FORMATO DE ENTREVISTA ANAMNSICA PARA MENORES DE EDAD

Fecha de elaboracin de la entrevista: ____________________________

Nombre del entrevistador o entrevistadora: _________________________________
1. Datos generales del/ de la Menor de edad
Nombre: ____________________________________________________________
Sexo: __________ Edad: ________________Fecha de nacimiento: ______________________
Lugar de origen: ________________________________________________________
Nacionalidad: ____________________________ Domicilio:___________________________
Telfono(s): _____________________ Escolaridad:_______________Religin: ___________
2. Datos generales de la Madre o tutora
Nombre: ____________________________________________________________
Edad: ________ Fecha de nacimiento: ________________________________________________
Nacionalidad: _______________ Domicilio: __________________________________________
Telfono (s): __________________ Escolaridad: _____________________________________
Ocupacin: _________________________ Estado civil: ______________________________
Datos generales del Padre o tutor
Nombre: ____________________________________________________________
Edad: ___________________ Fecha de nacimiento: _____________________________________
Nacionalidad: _______________ Domicilio: __ _______________________________________
Telfono (s): __________________ Escolaridad:_____ _______________________________
Ocupacin: _________________________ Estado civil:__ ____________________________
*Si estn ausentes explique por qu: _____________________________________
3. Motivo de consulta
1. Cul es el motivo de consulta?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
2. Quin detect el problema?
___________________________________________________________________
3. Hace cunto fue detectada la problemtica?
___________________________________________________________________
4. Qu sucedi en ese momento?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
5. Qu se hizo al respecto?
__________________________________________________________________
6. Qu caractersticas presenta en la actualidad?
__________________________________________________________________
7. Haban acudido con otro especialista anteriormente? S__ No__
De qu tipo? __________ Sigui algn tipo de tratamiento? S__ No__
Cul? ________________________________ Cunto dur el proceso? _____________
Lo concluy? S__ No__

Por qu?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
8. Cmo se enter de la institucin que le ofreci la atencin psicolgica?
___________________________________________________________________

4. Historia del desarrollo -Prenatal

1. Fue planificad@? S__ No__
Por qu? ___________________________________________________________
3. Cul era la situacin de l@s progenitores cuando sucedi el embarazo?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
4. Existieron ideas o maniobras para interrumpirlo? S__ No__
Cules? ___________________________________________________________
5. Cul fue la reaccin del padre y de la madre con la noticia del embarazo? ________________
6. Haba preferencias por el sexo del nio? S__ No__ Cul? _________________________
7. Recibi atencin mdica? S__ No__ Por qu? ________________________________
8. Tuvo alguna amenaza de aborto? S__ No__
En qu mes? ________________________________________________________
9. Padeci alguna enfermedad o infeccin? S__ No__
En qu mes? __________________ Hubo administracin de medicamentos? S__ No__
Cules? ____________________________________________________________
10. Tuvo alguna hemorragia o prdida de sangre? S__ No__
En qu mes? ________________________________________________________
11. Tuvo alguna emocin violenta? S__ No__
En qu mes? __________________________ Cul? _________________________
12. Qu alteraciones emocionales se presentaron durante el embarazo?
___________________________________________________________________
13. Cmo fue su alimentacin durante el embarazo?
__________________________________________________________________
14. Conto con el apoyo de alguien? S__ No__
De quin? __________________________________________________________
De quforma?____________________________________________________________ ____
Historia del desarrollo Perinatal:
1. En dnde dio a luz?
__________________________________________________________________
2. A las cuantas semanas? ________________ __ Fue atendido por personal mdico? Si__ No__
3. Qu edad tenan los padres? Madre: ___________________ Padre: __________________
4. Cul fue la duracin del trabajo de parto?
_________________________________________________________________
5. Cmo fue el trabajo de parto?
__________________________________________________________________
6. Fue necesaria la utilizacin de? Anestsicos _____ Frceps ______ Aspirador_____________
7. Cunto midi y peso al nacer?
__________________________________________________________________
8. Respir y llor al momento de nacer? S__ No__ Cunto tiempo despus? ____________
9. Naci con el cordn umbilical enredado al cuello? S__ No__

10. Estuvo en incubadora? S__ No__

Cunto tiempo? ______________________________________________________
11. Se haba elegido ya el nombre? S__ No__
Quin lo eligi y por qu? _________________________________________________
12. Cul fue la reaccin de la madre despus del parto? ______________________________
Historia del desarrollo Neonatal:
Alimentacin:
1. Materna o artificial? _________________ Por qu motivos y cunto tiempo? ____________
La acepto? ______________________________
2. A los cuntos meses hubo ablactacin? ______ Con qu tipo de alimentos? ___________
A qu edad se incorporo a la dieta familiar? ____________________________________
3. Identificaba el tipo de llanto del beb? S__ No__ Cmo actuaba ante este? ____________
4. Requiri de alguna atencin especializada? S__ No__ Por qu? ____________________
5. Fue vacunado? S__ No__ Por qu? ______________________________________
6. Ha padecido fiebre con convulsiones? S__ No__ Cuntas veces? ___________________
5. Desarrollo evolutivo
- Desarrollo motor
1. A qu edad fijo la mirada? _________ 2. A qu edad present sonrisa social? __________
3. A qu edad sostuvo por si slo la cabeza?_________ 4. A qu edad se sent? _________
4. A qu edad aparecieron los primeros dientes?____ 5. A qu edad empez apararse?____
6. Gate? S__ No__ A qu edad? ____________ 7. A qu edad camin? _____________
-Entrenamiento de esfnteres
8. A qu edad empez y cmo? ___________________________________________
9. A qu edad control y cmo? Diurno _________________ Nocturno __________________
10. Quin(es) estuvieron a cargo de su entrenamiento? _____________________
6. Enfermedades (Historia de la salud)
1. Cules fueron las enfermedades comunes durante la infancia?
__________________________________________________________________
Sufri alguna complicacin? __________________________________________
2. Ha sido hospitalizad@, operad@? S__ No__ A qu edad?____ Por cunto tiempo?_____
3. Ha sufrido algn traumatismo crneo-enceflico? S__ No__
Cuntas veces? _____________Ha perdido el conocimiento? S__ No__
4. Sufre dolores de cabeza frecuentes? S__ No__
5. Cunta con todas las vacunas? S__ No__
6. Padece alguna enfermedad recurrente? S__ No__ Cul(es)? ______________________
7. Padece alergia hacia algn medicamento o alguna otra cosa? S__ No__ Cul(es)?
___________________________________________________________________
8. Cules han sido las enfermedades de padres, tos y abuelos?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
7. Escolaridad
1. Fue a alguna guardera? S__ No__ Durante cunto tiempo? _______________________
Llor al quedarse? S__ No__
2. Alguna vez ha recibido queja de sus maestros?
S__ No__ Por qu causa? _______________________________________________

3. Ha repetido algn grado? S__ No__ Cuntas veces? ___________________________

4. Ha sido expulsado de la escuela por alguna institucin? S__ No__
Por qu? _______________________________________ Cuntas veces? _________
5. A quin se le responsabiliza por esto? _______________________________________
6. Qu materias se le dificultan? _______________________________________
7. Qu materias se le facilitan? _________________________________________
8. Cul es su actitud frente a los maestros? _______________________________
9. Cul es la actitud de sus compaeros hacia l (la)? _______________________________
10. Cmo es su relacin con sus compaeros? __________________________________
11. Cul es su actitud hacia la escuela? __________________________________
12. Desea que su hijo siga estudiando? S__ No__ A qu nivel? _______________________
13. Hace la tarea sol@? S__ No__ Quin le ayuda? ______________________________
Se resiste a hacer la tares? S__ No__ Por qu? __________________________
14. Repasan con el nio en casa? S__ No__ Quin le ayuda? _______________________
15. En qu lugar hace la tarea? ________________________________________
16. Lo ha cambiado de escuela? S__ No__ Cuntas veces? _________________________
Por qu?
__________________________________________________________________
17. Falta con frecuencia a clases? S__ No__ Por qu? ___________________
18. Realiza algn tipo de lectura en casa? S__ No__ De qu tipo? ___________
19. Recibe algn tipo de asesora extra? S__ No__ De qu tipo? ______________________
20. Se le motiva y/o estimula para seguir estudiando? S__ No__ De qu manera? ___________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
8. Actividades extraescolares
1. Realiza algn tipo de actividad extraescolar? S__ No__
Cul? ______________________ 2. Quin la eligi? _________________ ______________
Por qu? ____________________________________________________________
___________________________________________________________________
3. Cuntas horas a la semana le dedica a dicha actividad? ____________________________
9. Actividades culturales
1. Acostumbran a salir a divertirse? S__ No__ A dnde? ___________________
2. Cules son los lugares culturales que visitan con mayor frecuencia?
___________________________________________________________________
Cuntas veces por semana? __________________________________________
3. Realizan actividades en familia? S__ No__
Cules? ____________________________________________________________
4. Qu tipo de programas de TV acostumbra el nio a ver?
___________________________________________________________________
Los supervisa? S__ No__ Quin? _____________________________________
10. Hbitos de alimentacin
1. Cuntas comidas hace al da? _________ Cmo se considera la alimentacin? ________
2. Quin prepara los alimentos? __________________ Ayuda l (ella) a prepralos? S__ No__
3. Come sol@? S__ No__ Quin lo acompaa? ________________________________
4. Come en horario regular? S__ No__ Por qu? _______________________________
5. Come muy rpido o muy lento? ____________ ______________________________________

6. Come ms o menos normal? S__ No__

Por qu?____________________________________________________________________
7. Tiene preferencia hacia algn alimento? S__ No__ Cul(es)? ______________________
8. Rechaza algn alimento? S__ No__ Cul(es)? _______________________________
9. Tiene alguna mana al comer? S__ No__ Cul? _______________________________
11. Hbitos de sueo
1. Duerme en su propia recamara o la comparte? ____________ Con quin? ____________
2. Cuntas horas duerme? ________
3. Tiene el sueo profundo o ligero? _______________ Se despierta en la noche? _________
Duerme tranquilo? ____ Se duerme inmediatamente? __________________________________
4. Necesita de algo para dormir? S__ No__ Qu? _______________________________
5. Duerme con la luz encendida? S____ No____
6. Se resiste a ir a la cama? S____ No___
7. Tiene dificultad para levantarse? S_____ No_____
8. Toma siestas? S_____ No______
9. Tiene pesadillas frecuentes? S____ No____
10. Habla mientras duerme? S____ No____
11. Cundo duerme rechina los dientes? S__ No___
12. Saliva en exceso? S____ No____
13. Se orina mientras duerme? S__ No__
14. Tiene episodios de sonambulismo? S__ No__
12. Hbitos de ansiedad
1. Lo considera nervioso? S__ No__ Qu caractersticas detecta en l? __________________
2. Se muerde las uas? S__ No__
3. Se chupa el dedo? S__ No__
4. Necesita de algn otro objeto en la boca? S__ No__ Qu?________________ ___________
5. Se jala el cabello? ______
6. Se muerde los labios? S__ No__
7. Realiza algn movimiento repetidamente (tic)? _____ Cul? _________________________
8. Se golpea a si mism@? S__ No__
9. Acostumbra a quedarse en una misma posicin durante mucho tiempo? ________________
10. Le teme a algo? ____________ a qu? ____________________________________
11. Alguna otra conducta que ustedes hayan observado?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
13. Caractersticas del carcter del/ de la menor de edad
1. Cmo describe a su hij@?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
2. Depende emocionalmente de alguien? S__ No__
De quin? _______________________ Por qu? __________________________
3. Con quin esta ms apegado? Padre____ Madre ____ Otro _______________________
4. Miente? S____ No____
5. Toma cosas ajenas? S____ No____
6. Es cruel con los animales? S____ No____

7. Cul es el estado de nimo en e l que ms frecuentemente se encuentra?

__________________________________________________________________

14. Caractersticas de personalidad de l@s progenitores (Datos de la pareja)

1. Cunto tiempo llevan juntos? ______________________________________________________
2. Cmo es su relacin en la actualidad?________________________________________
3. Cmo fue su relacin en el noviazgo?
___________________________________________________________________
Cunto dur? _______________________________________________________
4. Han tenido crisis fuertes de separacin? S__ No__ Por qu? _______________________
*Divorcio: 5. Hace cuanto? __________ Por qu fue? ____________________________
- Caractersticas de personalidad de la Madre o tutora
1. Descrbase a s misma.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
2. Cmo describira a su pareja?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
3. Cmo describira a su hijo?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
4. Ha tenido problemas legales? S__ No__ Cul(es)? _____________________________
5. Padece alguna enfermedad? S__ No__ Cul? _______________________________
6. Es nerviosa? ______________________________
7. Su conducta tiene alguna caracterstica especial? S__ No__
Cul? _____________________________________________________________
- Caractersticas de personalidad del Padre o tutor
1. Descrbase a s mismo.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
2. Cmo describira a su pareja?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
3. Cmo describira a su hijo?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
4. Ha tenido problemas legales? S__ No__ Cul(es)? _____________________________
5. padece alguna enfermedad? Si___ No___ Cul?____________________________________
6. Es nervioso? ______________________________
7. Su conducta tiene alguna caracterstica especial? S__ No__
Cul? ____________________________________________________________
15. Hbitos de higiene
1. Se baa y se asea sol@? S__ No__ Quin l@ baa? ____________________________
2. Le gusta baarse? S__ No__ Por qu? _______________________________
3. Con qu frecuencia se baa? _____________________________________________________

4. Se sabe cortar las uas de las manos y los pies? S__ No__ Quin se las corta?____________
5. Se sabe lavar los dientes? S__ No__ Quin se los
lava? __________________________ Con qu frecuencia? __________________________
7. Utiliza pauelo para limpiarse la nariz? S__ No__
6. Se peina sol@? S__ No__ Quin la peina? ___________________________________
Le gusta peinarse? S__ No__ Por qu? ________________________________
8. Se lava la cara y las manos sol@? S__ No__ Quin le ayuda? ______________________
9. Utiliza la servilleta y los cubiertos a la hora de la comida? S__ No__
10. Le molesta la limpieza? S____ No____
11. Le importa y se preocupa por su higiene personal? S__ No__
12. Tiene alguna mana respecto a su higiene? S____ No____
Cul? _____________________________________________________________
16. Hbitos de vestimenta
1. El / la ni@ elige su ropa para vestirse? S__ No__ Quin la elige? ____________________
2. El/ la ni@ elige la ropa que quiere que le compren? S__ No__ Quin la elije? ____________
3. Se sabe vestir sol@? S__ No__ Quin l@ viste? _______________________
17. Caractersticas del juego (Socializacin)
1. Cules son las actividades ldicas a las que se avoca? ____________________________
2. Le gusta jugar sol@ o acompaad@? __________________________________
Con quin juega con mayor frecuencia? Mayores _____ De su edad _____ Menores _____ ______
De su mismo sexo? _______ Del sexo opuesto? _______ De ambos sexos? _____________
3. Cunto tiempo le dedica a la actividad? ___________
4. Es lder? ___________
5. Es introvertido o extrovertido? _____________
6. en que circunstancias el nio podra ser castigado?
___________________________________________________________________
7. Hay un convenio entre padres para castigar? S__ No__
Quin l@ castiga? ____________ _______________________
Cmo l@ castigan? _____________________________
Cumplen el castigo? S__ No__
8. Se le premia? S__ No__ Quin lo premia? _________ Cmo lo premian?
__________________________________________________________________
18. Sexualidad
1. Se aborda el tema de la sexualidad? S__ No__ Quin lo hace? _____________________
2. Alguien le resuelve sus dudas sobre sexualidad? S__ No__ Quin? _________________
3. Existe disposicin para resolverlas? S__ No__ Por parte de quin? __________________
4. Se preparan de alguna manera para resolver sus dudas? S__ No__ De qu forma?
___________________________________________________________________
19. Relacin familiar
1. Quines conforman la familia? ____________________________________________
___________________________________________________________________
2. Cuntos herman@s tiene? __________ Edad(es): _______________________________
Ocupacin de loshermanos:_________________________________________________________
3. Qu lugar ocupa entre los hermanos? _________________________________
4. Juega con sus herman@s? S__ No__ Por qu? _______________________

5. Congenian? ____________ Con quin se lleva mejor? ___________________________

6. Se pelean a menudo? S__ No__ Por qu causas? _____________________________
___________________________________________________________________
7. Cul es la relacin con su hij@?
Madre: _________________________________________ Padre: ________________
___________________________________________________________________
8. Depende de manera excesiva de alguien en particular? S__ No__ De quin?_______________
9. Es preferid@ por alguien en particular? S__ No__ Por quin? ______________________
10. Es rechazad@ por alguien? S__ No__ Por quin? _____________________________
20. Datos socioeconmicos de la familia
1. Quinestrabajan?_________________________________________________
2. Cul es su ocupacin?________________________________________________________
3. En donde trabajan?__________________________________________________________
4. Qu labor desempea?_______________________________________________________
5. A cunto asciende el salario total?______________________________________________
6. De cunto es la aportacin econmica para la familia?_____________________________
-si la madre trabaja
7. Quin cuida al ni@?______________________________________________________
21. Datos de vivienda
Vive en a) casa propia__________rentada_______otros (especifiqu) _________________________
1. Cuntas personas habitan en la misma casa?_____________
2. Cuntas habitaciones tiene?___________
3. Cul es la distribucin para dormir?___________________________________________
______________________________________________________________________________
5. tiene reas verdes?___________
6. tiene mascotas? ______ cuntas? _____________ de qu tipo?______________________
Quin se hace cargo de ellos?___________________________________________________
7. tiene aparatos electrnicos ?_________________ cuenta con lo bsico?________________
22. Observaciones:
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