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NEUROPSICOLOGA DEL ENVEJECIMIENTO NORMAL Y DETERIORO COGNITIVO LEVE

Presentacin
En este mdulo vamos a estudiar las caractersticas neuropsicolgicas del envejecimiento normal y del deterioro cognitivo leve (DCL). Inicialmente explicaremos el perfil cognitivo en el envejecimiento normal, centrndonos tanto en las funciones que suelen deteriorarse con la edad como en aquellas que se mantienen conservadas a lo largo de la vida. Tambin explicaremos brevemente las principales alteraciones neuroanatmicas y neurobiolgicas del envejecimiento normal. Por ltimo, comentaremos los principales factores de riesgo del envejecimiento cognitivo. En una segunda parte, dedicada al deterioro cognitivo leve, primero nos centraremos en la definicin de esta entidad clnica diferencindola de una entidad relacionada que es la alteracin de memoria asociada a la edad o AMAE. Luego expondremos los criterios diagnsticos del DCL y algunas de las crticas y recientes propuestas de ampliacin de estos criterios. Tambin estudiaremos la prevalencia de este trastorno y los datos longitudinales sobre su evolucin a lo largo del tiempo, pudiendo comprobar que una elevada proporcin de personas diagnosticadas de DCL desarrollan una demencia en los aos posteriores. A continuacin, valoraremos los distintos marcadores neuropsicolgicos y neurobiolgicos del DCL y revisaremos algunos estudios recientes sobre este tema. Para finalizar, estudiaremos las estrategias teraputicas aplicadas en el tratamiento precoz de personas con riesgo de sufrir una demencia, teniendo en cuenta tanto las terapias farmacolgicas como las no farmacolgicas.

Caractersticas neuropsicolgicas del envejecimiento normal

En nuestra sociedad es ampliamente aceptado el hecho de que el envejecimiento comporta un cierto grado de deterioro cognitivo, especialmente en el rea de la memoria. Algunas de las quejas de prdida de memoria ms comunes entre las personas de edad avanzada, y que solemos considerar como normales', incluyen el olvidar el nombre de una persona que se acaba de conocer, listas de productos de la compra, o el objeto que se iba a buscar a una habitacin. Debido a que el dficit de memoria es una de las primeras manifestaciones clnicas de la enfermedad de Alzheimer (EA), numerosos investigadores y clnicos se cuestionan qu tipo de alteracin de memoria se puede considerar normal por edad y qu alteraciones de memoria son indicativas de un proceso patolgico subyacente. A continuacin se describen de forma muy breve las alteraciones cognitivas y neuroanatmicas asociadas al envejecimiento normal. Posteriormente, se exponen los criterios diagnsticos del deterioro cognitivo leve (DCL) y se discuten sus caractersticas clnicas, neuropsicolgicas y neurobiolgicas y sus implicaciones para el diagnstico y tratamiento precoz de personas con riesgo de sufrir una demencia.

Concepto de envejecimiento normal

En la actualidad no hay consenso acerca de la definicin de envejecimiento normal'. Por un lado, podemos entender como normal' el llamado envejecimiento exitoso o sin alteraciones cognitivas significativas que experimenta una minora de la poblacin anciana que se encuentran en un buen estado de salud. De hecho, algunos estudios demuestran que sujetos sanos sin enfermedades sistmicas y que no reciben ningn tipo de tratamiento farmacolgico no presentan un declive cognitivo significativo, incluso en edades muy avanzadas. Es bien sabido que las enfermedades sistmicas, como la hipertensin o la diabetes, pueden afectar al

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rendimiento neuropsicolgico y representan un factor de confusin en el estudio del envejecimiento cognitivo. Sin embargo, los factores de salud por si solos no explican las diferencias individuales en el rendimiento de sujetos ancianos. Por otro lado, considerar como envejecimiento normal nicamente a aquellas personas que no sufren ninguna patologa mdica limita el concepto de normalidad a una minora de la poblacin geritrica, ya que la mayora de las personas ancianas presenta alguna de estas enfermedades asociadas a la edad. Esta segunda definicin, equipara la normalidad normativa o tpica a la no patolgica, y es la que emplearemos a lo largo de este mdulo. En general, podemos distinguir entre distintos tipos de envejecimiento que se sitan en un continuo entre el envejecimiento exitoso y el envejecimiento patolgico o demencia y que se representan de forma grfica en la Figura 1. En estadios intermedios de rendimiento se sita el envejecimiento normal, entendido como una condicin no patolgica, y el DCL, entendido como una etapa de transicin entre el envejecimiento normal y la demencia. El DCL se refiere a alteraciones cognitivas que, sin cumplir criterios de demencia ni afectar significativamente la capacidad funcional, representan un deterioro respecto a lo esperado por edad, e identifica a un subgrupo de personas con riesgo de desarrollar una demencia en un futuro. Es importante destacar que la distincin entre estas entidades es arbitraria y se basa en criterios diagnsticos establecidos con una finalidad clnica. De este modo, como se puede observar en la Figura 1, la frontera entre estos tipos de envejecimiento no est clara, ya que existe un solapamiento entre el envejecimiento normal y el DCL y entre el DCL y la demencia. Contino de rendimiento cognitivo entre el envejecimiento exitoso y la demencia

Deterioro cognitivo en el envejecimiento normal

A pesar del gran nmero de investigaciones realizadas sobre el deterioro cognitivo asociado a la edad, an hay debate sobre cules son los cambios cognitivos especficos tpicamente asociados al envejecimiento normal. Parte de la discrepancia entre estudios se debe a las dificultades y limitaciones metodolgicas que comporta la investigacin en esta rea y a que existe una gran variabilidad individual en las capacidades cognitivas y en la progresin del declive de estas capacidades entre distintas personas. Adems, el grado de variabilidad individual se acenta a medida que aumenta la edad de la poblacin estudiada, posiblemente como reflejo de diferencias individuales en otras variables relevantes como el estado de salud.

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En general, se puede afirmar que el envejecimiento normal se caracteriza por el declive de algunas funciones cognitivas como la memoria, las habilidades visoespaciales, la velocidad de procesamiento y las funciones ejecutivas, mientras que otras capacidades, como el lenguaje o el nivel de conocimiento general, se mantienen intactas y pueden incluso mejorar con el paso de los aos. Del mismo modo, aunque el deterioro cognitivo depende de la edad del sujeto y se manifiesta ms claramente en los llamados viejos-viejos (mayores de 80 aos) que en los viejos-jvenes (entre 65 y 74 aos), ya que los primeros muestran un menor rendimiento cognitivo y un declive ms pronunciado a lo largo de los aos, la progresin del declive y la edad de inicio de este, varan en funcin de la capacidad cognitiva estudiada. As, mientras que algunas funciones cognitivas se mantienen relativamente estables y slo experimentan un cierto grado de deterioro a partir de la octava dcada, otras empeoran progresivamente a lo largo de la vida y desde una edad temprana. A continuacin se describen los principales cambios neuropsicolgicos asociados al envejecimiento a lo largo de las distintas funciones cognitivas como la inteligencia, la memoria o el lenguaje y que se resumen en la Tabla 1. Tabla 1 Perfil de funciones cognitivas alteradas y conservadas en el envejecimiento normal

Inteligencia fluida y cristalizada

La distincin entre habilidades cristalizadas y fluidas deriva de estudios clsicos acerca del perfil de rendimiento en las distintas escalas de las pruebas de inteligencia. Estos estudios demuestran que, con la edad, se da un declive progresivo de las habilidades fluidas, que son aquellas que requieren de un procesamiento activo y de resolucin de problemas online', como la aritmtica, el razonamiento verbal o las tareas constructivas. Sin embargo, las habilidades cristalizadas, que incluyen capacidades adquiridas y reforzadas a lo largo de la vida, como el vocabulario o el conocimiento general, se mantienen intactas, o incluso pueden mejorar con la edad. En el estudio longitudinal de Canberra en Gales, por ejemplo, no se observ un deterioro significativo de la inteligencia cristalizada a lo largo de 7 aos de seguimiento, incluso en individuos mayores de 85 aos. Del mismo modo, otros estudios demuestran que habilidades aprendidas y practicadas durante aos, como las que se utilizan para jugar al ajedrez, el bridge, tocar el piano o escribir a mquina, no experimentan un declive substancial a lo largo de la vida.

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Velocidad de procesamiento de la informacin
Uno de los cambios ms consistentes asociados al envejecimiento es un enlentecimiento generalizado de las habilidades motoras y del procesamiento de la informacin en tareas visomotoras y visoperceptivas simples. Con la edad, se produce una alteracin progresiva de la velocidad de procesamiento de la informacin que es evidente en pruebas de tiempo de reaccin ante estmulos visuales, auditivos y somticos, y en pruebas de velocidad en tareas perceptivo-motoras como la Clave de Nmeros de la Escala de Inteligencia de Wechsler para Adultos (WAIS) y la parte A del Trail Making Test. El anlisis conjunto de distintos estudios transversales sugiere que hay una correlacin media de 0.45 entre la edad y el enlentecimiento cognitivo y que la velocidad de procesamiento ya se encuentra reducida en un 20% a los 40 aos de edad y puede disminuir entre un 40% y un 60% a la edad de 80 aos.

Atencin
La capacidad atencional bsica, como la necesaria para repetir de forma inmediata una secuencia de dgitos o letras, se encuentra bsicamente intacta en el envejecimiento normal. De este modo, en grupos de personas con una diferencia de edad de hasta 40 y 50 aos, se observa una reduccin mnima, de 1 tem o menor, en tareas de span visual o verbal. La atencin sostenida tambin se mantiene relativamente estable con la edad, especialmente en tareas que emplean estmulos claramente identificables y durante cortos periodos de tiempo.

Memoria
La memoria no es un concepto unitario, sino que podemos distinguir entre distintos sistemas de memoria que se afectan de forma diferencial por el envejecimiento. En primer lugar, con la edad se da un declive progresivo de la memoria explcita, que es especialmente evidente en pruebas de recuerdo libre de textos o listas de palabras. Este declive se atribuye principalmente a una dificultad de recuperacin de la informacin almacenada y, en menor medida, a un deterioro de los procesos de codificacin de esta informacin, mientras que la capacidad de almacenamiento y retencin a largo plazo se conserva relativamente intacta. De hecho, los adultos mayores no se caracterizan por el olvido rpido de la informacin aprendida tras intervalos de 20 o 30 minutos y el recuerdo mejora en pruebas de reconocimiento, a diferencia de lo que se observa en pacientes con la EA. Adems, el rendimiento de los sujetos mayores en pruebas de recuerdo libre mejora significativamente con reconocimiento, indicando una alteracin predominante de los procesos de recuperacin y una relativa conservacin de los procesos de almacenamiento de la informacin. En segundo lugar, la afectacin de memoria para hechos recientes contrasta con la relativa preservacin del recuerdo de sucesos lejanos o memoria remota. Por ejemplo, el envejecimiento no comporta un deterioro del recuerdo de datos antiguos como el vocabulario de una lengua extranjera que se aprendi en el instituto, el reconocimiento de caras de compaeros de la escuela, o el recuerdo de acontecimientos autobiogrficos de la juventud. En tercer lugar, en contra de la alteracin generalizada y temprana de la memoria explcita que se observa en el envejecimiento, la memoria implcita, que se refiere a la capacidad de memorizar sin que se produzca un esfuerzo consciente por recordar, no se altera substancialmente con la edad. Un tipo de memoria implcita estudiado es el efecto priming , que se refiere a los cambios que se producen en la respuesta ante un estmulo cuando este ha sido visto con anterioridad. Un ejemplo de priming es la tendencia de los sujetos a completar la slaba CA___ con la palabra

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CASA si esta palabra ha sido presentada previamente. Por lo general, la capacidad de priming se mantiene estable con la edad. Un meta-anlisis reciente indica que la disminucin del efecto priming con la edad, cuando se produce, se detecta en edades ms tardas (hacia la sptima dcada) y su magnitud es menor que el deterioro observado en pruebas de memoria explcita. Otro tipo de memoria implcita estudiado es la memoria procedimental, que se refiere a la mejora en la ejecucin de una actividad que se produce como resultado de la prctica. Aunque los sujetos envejecidos son ms lentos y menos precisos en tareas de memoria procedimental, la mejora en el rendimiento que experimentan debido a la prctica repetida es similar a la que se produce en sujetos jvenes. Por ltimo, en el envejecimiento se observa una alteracin predominante de los procesos de memoria que dependen de la integridad de estructuras del lbulo frontal, como la memoria de contexto, la memoria de trabajo o la memoria prospectiva. La memoria de contexto incluye la memoria de fuente, como el recordar dnde o de quin se aprendi una determinada informacin, y la memoria temporal, como el recordar la frecuencia o el orden temporal en el que sucedieron distintos acontecimientos. En un metaanlisis reciente se demuestra que, con la edad, el dficit de la memoria de contexto es mayor que el del recuerdo de la informacin en si. El dficit de memoria de contexto asociado a la edad, provoca que los sujetos envejecidos tengan una mayor susceptibilidad a desarrollar memoria falsas, lo cual puede tener connotaciones para la fiabilidad de sus testimonios en juicios criminales. Con la edad, tambin se observa una disminucin de la memoria de trabajo, que se refiere a la capacidad de almacenar y manipular informacin al mismo tiempo. En una prueba de memoria de trabajo asociada a la corteza prefrontal, en la que los sujetos tienen que recordar sus respuestas y a la vez desarrollar una estrategia para no repetirse (prueba de sealacin auto-ordenada o Self-Ordered Pointing Task), se produce un deterioro asociado a la edad, que es evidente incluso en edades tempranas (media de edad de 61 aos). De forma similar, en tareas de memoria prospectiva, que requieren recordar que se ha de llevar a cabo una accin en un futuro, las personas mayores obtienen puntuaciones ms bajas que las jvenes, especialmente cuando el recuerdo depende de una variable temporal, por ejemplo recordar ir a un lugar a una hora determinada. Finalmente, las personas de edad avanzada tienen mayor dificultad que las jvenes para utilizar estrategias de codificacin efectivas en tareas como, por ejemplo, la prueba de Pares Asociados de la WMS.

Lenguaje
Por lo general, las capacidades lingsticas se mantienen conservadas en el envejecimiento. Estudios clsicos sobre el envejecimiento y el rendimiento en la escala WAIS, han demostrado que las habilidades verbales, como el vocabulario, se conservan intactas, e incluso pueden mejorar con la edad. Otros aspectos del lenguaje, como el estilo narrativo, tambin se mantienen estables o aumentan en complejidad a medida que pasan los aos. Sin embargo, estudios recientes demuestran que hay algunos aspectos del lenguaje que son vulnerables al envejecimiento. En particular, mientras que la comprensin del lenguaje y del significado de palabras y frases se mantiene estable a lo largo del tiempo, al envejecer hay un declive progresivo en la produccin del lenguaje, tanto escrito como hablado. Por ejemplo, las personas mayores experimentan con frecuencia el fenmeno de la punta de la lengua, que se refiere a la dificultad para producir espontneamente palabras conocidas.

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Del mismo modo, en el envejecimiento normal, hay un deterioro progresivo de la capacidad de producir correctamente palabras por escrito, como se refleja en estudios que demuestran una mayor dificultad para deletrear correctamente palabras conocidas, a pesar de que el reconocimiento de errores ortogrficos se encuentra conservado con la edad.

Funciones visoperceptivas, visoespaciales y visoconstructivas

Como ya se ha comentado, un hallazgo clsico en el estudio del deterioro cognitivo con la edad, es que los sujetos mayores obtienen un peor rendimiento en la escala manipulativa, que en la escala verbal del WAIS. Adems, distintos estudios, demuestran un deterioro claro de las funciones perceptivas, constructivas y espaciales con la edad. Por ejemplo, la capacidad de reconocer caras familiares declina con la edad, encontrndose diferencias a partir de los 50 aos. Del mismo modo, con la edad se producen alteraciones significativas en pruebas de construccin con cubos, de copia tridimensional, de orientacin de lneas y de organizacin visoespacial.

Funciones ejecutivas
Aparte de la memoria y las habilidades visoespaciales, las funciones ms comnmente afectadas en el envejecimiento son las que reflejan el funcionamiento de los lbulos frontales, como la fluencia verbal, el razonamiento abstracto, la resolucin de problemas, la flexibilidad cognitiva, la secuenciacin y planificacin y los mecanismos de supervisin y control inhibitorio de estmulos irrelevantes. Por ejemplo, los adultos mayores demuestran un mayor efecto de interferencia en el Test de Stroop y tambin una mayor susceptibilidad a la interferencia proactiva en pruebas de memoria, lo que se ha interpretado como una mayor dificultad para inhibir informacin irrelevante. En otra prueba muy sensible a una disfuncin ejecutiva, el Test de Clasificacin de Tarjetas de Wisconsin (WCST), que requiere capacidad de resolucin de problemas y flexibilidad cognitiva, los adultos mayores consiguen un menor nmero de categoras y cometen ms errores que los adultos jvenes. Adems, el peor rendimiento con la edad se corresponde con una menor activacin de la corteza prefontal izquierda, que se encuentra tpicamente activado durante esta tarea en sujetos jvenes.

Cambios cerebrales asociados al envejecimiento

En este apartado se revisan brevemente los principales neurofisiolgicos y funcionales asociados al envejecimiento. cambios estructurales,

Desde el punto de vista estructural, con la edad hay una reduccin del volumen cerebral de, aproximadamente, un 6%, que se hace evidente a partir de la sptima dcada de vida. Estudios de neuroimagen estructural y estudios anatmicos postmortem revelan que la reduccin del volumen cerebral no se produce de forma homognea en todas las reas cerebrales, sino que es ms evidente en la corteza frontal y temporal y en el cuerpo estriado, respecto a la corteza parietal y occipital. Aunque no est claro cul es el significado funcional de la reduccin del volumen cerebral, desde el punto de vista neurofisiolgico parece que no se debe a una prdida de neuronas, sino a una reduccin del tamao neuronal. Estudios recientes, asocian la reduccin volumtrica a una prdida de sustancia blanca, mientras que la sustancia gris no experimenta cambios significativos.

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Con la edad, tambin se observa una reduccin de los sistemas de neurotransmisores, particularmente en los lbulos frontales y temporales y en el cuerpo estriado. Por otro lado, estudios neuropatolgicos, han detectado cambios degenerativos caractersticos de la EA en sujetos mayores sanos, que incluyen placas seniles de predominio prefrontal y temporal y ovillos neurofibrilares en el lbulo temporal. Estudios de neuroimagen funcional en reposo demuestran una reduccin del metabolismo cerebral en la mayora de reas cerebrales estudiadas, con una disfuncin predominante de las reas frontales con la edad. En particular, los adultos mayores presentan un patrn basal de hipofrontalidad, que contrasta la hiperfrontalidad, entendida como una mayor activacin de los lbulos frontales respecto al resto del cerebro, caracterstica de los sujetos jvenes. En los ltimos aos, los avances tcnicos han permitido estudiar los cambios en la actividad cerebral durante tareas cognitivas concretas. Estudios preliminares indican que con la edad hay una reduccin de la asimetra cerebral y que se activan en cambio otras zonas cerebrales que no se hallan activas en personas jvenes. Por otro lado, la reduccin de la asimetra y la especificidad cerebral se puede interpretar como una mayor dificultad en el envejecimiento para reclutar mecanismos neurales especficos, lo cual podra estar relacionado con un menor rendimiento en algunas pruebas cognitivas.

Factores de riesgo del envejecimiento cognitivo

Los cambios cognitivos en el envejecimiento son complejos y multifactoriales y no dependen nicamente de los cambios fisiolgicos debidos al envejecimiento cerebral, sino tambin de otros factores que se alteran con la edad, como el estado de salud general o la capacidad sensorial. Adems, la gran variabilidad individual en la edad de inicio del deterioro cognitivo y en la magnitud y la progresin de este, sugiere que hay otros factores, aparte de la edad biolgica, que influyen en el envejecimiento cognitivo. Dentro de la variabilidad existente, una minora de la poblacin experimenta el llamado envejecimiento exitoso o sin alteraciones cognitivas significativas, lo cual sugiere que el declive cognitivo asociado a la edad puede no ser inevitable. Este hecho ha llevado al estudio de distintos factores protectores, y potencialmente modificables, del deterioro cognitivo en el envejecimiento normal. En primer lugar, la hiptesis de la reserva cognitiva propone que los individuos que se han mantenido intelectualmente activos a lo largo de la vida tienen una menor probabilidad de experimentar un declive cognitivo significativo con la edad. De acuerdo con esta idea, una revisin reciente de 34 estudios longitudinales concluye que la escolaridad es un factor protector del deterioro, ya que una mayor escolaridad se asocia a un menor declive en pruebas cognitivas generales, de inteligencia y de memoria, aunque no se encuentra una relacin clara con el rendimiento en pruebas de velocidad. Otras fuentes de evidencia sugieren que el mantenimiento de relaciones sociales, de actividad laboral y de estmulos intelectuales en edades avanzadas podra estar asociado a un mejor rendimiento cognitivo con la edad. En segundo lugar, el estado de salud general y, en particular, los factores de riesgo cardiovascular se han identificado como factores de riesgo de deterioro cognitivo. De este modo, hay una relacin entre ndices objetivos de salud, como la funcin pulmonar, y entre enfermedades como la hipertensin o la diabetes y un menor rendimiento cognitivo en sujetos mayores sin demencia. Esta relacin no se observa de forma fiable cuando el estado de salud se mide de forma subjetiva mediante la percepcin que tiene el propio individuo sobre su salud general. Otros factores que estn siendo estudiados por su posible efecto protector del

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envejecimiento cognitivo incluyen el ejercicio fsico, una nutricin y descanso correctos y una disminucin del estrs en la vida diaria. El hecho de que varios de los factores de riesgo de deterioro cognitivo identificados sean potencialmente modificables, plantea el hecho de que sea posible prevenir los efectos del envejecimiento y de mantener un funcionamiento cognitivo ptimo con la edad. Sin embargo, es muy posible que, con independencia de los factores de riesgo identificados, una parte del envejecimiento cognitivo no sea evitable. Es decir, aunque los individuos mantengan una buena salud, actividad mental y forma fsica, posiblemente algunos sigan presentando cambios en el funcionamiento cognitivo asociados a la edad. Esta hiptesis viene avalada por los estudios sobre el rendimiento cognitivo de profesores universitarios ancianos que, aunque disfrutaban de un buen estado de salud, tenan un elevado nivel cultural y haban llevado una vida activa y rica en estmulos, presentaron signos de deterioro cognitivo asociados al envejecimiento.

Deterioro Cognitivo Leve

El deterioro cognitivo leve o DCL es un sndrome clnico que se sita en el continuo entre el envejecimiento normal y la demencia. El DCL se refiere a una alteracin cognitiva, principalmente en el rea de la memoria, que, sin cumplir criterios de demencia, excede lo esperado por edad. La importancia de esta entidad diagnstica deriva de la idea de que representa una fase inicial o preclnica de la EA, por lo que la deteccin precoz de individuos con DCL permitira aplicar estrategias teraputicas de forma temprana, con el objetivo de prevenir una progresin del deterioro a demencia. Tabla 2 Trminos utilizados para describir el deterioro cognitivo subclnico en personas ancianas Olvido senil benigno Alteracin de memoria asociada a la edad Alteracin de memoria consistente con la edad Prdida de memoria aislada Declive cognitivo asociado a la edad Deterioro cognitivo asociado a la edad Trastorno cognitivo leve Trastorno neurocognitivo leve Alteracin cognitiva, no demencia Deterioro cognitivo leve Kral, 1962 (28) Crook y col., 1986 (29) Blackford y La Rue, 1989 (30) Bowen y col., 1997 (31) Levy, 1994 (32) DSM-IV, 1995 (33) Reisberg y col., 1982 (34) DSM-IV, 1995 (33) Ebly y col., 1995 (35,36) Petersen y col., 1999 (3)

Desde los aos 1960 se han propuesto una serie trminos para describir el deterioro cognitivo subclnico, que se resumen, aunque no de forma exhaustiva, en la Tabla 2. Aunque una revisin de las distintas entidades propuestas excede el objetivo de este mdulo, es importante tener en cuenta la amplia diversidad de los sistemas de clasificacin existentes, que ha ocasionado mucha confusin y ha dificultado el avance de la investigacin sobre el deterioro subclnico y la demencia.

Alteracin de memoria asociada a la edad

Antes de centrarnos en la definicin, criterios diagnsticos, relevancia clnica y principales caractersticas neuropsicolgicas y neuropatolgicas del DCL, describiremos brevemente una

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entidad nosolgica anterior, que ha sido ampliamente utilizada y estudiada y que an se considera til, no ya para referirse al deterioro cognitivo subclnico, sino al caracterstico del envejecimiento normal: la alteracin de memoria asociada a la edad o AMAE. La AMAE es una condicin no patolgica que se refiere a la alteracin de memoria tpicamente observada en sujetos mayores normales. Los criterios de la AMAE se establecieron en 1986 por el grupo de trabajo del National Institute of Mental Health con el objetivo de dar relevancia a la prdida de memoria asociada a la edad y se pueden ver en la Tabla 3. De acuerdo con los criterios establecidos, la AMAE engloba a un subgrupo de sujetos mayores de 50 aos, sin deterioro intelectual significativo, que refieren alteraciones de memoria y que puntan 1 desviacin estndar por debajo de la media de individuos jvenes en al menos una prueba de memoria reciente. Tabla 3. Criterios diagnsticos de la alteracin de memoria asociada a la edad (AMAE)

Los criterios diagnsticos de AMAE han sido criticados por incluir criterios de exclusin demasiado restrictivos ya que se excluyen todas las patologas neurolgicas, psiquitricas o mdicas, lo cual limita mucho su aplicacin en la poblacin geritrica tpica. Cuando no se tienen en cuenta los criterios de exclusin, y en funcin de la prueba de memoria que se utilice para objetivar un deterioro respecto al rendimiento de los sujetos jvenes, entre un 58% de la poblacin entre 60 y 65 aos y un 85% de los mayores de 80 aos cumplen criterios de AMAE. De acuerdo con esta idea, diversos estudios longitudinales no encuentran un declive cognitivo significativo en sujetos catalogados de AMAE tras varios aos de seguimiento, e incluso algunas de estas personas pasan a ser catalogadas como normales algunos aos despus, lo cual cuestiona la estabilidad de esta entidad clnica a lo largo del tiempo. En general, la AMAE se considera una caracterstica del envejecimiento normal, que es til desde el punto de vista descriptivo pero que no tiene un valor predictivo especfico.

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Criterios diagnsticos del DCL

El trmino DCL fue utilizado en primer lugar por Reisberg para describir a las personas en la fase 3 de la Escala de Deterioro Global de Reisberg o GDS. Ms recientemente, el grupo de trabajo de la Clnica Mayo, liderado por Petersen, ha definido el DCL como una etapa de transicin entre el envejecimiento normal y la EA probable y ha propuesto unos criterios diagnsticos.

Tabla 4 Criterios diagnsticos del DCLTabla 4 Criterios diagnsticos del DCL

Segn los criterios propuestos por Petersen y colaboradores, el DCL describe a un grupo de individuos con quejas subjetivas de prdida de memoria, confirmadas por una alteracin objetiva en pruebas neuropsicolgicas respecto a sujetos de la misma edad y escolaridad, en ausencia de una alteracin significativa de otras funciones cognitivas o de las actividades de la vida diaria, y que no cumplen criterios de demencia. El primer criterio especifica que es necesario que haya una queja de memoria referida por el sujeto o por sus acompaantes. Este criterio se considera importante ya que es la percepcin subjetiva del dficit lo que motiva la consulta al especialista. Sin embargo, hay que tener en cuenta que no siempre hay una relacin clara entre el deterioro percibido por el individuo y el rendimiento que luego obtiene en pruebas objetivas. De hecho, varios estudios demuestran que la percepcin subjetiva de deterioro no correlaciona con el grado de deterioro real sino que se asocia a otros factores, como la presencia de sntomas depresivos.

Idea clave 11 La percepcin de un dficit por parte del individuo puede ser un reflejo de su estado anmico y no de la existencia de un dficit real. Por este motivo, las quejas subjetivas han de ser confirmadas por la exploracin neuropsicolgica que es lo que especifica el segundo criterio del DCL.
Los criterios diagnsticos del DCL han sido criticados por varios autores, lo que ha llevado a su posterior revisin y modificacin. En primer lugar, se ha propuesto ampliar los criterios iniciales

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que limitan la alteracin cognitiva a un dficit aislado de memoria, ya que se ha demostrado que la mayora de personas con DCL suelen presentar tambin un deterioro leve de otras funciones cognitivas, como la atencin, la velocidad de procesamiento y las habilidades visoespaciales y ejecutivas. Por este motivo, Petersen y un grupo de expertos de distintas disciplinas, revisaron recientemente el concepto de DCL y concluyeron que constituye una entidad heterognea en la que se puede diferenciar entre distintos subtipos. Los tres subtipos de DCL propuestos son: 1. DCL amnsico, que constituye el grupo de pacientes descrito en los criterios originales, con una alteracin aislada de la memoria y con una mayor probabilidad de desarrollar la EA. 2. DCL de mltiples funciones, en el que varias funciones cognitivas, que pueden incluir o no a la memoria, se encuentran alteradas pero no con la suficiente gravedad como para constituir una demencia y que podra evolucionar a una demencia vascular o a la EA. 3. DCL de una funcin especfica diferente de la memoria, en el que se altera una funcin cognitiva aislada distinta a la memoria que, en el caso del lenguaje, podra evolucionar a una Afasia Progresiva Primaria, o a una demencia frontotemporal si se afectan de forma predominante las funciones ejecutivas. A pesar del inters que suscita esta subclasificacin, es importante destacar que la mayor parte de la investigacin realizada hasta el momento se refiere al subtipo amnsico y que los otros subtipos todava no han sido suficientemente validados. En segundo lugar, algunos autores critican los criterios de DCL por ser demasiado ambiguos y consideran necesario hacer operativos los criterios iniciales, en especial el criterio neuropsicolgico, para que el concepto de DCL sea til y tenga significado. Este criterio especifica que es necesario constatar una alteracin objetiva de la memoria en pruebas estandarizadas, en las que el individuo ha de puntuar 1.5 desviaciones estndar por debajo de la media de sujetos de su misma edad y nivel de escolaridad. Sin embargo, no se especifica qu pruebas de memoria deben utilizarse ni se recomiendan unos baremos concretos. Debido a la variedad de escalas de memoria disponibles, y como se ha demostrado en la categora diagnstica de AMAE, es probable que un mismo sujeto se catalogue como DCL o como normal dependiendo de las pruebas neuropsicolgicas empleadas, ya que stas difieren en dificultad y en los procesos subyacentes que miden. Para paliar esta dificultad, un grupo de trabajo de Italia, ha modificado los criterios iniciales especificando 2 pruebas neuropsicolgicas recomendadas para objetivar una alteracin de memoria, la WMS Revisada y el Test de Aprendizaje Auditivo-Verbal de Rey (RAVLT). Otros autores proponen que, adems de objetivar una alteracin de memoria respecto al grupo de edad, sera conveniente documentar que ha habido un declive respecto al nivel de funcionamiento previo, efectuando valoraciones repetidas a lo largo del tiempo. El cuarto punto de los criterios originales, que requiere que las actividades de la vida diaria (AVD) estn conservadas, tambin ha sido criticado por estar poco definido, ser demasiado restrictivo y no reflejar la realidad clnica.

Idea clave 12 Diversos autores han propuesto que es necesario definir lo que se considera un

12 funcionamiento diario normal' y ampliar el concepto para incluir alteraciones discretas de las AVD instrumentales, que con frecuencia se observan en las personas con DCL como consecuencia del dficit de memoria.
De hecho, se estima que cerca del 31% de personas con DCL muestran una discreta alteracin funcional de actividades complejas debido a la alteracin de memoria que sufren, como el necesitar listas o ayuda para recordar actividades concretas.

Prevalencia y Evolucin Clnica del DCL

En el estudio original de Petersen y colaboradores acerca del DCL en pacientes derivados a la Clnica Mayo por una sospecha de deterioro cognitivo, la prevalencia del DCL amnsico se estim en un 9.2% de los sujetos estudiados. Estos sujetos, adems de cumplir los criterios diagnsticos de DCL, puntuaban en la categora 0.5 de la escala de Clinical Dementia Rating (CDR). La prevalencia del DCL vara en funcin de la poblacin estudiada y, al igual que en la demencia, aumenta con la edad , con un 9% de personas afectadas entre los 60 y los 70 aos, un 13% de la poblacin entre 70 y 80 aos y un 17% en sujetos mayores de 85 aos. Respecto a la evolucin clnica, el seguimiento longitudinal de los sujetos con DCL inicialmente estudiados por Petersen demostr una tasa de conversin a la EA de 12% por ao, a diferencia de los sujetos normales en los que se observ una tasa de conversin anual del 1 al 2%. A los 6 aos de seguimiento, el 80% de los sujetos diagnosticados de DCL haba desarrollado la EA. Figura 2 Porcentaje estimado de sujetos normales y con DCL que desarrollan la EA a 1, 3 y 6 aos de seguimientoFigura 2 Porcentaje estimado de sujetos normales y con DCL que desarrollan la EA a 1, 3 y 6 aos de seguimiento

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Este patrn de progresin clnica de los sujetos con DCL a demencia ha sido replicado en distintos estudios con tasas de conversin anuales que oscilan entre el 6% y el 25%, segn la poblacin estudiada y el mtodo empleado para detectar el DCL. Asimismo, se estima que entre un 50% y un 80% de los sujetos con DCL cumplirn criterios de demencia en los aos posteriores. Teniendo en cuenta estos resultados, el subcomit de estndares de calidad de la American Academy of Neurology ha afirmado recientemente que los sujetos con DCL tienen un riesgo elevado de desarrollar una demencia, por lo que recomiendan que estas personas sean identificadas, evaluadas y monitorizadas a lo largo del tiempo con el fin de detectar signos de progresin del deterioro cognitivo o funcional. A pesar de la elevada tasa de conversin del DCL a demencia, no todos los sujetos catalogados como DCL llegan a desarrollar esta enfermedad. De hecho, aproximadamente un 25% de los sujetos con DCL no progresan a demencia, incluso tras 10 aos de seguimiento, lo que indica que este sndrome puede ser transitorio y reversible en algunos casos, o estacionario y con pocas variaciones a lo largo del tiempo en otros. La heterogeneidad en la evolucin clnica del DCL ha fomentado el estudio de distintos factores predictivos que ayuden a identificar qu individuos con DCL desarrollarn una demencia y cuales no. En este sentido, se ha estudiado el valor pronstico de distintas medidas neuropsicolgicas y de diversos marcadores neurobiolgicos y neuroanatmicos. En el siguiente apartado se exponen los principales resultados acerca de la validez predictiva de los marcadores neuropsicolgicos.

Correlatos y marcadores neuropsicolgicos del DCL

El uso de medidas neuropsicolgicas puede ser particularmente til en la deteccin precoz de individuos con demencia, especialmente en los casos con deterioro leve, en los que no hay alteraciones en el mbito funcional o conductual. Estudios transversales demuestran que los pacientes con DCL tienen un rendimiento similar a los pacientes con la EA en pruebas de memoria, mientras que obtienen puntuaciones similares a los sujetos controles en pruebas de rendimiento cognitivo general. Figura 3 Rendimiento en pruebas de memoria y de funcionamiento cognitivo general en sujetos controles, sujetos con DCL y pacientes con la EA Extrado de Petersen y colaboradores, (1999)

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Varios estudios longitudinales sugieren que el rendimiento en pruebas de memoria, especialmente en ndices de retencin verbal, y en pruebas que miden funciones ejecutivas, en particular las que hacen referencia a capacidades de alternancia, secuenciacin y supervisin, puede ser un marcador til para identificar a los sujetos con DCL que desarrollarn una demencia en un futuro. Tierney y colaboradores observaron que, en 123 sujetos con alteracin de memoria y sin demencia, aquellos con menores puntuaciones en el ndice de retencin a largo plazo de la RAVLT y en el ndice de Control Mental de la WMS, tenan una mayor probabilidad de desarrollar una EA probable a los 2 aos. Del mismo modo, en el estudio de la Cnica Mayo, los sujetos con peor rendimiento en una prueba de memoria con consigna semntica, mostraron una evolucin ms rpida del deterioro cognitivo a lo largo del tiempo. Otros estudios poblacionales demuestran que los individuos que desarrollan la EA, ya obtienen puntuaciones ms bajas en pruebas de memoria verbal episdica hasta 6 aos antes de manifestar el trastorno. Sin embargo, estas puntuaciones iniciales pueden mantenerse estables durante mucho tiempo, y slo experimentar un declive brusco entre 1 y 2 aos antes de que se inicie la enfermedad. Varios estudios recientes sugieren que el declive significativo en pruebas de memoria puede ser un predictor fiable de una posterior evolucin a demencia. Otros estudios neuropsicolgicos prospectivos, coinciden en resaltar el valor de las pruebas de memoria y de funciones ejecutivas en la identificacin de sujetos que posteriormente desarrollarn una demencia. Por ejemplo, Chen y colaboradores, en un estudio poblacional de 1422 sujetos mayores, hallaron que la memoria verbal, medida mediante el aprendizaje, retencin y reconocimiento a largo plazo de una lista de palabras, y las funciones ejecutivas, medidas mediante una prueba de secuenciacin y flexibilidad cognitiva (parte B del Trail Making Test), experimentaban un mayor declive a lo largo del tiempo en los individuos que desarrollaran la EA un ao y medio ms tarde. De forma similar, en 123 sujetos con una alteracin leve de la memoria y una puntuacin de 0.5 en la escala CDR, Albert y colaboradores hallaron que el rendimiento en 4 pruebas neuropsicolgicas, 2 de memoria (aprendizaje verbal y memoria visual inmediata) y 2 de funciones ejecutivas (parte B del Trail Making Test y prueba de sealacin auto-ordenada), permita identificar a las personas que desarrollaran una EA probable 3 aos despus, con un valor discriminatorio de un 89%. Por ltimo, hay evidencia de que algunas pruebas cognitivas breves, como el test del reloj pueden ser tiles para diferenciar a las personas con un deterioro leve que desarrollarn una demencia en un futuro. En general, estos estudios sealan la importancia de la exploracin neuropsicolgica y de la monitorizacin de cambios en el rendimiento cognitivo a lo largo del tiempo, especialmente en pruebas de memoria y de funciones ejecutivas, para detectar a los individuos con DCL con un mayor riesgo de evolucionar a demencia. A pesar del valor y la utilidad de la exploracin neuropsicolgica en el seguimiento de sujetos con DCL, su capacidad de ofrecer un pronstico acertado en casos individuales es limitada. En primer lugar, es difcil diferenciar entre la prdida de memoria y la disfuncin ejecutiva asociada al envejecimiento normal, de la caracterstica de pacientes con DCL o con demencia, ya que estas entidades se sitan en un continuo.

Idea clave 13 Determinar la frontera entre estas categoras diagnsticas es una tarea compleja, ms an si tenemos en cuenta la heterogeneidad clnica y la gran variabilidad individual en las capacidades cognitivas de los sujetos envejecidos.

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En este contexto, es posible que las pruebas neuropsicolgicas utilizadas en la actualidad no sean lo suficientemente sensibles, especialmente si se administran en una sola ocasin. En segundo lugar, el rendimiento en las pruebas neuropsicolgicas depende no slo de estado cognitivo del sujeto, sino que tambin se ve afectado por otros factores como el nivel cultural o el estado de nimo. Por tanto, para que la exploracin neuropsicolgica sea vlida, esta debe aplicarse por un experto que realice una interpretacin individualizada teniendo en cuenta las caractersticas demogrficas de la persona y otros datos clnicos que puedan influir en el rendimiento cognitivo. Adems, el poder predictivo de la valoracin cognitiva se puede ver aumentado mediante seguimientos peridicos para detectar cambios que puedan ser informativos respecto al pronstico de casos individuales. El desarrollo y empleo de protocolos neuropsicolgicos de seguimiento es compatible con la recomendacin de la American Academy of Neurology de que se monitorice de forma sistemtica a los pacientes con DCL debido a su posible progresin a una EA posible o probable.

Marcadores biolgicos y correlatos fisiolgicos del DCL

En cuanto a los marcadores biolgicos, varios estudios han asociado la presencia del alelo E4 del gen de la apolipoproteina E a una mayor probabilidad de conversin del DCL a demencia. Tambin se ha hallado un elevado nivel de protena tau en el lquido cefalorraqudeo de los sujetos con DCL que evolucionan a demencia respecto a los que permanecen estables. Los estudios de neuroimagen, han demostrado una relacin entre el grado de atrofia del hipocampo y la progresin del deterioro en sujetos con DCL. En estudios longitudinales, la disminucin progresiva del volumen hipocampal a lo largo del tiempo se ha asociado a una mayor probabilidad de desarrollar una demencia, por lo que se considera un importante predictor del deterioro en pacientes con DCL. Las tcnicas de neuroimagen funcional tambin se han utilizado con una finalidad predictiva, aunque su utilidad an no ha sido suficientemente demostrada. Por ltimo, estudios neuropatolgicos apoyan la idea de que el DCL representa un estadio subclnico de la EA ya que la mayora de sujetos diagnosticados de DCL presentan las caractersticas neuropatolgicas tpicas de esta demencia como son los ovillos neurofibrilares en el hipocampo y corteza entorhinal y las placas seniles en otras zonas corticales. Aunque es probable que la mayora de sujetos con DCL estn en una fase subclnica de la EA, al menos una minora de los casos estudiados presentan rasgos neuropatolgicos distintos, lo que confirma la nocin de que el DCL es una condicin heterognea, tanto a nivel clnico como etiolgico. Adems, los hallazgos neuropatolgicos en el DCL son similares a los del envejecimiento normal, ya que sujetos ancianos sin deterioro cognitivo significativo tambin presentan ovillos neurofibrilares en el lbulo temporal medial. Es posible que estudios futuros demuestren que los rasgos neuropatolgicos descritos en la EA se sitan en un continuo entre el envejecimiento normal, el DCL y la demencia.

Idea clave 14 A pesar de su posible utilidad futura, la eficacia de los marcadores biolgicos para detectar a pacientes con DCL y riesgo de evolucionar a demencia, an est en fase experimental. Por tanto, su uso en la prctica clnica habitual no est indicado en la actualidad ya que su utilidad diagnstica en casos individuales an no ha sido suficientemente demostrada.

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Estrategias teraputicas para el tratamiento del DCL

Debido a que los pacientes con DCL tienen una mayor probabilidad que los sujetos mayores normales de desarrollar la EA, el DCL se considera una condicin de riesgo en la que pueden aplicarse distintas intervenciones farmacolgicas y rehabilitadoras, bien con el fin de paliar los sntomas del DCL, para retrasar la progresin del deterioro cognitivo, o para prevenir su posterior evolucin a demencia. Respecto a las estrategias no farmacolgicas, estudios con sujetos mayores sanos demuestran la utilidad de las tcnicas de entrenamiento y rehabilitacin de memoria para potenciar la capacidad mnsica de personas mayores sin demencia. Sin embargo, todava no se han realizado estudios longitudinales y controlados que demuestren la eficacia de estas tcnicas en sujetos con DCL. Respecto a la intervencin farmacolgica, en la actualidad se estn llevando a cabo estudios multicntricos y ensayos clnicos que evalan la eficacia de distintos frmacos para retrasar o modificar la evolucin del DCL a demencia. A pesar de que se estn desarrollando tratamientos con el fin de prevenir la progresin del DCL a la EA, todava no hay suficiente evidencia que apoye la prescripcin de frmacos en estos pacientes. A medida que se vayan conociendo los resultados de los ensayos clnicos que se estn realizando en la actualidad, ser posible establecer recomendaciones concretas acerca de la intervencin farmacolgica ms indicada en el tratamiento del DCL. Mientras tanto, la primera estrategia teraputica recomendada es el seguimiento sistemtico de estos pacientes, incluso durante aos. Tambin se recomienda informar y asesorar al paciente y sus familiares acerca del diagnstico, aclarando que se desconoce su valor pronstico en casos individuales, que no hay marcadores de riesgo fiables y que no existe un tratamiento efectivo en la actualidad. En este sentido, distintos autores consideran que se debe informar a la persona con DCL de que sufre una alteracin de memoria significativa y potencialmente relevante en un futuro ya que, en la mayora de casos, los pacientes son conscientes de esta alteracin.

Idea clave 15 En general, se considera ms beneficioso ofrecer un diagnstico tentativo, siempre que el paciente cumpla los criterios establecidos de DCL, que la ausencia de diagnstico o el tratar de tranquilizar afirmando que la alteracin es normal por edad'.

Conclusiones
El estudio del deterioro cognitivo leve en el envejecimiento y la identificacin de sujetos en la fase preclnica de la EA o de otras demencias es de vital importancia ya que esta puede ser la fase ptima para aplicar tratamientos preventivos. En este sentido, el desarrollo de criterios clnicos diagnsticos del DCL, un deterioro leve de la memoria o de otra funcin cognitiva, que es superior a lo esperado por edad pero que no constituye una demencia, ha representado un gran avance en el estudio del envejecimiento, el deterioro cognitivo y la demencia. Debido a que los pacientes con DCL tienen una mayor probabilidad que los sujetos mayores normales de desarrollar una demencia, la deteccin precoz del DCL puede ser de vital importancia, tanto para el paciente como para sus cuidadores, ya que permite aplicar

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intervenciones teraputicas en las fases ms tempranas de la enfermedad, que retrasen la progresin del deterioro cognitivo o incluso impidan la evolucin a demencia. En la actualidad, se est haciendo un gran esfuerzo por diferenciar entre el envejecimiento normal y el patolgico desde un punto de vista clnico, neuropsicolgico, neurorradiolgico y neuropatolgico, para identificar marcadores cognitivos y biolgicos que permitan detectar a aquellos individuos con DCL con un mayor riesgo de tener una demencia y para desarrollar tratamientos que retrasen esta evolucin. A pesar de los recientes avances en este campo, todava existe mucha controversia y numerosas dificultades en el estudio del envejecimiento patolgico subclnico. En primer lugar, la distincin entre el envejecimiento normal, el DCL y la demencia es arbitraria.

Idea clave 16 Estas entidades no constituyen categoras claramente diferenciadas sino que se sitan en un continuo con cierto grado de solapamiento entre ellas, lo cual puede dificultar mucho el diagnstico en casos individuales.
Para poder diagnosticar con precisin el deterioro cognitivo que excede lo esperado por edad y que puede indicar un proceso patolgico subyacente, es necesario primero clarificar cul es el curso y caractersticas del envejecimiento cognitivo en sujetos mayores sanos. Aunque se han llevado a cabo numerosos estudios, todava existe controversia acerca de las caractersticas neuropsicolgicas y neuropatolgicas asociadas al envejecimiento normal. Adems, con la edad, existe mucha variabilidad individual en el perfil neuropsicolgico, posiblemente como reflejo de otros factores como el estado de salud general, hbitos alimenticios y de vida y otros rasgos demogrficos y culturales. En la medida en que se amplen nuestros conocimientos acerca del perfil cognitivo en sujetos mayores sanos, ser posible la deteccin precoz de entidades patolgicas subclnicas, especialmente con la ayuda de los resultados de la exploracin neuropsicolgica. En segundo lugar, distintos estudios indican que el DCL es heterogneo tanto a nivel etiolgico y neuropatolgico como clnico y, si bien la mayora de pacientes con DCL evolucionan a demencia, un subgrupo de estos pacientes permanecen estables o incluso mejoran a lo largo del tiempo.

Idea clave 17 Por tanto, es cada vez ms necesario diferenciar entre distintos subtipos de DCL e identificar marcadores fiables de evolucin a demencia.
En este sentido, el estudio de algunos marcadores neurobiolgicos puede ser til, as como la aplicacin de los instrumentos de valoracin neuropsicolgica, que nos permiten detectar alteraciones cognitivas leves pero significativas antes de que se pueda observar un deterioro en el mbito funcional o conductual.

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