Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
ANATOMIA
Slide 04: Estmago
a parte expandida do TG entre o esfago e o intestino delgado, responsvel pela digesto enzimtica do alimento digerido, transformando-o em quimo. Formado por 4 partes: crdia, fundo gstrico, corpo e piloro. O estmago apresenta duas curvaturas, a menor, e a maior. (apontar na figura)
GASTRECTOMIAS
SLIDE 11 DEFINIO
Definio de gastrectomia Do grego: gaster:gastro, estmago Ektome: exciso, extirpao Conceito: resseco cirrgica de parte ou todo estomago. Acesso pode ser laparoscpico ou convencional.
ROTEIRO PARA APRESENTAO DO TRABALHO DE CLNICA CIRRGICA admisso. Nestes pacientes o acesso laparoscpico no deve ser tentado. Pacientes com sintomas h mais de 24 horas representam outro grupo onde a laparoscopia est associada a alta taxa de converso
Resultados a longo prazo no demonstram diferena em termos de complicaes ou taxa de recorrncia. Mortalidade discretamente superior aps cirurgia aberta, apesar de re-interveno ser mais frequente aps cirurgia laparoscpica. LAPAROTOMIA: Inciso mediana;Inciso paramediana, pararretal interna esquerda e direita;
Inciso Cutnea Toraco-abdominal (8 intercosto) VIDEO LAPAROSCOPIA Acesso depende do numero de pontos(vias) utilizados; Instrumentos:
SLIDE 14: INDICAES importante conhecer as indicaes cirrgicas de uma determinada cirurgia; S se realiza uma cirurgia se houver indicao; Registrar no pronturio; Indicao pode ser alterada antes da cirurgia; Pode-se realizar uma cirurgia com uma indicao e no meio da cirurgia verificar que a causa de determinada sintomatologia era outra.
ROTEIRO PARA APRESENTAO DO TRABALHO DE CLNICA CIRRGICA Para aumentar a eficcia uma vagotomia troncular e associada sendo muito mais eficaz na reduo da secreo cida e na recorrncia do que a vagotomia troncular, cm combinao com um procedimento de drenagem ou uma vagotomia superseletiva. Taxa de recorrncia para a dilacerao aps a vagotomia troncular e a antrectomia de aproximadamente 0 a 2%, e provavelmente representa o padro ouro no que concerne as taxas de recorrncia. As sndromes psgastrectomia e psvagotomia aparecem em 20% dos pacientes submetidos a este procedimento. A gastrectomia distai ou a antrectomia precisam da reconstruo de uma continuidade gastrointestinal que pode ser realizada com uma gastroduodenostomia (Billroth I) ou uma gastrojejunostomia (Billroth II).
para remover uma lcera gstrica maligna, mas tambm para aliviar a presso na poro distal do estmago causada pelos cnceres de pncreas, vescula biliar, ou fgado. Malformaes arteriovenosas do estmago (AVMs): AVMs so colees de pequenos vasos
sanguneos que podem desenvolver-se em vrias partes do sistema digestivo. AVMs podem causar sangramento dentro do trato gastrointestinal, resultando em hematmese (vmito de sangue) ou melena (fezes contendo sangue). O tipo de AVM mais conhecido ocorre no antro e conhecido como sndrome da ectasia vascular antral gstrica (GAVE). O vaso sanguneo dilatado na GAVE produz varizes avermelhadas na parede do antro que parece listras numa melancia. (look like the stripes on a watermelon.) Obstruo na sada gstrica (GOO): GOO no por si s uma doena ou desordem mas uma
condio na qual o estmago no pode se esvaziar porque o piloro encontra-se bloqueado. Em aproximadamente 37% dos casos, a causa da obstruo is be nign mais comumente PUD, clculos biliares, bezoares ou escoriaes causadas por ingesto de cido hidroclordrico ou outra substncia custica. Os outros 63% dos casos so causados por cncer pancretico, cncer gstrico, ou outras malignidade que acometem o trato digestivo.
ROTEIRO PARA APRESENTAO DO TRABALHO DE CLNICA CIRRGICA Ela geralmente reservada para os pacientes com doenas malignas subjacentes ou pacientes que desenvolveram ulceraes recorrentes aps uma vagotomia troncular e antrectomia. ATENO! Este ltimo cenrio assume que a terapia clnica foi incapaz de cicatrizar a lcera recorrente e que se eliminou a sndrome de Zollinger-Ellison como causa. Aps uma gastrectomia subtotal, o restabelecimento da continuidade gastrintestinal pode ser obtido com uma anastomose a Billroth II ou uma gastrojejunostomia em Y de Roux.
RECONSTRUES PS GASTRECTOMIA
SLIDE 23: Recontruo a Billroth I
A reconstruo a Billroth I uma gastroduodenostomia seguinte a uma gastrectomia distal. Indicaes Billroth I a reconstruo preferida aps gastrectomia distal. A vantagem principal da Billroth I que mais fisiolgico. Por ter uma passagem do contedo gstrico atravs do duodeno, a estimulao pancreticobiliar e os sinais ao estmago por feedback negativo so mantidos. A mistura imediata do contedo gstrico e as secrees duodenais melhoram a digesto e a absoro. H menos contato da bile com o estmago, dminuindo a incidncia de refluxo gstrico alcalino. No h alas torcidas e a incidncias de estase gstrica aparecem menos. (ler a tabela de vantagens e desvantagens)
SLIDE 24
Contra indicaes A contra indicao mais importante da anastomose a Billroth I a cicatriz no bulbo duodenal, devido a lceras anteriores. Uma anastomose em um duodeno fibrosado tem um risco elevado de vazamento ou estenose. Alm disso, cicatrizes deixam a mobilizao do duodeno mais difcil e pode resultar em tenso na anastomose gastroduodenal. Billroth I contraindicado se isso resultar em tenso na anastomose, devido ao alto risco de vazamento. Complicao A complicao mais importante da Billroth I o vazamento anastomtico devido a deiscncia da anastomose na curvatura menor. Isso gera derrame intraperitoneal com peritonite, resultado frequente na fstula enterocutanea, e tem um risco maior de mortalidade. A Reparao pode incluir uma drenagem percutanea ou aberta, frequentemente requer repouso do intestino e uma terapia parenteral total. Converso em Billroth II pode ser necessria. Abscesso intra-abdominal ou infeces podem ocorrer depois da cirurgia gstrica, especialmente em pacientes com estase gstrica, onde aumenta o fluido enteral ou esto presente os bezoares. Dilatao aguda do estomago pode ocorrer espontaneamente ou por causa de obstruo estomacal. Isso usualmente responde a descompresso do tubo gastrico. Estenose da anastomose tambm pode ocorrer, mas pode ser frequentemente tratado com dilatao endoscpica.
da curvatura maior seccionada posteriormente insero do ligamento gastroclico, formando um tringulo anterior e outro posterior, aproximadamente o mesmo tamanho. 6. Sutura a partir da curvatura menor deixando-se a boca com dimetro idntico ao do duodeno. O
estmago e o duodeno so ajustados livres de qualquer tenso para a criao da anastomose trminoterminal. Qualquer possvel tenso eliminada pelo uso de pontos de reteno seromuscular nos polos. Para a regulao do diametro da anastomose, pode ser feita uma inciso longitudinal na parte anterior do duodeno. (Na parte distal do estmago feita uma transeco proximal, usualmente pelo grampeador. O duodeno transeccionado imediatamente depois do piloro e as duas partes so anastomosadas, pela tcnica manual ou com o uso do grampeador. H inmeras modificaes de operaes Billroth I, dependendo da construo da anastomose)
ROTEIRO PARA APRESENTAO DO TRABALHO DE CLNICA CIRRGICA anastomose deve ser coberta. Contudo, no se deve fazer uma cbertura circular completa da anastomose. Em caso de ruptura da sutura, no importando o quo pouco seja o vazamento, pode ocorrer no local liposclerose e estrangulamento da anastomose.
ROTEIRO PARA APRESENTAO DO TRABALHO DE CLNICA CIRRGICA BII est contra-indicado nos casos de gastrectomias com a retirada de uma parte extensa do estmago em decorrncia de uma complicao clssica desse tipo de cirurgia , especialmente na oralis totalis, a gastrite de refluxo alcalino. Quando ocorre essa gastrite de refluxo alcalino, no adianta se fazer um tratamento clnico, pois pouco eficaz, em especial nos pacientes muito sintomticos (azia, dor e/ou vmitos biliosos) e est indicada a converso da anastomose BII em Y de Roux. Assim, nos casos com grande probabilidade de desenvolver essa condio patolgica no se faz B1.
SLIDE 33 PROCEDIMENTO 2
primeiro passo para a reconstruo. escolhida uma ala do jejuno proximal que possa ser facilmente mobilizada para a parte distal da parede posterior do estmago remanescente e a ala aferente suturada poro gstrica remanescente (gastrojejuostomia).
SLIDE 34 GASTROJEJUNOSTOMIA
O lado antimesentrico da ala aferente suturado ao remanescente gstrico.
SLIDE 36:
Neste ltimo desenho temos um panorama completo do que foi realizado. O coto duodenal fechado e anastomose criada entre o estomago remanescente (s) e o jejuno (j). O tipo de anastomose e o mtodo de colocao da ala pode variar. Anastomose ltero-lateral (Braun) tambm criada entre duas alas jejunais.
ROTEIRO PARA APRESENTAO DO TRABALHO DE CLNICA CIRRGICA Tcnica: 1. Identifica-se a flexura duodenojejunal e a primeira ala jejunal. 2. Preparo da ala jejunal a ser mobilizada para a reconstruo do transito intestinal, por meio da seco, entre ligaduras, da arcada marginal mais prxima da borda mesentrica do jejuno, seguida da inciso da parte avascular do peritnio, para permitir o alongamento da ala. 3. Primeira anastomose: boca distal do jejuno estrutura a ser reconstituda Esofagojejunostomia sutura termino-terminal ou termino-lateral, com ou sem a confeco de vrios tipos de reservatrios, por meio de anastomose jejunal, como o de Hunt-Lawrence, por exemplo (Mostrar na figura 1) Gastrojejunostomia sutura mecnica com grampeador, tanto na via aberta quanto na laparoscpica, ou sutura manual, em um ou dois planos empregando fio de longo perodo de absoro, como o derivado do cido poligliclico ou poligalactina, podendo tambem ser usado categute cromado (Mostar na figura 2) 4. Segunda anastomose: Faz-se uma anastomose da boca proximal do jejuno trmino-lateralmente a uma distancia mnima de 30 cm, sendo o ideal entre 45 e 60 cm, a partir da primeira anastomose. (Mostrar em ambas as figuras) Complementao da explicao da tcnica e explicao do que o limbo de roux: O limbo de roux criado a partir de transeco do jejuno 15-20 cm do ligamento de Treitz ( na juno duodenojejunal). A parte final distal do jejuno dissecado ento anastomosada com a parte remanescente do estmago. O fim proximal do jejuno, que a continuao do duodeno, ento anastomosada ao jejuno aproximadamente 40 cm de distncia da gastrojejunostomia. O jejuno entre a gastrojejunostomia e a jejunojejunostomia o limbo de Roux. Com testes e erros, o comprimento timo do limbo de Roux encontrado foi de 40 cm. Um limbo menor no previne de forma confivel o refluxo de secrees pancreaticobiliares para o estmago. Um limbo de Rouxmaior est associado com estase gstrica e malabsoro. O limbo de Roux pode ser trazido ou anteroclico (anteriormente ao clon transverso) ou retroclico (atravs do mesentriodo coln transverso) para criar a gastrojejunostomia. Cada um tem suas vantagens, a anteroclica preferida em maliginidades para previnir obstruo por tumor do limbo de Roux. A anastomose retroclica preferida em condies benignas por ser uma rota mais direta para o estmago reduzindo a tenso anastomsica, e pode dar uma melhor drenagem gstrica.
ROTEIRO PARA APRESENTAO DO TRABALHO DE CLNICA CIRRGICA da gastrojejunostomia que uma anastomose extra necessria, por isso o risco e a durao do procedimento cirrugico aumentado. O limbo de Roux frequentemente usado em cirurgia gstrica revisional. Cirurgia gstrica revisional tem um risco maior de injuria do suprimento sanguneo do estomago do que a cirurgia gstrica original. Portanto, necrose gstrica vista mais frequentemente em cirurgia revisional. Sndrome da estase de Roux: dor abdominal crnica, nuseas e vmitos, que pioram com a ingesto de alimentos em pacientes que foram submetidos gastrojejunostomia em Y de Roux. O mau funcionamento da ala jejunal pode estar associado ao esvaziamento gstrico retardado, conseqente a vagotomia, ou ao distrbio de motilidade da ala jejunal, por estar separado do marcapasso duodenal, o que permite a ocorrncia de ondas peristlticas em sentido oral. Tratamento: ampliao da gastrectomia e substituio do reservatrio gstrico pela plicatura da ala jejunal, por meio de uma jejunojejunoanastomose latero-lateral
SLIDE 41
Vdeo: cirurgia gstrica por by-pass. Pra demonstrar a tcnica de Y de Roux
Vdeo - tcnica Utilizam-se, de maneira geral, cinco ou seis trocarteres nos quadrantes superiores do abdome superior, para grampeador metlico, videocamera, e material de disseco, hemostasia e sutura Criao do neo-estmago: disseco da pequena curvatura gstrica (essa regio tem menos propenso dilatao) aproximadamente 5 cm abaixo da crdia, estimando-se que contenha aproximadamente 20 ml Preparo da ala jejunal: secciona-se a ala entre 30 a 40 cm do ngulo de treitz. Realiza-se ento a entero-entero anastomose ltero-lateral variando entre 75 e 150cm de distncia da seco do jejuno Gastro-entero anastomose: realiza-se ento o grampeamento do neoestmago ala intestinal