Miliaria Act Terap Dermatol 2004; 27: 292

NAVEGANDO POR INTERNET

Prof. Dr. Miguel A. Allevato

Antes nos pasbamos muchas horas en una biblioteca "real" revisando libros y revistas, hoy seguimos hacindolo pero en una biblioteca "virtual". Sin duda que la informtica ha revolucionado tambin al mundo del conocimiento y nos permite entrar en lugares impensados. Con esta nueva seccin pretendemos colaborar con nuestro lector fundamentalmente en tres aspectos. Primero en actualizar la teraputica de un tema, luego brindar detalles de la "ruta de vuelo" empleada pginas web consultadas y por ltimo ahorrarle tiempo.

Miliaria
La bsqueda -en espaol o ingls- puede encararse desde diversos trminos: sudamina, miliaria cristalina/crystallina, prickly heat, miliaria rubra, miliaria profunda, miliaria pustulosa. La informacin disponible en la web relativa a la miliaria est, en su mayora, dirigida a pacientes. La condicin benigna de esta entidad podra constituir una explicacin para la escasa informacin cientfica dirigida a los profesionales de la salud. Tambin, miliaria tiene otros significados y usos en distintas reas como la geogrfica y la zoolgica.

Generalidades
miliaria es un trastorno de las glndulas ecrinas que se desarrolla bajo condiciones de calor y humedad y se relaciona con la obstruccin de los conductos sudorparos lo cual redunda en la difusin del sudor hacia la dermis o epidermis. La aparicin de miliaria en verano se asocia a la prctica de deportes y al uso de prendas de fibra sinttica. En invierno se relaciona a la permanencia muy cercana a fuentes de calor, superposicin de prendas de vestir, exceso de cobertores durante la noche. En pacientes postrados la miliaria localiza en el dorso, en particular en los portadores de infecciones, accidentes vasculares o cardacos, intervenciones ortopdicas.

La

En personas obesas la formacin de pliegues en la piel facilita la acumulacin de calor, sudor y detritos que obstruyen la salida del sudor y favorecen esta afeccin.

Fisiopatologa

La transpiracin constituye un mecanismo de termorregulacin que es desencadenado, entre otros factores, por el estrs fsico y la exposicin pasiva al calor. El estmulo primario para el desarrollo de miliaria es el calor y la humedad con excesiva sudoracin. La oclusin de la piel con ropa, vendajes o apsitos plsticos en condiciones experimentales contribuye a la acumulacin de sudor sobre la superficie de la piel con sobrehidratacin del estrato crneo. En personas susceptibles e infantes con

relativa inmadurez glandular esta situacin es suficiente para que ocurra un bloqueo transitorio del acrosiringio. La persistencia del calor y de la humedad por condiciones climticas externas o artificiales (nurseries) contina estimulando la produccin de sudor el cual no logra emerger a la superficie porque el conducto est bloqueado. Entonces la secrecin difunde hacia la dermis y epidermis ocasionando una anhidrosis relativa. En los nios la miliaria es ms frecuente y ello se debe, a inmadurez glandular, demora en la apertura del poro sudorparo, o a la mayor densidad de glndulas sudorparas (el nmero de glndulas sudorparas es constante desde el nacimiento) que explicara la transpiracin durante el sueo, la alimentacin y el llanto durante los primeros meses de vida. Los pacientes con miliaria tienen tres veces ms bacterias por unidad de rea de piel comparados con los sujetos sanos. Se sospecha que el factor iniciador de la miliaria es la colonizacin de la piel por Staphylococcus epidermidis y Staphylococcus aureus, productores de un polisacrido extracelular (EPS) que bloquea los conductos sudorparos y que se pone de manifiesto mediante una coloracin PAS (+) del material que tapona los ductos. Esta sustancia producira un efecto citotxico sobre las clulas luminares que, sumado al infiltrado leucocitario formaran el material que obstruye los conductos. Experiencias de laboratorio sugieren una relacin directa entre la densidad de la flora aerobia residente y el grado de supresin sudoral y miliaria ante el estmulo trmico. El estmulo alfa adrenrgico del mioepitelio, que se evidencia en pacientes febriles o medicados con ciertas drogas puede favorecer el exceso de sudoracin y el desarrollo de miliaria.

Se han descripto casos de miliaria rubra pustulosa por secrecin excesiva de sodio y consecuente obstruccin ductal, asociada a seudohiperaldosteronismo tipo I. Los episodios clnicos de miliaria se presentan durante las crisis de prdida de sal. Se ha propuesto que los atpicos tendran un riesgo mayor de desarrollar formas de miliaria rubra, aunque varios estudios han demostrado que existe, en estos pacientes, una deficiente secrecin de sudor atribuible a un incremento de la latencia en el tiempo de produccin asociada a un defecto del reflejo sudomotor.

Factores que favorecen el desarrollo de miliaria

Inmadurez de los conductos glandulares con fragilidad y tendencia a la ruptura y difusin del sudor Deficiencias en el proceso de aclimatacin a climas calurosos y hmedos. Condiciones de humedad y calor: clima tropical, incubadoras en los neonatos, fiebre. Estmulos que favorezcan la sudoracin. Productos farmacolgicos: betanecol (induce sudoracin), isotretinona (afecta la diferenciacin folicular); ungentos mentolados para controlar
Miliaria rubra.

la tos (producen obstruccin de los conductos sudorparos). Bacterias: estafilococos Radiacin ultravioleta: la miliaria cristalina es ms frecuente en reas expuestas. Condiciones experimentales: oclusin de la piel con polietileno durante 3 a 4 das.

Caractersticas clnico - histolgicas

La Clasificacin Internacional de Enfermedades ICD-10 propone los tipos: miliaria alba; apocrina; cristalina; profunda; rubra y tropical. Pero, clnica e histolgicamente se definen tres tipos de miliaria clasificados acorde al nivel de obstruccin de los conductos sudorparos, ellas son: miliaria cristalina, miliaria rubra y miliaria profunda.
Miliaria cristalina:

Miliaria cristalina.

La obstruccin es superficial, en el estrato crneo.

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Esta forma se caracteriza por la formacin de vesculas claras, frgiles y pequeas (1 a 2 mm), confluentes, sin eritema, asintomticas, autolimitadas. Es ms frecuente en neonatos alrededor de la 2 semana y las lesiones se ubican en cabeza, cuello y parte superior del tronco. Tambin se observan en adultos con cuadros febriles y profusa sudoracin o durante el perodo de aclimatacin a un clima tropical. Las lesiones de miliaria cristalina tambin conocida como sudamina, aparecen en das o semanas y desaparecen en aproximadamente 24 horas dejando una fina descamacin superficial. El trastorno es recurrente en el caso de persistencia de las condiciones desencadenantes. Una encuesta realizada en Japn sobre 5000 infantes revela que la miliaria cristalina afecta al 4,5% de los neonatos.

Miliaria pustulosa.

Miliaria rubra: miliaria rubra afecta al 30% de las personas (infantes o adultos) que habitan en regiones clidas y hmedas. Es ms frecuente en la infancia, con una amplia variabilidad individual; el estudio japons antes mencionado seala una incidencia del 4% entre los das 11 y 14 de vida. La incidencia de miliaria rubra es menor en asiticos. La obstruccin asienta profundamente en la epidermis y consiste en ppulas eritematosas, de 1 a 4 mm de dimetro, muy numerosas y vesiculoppulas sobre un fondo eritematoso. Las lesiones tienen una distribucin no folicular y no confluyen; son extremadamente pruriginosas. Se localizan en la regin subcrnea y presenta vesculas espongiticas con infiltrado periductal crnico en la dermis papilar y epidermis profunda. Esta lesin conocida como "prickly heat" afecta a neonatos entre las sema-

La

nas 1 a 3 de vida y asientan en el cuello, axilas e ingles. En los adultos se localizan en reas de friccin-cuello, cuero cabelludo, pliegues de flexin y se asocian a la permanencia en ambientes clidos y hmedos. Las lesiones aparecen das despus de la exposicin continua al calor y la humedad y alcanzan un pico entre el 2 y 5 mes. Se manifiesta con leve prurito y disconfort y pueden ser exacerbadas por fiebre, calor o ejercicio. Puede asociarse a fatiga e intolerancia al calor y suelen referir los pacientes disminucin o ausencia de transpiracin en las reas afectadas. Tiende a la resolucin espontnea algunos das despus de que el paciente cambia el hbitat pero, en casos severos puede demorar hasta cuatro semanas en curar y causar discapacidad laboral. La repeticin peridica de episodios de miliaria rubra determina una condicin infrecuente de miliaria profunda. En las regiones corporales afectadas ocurre anhidrosis que perdura durante semanas y que, si es extensa puede asociarse a hipertermia. Otra complica-

cin posible es la infeccin que aparece como imptigo o mltiples abscesos pequeos conocido como periporitis estafilgena. Se han descripto asociaciones con foliculitis y tia. Miliaria pustulosa: Esta forma debe su nombre al desarrollo de pstulas sobre las lesiones de miliaria rubra.

Miliaria profunda

La obstruccin compromete la porcin del conducto localizada en la unin dermoepidrmica con exudacin del sudor hacia la dermis papilar generando un infiltrado linfoctico periductal con espongiosis en la porcin intraepidrmica del conducto. Es caracterstica de habitantes en climas tropicales con antecedentes de mltiples brotes de miliaria rubra. Las lesiones se describen como ppulas no foliculares, firmes, rosadas, de 1 a 3 mm de dimetro; se desarrollan primariamente en tronco y extremidades, en minutos u horas tras la estimulacin de la sudoracin y resuelven en el trmino de 1 hora al removerse el estmulo. Las lesiones no pican ni molestan.

Es una complicacin de la miliaria rubra y, si bien las lesiones son asintomticas, los pacientes pueden reportar una hiperhidrosis compensatoria en reas no afectadas (cara) y, en ocasiones, adenopata axilar e inguinal, hiperpirexia, nuseas, vmitos, disnea, palpitaciones y mareos al exponerse al calor. En estadios avanzados de miliaria se describen paraqueratosis e hiperqueratosis del acrosiringio y un tapn hiperquerattico obstruyendo el ducto de la glndula ecrina.

rencial se establece con las pstulas del eritema toxico neonatal las cuales se encuentran llenas de eosinfilos; el acn folicular y la foliculitis superficial. La forma profunda se caracteriza por un infiltrado linfoctico periductal en la dermis papilar y en la luz del ductus una reaccin PAS (+). En estadios avanzados se observa infiltrado inflamatorio en la dermis inferior y linfocitos intraductales. Puede ocurrir espongiosis e hiperqueratosis paraqueratsica del acrosiringio. La forma pustulosa se caracteriza por el desarrollo de pstulas en lesiones de miliaria rubra.

La medida primaria de prevencin y el tratamiento es controlar la condicin de calor y humedad de modo tal que no se estimule la produccin de sudor: limitar la actividad fsica, proveer un clima acondicionado, usar vestimenta liviana y tomar baos. De todas formas es importante saber que la miliaria puede perdurar 5 a 6 semanas an con tratamiento. Se pueden aplicar compresas de gasa de algodn o toalla suave sumergidas en agua templada con bicarbonato (una cucharada por palangana de agua). La teraputica tpica consiste en la aplicacin de lociones con calamina, cido brico o soluciones con mentol al 0,25%, compresas de fro seco, duchas frecuentes. Las lociones alivian los sntomas una vez desarrollada la miliaria, al producir una sensacin de enfriamiento. Se aplican sobre la piel afectada dos veces al da. Las recomendaciones en cuanto al uso de jabn difieren entre los autores. Los esteroides tpicos -hidrocortisona al 1%- alivian los sntomas. En pacientes atpicos los corticoides controlaran el defecto del reflejo sudomotor responsable de la menor produccin de sudor. Los antihistamnicos pueden aliviar el prurito. Se recomienda administrar formulaciones en lociones de base alcohlica ya que los ungentos y cremas pueden contribuir al taponamiento ductal. La aplicacin de lanolina anhidra ha mejorado drsticamente la miliaria profunda, previene el bloqueo ductal y permite que el sudor aflore a la piel. En regiones tropicales se aplica tpicamente sobre las reas afectadas, previamente al ejercicio y se usa en nios y adultos. Antispticos y antibacterianos reducen el sobrecrecimiento bacteriano y

Diagnstico

El examen clnico es distintivo por lo cual en raras ocasiones se requieren exmenes adicionales.
Se han reportado casos de miliaria cristalina congnita. Es importante establecer el diagnstico diferencial con enfermedades vesculo-bullosas neonatales. El examen citolgico en la miliaria cristalina revela clulas inflamatorias o gigantes multinucleadas. La miliaria pustulosa revela clulas inflamatorias, con escasos eosinfilos y cocos Gram (+) Histopatologa: En la miliaria cristalina se describen vesculas intra o subcrneas comunicadas con los ductos sudorparos, sin infiltrado inflamatorio. La obstruccin asienta a nivel del estrato crneo. El estudio histolgico es necesario en el contexto de un diagnstico diferencial con herpes simple congnito, varicela, sfilis, candidiasis, o sndrome de piel escaldada estafilocccico. Involucra la tincin de Tzanck, Gram, hidrxido de potasio y hasta, en ocasiones, una biopsia. La miliaria rubra muestra vesculas espongiticas con infiltrado inflamatorio crnico periductal en la dermis papilar y epidermis baja. El diagnstico dife-

Diagnsticos diferenciales
Candidiasis cutnea Varicela Eritema txico neonatorum Foliculitis Herpes simple Foliculitis por pseudomona Sfilis Acn infantil Exantema viral

Complicaciones
Periporitis estafilgena: abscesos mltiples, discretos Imptigo Miliaria profunda

Tratamiento

La miliaria cristalina no requiere tratamiento ya que se trata de una condicin asintomtica y autolimitante.
En cambio las formas rubra y profunda son molestas y pueden asociarse a sntomas sistmicos.

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existen reportes de una buena respuesta con la antibiticoterapia oral. En experiencias de laboratorio los antibiticos suprimen la miliaria. Se han reportado resultados variables con 1 g diario de vitamina C. Tambin se han informado resultados positivos con vitamina A y retinoides. Para las personas que deben aclimatarse a una regin se propone la exposicin gradual al sol (con fotoproteccin) y los baos con agua caliente, de manera de facilitar el acostumbramiento del organismo a la nueva condicin.

Miliaria fuera del mbito de la salud

La palabra miliaria se refiere, tambin a una piedra utilizada por los romanos como mojn para sealar distancias, solan ser cilndricas, alcanzaban hasta 3 metros de altura y 2 metros de permetro, y contenan inscripciones que se referan no slo al ordinal de las millas, sino tambin al mandatario que hizo construir o restaurar la calzada.
Estas piedras constituan un autntico hito a alcanzar, mucho ms que seal del camino recorrido. La Columna miliaria de la Plaza de San Vicente, de la poca de Augusto (aos 8-2 a.d.C.) se utiliz para pedestal de la escultura de San Vicente. La historia de Santa Cecilia da cuenta de estos mojones, "Ellas nos informan que, Cecilia, una virgen de una familia senatorial y cristiana desde su infancia, fue dada en matrimonio por sus padres a un noble joven pagano, Valeriano.

Recomendaciones para pacientes

Usar poca ropa para evitar el exceso de sudoracin, de fibras naturales para permitir la evaporacin y no ajustada para evitar fricciones y oclusin.
Tomar al menos un bao al da o en caso de clima muy caluroso o pacientes muy susceptibles baos cada 2 a 3 horas de 5 a 10 minutos de duracin y sin jabn, dejando que la piel se seque al aire. El uso de talcos debe limitarse a los casos leves y siempre aplicarse en capas finas para evitar la obstruccin. Puede reemplazarse la ropa de cama por una toalla de algodn para facilitar la absorcin de la transpiracin durante el sueo. Un artculo periodstico de El Deber, diario de Santa Cruz de la Sierra en Bolivia, advierte bajo el ttulo "A cuidarse, hoy es un da de sombrea cero" que "Los nios son ms propensos a desarrollar pita (miliaria). Su piel no es madura, el sudor no sale fluidamente, se queda como perlitas que provoca irritacin. Es aconsejable tenerlos con ropa fresca y que tomen mucha agua".

Cuando, tras la celebracin del matrimonio, la pareja se haba retirado a la cmara nupcial, Cecilia dijo a Valeriano que ella se haba desposado con un ngel que celosamente guardaba su cuerpo; por consiguiente, Valeriano deba tener el cuidado de no violar su virginidad. Valeriano pidi ver al ngel, despus de lo cual Cecilia lo envi junto a la tercera piedra miliaria de la Va Appia dnde deba encontrarse con el obispo (Papa) Urbano. (n.d.t. El dilogo, segn la tradicin, transcurri as: Cecilia: "Tengo que comunicarte un secreto. Has de saber que un ngel del Seor vela por m. Si me tocas como si fuera yo tu esposa, el ngel se enfurecer y t sufrirs las consecuencias; en cambio si me respetas, el ngel te amar como me ama a m." Valeriano replic: "Mustramelo. Si es realmente un ngel de Dios, har lo que me pides." Cecilia le dijo: "Si crees en el Dios vivo y verdadero y recibes el agua del bautismo vers al ngel."). Valeriano obedeci, fue bautizado por el Papa y regres como cristiano ante Cecilia. Entonces se apareci un ngel a los dos y los coron con rosas y azucenas". La referencia al hito geogrfico tambin se emplea en la literatura, en la primera edicin de "Libro extrao", escrito en 1894 por Francisco A. Sicardi (18561927) se lee "Este Enrique Valverde cruza de cuando en cuando las pginas del libro, como taido de nota siniestra, a semejanza de esos toques lentos de campanas, que se oyen a veces a la tarde y van sealando como con piedra miliaria, los ltimos minutos de los moribundos y entran ondulando a las casas donde la gente sencilla reza la oracin de la agona".

Columna miliaria de la Plaza de San Vicente

En la literatura se emplea el trmino miliaria como sinnimo de

milenaria. La obra de Fabin Vidal "Rusia por dentro, El alma eslava y la guerra" cuenta: "No habis ledo las descripciones de la Rusia miliaria? Por ella no pasan siglos. El industrialismo slo ha conmovido su epidermis. Perduran los mismos tipos, encarnadores de idnticas clases. Gogol, al pintar en Almas muertas la clase media rusa, ha resumido diez siglos de historia moscovita". La palabra miliaria est ligada, tambin, al reino animal: Miliaria calandra un ave cuyo nombre popular es Triguero. Una reproduccin se observa en esta acuarela de la coleccin de W. MacGillivray, Edimburgo, febrero de 1836. Este ave habita en el sur de Europa, Arabia e Inglaterra. Entre los anfibios, la Hyla miliaria, una rana arborcola que habita regiones hmedas de premontaa de Amrica Central, Honduras, Nicaragua, Costa Rica y Panam.
Miliaria calandra.

Gibberula miliaria

Tambin se describen la Gibberula miliaria, un molusco gasterpodo que habita en fondos rocoso. Su conchilla es slida, con una abertura longitudinal de bordes dentellados color blanco aporcelanado. Mide aproximadamente 6 mm y es tpico del sur de Espaa. La Xyphosia miliaria, es una mosca que parasita en cultivos cerealeros. Se halla en Europa.
Xyphosia.

Prof. Dr. Miguel A. Allevato

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