Etiologa y tratamiento de la cicatriz hipertrfica y queloide.

Dr. Eduardo Martnez Escobar MR III

Tutor: Dr. Allen Carcache MB Mxilo Facial

DEFINICIN
Las cicatrices hipertrficas y los queloides son lesiones motivadas por reparacin fibrosa excesiva de los tejidos cutneos como consecuencia de un traumatismo, herida o un proceso inflamatorio en la piel. Se presenta solo en humanos. La cicatriz hipertrfica se mantiene limitada al lugar exacto de la herida y, con el tiempo, tiende a disminuir. El queloide se extiende ms all de los lmites de la lesin original invadiendo la piel vecina con prolongaciones en forma de dientes y puede seguir aumentando de tamao durante dcadas.

ETIOPATOGENIA
Es desconocida. En ambos procesos se han observado las mismas alteraciones bioqumicas y microscpicas, aunque ms acusadas en los queloides, siendo lo ms caracterstico el aumento de la actividad de los fibroblastos y de la sntesis de colgeno.

Aparecen como consecuencia de traumatismos o tras lesiones de la piel en personas predispuestas.

Las localizaciones ms comunes son aquellas donde hay mayor tensin y la piel es mas gruesa (zona superior de la espalda y regin preesternal).

ETIOPATOGENIA
El lbulo de la oreja es una localizacin frecuente tras la colocacin de pendientes. Tambin pueden aparecer de forma espontnea, sin antecedentes de lesin alguna. Los que surgen en una zona de quemadura o escaldadura suelen ser de mayor tamao. Tambin son ms frecuentes en la raza negra, en las personas con grupo sanguneo A y antes de los 40 aos de edad.

CLNICA
El queloide Se muestra como un tumor duro, fibroso, de bordes irregulares y bien delimitados, que localiza en el sitio de una herida previa y se extiende ms all de los lmites de lesin original, con prolongaciones en forma de dientes. El color es de rosado a morado y puede haber hiperpigmentacin. La superficie cutnea es lisa y brillante, pudiendo existir reas focales ulceradas.

CLNICA
La cicatriz hipertrfica Tiene un aspecto similar a queloide, siendo lineal cuando es tras herida quirrgica y papulonodular si es consecuencia de lesiones inflamatorias. Por lo general, ambas lesiones son asintomticas o ligeramente pruriginosos, aunque los queloides pueden ser dolorosos y molestos con la palpacin. Como claves clnicas diagnsticas podemos considerar las proyecciones en dentadura del queloide, ausentes en la cicatriz hipertrfica y adems la cicatriz hipertrfica no sobrepasa los lmites de la lesin original y frecuentemente se observa una mejora espontnea en los primeros meses, mientras que esto no sucede en el queloide.

HISTOPATOLOGA
Las cicatrices no patolgicas muestran una fibrosis que podemos denominar modulante.
Los fibroblastos discretamente aumentados en nmero en los estadios iniciales y acompaados de produccin de colgeno se distribuyen de forma ordenada y paralela a la epidermis. No ocurre as en las cicatrices hipertrficas, que toman una configuracin nodular y estn constituidas por fibroblastos que de forma evidente estn aumentados en nmero, siendo la produccin de fibras de colgeno mayor que en las cicatrices no patolgicas.

HISTOPATOLOGA
Fibroblastos y fibras de colgeno tienden a distibuirse en fascculos desordenados. Suele haber en estadios iniciales un discreto infiltrado linfocitario perivascular y algo de mucina intersticial.

HISTOPATOLOGA
En las cicatrices queloideas lo caracterstico es la presencia de amplias bandas de colgeno hialinizado, que suelen ser intensamente eosinoflicos. Los fibroblastos que corren paralelos a las bandas son mas escasos que en las cicatrices hipertrficas. Claves diagnsticas histopatolgicas

1. Cicatrices hipertrficas: Presencia de fibroblastos y bandas de colgeno en fascculos con disposicin nodular.
2. Queloides: Presencia de amplias bandas de colgeno hialinizado.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Clnicamente: Carcinoma basocelular morfeiforme Dermatofibroma Dermatofibrosarcoma protuberans Granuloma de cuerpo extrao Tumor desmoide Sarcoidosis Xantogranuloma juvenil Leiomioma Neuroma

ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
Tratamiento preventivo : Pacientes o heridas con alto riesgo de desarrollar una cicatrizacin quelodea. Se trata de pacientes de raza negra, antecedentes personales o familiares de alteraciones cicatriciales, cierres cutneos a tensin, cicatrices ubicadas en regin preesternal, lbulo de oreja u hombros y heridas que presentaron una cicatrizacin retardada.

ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
Tratamiento preventivo : En todas las cirugas y especialmente en aquellas con algunos factores de riesgo para desarrollar cicatriz hipertrfica o quelodea, debemos tomar las siguientes precauciones:

1. Evitar intervenciones quirrgicas en rea de mayor incidencia de cicatrizacin quelodea, como por ejemplo hombros, dorso, regin pectoral. 2. Especiales cuidados en paciente morenos o de raza negra.

ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
Tratamiento preventivo : 3. Orientar las incisiones cutneas segn las lneas de fuerza de la piel. 4. Manipular la piel en forma atraumtica.

5. Evitar o disminuir el nmero de electrocoagulaciones.

6. Suturar las incisiones con el mnimo de tensin posible.

ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
Tratamiento preventivo : 7. Evitar todos aquellos elementos que favorezcan la inflamacin: cuerpos extraos, material de sutura inadecuado, etc. 8. Tomar todas las medidas posibles para prevenir la infeccin quirrgica. 9. Tratamiento compresivo de cicatrices de riesgo (presoterapia):
-Ropa compresiva. -Geles de silicona. -Clips auriculares.

ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
Tratamiento preventivo : 10. Corticoides intralesionales, en casos seleccionados, de tendencia a hipertrofia clnica de la cicatriz. 11. Control y observacin peridica de evolucin cicatricial.

ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
II Curativo Mltiples alternativas para tratamiento de los queloides. La principal dificultad para su anlisis es la falta, en la mayora de los estudios, de mtodos estandarizados de tratamiento y de medicin de los resultados.

ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
II Curativo A) Tratamientos quirrgicos
La excisin quirrgica simple de los queloides se asocia a tasas de recurrencia de 50 a 100%15, alternativa actualmente en desuso. Esta tasa de recurrencia se puede disminuir en parte al utilizar tcnicas de colgajos de rotacin que disminuyan la tensin en la zona afectada. Permite esencialmente reducir el volumen del queloide, lo que permite disminuir las dosis de los tratamientos complemen tarios. Son posibles diferentes mtodos quirrgicos.

ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
II Curativo A) Tratamientos quirrgicos Exresis-sutura extraquelodea Exresis-sutura intraquelodea Exresis-injerto del queloide

ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
II Curativo A) Tratamientos quirrgicos Exresis-sutura extraquelodea Exresis de todo el tejido quelodeo Debe realizarse en tejido sano a ras del tejido queloideo, salvo en profundidad donde hay que quitar ampliamente los anexos pilosebceos que pueden ser causa de una reactivacin posterior del queloide.

ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
II Curativo A) Tratamientos quirrgicos Exresis-sutura intraquelodea Exresis debe ser estrictamente intraquelodea, no slo en la periferia, tal y como generalmente se efecta, sino tambin en las capas profundas.

Esto quiere decir que se deja dermis patolgica en la periferia y en las capas profundas.
As, la posibilidad de reactivar el proceso inflamatorio sera mnima, a costa de obtener un resultado esttico de menor calidad.

ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
II Curativo A) Tratamientos quirrgicos Exresis-injerto del queloide Queloide de gran tamao, principalmente de placa quelodea. La exresis del queloide deja una prdida de sustancia cutnea que debe ser recubierta por un injerto de piel. El injerto de piel debe ser lo ms fino posible con el fin de evitar el desarrollo de un queloide sobre la zona donante. Otros mtodos plsticos (colgajos locales, expansin cutnea y plastia en Z mltiples) se desaconsejan pues todos pueden ocasionar nuevos queloides.

ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
II Curativo B) Corticoides intralesionales Es una de las terapias ms utilizadas en la actualidad, en especial con acetnido de Triamcinolona. Los reportes respecto a su efectividad son muy variables, estimndose en un 50% de acuerdo a diversos estudios.

ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
II Curativo B) Corticoides intralesionales
La Triamcinolona intralesional tambin se ha utilizado en combinacin con otros mtodos como ciruga convencional, criociruga e Isotretinona, mejorando los rendimientos publicados para cada tcnica por separado. Tratamiento concentraciones de 40 mg/ml. La dosis de Triamcinolona inyectable localmente va a depender de la edad y de la superficie quelodea, La aplicacin debe ser repetida en varias oportunidades, con intervalos de 1 a 3 semanas, segn la evolucin clnica de la lesin.

ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
II Curativo B) Corticoides intralesionales

ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
II Curativo C) Presoterapia Slo es eficaz en los queloides jvenes y para prevenir las recidivas despus de exresis quirrgicas. Posee una accin antiinflamatoria, principalmente antiedematosa. La presin ejercida debe ser superior a los 25 mmHg, permanente y prolongada de 6 meses a 1 ao.

Si la presoterapia es preventiva, se observa mejora en tres de cada cuatro casos.

ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
II Curativo C) Presoterapia

Algunas zonas se prestan fcilmente a este procedimiento, como por ejemplo la regin frontal, preesternal, hombros y extremidades; mientras que en otras es ms difcil de practicar, como por ejemplo la regin cervical o la regin inguinal.

ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
II Curativo C) Presoterapia Se utilizan diferentes medios:

Ropa compresiva Debe adaptarse perfectamente a la regin del cuerpo por tratar.
Geles de Silicona Deben aplicarse como mnimo durante 12 de las 24 horas y ser diariamente lavados con el fin de que no irriten. Su efectividad se ha estimado en aproximadamente un 60%, en especial cuando son utilizados en cicatrices recientes. Tambin se ha utilizado en forma de gel lquido o crema, con iguales o mejores resultados.

ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
II Curativo C) Presoterapia Clips auriculares Son muy tiles despus de cualquier ciruga de exresis del lbulo de la oreja. La presin ejercida tambin debe ser superior a 25 mm de Mercurio

ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
II Curativo D) Radioterapia Se aplica por lo general inmediatamente despus de la ciruga. La respuesta a la radiacin sola va desde un 10% a un 24%, con un promedio de xito de un 56%. La ciruga seguida de radiacin tiene un ndice de xito mayor que la radiacin sola con un rango entre 25% a 100% de xito y un promedio de 76%. El riesgo cancergeno parece extremadamente bajo, pero existe.

ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
II Curativo D) Radioterapia Radioterapia superficial.
La dosis utilizada vara entre 12 y 16 Gy. Se fracciona en tres a cinco sesiones repartidas en 1 a 2 semanas. Se inicia pocos das despus de la exresis quirrgica. Como con la corticoterapia, las recidivas aparecen generalmente en el primer ao que sigue al tratamiento. Sus contraindicaciones son el uso durante la niez, el embarazo y la proximidad de rganos radiosensibles.

ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
II Curativo D) Radioterapia Curie terapia.
Se practica con hilo o lnea de Iridio 192. La sutura debe ser lo ms lineal posible, con el fin de poder introducir el tubo gua en la dermis de la cicatriz. Para cualquier riesgo de migracin del hilo en el tejido subcutneo, debe efectuarse un plano drmico profundo en caso de exresis extra quelodea. Se pasan a continuacin en la piel algunos puntos separados.

ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
II Curativo D) Radioterapia Curie terapia. El hilo de Iridio se introduce entonces en el interior del tubo gua pocas horas despus de la intervencin quirrgica, administrando dosis de 12 a 20 Gy en un radio de 2,5 mm. Se retira el hilo despus de la irradiacin, que dura entre 1 a 2 das. Los resultados estticos de este procedimiento no son siempre ptimos, produciendo a veces cicatrices anchas, discrmicas o con telangectasias locales.

ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
II Curativo D) Radioterapia Curie terapia. Esta forma de radioterapia con Iridio intralesional, ha sido la ms utilizada en la actualidad, demostrando ser efectiva en la prevencin de recurrencias postextirpacin quirrgica de queloides, con un xito aproximado a 63% con dosis de 12 a 15 Gy. Se presume el mecanismo de accin de la radioterapia es la estenosis vascular, lo que impedira la accin del sistema monocitomacrfago y la activacin de la cascada de citoquinas involucradas.

ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
II Curativo D) Radioterapia Curie terapia. Hay controversia acerca del riesgo de este tratamiento, al publicarse casos aislados de carcinoma de mama en zonas subyacentes a radioterapia de queloides pectorales.

ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
II Curativo E) Crioterapia La crioterapia con nitrgeno liquido ha sido utilizada como monoterapia y como complemento a la terapia con corticoides intralesionales, con resultados variables. Porcentajes de xito entre 51% a 80% de efectividad, siendo mejores en cicatrices de menos de 2 aos de evolucin. La combinacin de crioterapia ms corticoides intralesionales, mostr xito en 84% de los pacientes.

ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
II Curativo F) Tranilast El cido N-(3,4-dimetoxicinamoil) antranlico, Tranilast, es un inhibidor de la sntesis de colgeno dosis dependiente. Administrado originalmente por va oral en dosis de 300 mg/da para el tratamiento del broncoespasmo alrgico. Ha sido utilizado en forma tpica por iontoforesis y a travs de vehculos mejorados, obtenindose promisorios resultados.

ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
II Curativo G) Bleomicina Existen publicadas experiencias con el uso de Bleomicina, Interfern- 2b e Hidrocoloides con resultados contradictorios. La Bleomicina es una mezcla de antibiticos glucopptidos producidos por el Streptomyces verticilius utilizado como agente citotxico en quimioterapias de ciertos tumores, tales como linfomas y carcinomas escamosos, y como agente sellante en derrames pleurales de origen maligno.

ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
II Curativo G) Bleomicina Existen trabajos que mostraron una reduccin de un 36% del volumen de los queloides despus de 3 dosis y de 66% despus de 5 a 8 dosis de Bleomicina local. Algunos autores tienen reduccin del volumen queloideo y aplanamiento de ste con porcentajes de xito que van desde el 75% al 100%.

ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
II Curativo J) Lser Se ha utilizado el lser de colorantes pulsado de 585 nm, que daa selectivamente la microvasculatura de las lesiones sin producir nuevas cicatrices, reduciendo en forma importante el eritema, prurito y el volumen de las lesiones tratadas, sin recurrencias a 6 meses de observacin.

ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
II Curativo K) Otras terapias Existen trabajos aislados con buenos resultados en tratamiento de cicatrices hipertrficas y queloides, con diferentes productos, tales como 5-Fluoracilo, Putrescina tpica (Fibrostat), Acido Retinoico, Oxido de Zinc, Tetrahydroquinona, Centella Asitica y Verapamilo. Todos estos productos requieren un mayor nmero de investigaciones para certificar cientficamente su utilidad38.

Casos clnicos

Caso 1

Pre-operatorio

Caso 1

Trans-operatorio

Caso 1

Post-operatorio (6 meses)

Caso 2

Pre-operatorio

Caso 2

Trans-operatorio

Caso 2

Post-operatorio (12

Caso 3

Pre-operatorio

Caso 3

Trans-operatorio

Caso 3

Post-operatorio (6 meses)

Caso 4

Pre-operatorio

Caso 4

Pre-operatorio

Trans-operatorio

Caso 4

Post-operatorio (6 meses)

Caso 5

Pre-operatorio

Caso 5

Trans-operatorio

Caso 5

Post-operatorio (Inmediato)

Caso 5

Post-operatorio (6 meses)

Caso 5

Pre-operatorio

Post-operatorio (6

Bibliografa
ARTCULO DE ACTUALIZACIN Cuad. Cir. 2002; 16: 77-86 .Cicatrices hipertrficas y queloides .Christian Salem Z, Alejandra Vidal V, Pablo Mariangel P*, Miguel Concha M.