Definisi Fraktur terbuka merupakan suatu fraktur dimana terjadi hubungan dengan lingkungan luar melalui kulit sehingga

terjadi kontaminasi bakteri sehingga timbul komplikasi berupa infeksi. Luka pada kulit dapat berupa tusukan tulang yang tajam keluar menembus kulit (from within) atau dari luar oleh karena tertembus misalnya oleh peluru atau trauma langsung (from without). Klasifikasi Klasifikasi yang dianut adalah menurut Gustilo, Merkow dan Templeman (1990) a. Tipe I Luka kecil kurang dari 1 cm panjangnya,biasanya karena luka tusukan dari fragmen tulang yang menembus keluar kulit. Terdapat sedikit kerusakan jaringan dan tidak terdapat tanda-tanda trauma yang hebat pada jaringan lunak. Fraktur yang terjadi biasanya bersifat simpel,transversal,oblik pendek atau sedikit komunitif. b. Tipe II Laserasi kulit melebihi 1 cm tetapi tidak ada kerusakan jaringan yang hebat atau avulsi kulit Terdapat kerusakan yang sedang dari jaringan dengan sedikit kontaminasi dari fraktur. c. Tipe III Terdapat kerusakan yang hebat dari jaringan lunak termasuk otot,kulit,dan struktur neurovaskuler dengan kontaminasi yang hebat Tipe ini biasanya disebabkan oleh karena trauma dengan kecepatan tinggi Tipe III dibagi lagi dalam tiga subtipe: Tipe IIIa Jaringan lunak cukup menutup tulang yang patah walaupun terdapat laserasi yang hebat ataupun adanya flap. Fraktur bersifat segmental atau komunitif yang hebat. Tipe IIIb

Fraktur disertai dengan trauma hebat dengan kerusakan dan kehilangan jaringan,terdapat Tipe IIIc Fraktur terbuka yang disetai dengan kerusakan arteri yang memerlukan perbaikan tanpa memperhatikan tingkat kerusakan jaringan lunak. pendorongan (stripping) periost,tulang terbuka,kontaminasi yang hebat serta fraktur komunitif yang hebat.

Gambar 2.1 Klasifikasi Fraktur Terbuka

Diagnosis Fraktur Terbuka Anamnesis

Biasanya penderita datang dengan suatu trauma (traumatik, fraktur), baik yang hebat maupun trauma ringan dan diikuti dengan ketidakmampuan untuk menggunakan anggota gerak. Anamnesis harus dilakukan dengan cermat, karena fraktur tidak selamanya terjadi di daerah trauma dan mungkin fraktur terjadi pada daerah lain. Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan awal penderita, perlu diperhatikan adanya: 1. Syok, anemia atau perdarahan 2. Kerusakan pada organ-organ lain, misalnya otak, sumsum tulang belakang atau organ-organ dalam rongga toraks, panggul dan abdomen 3. Fraktur predisposisi, misalnya pada fraktur patologis Pemeriksaan lokal 1. Inspeksi (Look)

Bandingkan dengan bagian yang sehat Perhatikan posisi anggota gerak Keadaan umum penderita secara keseluruhan Ekspresi wajah karena nyeri Lidah kering atau basah Adanya tanda-tanda anemia karena perdarahan Apakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk membedakan fraktur tertutup atau fraktur terbuka

Ekstravasasi darah subkutan dalam beberapa jam sampai beberapa hari Perhatikan adanya deformitas berupa angulasi, rotasi dan kependekan Lakukan survei pada seluruh tubuh apakah ada trauma pada organorganlain

Perhatikan kondisi mental penderita Keadaan vaskularisasi

2. Palpasi (Feel) Palpasi dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita biasanya mengeluh sangatnyeri.

Temperatur setempat yang meningkat Nyeri tekan; nyeri tekan yang bersifat superfisial biasanya disebabkan oleh kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang

Krepitasi; dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara hati-hati

Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri radialis, arteri dorsalis pedis, arteri tibialis posterior sesuai dengan anggota gerak yang terkena

Refilling (pengisian) arteri pada kuku, warna kulit pada bagian distal daerah trauma , temperatur kulit

Pengukuran tungkai terutama pada tungkai bawah untuk mengetahui adanya perbedaan panjang tungkai

3. Pergerakan (Move) Pergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakkan secara aktif dan pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang mengalami trauma. Pada pederita dengan fraktur, setiap gerakan akan menyebabkan nyeri hebat sehingga uji pergerakan tidak boleh dilakukan secara kasar, disamping itu juga dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh darah dan saraf. 4. Pemeriksaan neurologis Pemeriksaan neurologis berupa pemeriksaan saraf secara sensoris dan motoris serta gradasi kelelahan neurologis, yaitu neuropraksia, aksonotmesis atau neurotmesis. Kelaianan saraf yang didapatkan harus dicatat dengan baik karena

dapat menimbulkan masalah asuransi dan tuntutan (klaim) penderita serta merupakan patokan untuk pengobatan selanjutnya. 5. Pemeriksaan radiologis Pemeriksaan radiologis diperlukan untuk menentukan keadaan, lokasi serta ekstensi fraktur. Untuk menghindarkan nyeri serta kerusakan jaringan lunak selanjutnya, maka sebaliknya kita mempergunakan bidai yang bersifat radiolusen untuk imobilisasi sementara sebelum dilakukan pemeriksaan radiologis.

Pemeriksaan radiologis Pemeriksaan radiologis bertujuan untuk menentukan keparahan kerusakan tulang dan jaringan lunak yang berhubungan dengan derajat energi dari trauma itu sendiri. Bayangan udara di jaringan lunak merupakan petunjuk dalam melakukan pembersihan luka atau irigasi dalam melakukan debridemen. Bila bayangan udara tersebut tidak berhubungan dengan daerah fraktur maka dapat ditentukan bahwa fraktur tersebut adalah fraktur tertutup. Radiografi dapat terlihat bayangan benda asing disekitar lesi sehingga dapat diketahui derajat keparahan kontaminasi disamping melihat kondisi fraktur atau tipe fraktur itu sendiri Diagnosis fraktur dengan tanda-tanda klasik dapat ditegakkan secara klinis, namun pemeriksaan radiologis tetap diperlukan untuk konfirmasi dalam melengkapi deskripsi fraktur, kritik medikolegal, rencana terapi dan dasar untuk tindakan selanjutnya. Sedangkan untuk fraktur-fraktur yang tidak memberikan gejala klasik dalam menentukan diagnosis harus dibantu pemeriksaan radiologis sebagai gold standard. Untuk menghindari kesalahan maka dikenal formulasi hukum dua, yaitu:

Two views (proyeksi AP/Anteroposterior dan Lateral, karena proyeksi yang salah akan dapat memberikan informasi yang salah maka pemeriksaan radiologis harus benar-benar AP dan lateral),

Two joints (terlihat dua sendi, pada bagian proksimal dan distal fraktur) Two limbs ( dua anggota gerak sisi kanan dan kiri)

Two injuries ( biasanya pada multipel trauma yang bisa melibatkan trauma di tempat lain dalam tubuh).

Penatalaksanaan Beberapa prinsip dasar pengelolaan fraktur terbuka adalah 1. Obati fraktur terbuka sebagai suatu kegawatan 2. Adakan evaluasi awal dan diagnosis akan adanya kelainan yang dapat menyebabkan kematian 3. Berikan antibiotik dalam ruang gawat darurat,di kamar operasi dan setelah operasi 4. Segera dilakukan debridemen dan irigasi yang baik 5. Ulangi debridemen 24-72 jam berikutnya 6. Stabilisasi fraktur 7. Biarkan luka terbuka antara 5-7 hari 8. Lakukan bone graft autogenous secepatnya 9. Rehabilitasi anggota gerak lainnya Tahap-Tahap Pengobatan Fraktur terbuka 1. Pembersihan luka Hal ini dilakukan dengan cara irigasi dengan cairan NaCl fisiologis secara mekanis untuk mengeluarkan benda asing yang melekat. 2. Eksisi jaringan yang mati dan tersangka mati (debridemen) Semua jaringan yang kehilangan vaskularisasinya merupakan daerah tempat pembenihan bakteri sehingga diperlukan eksisi secara operasi pada kulit,jaringan subkutaneus,lemak,fasia,otot dan fragmen-fragmen yang lepas 3. Pengobatan fraktur itu sendiri Fraktur dengan luka yang hebat memerlukan suatu traksi skeletal atau reduksi terbuka dengan fiksasi eksterna tulang. Fraktur grade II dan II sebaiknya difiksasi dengan fiksasi eksterna.

4. Penutupan kulit Apabila fraktur terbuka diobati dalam waktu periode emas (6-7 jam mulai dari terjadinya kecelakaan),maka sebaiknya kulit ditutup. Hal ini tidak dilakukan apabila penutupan membuat kulit sangat tegang. Dapat dilakukan split thickness skin-graft serta pemasangan drainasi isap untuk mencegah akumulasi darah dan serum pada luka yang dalam. Luka dapat dibiarkan terbuka setelah beberapa hari tapi tidak lebih dari 10 hari. Kulit dapat ditutup kembali disebut delayed primary closure. Yang perlu mendapat perhatian adalah penutupan kulit tidak dipaksakan yang mengakibatkan kulit menjadi tegang. 5. Pemberian antibiotik Hal ini bertujuan untuk mencegah infeksi. Antibiotik diberikan dalam dosis yang adekuat sebelum,pada saat dan sesudah tindakan operasi. 6. Pencegahan tetanus Semua penderita dengan fraktur terbuka perlu diberikan pencegahan tetanus. Pada penderita yang telah mendapat imunisasi aktif cukup dengan pemberian toksoid tapi bagi yang belum,dapat diberikan 250 unit tetanus imunoglobulin (manusia). Komplikasi Fraktur Terbuka Komplikasi fraktur dapat terjadi secara spontan,karena iatrogenik atau oleh karena tindakan pengobatan. Komplikasi umumnya akibat tiga faktor utama,yaitu penekanan lokal, traksi yang berlebihan dan infeksi. Komplikasi oleh akibat tindakan pengobatan (iatrogenik) umumnya dapat dicegah. 1. Perdarahan, syok septik sampai kematian 2. Septikemia,toksemia oleh karena infeksi piogenik 3. Tetanus 4. Gangren 5. Perdarahan sekunder 6. Osteomielitis kronik 7. Delayed union

8. Nonunion dan malunion 9. Kekakuan sendi 10. Komplikasi lain oleh karena perawatan yang lama Perawatan Lanjut dan Rehabilitasi Fraktur Ada lima tujuan pengobatan fraktur: 1. Menghilangkan nyeri 2. Mendapatkan dan mempertahankan posisi yang memadai dari fragmen fraktur 3. Mengharapkan dan mengusahakan union 4. Mengembalikan fungsi secara optimal dengan cara mempertahankan fungsi otot dan sendi,mencegah atrofi otot,adhesi dan kekakuan sendi,mecegah terjadinya komplikasi seperti dekubitus,trombosis vena,infeksi saluran kencing serta pembentukan batu ginjal. 5. Mengembalikan fungsi secara maksimal merupakan tujuan akhir pengobatan fraktur. Sejak awal penderita harus dituntun secara psikologis untuk membantu penyembuhan dan pemberian fisioterapi untuk memperkuat otot-otot serta gerakan sendi baik secara isometrik (latihan aktif statik) pada setiap otot yang berada pada lingkup fraktur serta isotonik yaitu latihan aktif dinamik pada otot-otot tungkai dan punggung. Diperlukan pula terapi okupasi. Prognosis Fraktur Terbuka Semua patah tulang terbuka adalah kasus gawat darurat. Dengan terbukanya barier jaringan lunak, maka patah tulang tersebut terancam untuk terjadinya infeksi. Seperti kita ketahui bahwa periode 6 jam sejak patah tulang terbuka, luka yang terjadi masih dalam stadium kontaminasi (golden periode) dan setelah waktu tersebut, luka berubah menjadi luka infeksi. Oleh karena itu penanganan patah tulang terbuka harus dilakukan sebelum golden periode terlampaui agar sasaran akhir penanganan patah tulang terbuka tercapai

walaupun ditinjau dari segi prioritas penanganannya, tulang secara primer menempati urutan prioritas ke 6.