TEMA 7 ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL SISTEMA ESTOMATOGNATICO

1- INTRODUCCION En la actualidad se define como una entidad fisiolgica, funcional, perfectamente definida, integrada por un conjunto heterogneo de rganos y tejidos, cuya biologa y fisiopatologa son absolutamente independientes. Cuando se habla de un sistema dentro del organismo, la anatoma se refiere a un conjunto de elementos que trabajan conjuntamente y se encuentran relacionados en su funcin y generalmente tambin en la localizacin, pero que proceden de distinto tejido embriolgico y por tanto, sus componentes celulares son diferentes. El aparato estomatognatico, se define como una unidad funcional que se encarga fundamentalmente de la masticacin, la fonacin y la deglucin. Tambin participa en el sentido del gusto y en la respiracin debido a su localizacin anatmica. El sistema estomatognatico consiste en una unidad compleja en cuanto a su anatoma y funcin, ya que los elementos integrantes son los dientes y sus tejidos de soporte, los huesos, los msculos, los ligamentos, las articulaciones y los vasos. Todo ello, seria complementado por un mecanismo de control neuromuscular que lo hace funcionar. El funcionamiento de este aparato es llevado a cabo por los msculos guiados por estmulos nervioso, mientras que los maxilares, las

articulaciones temporomandibulares con sus ligamentos y los dientes con sus estructuras de soporte tienen un papel pasivo. Los medios de adaptacin al desgaste funcional (erupcin continua de las piezas dentarias, migracin mesial, cambios en el patrn oclusal) representan un incesante esfuerzo por mantener el equilibrio fisiolgico adecuado del aparato durante toda la vida. El aparato estomatognatico se ha desarrollado como respuesta a demandas funcionales especificas, y se encuentra formado de tal manera que el desarrollo y mantenimiento de un adecuado estado fisiolgico, con mxima resistencia frente a posibles lesiones, depende de la frecuencia y magnitud de los estmulos funcionales. Se han desarrollado mtodos de adaptacin al desgaste funcional como erupcin continua, migracin mesial, cambios en el patrn oclusal intentando mantener el equilibrio adecuado durante toda la vida. Resulta superflua cualquier discusin acerca de que parte del aparato debe ser considerada como la mas importante o dominante, debido a la estrecha interdependencia existente entre estmulos, movimientos funcionales, morfologa y el estado de salud en las diversas partes que integran el sistema. Este aparato funciona como tal, no solo en el acto masticatorio sino tambin en la deglucin, fonacin, respiracin y postura. Es pues una unidad biolgica funcional indivisible y como tal debe ser comprendida, diagnosticada y tratada. 2- COMPONENTES ANATOMICOS COMPONENTES SEOS Los principales huesos implicados en el aparato estomatognatico, son la mandbula, el maxilar y el hueso temporal como soporte de la ATM. Tambin el hioides, la clavcula y el esternon tendran un papel secundario.

a) Mandbula: Es una de los huesos mviles del crneo junto con los pequeos huesos del odo interno. Las dems articulaciones son suturas y no permiten movimientos. En la mandbula es de inters la parte de la rama que se relaciona ntimamente con el crneo. Es un hueso en forma de U, que sostiene los dientes inferiores y constituye el esqueleto facial inferior. Suspendida y unida al maxilar mediante msculos, ligamentos y otros tejidos blandos que le proporcionan sus caractersticas de movilidad funcional. Tiene una cortical ms densa que el maxilar, y su esponjosa se reduce a la mnima compatible con la nutricin, es decir, prcticamente no tiene. La rama es la lamina vertical de hueso que se extiende hacia arriba en forma de dos apfisis. En la parte anterior de la rama esta la apfisis coronoides, una estructura importante por ser el punto de insercin del msculo temporal, acta como limitante de los movimientos de lateralidad ya que choca con la tuberosidad del maxilar en determinada posicin. En la parte posterior esta el condilo que se une a la rama mediante el cuello condilar. Tiene forma ovalada y es una parte de mxima importancia ya que es la parte de articulacin activa de la mandbula con el crneo. Su eje no esta colocado en horizontal, si no que el extremo medial se localiza posterior al lateral, por tanto, las proyecciones de los ejes de ambos condilos en un plano horizontal se cruzaran por delante del agujero magno. La apfisis coronoides y el condilo se separan por medio de la escotadura sigmoidea. Funcionalmente hablando, tiene una serie de reas de refuerzo denominados pilares mandibulares: * Trayectoria marginal: Rodea todo el margen inferior del cuerpo, el ngulo mandibular y el borde posterior de la rama ascendente hasta reforzar el condilo, con engrosamientos en reas angulares externas e internas. En ellas se insertan el msculo masetero y el pterigoideo interno.

* Trayectoria alveolar o subalveolar: Que refuerza la apfisis alveolar evitando que durante el martilleo mandibular los dientes no se hundan. Son refuerzos de soporte. *Trayectoria o gua coronoidea: que refuerza la apfisis coronoides frente a las tracciones del msculo temporal. *Trayectoria o arbotante mentoniano, para impedir que se rompa la mandbula por fuerzas centripetas. b) Maxilar: Hueso formado embriolgicamente por dos huesos unidos en el rafe medio palatino. Albergan los procesos alveolares maxilares y los dientes de la arcada superior. Constituye un elemento fijo y la mayor parte del esqueleto facial superior. Recibe el golpeteo de la mandibula, est conectado a la base del crneo por articulaciones sinartricas que sirven como vas de amortiguacin de las presiones que sobre ellas se ejerce. Aloja a los rganos de los sentidos que precisan bastante vascularizacion, por lo que tiene una esponjosa abundante. Tiene una serie de pilares de refuerzo: *Pilar canino: A nivel de la apfisis alveolar del canino. Da ramas que refuerzan la orbita y la apfisis zigomtica. *Pilar zigomtico: A la altura del segundo premolar y del primer molar. Da tres ramas, una anterior que se une a la posterior del canino, una intermedia que refuerza la raz zigomtica del condilo temporal, y una rama posterior que refuerza el fondo de la cavidad glenoidea del temporal.

*Pilar tuberositario, a la altura del segundo y tercer molar, se une a la rama intermedia del pilar zigomtico y refuerza la tuberosidad y apfisis palatina. c) Temporal: De este hueso, lo mas importante en nuestro campo es la porcin que ofrece articulacin con la mandbula, es decir, la cavidad articular y la eminencia o tuberosidad articular. La cavidad glenoidea es cncava en sentido anteroposterior y lateral. Hacia delante se contina con la eminencia articular y descendiendo, pasa de ser cncava a convexa. La inclinacin que tiene la eminencia articular es variable en cada persona y es muy importante puesto que determina el camino que sigue el condilo cuando se desplaza de su posicin (protusion o lateralidad), por lo tanto forma el elemento pasivo de la articulacin. Hacia medial, tambien hacia abajo y por este motivo cuando el condilo va hacia dentro se posicionara mas abajo. La parte articular mas importante es la cara posterior de la tuberosidad articular, que es con la que se relaciona el condilo (cara anterior del mismo), y no exactamente con el fondo de la cavidad glenoidea, esta zona esta recubierta por tejido fibroso propio de la articulacin. COMPONENTES MUSCULARES Son los elementos encargados de proporcionar los movimientos mandibulares. En el aparato estomatognatico son de especial inters los msculos masticatorios (masetero, temporal, pterigoideo interno y pterigoideo externo), aunque no son los nicos. a) Masetero: Tiene forma rectangular, y esta formado por dos haces musculares principales. Discurre desde su origen en el arco zigomtico, hasta su insercin en la rama de la mandibula en su cara externa. Es uno de

los musculos mas potentes de la masticacin. Consta de dos porciones: superficial y profunda. Su funcion es la de actuar como elevador de la mandibula anque puede colaborar en la protrusion simple y juega un papel principal en el cierre cuando simultneamente este es protraido. Toma parte tambien en los movimientos laterales extremos del maxilar.. En contraste con el temporal, cuya funcion principal es dar posicin al maxilar, se considera que el masetero actua principalmente proporcionando la fuerza para la masticacin. b) Pterigoideo interno o medial: Se trata de la imagen simetrica del masetero, por la parte interna de la mandibula y discurre entre la fosa pterigoidea y el angulo interno mandibular. Su funcion es la de hacer de elevador mandibular. Tambien tendrian funcion protrusora simple y colaboran en la protrusion combinada con la abertura. En la colocacion en posicin lateral de la mandibula tambien actuarian, siendo un papel dominante en la combinacin de protrusion y lateralidad. c) Temporal: Es un msculo grande y en forma de abanico, que va desde la fosa temporal a la apfisis coronoides pasando bajo el arco zigomtico. Su funcin fundamentalmente interviene en dar posicin a la mandbula durante el cierre y resulta ms sensible a las interferencias oclusales que cualquier otro msculo masticador. Tiene tres porciones: Anterior: es muy vertical y su accin principal es la de elevacin de la mandbula. Tambin junto con el masetero y el pterigoideo medial contribuye a estabilizar la mandibula en relacin centrica, es decir, en la posicin msculoesqueltica ms favorable y fisiolgica. Media: direccin oblicua Posterior: con fibras casi horizontales, contribuye a la retrusion mandibular y a mantener la posicin de reposo postural.

El temporal tambin acta en la lateralidad hacia el otro lado, ya que provoca que el condilo de trabajo se desplace hacia atrs para permitirle movimiento de la mandibula hacia ese lado. Por ejemplo en una lateralidad de la mandbula hacia el lado izquierdo, se contraera la parte inferior del pterigoideo externo del lado derecho llevando el condilo derecho hacia delante, dentro y abajo, y tambin se contraera el msculo temporal del lado izquierdo, llevando al condilo izquierdo, hacia atrs. d) Pterigoideo externo o lateral: Esta formado por dos fascculos *Superior: Porcion mas pequea de las dos que tiene. Transcurre desde el ala mayor del esfenoides hacia atrs y fuera hasta su insercin en la capsula articular y en el disco (en su cara anterior) y cuello condilar. Su accion es de cierre contra resistencia (al apretar los dientes o morder con fuerza), actuando en conjuncion con los musculos elevadores. Tambien se encarga de estabilizar el disco articular durante el cierre, hay que mencionar que no existe retrusor del disco y que este vuelve a su posicin gracias a estar fijado al condilo mediante los ligamentos colaterales. *Inferior: Es la mayor y mas importante. Parte de la cara externa de la lamina pterigoidea externa y va ahcia atrs, arriba y afuera, hasta insertarse en el cuello condilar. Es el unico capaz de provocar movimientos de protusion y lateralidad mandibular. Parte de la cara externa de la lamina pterigoidea externa va hacia atrs, arriba y afuera, hasta insertarse en el cuello condilar. Es importante conocer la disposicin de esta porcion del msculo para entender la dinamica mandibular. Debido a la posicin de sus fibras cuando este fascculo se contraiga unilateralmente el condilo del que tira se desplazara hacia abajo, hacia a dentro y hacia

delante, y por tanto la mandibula se desplazara en conjunto hacia el lado opuesto. En definitiva, la mandibula se desplaza hacia el lado contrario del pterigoideo externo que se contrae, y el condilo que se desplaza lo hace hacia a bajo, hacia dentro y hacia delante, siguiendo la trayectoria determinada por la cavidad articular y por el msculo que tracciona de el. Si ambas partes inferiores del msculo se contraen bilateralmente a la vez, ambos condilos se veran traccionados hacia delante y abajo, produciendose un desplazamiento hacia delante de la mandibula. Su porcion inferior al contraerse provocaria tambien un movimiento de traslacin condilar a partir de los 25 mm de apertura, sacando el condilo de relacion centrica para poder seguir abriendo la boca (2 arco del movimiento de apertura bordeante posterior). Si son ambos fascculos del pterigoideo los que actuan como uno esta involucrado en el cierre y el otro en la apertura, permiten el asentamiento de la cabeza del condilo contra la vertiente posterior de la eminencia articular del temporal. Tambien influyen en el moviendo gradual y controlado del condilo dirante su traslacin. e) Musculos coadyuvantes: *Infrahioideos: Se encargan de fijar el hueso hioides. Para establecer un punto fijo para que el vientre anterior del digastrico pueda contraerse y traccionar de la mandibula para provocar la apertura mandibular. *Digastrico: Su vientre anterior, parte del hueso hioides y se inserta en la parte interna del cuerpo mandibular, cerca de la linea media. Su funcion es que cuando el hueso hioides este fijo, provocara apertura al contraerse, y tirar la mandibula.

*milohioideo: Constituye el suelo de la cavidad oral, y tendria funcion de depresion mandibular en la apertura bucal *Esternocleidomastoideo y msculos posteriores de la cabeza: Su funcin es estabilizar la cabeza. - Ligamentos: periodontales y temporomandibulares. - Otros: a) ATM b) Articulacin dentoalveolar c) Lengua d) Labios e) Mejillas f) Dientes: La denticin humana esta formada por 32 dientes permanentes, que se dividen en dos partes diferenciadas anatmicamente: Corona y raz. Los dientes se mantienen anclados en maxilar y mandbula mediante los tejidos periodontales o periodonto, formado por varias estructuras: Enca, ligamento periodontal, cemento radicular y hueso alveolar. Es lo que se denomina unidad masticatoria. Los tejidos del diente son: *Esmalte: Es un tejido inerte en el adulto, de gran dureza y resistencia, altamente frgil y no se regenera. *Dentina: no es tan dura, es mas elastica, se regenera mejor y tiene capacidad de reaccion importante. Es mas apta para recibir presiones, siendo la proteccion frente a las presiones. *Cemento radicular: Es el elemento mas reactivo y elstico del diente, compensa las irregularidades y las hipo o hiperpresiones. Es el elemento que mas se deforma.

*Ligamento periodontal: Conjunto de fibras que fijan al diente, por medio del cemento al hueso alveolar. Estas tienen distintas direcciones segn la zona de la raiz y se encarga de mantener fijo el diente y de repartir las fuerzas de la masticacin al hueso subyacente. g) Sistema vacular y nervioso.

3- DINMICA MANDIBULAR - Apertura y descenso mandibular: Contraccin de los musculos pterigoideos externos y digastricos y otros musculos suprahioideos. - Cierre mandibular: Pterigoideo interno, masetero y temporal. - Lateralidad: Contraccin ipsilateral del msculo temporal y contracciones contralaterales de los musculos pterigoideo interno y externo. - Retrusion: Fibras medias y posteriores del msculo temporal. Musulos suprahioideos. - Protrusion: Pterifoideo interno y externo. NERVIO TRIGMINO El nervio trigmino -quinto par craneal- es mixto ya que tiene dos races: - una delgada, con funcin motora, que se incorpora en su totalidad al nervio maxilar inferior,

- y la otra gruesa, que despus de formar el ganglio de Gasser se subdivide en tres ramas: los nervios superior y maxilar inferior. La raz motora proporciona inervacin bsicamente a los msculos masticatorios, aunque tambin contribuye a la inervacin motora de los msculos tensores del velo del paladar y del tmpano. Por su lado, los filetes nerviosos provenientes de la raz sensitiva transportarn los estmulos procedentes de casi todas las estructuras de la cavidad bucal -a excepcin del tercio posterior de la lengua y del paladar blando donde tambin participa el nervio glosofarngeo-, de la mayor parte de la cara, y de las articulaciones temporomandibulares. El nervio trigmino, como tal, nacera en la cara anterior de la protuberancia y despus de un trayecto intracraneal, donde recibe el nombre de plexus triangularis, da lugar al ganglio semilunar o de Gasser. El ganglio de Gasser se encuentra en un receptculo de la fosa craneal media conocido como cavidad de Meckel, reposando encima de la cara superoanterior del peasco del hueso temporal. Sus ramificaciones aprovechan orificios de la base del crneo para salir de l: el nervio oftlmico gracias a la hendidura esfenoidal penetra en la rbita; el nervio maxilar superior llega a la fosa pterigopalatina aprovechando el agujero redondo mayor, mientras que el nervio maxilar inferior se vale del agujero oval para acceder a la fosa infratemporal. NERVIO OFTLMICO Es exclusivamente sensitivo y, antes de penetrar en la fisura orbitaria, se divide en tres ramas: lagrimal, frontal, y nasociliar o oftlmico, maxilar

nasal, que inervarn la glndula lagrimal, la piel de los prpados, regin frontal y nasal, la crnea, conjuntiva, cuerpo ciliar e iris, etc. NERVIO MAXILAR SUPERIOR Es la segunda rama del trigmino, y tiene una funcin exclusivamente sensitiva. Una vez llega a la fosa pterigopalatina -que es la parte ms superior y posterior de la fosa pterigomaxilarda la colateral ms importante para nosotros que es el nervio esfenopalatino. El nervio esfenopalatino ir a formar parte, con algunas de sus fibras, del ganglio esfenopalatino de Meckel. Muchos autores mencionan que en realidad son dos o tres pequeas ramas nerviosas que unen el nervio maxilar superior con el ganglio esfenopalatino y los definen tambin como nervio o nervios pterigopalatinos. El nervio maxilar superior sigue despus hacia delante, accediendo a la rbita a travs de la hendidura orbitaria inferior; ya en este territorio el nervio ocupa el canal infraorbitario del suelo de la rbita y pasa a denominarse nervio infraorbitario. Nervios palatinos Algunas colaterales del nervio esfenopalatino tienen poca importancia para nosotros -nervios o ramas orbitarias, nervios nasales posteriores superior y medio, nervio farngeo de Bck-, mientras que otras s tienen inters: nervio palatino anterior, nervio palatino medio y nervio palatino posterior , as como su terminal el nervio nasopalatino. Estos ltimos van a encargarse de la inervacin sensitiva de todas las estructuras que conforman el paladar aunque hay que tener en cuenta que no proporcionarn inervacin para la pulpa de ningn diente del maxilar superior. Nervios alveolares superiores

Se trata de tres: posterior, medio (que es inconstante) y anterior (colaterales del nervio maxilar superior o de su terminal el nervio infraorbitario); tambin se describen como nervios dentarios superiores. Forman un plexo que asegurar la inervacin de la pulpa de todos los dientes del maxilar superior, de la mucosa del seno maxilar, y de las estructuras que conforman el vestbulo del maxilar superior. Nervio infraorbitario Es la rama terminal del nervio maxilar superior; en su trayecto por el suelo de la rbita, donde la separacin con el seno maxilar puede ser papircea, da las colaterales antes mencionadas, y acaba exteriorizndose a travs del agujero infraorbitario y distribuyndose por las partes blandas de la regin anterior de la cara inerva. NERVIO MAXILAR INFERIOR Para algunos, el nervio mandibular es la tercera rama del trigmino; se considera un nervio mixto debido a la incorporacin de la raz motora. Rpidamente abandona la fosa craneal media por el agujero oval, y llega a la fosa infratemporal donde se relaciona con las arterias menngeas media y menor -ramas de la arteria maxilar interna-, y con el ganglio tico de Arnold. En esta misma situacin, las estructuras del odo medio son bastante prximas, en especial la trompa de Eustaquio. Despus infratemporal, sensitivo: Tronco anterior de se un breve trayecto en otro dos -2-3 mmuno y por la fosa y subdivide motor, troncos, anterior a las que

predominantemente

posterior

eminentemente

Nervios

para

los

msculos

temporal,

masetero

pterigoideo externo; nervio bucal. Tronco posterior Nervios alveolar inferior, lingual, auriculotemporal ; tronco comn para los msculos pterigoideo interno, periestafilino externo (tensor del velo del paladar) y msculo del martillo (tensor de la membrana del tmpano). Nervio alveolar inferior El nervio alveolar inferior es tambin conocido con los nombres de nervio dentario inferior y nervio alveolodentario inferior. Antes de hacerse intramandibular, tiene un trayecto hacia abajo y hacia delante, transcurriendo entre la aponeurosis interpterigoidea y el msculo pterigoideo interno -medialmente- y la cara interna de la rama ascendente y el msculo pterigoideo externo -por fuera-. Justo antes de penetrar en el agujero mandibular, emite una colateral que es el nervio milohioideo (msculo milohioideo y vientre anterior del digstrico). Durante su recorrido por dentro del conducto alveolar inferior (para algunos, conducto mandibular), va acompaado por los vasos del mismo nombre. Se acepta que el nervio mentoniano es la terminal del nervio alveolar inferior, y se separa de l a nivel de los premolares inferiores; siguiendo el conducto mentoniano, emerge al exterior a travs del agujero mentoniano. En cambio, el nervio incisivo -tambin llamado nervio incisivo inferior- no es admitido como una estructura bien definida de forma unnime ya que presenta muchas anomalas morfolgicas; para algunos sera ms un plexo que un nervio.

Nervio lingual Colateral del nervio maxilar inferior, se desprende de ste en la regin infratemporal y sigue una trayectoria hacia delante y hacia dentro, describiendo una amplia curva de concavidad superior. En el primer tramo transcurre al lado del msculo pterigoideo interno paralelamente a sus fibras- estableciendo relacin con el nervio alveolar inferior aunque queda siempre ms medial y ms anterior; cuando llega a nivel del tercer molar inferior, lo encontramos francamente adosado a la cortical interna de la mandbula y a partir de este punto ya se hace ms medial y ms superficial, y entra en la regin sublingual -supramilohioidea- donde "va del brazo" con el conducto de Wharton; se acaba distribuyendo por los 2/3 anteriores de la lengua.