PROF CLIA EGITO PROPEDUTICA II ENDOCRINOLOGIA FACID

SNDROMES GONADAIS

A diferenciao sexual um processo complexo, que se inicia no momento da concepo, com o estabelecimento do sexo cromossmico do zigoto, e que s se completa sob condies ideais; Indivduos que, por um defeito neste processo de diferenciao sexual, apresentam genitais ambguos ou desenvolvimento incompleto ou mesmo discordante do sexo cromossmico, so portadores de DISTRBIO DO DESENVOLVIMENTO SEXUAL (antigamente chamado estado intersexual).

DESENVOLVIMENTO SEXUAL NORMAL

*

Aps a fertilizao tem incio o complexo processo de desenvolvimento sexual, do qual participam inmeros genes, fatores de transcrio e hormnios.

No perodo pr-natal, o desenvolvimento sexual dividido em 2 etapas: a) determinao sexual: induo do desenvolvimento da crista genital embrionria em gnada bipotencial (por volta 5-6 semanas de gestao); b) diferenciao sexual: resulta no desenvolvimento das genitlias interna e externa (se inicia a partir da 8 - 9 semanas de gestao e se completa por volta da 12 - 13 semanas no sexo masc. e por volta da 16 semana no sexo fem.).

DESENVOLVIMENTO SEXUAL NORMAL

*GENITLIA BIPOTENCIAL:

Formada internamente pelas clulas germinativas primordiais e externamente pelo tubrculo genital + pregas uretrais + seio urogenital + pregas labioescrotais

* GNADA BIPOTENCIAL:
At

a 8 semana de gestao, o trato genital interno indistinguvel entre os 2 sexos, e consiste em 2 sistemas de ductos:

ductos de Muller)

ductos paramesonfricos (= mesonfricos

(=

ductos de Wolff)

ductos

DESENVOLVIMENTO SEXUAL NORMAL

* INDIVDUO XX:
A partir da 8 semana de gestao, a ausncia de hormnios testiculares (testo, DHT e HAM), leva gradual involuo dos ductos de Wolff e ao paralelo desenvolvimento dos ductos de Muller, que originam o tero, as trompas e a poro superior da vagina (os 2/3 inferiores da vagina se formam a partir do seio urogenital);

DESENVOLVIMENTO SEXUAL NORMAL

* INDIVDUO XX:
- Tambm a partir da 8 semana na ausncia da ao andrognica, ocorre o desenvolvimento da genitlia externa feminina; - O tubrculo genital se alonga, formando o clitris; o seio urogenital permanece aberto; forma-se um septo vesicovaginal, isolando o introito vaginal do orifcio uretral; as pregas uretrais se diferenciam em pequenos lbios; as pregas labioescrotais originam os grandes lbios.

DESENVOLVIMENTO SEXUAL NORMAL

* INDIVDUO XY:
O surgimento das clulas precursoras das clulas de Sertoli representa o marco do desenvolvimento testicular; As clulas de Sertoli produzem o HAM (hormnio antimulleriano), o qual induz a regresso dos ductos de Muller e a diferenciao das clulas de Leydig: As clulas de Leydig, por sua vez, iniciam a produo de testosterona, a qual diferencia os ductos de Wolff em epiddimos, canais deferentes e vesculas seminais este processo se completa por volta da 13semana.

DESENVOLVIMENTO SEXUAL NORMAL

* INDIVDUO XY:
A testosterona produzida pelas clulas de Leydig a partir da 8 semana de gestao tambm induz a diferenciao do seio urogenital em prstata; o tubrculo genital origina a glande peniana; as pregas uretrais fundem-se ventralmente formando o corpo peniano; as pregas labioescrotais se unem na linha mediana, formando a bolsa escrotal este processo de diferenciao da genitlia externa se completa por volta da 12 semana; - H um crescimento adicional do pnis nos 2 ltimos trimestres da gestao

DESENVOLVIMENTO SEXUAL NORMAL

DESENVOLVIMENTO SEXUAL NORMAL - USG

* INDIVDUO XY:
- A migrao dos testculos da sua posio original na regio lombar em direo bolsa escrotal o ltimo evento no processo de diferenciao sexual masculina; - A migrao se inicia a partir da 12semana sob influncia dos nveis de testosterona, e por volta da 24semana os testculos atingem o canal inguinal ; - A partir da 28semana, os testculos iniciam a migrao do canal inguinal at a bolsa escrotal, processo que s se completa ao nascimento na maioria dos fetos a termo.

DESENVOLVIMENTO SEXUAL NORMAL

DISTRBIOS DO DESENVOLVIMENTO SEXUAL PR-NATAL E RN

1) 46, XX (virilizadas) 2) 46, XY (subvirilizados) * ATENO: A causa mais comum de ambiguidade sexual em neonatos a HIPERPLASIA ADRENAL CONGNITA - HAC (por defic. da 21-hidroxilase).

# Os pacientes possuem testculos, mas a genitlia externa no completamente virilizada. 1) Agenesia ou hipoplasia das clulas de Leydig: no h resposta testicular ao hCG nem ao LH; 2) Defeitos da biossntese da testosterona; 3) Deficincia de 5-alfa-redutase; 4) Resistncia parcial ou total aos andrognios (defeitos do receptor de andrognios); 5) Ingesto materna de estrognio ou progesterona.

Insensibilidade testicular ao hCG e ao LH: - As clulas de Leydig fetais no respondem ao estmulo da hCG placentria nem do LH, em razo de mutao inativadora da funo do receptor desses hormnios nas clulas testiculares; portanto no conseguem produzir testosterona em resposta; - Sem a testosterona em nveis normais, no h a completa virilizao da genitlia externa; - O fentipo varia de acordo com o grau de insuficincia de testosterona (desde genitlia externa feminina at formas mais brandas, com micropnis e retardo puberal).

Defeitos na biossntese da testosterona: 1) Comuns esteroidognese adrenal e testicular (cursam com elevao do ACTH e dos precursores esteroides): a) Deficincia de StAR b) Deficincia de 3-beta-hidroxiesteride-desidrogenase c) Deficincia de 17-alfa-hidroxilase 2) Exclusivos da esteroidognese testicular (ACTH normal, elevao apenas dos precursores esteroides): a) Deficincia de 17,20-liase b) Deficincia de 17-beta-hidroxiesteroide-desidrogenase

Deficincia de 5-alfa-redutase: - Esta enzima responsvel pela converso da testosterona em DHT (di-hidrotestosterona), hormnio muitas vezes mais potente que a testosterona; - O fentipo tambm varia de acordo com o grau de deficincia enzimtica (desde homens com micropnis at genitlia com testculos no localizados na bolsa escrotal, seio urogenital e vagina em fundo cego); - Na puberdade, h um processo de virilizao adicional; - A relao testosterona/di-hidrotestosterona est muito elevada.

Resistncia total ou parcial aos andrognios (incidncia de 1:20mil a 1:64mil) = Sndr. dos testculos feminilizantes: - O receptor andrognico, ao qual se ligam a testosterona e a DHT, est inativado por uma mutao; - Na forma completa, os pacientes tm genitlia externa completamente feminilizada; - Na puberdade, h desenvolvimento mamrio normal, j que a testosterona aromatizada em estrognio; - No h plos pbicos, nem axilares, nem menstruao; Os pacientes procuram assistncia por amenorria primria; - Os testculos intra-abdominais tm risco de malignizao (20%), principalmente aps a puberdade, por isso devem ser removidos.

# As pacientes tm ovrios, porm a genitlia externa virilizada por atuao de andrognios durante o 1 trimestre: 1) HAC (h aumento do ACTH e dos precursores): a) Deficincia de 21-hidroxilase ( a causa mais comum); b) Deficincia de 11-beta-hidroxilase; c) Deficincia de 3-beta-hidroxiesteroide-desidrogenase; 2) Ingesto materna de andrognios ou progesteronas sintticas

DISTRBIOS DO DESENVOLVIMENTO SEXUAL PR-NATAL E RN

# Alteraes no nmero de cromossomos sexuais (p. ex., aneuploidia dos cromossomos sexuais) levam a distrbio no desenvolvimento das gnadas, que assim no se desenvolvem por completo, gerando estruturas apenas vestigiais, sem produo normal dos hormnios sexuais. 1) Disgenesia gonadal 45,X (= Sndr. de Turner) 2) Disgenesia gonadal 47,XXY (Sndr. de Klinefelter) 3) Distrbio do desenvolvimento ovariotesticular (= Hermafroditismo verdadeiro)

Incidncia de 1:2500 1:5000 RN do sexo feminino. O caritipo resulta da perda ou da no disjuno cromossmica na gametognese (meiose). A sndrome se caracteriza por: 1) Baixa estatura: estatura final mdia de 143cm; 2) Anomalias somticas: micrognatismo, pregas epicnticas, orelhas de implantao baixa, ptose, boca de peixe, pescoo curto, largo e alado, ulna em valgo, tendncia a edema do dorso das mos e dos ps, 4 metacarpo e metatarso curtos, anomalias renais, coarctao da aorta. 3) Infantilismo sexual: retardo puberal (em decorrncia da disgenesia gonadal.

O diagnstico pode ser suspeitado na lactncia, devido ao linfedema dos membros; Na avaliao laboratorial, os nveis de estrognio so baixos, enquanto o FSH est elevado; O tratamento objetiva a ampliao mxima da estatura final e a induo das caractersticas sexuais secundrias, com a administrao de estrognio associado ou no ao GH.

Incidncia de 1:800 RN do sexo masculino; O caritipo ocorre por falha na disjuno meitica na gametognese; Testculos pequenos e ausentes da bolsa escrotal, pernas desproporcionalmente longas; Aps a puberdade, frequente a ginecomastia, alm de outros sinais de deficiencia andrognica (quantidade reduzida de plos faciais e corporais, pnis pequeno, pouco desenvolvimento muscular); O risco de CA mama 20x maior nos portadores da sndrome em relao aos homens normais; H fibrose dos tbulos seminferos, azoospermia.

O diagnstico sugerido pelo fentipo e confirmado por baixos nveis de andrognios associados a altos nveis de gonadotropinas, alm da realizao do caritipo; O tratamento consiste na reposio andrognica, a fim de induzir a puberdade numa poca compatvel, prevenir a osteoporose, evitar ou diminuir a ginecomastia.

Mutaes em genes envolvidos na diferenciao testicular originam gnadas com tecidos testicular e ovariano simultaneamente; 60% tm caritipo 46,XX; 20% so 46,XY e os outros 20% tm mosaicismo cromossmico 46,XX/46,XY; A diferenciao dos genitais internos e externos muito varivel, mas na maioria dos casos h ambiguidade (ovotestculos localizados nas dobras labioescrotais, hipospadia); Em geral, o tero est presente; na puberdade desenvolvem mamas e menstruam;

Ou seja, a parte ovariana do ovotestculo pode funcionar normalmente em cerca de 50% dos casos, porm a parte testicular quase sempre disgentica; Portanto, a maioria dos pacientes tm genitlia externa insuficientemente virilizada, recebendo atribuio sexual feminina; Nos pctes com menos de 6 meses de vida os nveis plasmticos de testosterona basal esto elevados (acima de 40ng/dl) e seus nveis aumentam ainda mais com a administrao de hCG; Aps a excluso de todas as causas de pseudohermafroditismo, o diagnstico estabelecido pela confirmao histolgica da presena de tecidos ovariano e testicular atravs de laparotomia;

- Investigao gentica
- Investigao endcrina

Caritipo

Nveis de 17OH-Progesterona 11-desoxicortisol 17OH-Pregnenolona Renina / ACTH Ionograma Testosterona / Androstenediona DHT FSH / LH Estimulao pelo ACTH

- Investigao por imagem

US Abdominopelvico e renal TC / RNM

- Investigao cirrgica

Laparoscopia com biopsia gonadal

SNDROMES GONADAIS

1) GINECOMASTIA 2) HIPOGONADISMO FEMININO 3) AMENORRIAS Primrias Secundrias

SNDROMES GONADAIS EM HOMENS ADULTOS

GINECOMASTIA
- a presena de tecido mamrio palpvel no indivduo do sexo masculino; - O tecido palpvel subjacente rea do mamilo e arola; - O tecido palpvel tem textura arenosa - ao contrrio do tecido adiposo, que se apresenta com consistncia lisa.

A ginecomastia frequentemente assintomtica a presena de dor ou hipersensibilidade denota crescimento rpido do tecido mamrio. O crescimento do tecido mamrio tende a ser bilateral, porm comum que seja assimtrico; Apenas 5 25% dos casos so unilaterais, vrios destes pacientes podem estar na verdade numa fase preliminar do acometimento bilateral;

Resulta de um desequilbrio entre o efeito estimulante do estrognio na proliferao ductal e o efeito inibitrio dos andrognios; Tal desequilbrio mais comumente causado por aumento na produo de estrognios, diminuio da produo de testosterona, e a aumento na converso dos andrgenos a estrgeno nos tecidos perifricos; Menos comumente pode ser resultante de aumento na biodisponibilidade dos estrgenos e/ou reduo na biodisponibilidade dos andrognios por alterao nos nveis de SHBG, ou de problemas com a funo do receptor dos andrognios.

A produo testicular direta de estrognios responde por menos de 15% do total da produo de estrognios no sexo masculino; A maior parte dos estrognios provem da converso dos andrognios adrenais e testiculares em estrognios nos tecidos perifricos (especialmente no tecido adiposo e no fgado);

A ginecomastia considerada fisiolgica (obviamente dentro de certos limites) em algumas fases da vida: - RN (60-90%); devida transferncia placentria de estrgenos. - Puberdade, entre as idades de 12-15 anos (6070%); no incio da puberdade, a produo dos estrgenos inicia antes da produo de testosterona. - Com o avanar da idade, principalmente aps os 50 anos (20-65%); ocorre por reduo na produo de andrognios e aumento na converso perifrica de andrognios a estrognios em funo do aumento da proporo do tecido adiposo corporal.

Medicamentos (10-20%) Hipogonadismo primrio (10%) Tumores - adrenal ou testicular (menos de 3%) Hipogonadismo secundrio Distrbios andrgeno-resistentes Desnutrio Cirrose Doena renal Alcoolismo HAC Hipertireoidismo / Hiperprolactinemia Atividade excessiva da aromatase

Medicamentos Hipogonadismo primrio Tumores - adrenal ou testicular Hipogonadismo secundrio Distrbios andrgeno-resistentes Desnutrio Cirrose Doena renal Alcoolismo HAC Hipertireoidismo

Esteroides anabolizantes Cremes de estrognios Espironolactona Flutamida Finasterida Ranitidina / Cimetidina Omeprazol Domperidona Metoclopramida Metildopa Reserpina

Maconha / Herona Metadona Fenitona Diazepam Cetoconazol Pravastatina / Atorvastatina Gabapentina Nifedipina / Verapamil / Anlo Captopril / Enalapril Fluoxetina Haloperidol Risperidona

Inibidores de protease Isoniazida Etionamida Anfetaminas Tricclicos

LCOOL

Medicamentos Hipogonadismo primrio Tumor testicular Hipogonadismo secundrio Distrbios andrgeno-resistentes Desnutrio Cirrose Doena renal Alcoolismo HAC Hipertireoidismo

Os TUMORES DE CLULAS GERMINATIVAS produzem hCG o hCG, assim como o LH, aumenta a produo testicular de estradiol; Os TUMORES DE CLULAS DE LEYDIG podem secretar diretamente o estradiol.

O CA mama masculino muito raro (0,2%); O risco maior nos portadores da sndr. de Klinefelter (3-6%); Deve-se levantar esta suspeita no caso de ginecomastia unilateral, indolor e no endurecida, acompanhada ou no de descarga mamilar sanguinolenta, fixao aos tecidos subjacentes, localizao excntrica e adenomegalia; Nestes casos suspeitos, indica-se a mamografia + bipsia.

Depois da excluso de ginecomastia pbere e medicamentosa, faz-se uma triagem bioqumica para patologias renais e hepticas; Se a avaliao for normal, deve-se dosar os nveis sricos de hCG, LH, Testosterona e Estradiol.

LH normal
ou no limite inf + E2 elevado e hCG normal

US Testculos normal
Neoplasia adrenocortical feminilizante Atividade exagerada da aromatase

Tumor ao US Testicular TU cls de Leydig

US testicular normal
hCG elevada, E2 aumentado, Testo e LH normais

TU cls germinativas extra-gonadais Neoplasia extragonadal secretora de hCG

TU ao US Testicular

TU cls germinativas

Testo reduzida LH aumentado e + Testo reduzida LH elevado

Hipogonadismo Hipogonadismo primrio primrio

Testo baixa + LH normal ou no limite inferior

Prolactina aumentada

Hiperprolactinemia Prolactinoma

Prolactina Hipogonadismo sec.

normal

LH LHe e Texto Testo aumentado aumentados s

Dosar TSH e T4

TSH e T4
normais Resistncia aos andrognios

A ginecomastia de incio recente e com menos de 3cm de largura tende a regredir em at 85% dos pacientes; A ginecomastia puberal pode demorar de 1 ano e meio a 3 anos para regredir completamente, mas costuma regredir em at 90% dos casos; muito raro que persista aps os 17 anos de idade; A ginecomastia por drogas ou doena subjacente tende tambm a regredir com a suspenso do medicamento implicado e com o tratamento da doena de base; A ginecomastia de incio h longo tempo (presente por mais de 1 ano) costuma tornar-se fibrosada e assim, de menos provvel regresso; As ginecomastias mais volumosas tambm so menos passveis de regresso.

SNDROMES GONADAIS EM MULHERES ADULTAS

O desenvolvimento folicular normal requer a interao coordenada de eventos hipotalmicos, hipofisrios e ovarianos; O ovrio (atravs do folculo dominante) modula a funo hipotalmico-hipofisria com feedbacks positivos e negativos mediante a produo de estradiol, progesterona, inibina. O ciclo menstrual normal necessita da secreo pulstil de GnRH numa faixa crtica de amplitude e frequncia.

REGULAO HIPOTLAMO-HIPFISEOVARIANA

* Estes pulsos do GnRH so modulados num nvel supra-hipotalmico, com a influncia de vrios neurotransmissores.

REGULAO HORMONAL NORMAL

Ao

final da fase ltea do ciclo anterior, h um aumento do FSH nos primeiros dias da fase folicular; Esse aumento do FSH estimula o crescimento dos folculos pr-e-antrais a folculos pr-ovulatrios; Como na fase folicular inicial h poucas clulas foliculares produtoras de estradiol, o FSH fica assim liberado do feedback para atuar sobre os ovrios, promovendo o recrutamento dos folculos;

REGULAO HORMONAL DO CM

* medida que avana o amadurecimento dos folculos, aquele de maior tamanho o folculo dominante lidera a produo de estradiol; O aumento gradativo na produo de E2 passa a exercer o feedback negativo sobre o FSH, que passa ento a ter seus nveis diminudos; Esta reduo nos nveis de FSH ser sentida pelos outros folculos no dominantes, que entraro assim em atresia; apenas o folculo dominante se torna passa a ter o seu desenvolvimento independente do estmulo do FSH.

REGULAO HORMONAL DO CM

O aumento progressivo nos nveis de E2 promovido pelo folculo dominante atinge seu mximo at chegar a um plat; Neste momento, os altos nveis de E2 induzem o pico de LH (feedback positivo), que ocorre cerca de 2436horas aps o plat dos nveis mximos de E2; O pico do LH induz a retomada da meiose do ovcito, estimula a ruptura do folculo para a liberao do ovcito e a produo de progesterona;

REGULAO HORMONAL DO CM

Aps

a ovulao, o folculo se reorganiza para formar o corpo lteo; O corpo lteo controlado pelos nveis de LH; Os nveis aumentados de P da 2 fase do ciclo reduzem a frequncia e a amplitude dos pulsos de GnRH (feedback negativo);

A pulsatilidade tambm cai;

do

LH

Quando ocorre gestao, o hCG produzido pelo trofoblasto mantm a esteroidognese ovariana no lugar do LH e do FSH, at que a placenta tenha se desenvolvido.

REGULAO HORMONAL DO CM

* Se no ocorrer fertilizao,

o corpo lteo entra em regresso menstruao.

REGULAO HORMONAL DO CM

SNDROMES GONADAIS NA MULHER ADULTA

AMENORRIAS PRIMRIAS X

AMENORRIAS SECUNDRIAS

A AMENORRIA PRIMRIA definida como ausncia de menstruao aos 16 anos ou ausncia de menstruao e de desenvolvimento mamrio aos 14 anos;
A AMENORRIA SECUNDRIA definida como a ausncia de menstruao por 6 meses numa mulher que antes menstruava regularmente.

As principais causas de amenorria primria so:

- Sndromes genticas (Sndr. de Kallman, Sndr. de Prader-Willi, Sndr. de Laurence-Moon-Biedl); - Sndrome de Savage (= sndr. de resistncia ovariana): caracteriza-se por defeito nos receptores ovarianos para o FSH (DDx com a disgenesia gonadal); - Sndr. de Morris (= sndr. dos testculos feminilizantes): insensibilidade completa aos andrognios caritipo 46,XY com fentipo feminino e testculos intra-abdominais.

Causas de amenorria secundria por frequncia: - Hipogonadismo hipogonadotrpico e disfuno hipotalmica = 24-35%; - SOP = 33%; - FOP = 11-22%; - Hiperprolactinemia = 11-16%; - Sndr. de Asherman = 7% -Sndr. de Sheehan, Sndr. de Cushing, hipo- ou hipertireoidismo e TU secretores de andrognios perfazem juntos apenas uma pequena porcentagem.

so as mais comuns

Deficincia de GnRH em razo da no migrao dos seus neurnios produtores para sua sede normal, no hipotlamo; Juntamente com os neurnios produtores de GnRH, os neurnios da placa olfatria tambm no sofrem a migrao normal para sua sede, por isso uma das manifestaes da sndrome a anosmia (ou hiposmia); Podem ocorrer mais raramente outras manifestaes, alm do hipogonadosmo hipogonadotrpico, como alteraes da linha mdia da face, malformaes renais e dficit neurolgico; Na poca compatvel com a puberdade normal faz-se a reposio hormonal para induzir o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios.

As concentraes normais de PRL so de at 27ng/ml na mulher e at 17ng/ml no homem; O controle da produo de PRL pela hipfise exercido pelo equilbrio entre fatores hipotalmicos estimuladores e inibidores da secreo deste hormnio; Durante a gravidez e amamentao, os lactotrofos aumentam a produo da PRL sob estmulo estrognico; O principal fator hipotalmico regulador da secreo hipofisria de PRL a dopamina, a qual exerce ao INIBITRIA; portanto, qualquer fator de interferncia nos neurnios dopaminrgicos pode afetar a secreo da PRL; A PRL, quando em altas concentraes, suprime a secreo pulstil hipotalmica do GnRH.

Geralmente a PRL acima de 60ng/ml ocasiona amenorria; Outras queixas comuns so diminuio da libido e galactorreia. A causa mais comum de hiperprolactinemia o uso de medicamentos (principalmente os do grupo dos antipsicticos). Na ausncia de histria de ingesto de frmacos, a causa mais comum so os prolactinomas e o hipotireoidismo primrio.

Ocorre por necrose hipofisria resultante de isquemia severa e prolongada da glndula decorrente da hipotenso na hemorragia ps-parto; Como a hipfise ricamente vascularizada, a injria isqumica s leva insuficincia hipofisria quando destri 80-90% da glndula; Como a destruio atinge toda a glndula, outros hormnios hipofisrios trficos alm das gonadotropinas tambm so afetados; Em geral, a insuficincia hipofisria segue um padro: primeiro ficam deficientes as gonadotropinas (LH e FSH), depois o GH e a PRL; os ltimos a serem atingidos so o ACTH e o TSH.

Por ocorrer no perodo ps-parto, esta sndrome tem como DDx a hipofisite linfoctica doena auto-imune rara que tambm provoca a destruio da glndula no puerprio, causando pan-hipopituitarismo. ATENO: O termo SNDROME DE SHEEHAN s aplicado destruio da hipfise causada por isquemia decorrente de hemorragia ps-parto; quando a isquemia tem outra causa, aplica-se o termo DOENA DE SIMMOND.

so as mais comuns

A FOP definida como falncia da esteroidognese ovariana com consequente aumento do FSH (acima de 40UI/l) antes dos 40 anos de idade; Principais causas: -Genticas (10-15%): delees (45,X) ou mosaicos do cromossomo X (45,X/46,XX); -Auto-imunes: as pacientes podem ter concomitantemente doena de Addison, hipotireoidismo primrio ou DM1; - Iatrognicas: ooforectomia, RxT, QT.

# Em mais de 50% dos casos, no possvel detectar a causa especfica.

Acomete 5 10% das mulheres em idade reprodutiva; A etiopatogenia no est totalmente esclarecida, porm evidncias sugerem ser uma condio multifatorial, com influncia de fatores ambientais e herana polignica complexa;

1) Alteraes na pulsatilidade do GnRH; 2) Alteraes na esteroidognese (favorecimento da produo andrognica); 3) Resistncia insulina / Hiperinsulinemia; 4) Alteraes na foliculognese

Pacientes com SOP pulsatilidade do GnRH:

apresentam

aumento

na

- H ento estmulo principalmente produo do LH; - O LH aumentado estimula a esteroidognese nas clulas da teca, cujo principal produto o andrognio; - No est estabelecido se o aumento dos pulsos do GnRH ocorre por anormalidade intrnseca no centro hipotalmico gerador destes pulsos (geneticamente mediada?) ou se secundrio aos nveis reduzidos de progesterona decorrentes da anovulao;

Alteraes na esteroidognese ovariana: - O aumento na produo de LH aumenta a sntese de andrognios pelas clulas tecais; - Alm do LH, outros fatores tambm exercem efeito estimulatrio sobre a produo de andrognios pelas clulas da teca o caso da insulina.

Hiperinsulinemia / Resistncia insulina:

- Alm do efeito estimulatrio direto da insulina sobre a produo de andrognios ovarianos, ela reduz a sntese heptica da principal protena transportadora da testosterona a SHBG (protena ligadora de esterides sexuais) com isso aumentando a proporo da testosterona livre (e biologicamente ativa).

Alteraes na foliculognese: - O ambiente no interior do folculo ovariano modificado pela alta concentrao interna de andrognios prejudica a maturao normal do folculo, no ocorrendo naturalmente os processos de recrutamento, seleo e desenvolvimento folicular que culminariam na ovulao, resultando assim numa das principais caractersticas da sndrome = a anovulao crnica; - Estes folculos que no avanam produzem maior quantidade de inibina B, substncia que exerce feedback negativo sobre o FSH; - O FSH assim reduzido tambm impede a progresso do desenvolvimento folicular.

A apresentao clnica manifestaes relacionadas a:

varivel,

inclui

a) Hiperandrogenismo: hirsutismo, acne b) Distrbios menstruais (oligomenorria, infertilidade) c) Resistncia insulina (obesidade visceral, acantose nigricans, HAS, DLP, DM).

Foi adotado o consenso de Rotterdam para confirmao diagnstica (presena de pelo menos 2 dos 3 critrios + excluso de outras causas de hiperandrogenismo): - Oligo/Amenorria - Hiperandrogenismo clnico e/ou laboratorial - Aparncia policstica dos ovrios US.

* A SOP um diagnstico de excluso.

Outras causas de hiperandrogenismo: - Tumores adrenais ou ovarianos secretores de andrognios; - HAC no clssica; - Uso de substncias andrognicas; Outras causas de irregularidade menstrual: - Sndr. de Cushing - Hiperprolactinemia - Distrbios da funo tireoidiana

A realizao dos exames hormonais deve ser feita na fase folicular (entre o 2 e o 7 dias do ciclo menstrual) nas pacientes que esto ciclando, ou em qualquer dia se a paciente estiver em amenorria; Nas pacientes que desejam engravidar necessrio confirmar ovulao a partir das dosagens de progesterona na fase ltea (cerca de 1 semana aps o perodo de presuno da ovulao = em torno do 23 dia do ciclo), US TV seriada; Avaliao inicial: Testo total e livre PRL SHBG 17-OH-Progesterona TSH US Plvica

resultante da obliterao total ou parcial da cavidade uterina por aderncias; Tais aderncias so causadas usualmente por procedimentos que danificam a camada basal do endomtrio - curetagem ou hemorragia ps-parto mas tambm podem ocorrer por cirurgias uterinas eletivas (miomectomias) ou infeces uterinas (como TB).

-A agenesia mulleriana a segunda causa mais comum de amenorria primria; - 1:5000 RN do sexo fem; - Causa ainda desconhecida; - Os ovrios funcionam normalmente, portanto os caracteres sexuais secundrios se desenvolvem normalmente.

AMENORRIAS