTIPO:
PEQUEO:
MEDIANO: X
GRANDE:
DIESTRO:
SI ____
NORMAL
ORGANO
SI
IMC:
ZURDO:
NO _____
SI ______
NO ____
ASPECTO GENERAL:
PIEL Y FANERAS:
AGUDEZA VISUAL: OD:
OJOS:
OI:
FUNDOSCOPIA:
OIDOS:
NARIZ::
BOCA:
Pgina 6
TEMP: 36,7
AMBIDIESTRO
SI ______
NO _____
Luis Verdesoto
CUELLO:
+
RSCS:
TORAX:
RSRS:
MAMAS
RSIS:
ABDOMEN
EXTREMIDADES
COLUMNA VERTEBRAL
GENITALES
NEUROLOGICO: normal.
ESFERA MENTAL
VII PARACLINICOS
FECHA
EXAMEN
NORMAL
SI
RESULTADO
NO
ESPIROMETRIA
AUDIOMETRIA
AGUDEZA VISUAL
HEMOCLASIFICACION
SEROLOGIA
OTROS:
RX. LUMBAR: ESCOLIASIS LEVE DE CONVEXIDAD DERECHA.
BH: NORMAL, VDRL: NO REACTIVO, HB: NEGATIVO, EMO:NORMAL, COPRO: B. HOMINIS, ACIDO URICO: 9,63, CREATININA: 0,65, GLUCOSA:91,8, TGC: 1083, CT: 485,
HEPATITIS A: NEGATIVO, RX DE TORAX: NORMAL
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
CONCEPTO:
APTO: ____X_______________
NO APTO:________________
RM:_______________________________
RSO:______________________________
C.C:
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Diego Ordoez
TIPO DE EXAMEN
AO
MES
DIA
12
CIUDAD: GUALAQUIZA
INGRESO: X
REUBICACION
PERIODICO :
OTRO :
I- DATOS PERSONALES
PRIMER APELLIDO:
ORDOEZ
SEGUNDO APELLIDO:
IDENTIFICACION: 1104184211
HIDALGO
NOMBRES:
DIEGO PATRICIO
FECHA DE NACIMIENTO
AO
MES
1983
DIRECCION: AZUAY ENTRE OLMEDO Y BERNARDO
TELF:
VALDIVIESO
090777795
SEXO
DIA
12
ESTADO CIVIL
M
PROFESION:
ESCOLARIDAD:
A
CARGO ACTUAL:
UL
X
P
FECHA DE INGRESO:
II-HISTORIA LABORAL
EMPRESA
ACT. ECONOMICA
CARGO
TIEMPO
SECCION
AOS
MESES
NIVEL DE EXPOSICION
O
PROTECC.
SI
NO
F: FISICO; NORMAL
A: ALTO; M: MEDIO; B: BAJO
ENFERMEDADES PROFESIONALES O ACCIDENTES DE TRABAJO:
NINGUNA
P ___________ A ______________
C _____________
V ___________
CIGARRILLOS:
SI
LICOR:
SI
FUR:
PLANIF. FAMILIAR:
ULTIMA CITOLOGIA:
HABITOS
NO ______________
SI _____________
___________________
FRECUENCIA:
________________________________
CUAL:
FUTBOL
FRECUENCIA:
V- ENFERMEDAD ACTUAL:
ANSITOMATICO
VI EXAMEN FISICO
TA: 120/60
FC: 70
FR:
PESO Kg: 67
BIOTIPO:
PEQUEO: X
MEDIANO:
GRANDE:
DIESTRO:
SI ____
ORGANO
NO _____
NORMAL
SI
IMC:
ZURDO:
SI ______
NO ____
NO
ASPECTO GENERAL:
PIEL Y FANERAS:
AGUDEZA VISUAL: OD:
OJOS:
OI:
FUNDOSCOPIA:
OIDOS:
NARIZ::
BOCA:
Pgina 8
TEMP: 36
AMBIDIESTRO
SI ______
NO _____
Diego Ordoez
CUELLO:
RSCS:
TORAX:
RSRS:
MAMAS
RSIS:
ABDOMEN
EXTREMIDADES
COLUMNA VERTEBRAL
GENITALES
NEUROLOGICO: normal.
ESFERA MENTAL
VII PARACLINICOS
FECHA
EXAMEN
NORMAL
A
SI
RESULTADO
NO
ESPIROMETRIA
AUDIOMETRIA
AGUDEZA VISUAL
HEMOCLASIFICACION
SEROLOGIA
OTROS:
RX LUMBAR: ESCOLIASIS LEVE DE CONVEXIDAD IZQUIERDA
RX TORAX: SILUETA CARDIACA INCREMENTADA DE TAMAO
BH: NORMAL, VDRL: NO REACTIVO, HBsAg: NEGATIVO, EMO:NOMRAL, COPRO: NORMAL, TGC: 302, CT: 195, CREATININA: 0,77, GLUCOSA 90,7, HEPATITIS A: NEGATIVO
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
CONCEPTO:
APTO: _____X______________
NO APTO:________________
RECOMENDACIONES:
FIRMA DEL MEDICO DE SALUD OCUPACIONAL
RM:_______________________________
RSO:______________________________
C.C:
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