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N DE FICHA: __ __ __
FICHA DE REGISTRO
I.
SEXO:
Femenino
Masculino
DIRECCION: .............
OCUPACIN:.
II.
MUESTRA
HORA DE LA TOMA DE MUESTRA:.
TIPO DE MUESTRA:
III.
ANTECEDENTES
SINTOMAS:
...
TRATAMIENTO RECIBIDO:
(SI)
Tiempo:
da(s)
... mes(es)
...ao(s)
(NO)
MEDICAMENTOS: ....
IV.
OBSERVACIONES
FECHA: