PSIHOTERAPIILE COGNITIV - COMPORTAMENTALE Curs 1

Psihoterapiile comportamentale
Psihoterapia comportamental a aprut ca reacie la psihanaliz, care punea un foarte mare accent pe problematica incontientului. Terapiile comportamentale se bazeaz pe teoriile nvrii, care consider c personalitatea uman se formeaz sub influena exclusiv a stimulilor exteriori, a situaiilor, rolurilor i interaciunilor sociale (I. Holdevici, 1998). Exist multe tipuri de teorii ale nvrii, dar toate ncearc s explice schimbrile comportamentale ca o reacie individual la schimbarea din mediu. Aceste schimbri urmeaz anumite principii de nvare care controleaz i prezic comportamentul unei persoane. Terapiile comportamentale, care s-au dezvoltat n urma activitii experimentale pe animale, au tendina de a se concentra pe probleme relativ specifice. Terapeuii comportamentaliti se ocup de comportamentul observabil i de condiiile de mediu care l modeleaz. Psihoterapia este considerat ca un set de procedee menite s elimine o multitudine de reacii emoionale cu caracter dezadaptativ, de comportamente nedorite i s elaboreze modele de comportament mai eficiente, care s permit individului s fac fa sarcinilor cotidiene, s interacioneze adecvat cu anumite persoane i situaii (Reyna, cit. I. Holdevici, 1998) ntrirea i controlul n psihoterapia comportamental ntlnim dou concepte de baz: ntrirea i controlul. Prin ntrire nelegem utilizarea i manipularea stimulilor ambianei astfel nct anumite categorii de comportamente s fie recompensate i s creasc astfel probabilitatea lor de manifestare. Prin psihoterapie, reuim astfel s controlm comportamentul. 1920, Watson & Reiner n 1920, Watson & Reiner au realizat un experiment. n prima etap au lsat un copil de 11 luni s se joace n voie cu un iepura alb. ntr-o a doua etap ei au asociat apariia animalului cu un zgomot foarte puternic. Copilul a dezvoltat o reacie de team. S-a constatat c ulterior teama aceasta aprea i la alte animale albe sau la jucrii albe de plu. Watson & Reiner au anticipat atunci principiile terapiei comportamentale, afirmnd c dac stimulul generator de team ar fi asociat cu un stimul agreabil, teama ar fi eliminat. Scopul psihoterapiei Scopul psihoterapiei la comportamentaliti este decondiionarea clientului de comportamentele dezadaptative i nlocuirea acestora cu comportamente adaptative. Ei consider c o persoan se comport dezadaptativ deoarece a euat n procesul de dobndire a unor abiliti de a face fa evenimentelor cotidiene i, n acelai timp, a nvat modele comportamentale greite. Metodele terapiei comportamentale tind s fie structurate i timpul de tratament scurt.

Tehnicile psihoterapiei comportamentale:

Tehnica stingerii comportamentelor nedorite Tehnica desensibilizrii sistematice Modelarea Psihoterapia aversiv Psihoterapia asertiv

1. Tehnica stingerii comportamentelor nedorite

Adepii acestei tehnici consider c modelele de comportament nvate au tendina de a slbi i de a disprea n timp dac nu sunt ntrite corespunztor. Exist dou tehnici psihoterapeutice mai cunoscute care se bazeaz pe principiul stingerii comportamentelor nedorite: Terapia imploziv Tehnica expunerii (flooding) Terapia imploziv. Terapeutul l pune pe client s experimenteze intensiti nerealist de mari n legtur cu obiectele sau evenimentele ce i provoac team pentru a fi mai uor capabil s tolereze temerile din situaiile normale. I se cere clientului s-i imagineze situaii care i produc anxietate. Terapeutul manevreaz astfel situaia nct s produc o cretere masiv a anxietii. Prin expuneri repetate la situaii anxiogene n condiii de securitate afectiv, stimulii anxiogeni i pierd fora i comportamentul clientului de evitare a respectivei situaii anxiogene se va stinge.

Tehnica expunerii (flooding).

Clientul experimenteaz situaiile provocatoare de team sub directa supraveghere i protecie a terapeutului.

2. Tehnica desensibilizrii sistematice

A fost propus de Wolpe n 1969. Metoda cuprinde 3 etape: nvarea relaxrii. Clientul este nvat mai nti o tehnic de relaxare, de regul metoda relaxrii progresive a lui Jacobson. Stabilirea ierarhiilor. Se construiete o ierarhie a situaiilor ce provoac anxietate clientului, n ordine descresctoare, de la situaia cea mai anxiogen la cea mai puin anxiogen. Procedeul desensibilizrii. I se cere clientului s se relaxeze. Terapeutul i descrie clientului situaiile, naintnd progresiv de la cea care provoac cea mai puin anxietate la cea care provoac cea mai mult anxietate. Clientul este rugat s-i imagineze situaiile respective. n momentul n care clientul afirm c simte anxietatea, edina se termin. Tratamentul continu pn n momentul n care clientul este capabil s rmn relaxat n timp ce i reprezint scene care nainte i trezeau o reacie anxioas foarte puternic. Durata medie a unei edine de desensibilizare este de 30 minute, edinele avnd loc de 2-3 ori pe sptmn. Psihoterapia dureaz de la cteva sptmni la cteva luni. Prin toate aceste tehnici, terapeutul structureaz cursul terapiei i direcioneaz activitile clientului.

3. Modelarea
Modelarea este utilizarea unei tehnici de nvare bine cunoscute prin care clientul observ i imit comportamentul altora. n modelare pacienii privesc o alt persoan cum duce la ndeplinire un comportament pe care ei nu pot sau nu doresc s-l realizeze. Modelul poate fi vzut pe viu, filmat, video, sau prin imagerie. n modelarea participativ imitarea procedurii este combinat cu practica ghidat de rentrire. Ca i n alte terapii comportamentale, terapeutul decide cum se desfoar terapia i ce simptome vor fi tratate.

4. Psihoterapia aversiv
Aceast metod presupune nlturarea modelelor nedorite de comportament prin metoda sanciunilor. Sanciunea presupune att luarea beneficiilor, ct i utilizarea unor stimuli aversivi. Prima utilizare sistematic a tehnicii aversive dateaz din 1930, cnd Kantorovich a tratat alcoolicii prin administrarea unor ocuri electrice asociate cu prezentarea vizual, mirosul i gustul unor buturi alcoolice. Ulterior au fost puse la punct procedee mai puin periculoase i mai eficiente, cum ar fi metoda ntririi difereniate (sunt ntrite comportamentele incompatibile cu cele indezirabile).

5. Psihoterapia asertiv
Aceast tehnic a fost utilizat att ca metod de desensibilizare, ct i de formare a unor abiliti de a face fa situaiilor de via. Clientul este nvat s-i exprime deschis i adecvat gndurile i sentimentele. Antrenamentul asertiv se desfoar n etape, comportamentul asertiv fiind practicat mai nti n cabinetul de psihoterapie i apoi n viaa real. Sunt dezvoltate deprinderi de relaionare interpersonal. Acest tip de psihoterapie este indicat n cazul pacienilor care se las uor manipulai i care au dificulti n stabilirea de contacte interpersonale (Holdevici, I., 1996).

Psihoterapiile cognitive
Terapia cognitiv s-a dezvoltat din terapia comportamental, dar aici accentul nu se pune pe modificarea comportamental n sine. Terapeutul ncearc s schimbe cogniiile i patternurile de gndire ale individului. Terapeuii cognitiviti consider c gndurile i patternurile cognitive mediaz schimbri n emoii i comportament, astfel nct metodele lor sunt menite s schimbe modurile disfuncionale de gndire. De obicei acest lucru se face ntr-un mod direct i confrontativ. Ca i terapia comportamental, tratamentul tinde s fie structurat i scurt, iar diagnosticul nu este o parte a procesului terapeutic.

Tehnici psihoterapeutice n terapia cognitiv:

Terapia raional-emotiv (RET) Terapia nvrii cognitive a lui Beck

1. Terapia raional-emotiv (RET)

Conceput de Albert Ellis, RET consider c problemele emoionale pornesc din raionarea greit i sarcina terapeutului este de a corecta acest lucru prin modificarea autoverbalizrii individului. Acest lucru se face prin provocarea convingerilor iraionale i utilizarea gndirii logice pentru a-i demonstra individului macanismele sale iraionale de aprare. n completare se utilizeaz imageria, cerndu-i-se clientului s-i imagineze anumite situaii suprtoare. Acest lucru se face ajutndu-l pe client s neleag relaia dintre gndurile iraionale i comportamentul patologic. Adesea terapeutul direcioneaz clientul, dndu-i exerciii sub form de teme pentru acas. Terapeutul controleaz i structureaz cursul tratamentului. Rolul lui este direct i confrontativ. Tratamentul este de obicei de scurt durat.

2. Terapia nvrii cognitive a lui Beck

Conceput de psihiatrul Aaron Beck, acest tratament consider comportamentul deviant ca fiind rezultatul unei raionri greite. Consider c clientul i-a format un set de reguli personale care sunt ilogice, arbitrare sau prea absolute. n terapie clientul este ajutat s-i eticheteze greelile i s-i provoace regulile iraionale. Metodele lui Beck sunt adesea folosite cu indivizi depresivi i i ajut s-s dezvolte un sim de competen individual. Pentru a face acest lucru, terapeutul l ajut direct pe client s rezolve un act pozitiv, orict de mic. Ca parte a tratamentului, clientului i se d tem pentru acas care const n sarcini gradate. Este un tratament structurat n care terapeutul este foarte directiv.

PSIHOTERAPIILE COGNITIV COMPORTAMENTALE

Psihoterapia cognitiv-comportamental combin principiile terapiei cognitive cu cele ale terapiei comportamentale. Aceast abordare pune un accent deosebit pe formularea conceptelor n termeni operaionali i pe validarea empiric a rezultatelor tratamentului. Psihoterapia cognitiv comportamental este potrivit n special pentru pacienii cu tulburri anxioase. Atunci cnd starea anxioas este secundar unei boli psihice majore, este necesar tratamentul psihiatric al respectivei afeciuni. Obiectivul principal al psihoterapiei cognitiv-comportamentale este reducerea anxietii prin nvarea pacienilor s identifice, s evalueze, s controleze i s modifice gndurile negative legate de pericole poteniale i comportamentele asociate cu acestea. Durata terapiei este de 5 20 edine. edinele sunt foarte bine structurate, terapeutul i clientul stabilind de comun acord ce anume se va lucra n cursul unei edine.

Etapele psihoterapiei cognitiv-comportamentale

Sunt (dup Hawton, Salkovskis, Kirk i Clark, citai de I. Holdevici, 1996):

Formularea problemelor Evaluarea clientului Aplicarea tehnicii terapeutice

Etapa 1: Formularea problemelor

Scopul primelor edine terapeutice este de a formula o ipotez preliminar cu privire la problema clientului i de a elabora un plan terapeutic. Ipoteza este verificat apoi n edinele urmtoare i dac este necesar, este modificat. Stabilirea cu precizie a diagnosticului este o condiie necesar pentru determinarea cursului terapiei, dar nu i suficient. Ulterior, terapeutul trebuie s culeag de la client informaii mult mai detaliate cu privire la: care anume sunt comportamentele clientului pe care acesta ar dori s nu le mai manifeste; care sunt factorii precipitatori (situaionali, mentali, emoionali) pentru comportamentul problematic; n ce condiii se manifest problema; care sunt consecinele comportamentului problematic; care sunt variabilele care conduc la meninerea i perturbarea comportamentului problem; ce modificri ar putea fi aduse acestor condiii pentru a putea obine schimbarea comportamental. Etapa 2: Evaluarea clientului. Modalitile prin care se realizeaz evaluarea clientului sunt (dup I. Holdevici, 1996): Interviu cu privire la comportamentul clientului Auto-monitorizarea Autoevaluarea se realizeaz cu ajutorul urmtoarelor instrumente diagnostice: chestionarul scale de evaluare obinerea unor informaii de la alte persoane intervievarea unor persoane cu rol cheie n viaa clientului Observarea direct a activitii subiectului n timpul edinelor terapeutice Atunci cnd se realizeaz evaluarea clientului este foarte important s se ia n consideraie patru categorii de rsunsuri: Comportamentale Fiziologice Cognitive Emoionale

Etapa 3: Aplicarea tehnicii terapeutice

Tehnicile specifice psihoterapiei cognitiv-comportamentale sunt: Identificarea gndurilor negative Modificarea gndurilor negative i a comportamentelor aferente Identificarea gndurilor negative. Se realizeaz prin urmtoarele strategii (Holdevici, I., 1996):

Discutarea unei experiene emoionale recente. I se cere clientului s descrie o situaie recent care a fost asociat cu anxietate. Terapeutul intervine cu urmtoarele ntrebri: Ce gnduri i-au revenit n minte atunci? i-a aprut vreo imagine? Cnd i-a fost cel mai team care este cel mai ngrozitor lucru care credeai c sar ntmpla? Utilizarea tehnicii imaginaiei dirijate sau a jocului dramatic pentru a retri o experien emoional Utilizarea modificrilor de dispoziie n cursul unei edine de psihoterapie. Cnd terapeutul observ o modificare de dispoziie a clientului l ntreab Ce i-a trecut prin minte acum? Determinarea semnificaiei unui eveniment. Atunci cnd nu se realizeaz declanarea automat a patternurilor de gndire negativ ale clientului, terapeutul trebuie s neleag, prin intermediul unor ntrebri specifice, care este semnificaia evenimentului respectiv pentru client.

Modificarea gndurilor negative i a comportamentelor aferente.

Se realizeaz prin urmtoarele strategii (Holdevici, I., 1996): Raionalizarea terapeutul trebuie s-i explice clientului raiunile tratamentului prin demonstrarea relaiei dintre gndire, sentiment i comportament. Furnizarea unor informaii cu privire la mecanismele anxietii se descriu n detaliu simptomele anxietii, evoluia lor probabil. I se explic clientului c trirea anxietii nu nseamn c el ar avea o boal psihic grav. Distragerea concentrarea asupra coninutului unei conversaii i nu asupra strii proprii. Programarea activitilor se cere clientului s noteze, or de or, activitile pe care le desfoar, evalundu-le pe o scal de la 1 la 100 sub aspectul unor stri afective cum ar fi: anxietatea, oboseala, plcerea sau gradul de control asupra situaiei.