A marcha humana em anlise

Susana Pinto

9 Nov 2007

Unidade de Neuromusculares, IMM FM UL

A filogenia
O desenvolvimento da espcie humana

A ontogenia
A ontogenia recapitula a filogenia

O bipedismo

A marcha ao longo da Histria

Antiguidade 650AC a 200DC
Pitgoras Representao numrica dos fenmenos Plato Matemtica como forma de atingir o conhecimento Hipcrates Mtodo cientfico em Medicina Aristteles About the Movement of Animals Herophilos Anatomia moderna Arquimedes Matemtica e Mecnica Galeno On the Use of Parts On the Movements of Muscles

A marcha ao longo da Histria

Antiguidade 650AC a 200DC
Contribuio p/ estudo da locomoo Separao entre conhecimento e mito Desenvolvimento de paradigmas matemticos e mecnicos Desenvolvimento de paradigmas anatmicos 1 anlise biomecnica do movimento humano

A marcha ao longo da Histria

Idade Mdia 200 a 1450DC
busca cientfica St. Augustine: o nico tipo de conhecimento desejvel o conhecimento de Deus e da Alma Transcrio dos conhecimentos da Antiguidade pelos rabes Contributos p/ estudo da Locomoo Interesse Anatomia, Fisiologia e Locomoo Gregos e romanos mantiveram interesse pelo movimento humano

A marcha ao longo da Histria

Renascimento 1450 a 1600DC
Leonardo da Vinci Estudos anatmicos em cadver (osso, msc, nervo) Descrio mecnica corporal (ortostatismo, marcha, salto, subir e descer, elevao da cadeira) Versalius Descrio funo musc e relao c/ movimento (disseco)

Contributos p/ estudo da Locomoo Reinteresse pelo estudo e mtodo cientfico Bases da Anatomia e Fisiologia modernas Estudo do msculo e do movimento

A marcha ao longo da Histria

Revoluo cientfica 1600 a 1730DC
Experimentao como base do mtodo cientfico Galileu Estudo do salto humano, marcha do cavalo, estrutura dos ossos Harvey Descrio do fluxo sanguneo cardaco Descartes Sistema de coordenadas cartesianas Borelli (1608-1679) Pai da biomecnica Estimativa do centro de gravidade humana Du Moto Animalium- Uso da geometria p/ descrio da marcha, corrida, salto, (como contraco musc)

A marcha ao longo da Histria

Revoluo cientfica 1600 a 1730DC
Sir Isaac Newton (1642-1727) Leis do movimento e da gravidade 1- Um corpo continuar em repouso ou em movimento uniforme em linha recta a no ser que uma fora externa actue sobre ele 2- A freq de mudana do momento de um objecto directa/ proporcional fora incidente, e ocorre na direco em que a fora actua. 3- P/ cada aco h uma reaco igual e oposta

Contributo p/ estudo da Locomoo Interligao entre a Teoria e a Experimentao Elaborao da mecnica Newtoniana

A marcha ao longo da Histria

Iluminismo 1730 a 1800DC
Euler, Lagrange Matemtica aplicada von Haller Estudo da irritabilidade e contractilidade musc Andre Orthpaedics Deseq musculares como causa de deformidades esquelticas Emil Du Bois-Reymond Potencial de aco Contributo p/ estudo da Locomoo Fora, momento e energia Relao da funo musc c/ fenmenos bioqumicos e elctricos

A marcha ao longo da Histria

O sculo da Marcha 1800 a 1900DC
Irmos Weber On the Mechanics of the Gait Tools - 150 hipteses Braune and Fisher (1891) 1 anlise 3D da Marcha, anlise matemtica Duchenne EMG tienne-Jules Marey (1830-1904) 1 Lab Marcha (plataformas fora, cinematografia e sincroniz) Estudos em soldados Custo energtico da locomoo Economia do movimento

A marcha ao longo da Histria

O sculo do Marcha 1800 a 1900DC
Muybridge (1838-1904) Anlise do movimento Homem, animais (cavalos)

Contributo p/ estudo da Locomoo Aplicao Marcha de mtodologias de medio Quantificao da actividade elctrica muscular Aplicao Locomoo de princpios de Engenharia

A marcha ao longo da Histria

Sc XX 1901 a 1980DC AV Hill Estrutura e funo musculares Elftman Foras internas dos msc e articulaes Plataformas de fora Gasto energtico durante a marcha Huxley Teoria dos filamentos deslizantes Contributo p/ o estudo da Locomoo Individualizao da Biomecnica como disciplina Utilizao da Biomecnica como instrumento clnico Formao de organizaes profissionais de Biomecnica e da Marcha

A marcha ao longo da Histria

A Era do Computador 1980DC a ...
Abdel, Azziz e Carrera Desenvolvimento do DLT Basmajian Tcnicas EMG e compreenso da funo muscular Winter Aperfeioamento de tcnicas experimentais p/ anlise da marcha Sutherland Estudos clssicos do desenvolvimento da marcha em crianas Paralisia cerebral e marcha P Murray (1925-1984) Estudos clssicos da marcha humana do adulto Das neuromusculares e prteses

A marcha ao longo da Histria

A Era do Computador 1980 a ...
Gage, Sutherland, and Perry Integrao da anlise da marcha no tratamento cirrgico de alt do aparelho locomotor Desenvolvimento do Microcomputador Nigg, Cavanagh,Bates Anlise biomecnica da corrida Expanso e aperfeioamento da tecnologia video Greaves Processador Video Fundao da Soc de Anlise do Movimento e da Marcha Clnica

Posio antomo-descritiva
Os 3 planos do espao

O ciclo da marcha
A locomoo humana
Conjunto de ciclos de marcha Cada ciclo de marcha conhecido como STRIDE

Requisitos para a marcha

Os 4 critrios essenciais para a marcha
Integridade musculo-esqueltica Inclui ossos, articulaes, msculos Controlo neurolgico Recepo e integrao de mensagens localizao do corpo no espao, qd e para onde mover (visuais, vestibulares, auditivas, sensitivas, motoras) Equilbrio Capacidade de assumir e manter ortostatismo. Locomoo Capacidade de iniciar e manter marcha rtmica

Porqu estudar a marcha?

Razes
Conhecimento da biomecnica normal da marcha Diagnstico dos vrios padres de marcha (fisiolgicos/ patolgicos) Correco de padres patolgicos de marcha Monitorizao ps interveno teraputica Preveno de co-morbilidades Agravamento de alt steo-articulares e msculoesquelticas Descondicionamento cardiovascular e pulmonar (inactividade) Alt humor (depresso)

O ciclo da marcha
Def
Perodo desde o contacto de um p no solo at ao contacto seguinte desse mesmo p

Fases
2 fases Fase de Apoio (Stance Phase) p em contacto com o solo Fase de balanceio (Swing Phase) p sem contacto com o solo

O ciclo da marcha

- Weight acceptance -

- Limb advancement -

O ciclo da marcha
8585-100%

0%

7070-85%

0-10%

1010-30% 6060-70% 5050-60% 3030-50%

O ciclo da marcha
(1) Aceitao do peso
Tarefa + exigente da fase do ciclo da marcha Envolve transferncia do peso do corpo p/ o membro que acabou a fase de balanceio e tem, na altura, um alinhamento instvel Absoro do choque e a manuteno da progresso para diante do corpo

(2) Apoio unipodal

Um membro tem de suportar todo o peso do corpo O mmo membro tem de permitir a estabilidade corporal enquanto continua a progresso corporal.

O ciclo da marcha
(3) Avano do membro
Necessita a elevao do p do solo O membro balanceia ao longo de 3 posies enquanto avana para diante

(+) Comprimento do passo (+) Eficcia energtica

Conservao de energia

Fases do ciclo da marcha

STANCE PHASE
P em contacto c/ solo Fase de propulso 5 fases Initial Contact (Heel Strike) -- Loading Response (Foot Flat) --Midstance -- Terminal Stance -- Toe Off (Pre-Swing) Posies estticas Ombro extenso flexo Apoio bipodal 2X Coluna rot esq Plvis rot dta Anca Flex e rot ext extens e rot int Joelho extenso flex extenso TT - dorsiflex plantarflex P pronao supinao; Dedos extenso flexo extenso

Fases do ciclo da marcha

FASE 1 Initial contact
Altura em que o p toca o solo O contacto feito com o calcanhar (calcneo) MI contralateral no fim da fase de balanceio Posies estticas: Ombro - extenso Pelvis - rodada p/ esq Anca flexo e rot ext Joelho - extenso TT - dorsiflexo P - supinao Dedos extenso ligeira

Fases do ciclo da marcha

FASE 2 Loading response
Incio do perodo de duplo apoio Transferncia do peso corporal p/ MI Absoro do choque, suporte do peso, progresso p/ diante MI em fase de pr- balanceio Posies estticas Ombro exteno ligeira Pelvis rot esq Anca flexo e rot ext ligeira Joelho flexo ligeira TT flex plantar a neutro P - neutro Dedos - neutro

Fases do ciclo da marcha

FASE 3 - Midstance
Apoio unipodal Inicia-se c/ elevao do p Termina qd peso corporal alinhado c/ p de apoio Posies estticas Ombro - neutro Pelvis - neutro Anca - neutro Joelho - extenso TT - neutro P - pronao Dedos - neutro

Fases do ciclo da marcha

FASE 4 Terminal Stance
Inicia-se qd calcanhar se eleva Termina qd o calcanhar atingir o solo Suporte de peso continua p/ diante do p Posies estticas Ombro flexo ligeira Pelvis rot esq Anca extenso e rot int Joelho - extenso TT flex plantar P supinao ligeira Dedos - neutro

Fases do ciclo da marcha

FASE 5 Toe-off
2 perodo de duplo apoio no ciclo da marcha Inicia-se c/ apoio do p e termina c/ apoio do p. Transferncia do peso corporal do MI ipsilat p/ MI Posies estticas Ombro flexo Pelvis rot dta Anca extenso e rot int Joelho extenso ( flex) TT flexo plantar P - supinao Dedos - extenso

Fases do ciclo da marcha

SWING PHASE
contacto p c/ solo Fase de avano do membro 3 FASES Initial swing Midswing -- Terminal swing Posies estticas Ombro flexo extenso Col vert rot dta Pelvis rot esq (passiva) Anca extens e rot int flexo e rot ext Joelho - flexo extenso TT flex plantar dorsiflexo P - supinao e inverso pronado Dedos flex extenso

Fases do ciclo da marcha

FASE 6 Initial swing
Inicia-se qd se eleva o p do solo Termina qd o p em oposio ao p de apoio Fase em que + se acentua a marcha de p pendente MI em apoio

Posies estticas Ombro flexo Col vert rot esq; Pelvis rot dta Anca extenso ligeira e rot int Joelho flexo ligeira TT flexo plantar ligeira P - supinao Dedos flexo ligeira

Fases do ciclo da marcha

FASE 7 - Midswing
Incio aps FASE 6 Termina qd MI em balanceio est adiante do corpo MI avana MI na fase final do apoio mdio Ombro - neutro Col vert e pelvis - neutro Anca - neutro Joelho - flexo 60-90 TT flexo plantar a neutro P - neutro Dedos extenso ligeira

Fases do ciclo da marcha

FASE 8 Terminal swing
Incio aps a FASE 7 Termina qd p contacta o solo Avano completo do MI no final Posies estticas Ombro - extenso Col vert rot dta Pelvis rot esq Anca flexo e rot ext Joelho - extenso TT dorsiflexo mx P - neutro Dedos extenso ligeira

O ciclo da marcha

RIGHT STANCE PHASE

RIGHT SWING PHASE

LEFT SWING PHASE

LEFT STANCE PHASE

Avaliao
Exame fsico Vdeo Medies temporais Actividade muscular EMG Cinemtica Cintica Gasto energtico

Avaliao
Exame fsico
ROM Fora muscular Controlo motor Antropometria Alinhamentos

Avaliao
Video
Video biplanar para anlise observacional Verificao da cinemtica Informaes adicionais para alm das sujeitas a medio MS p

Avaliao
Medies temporais
Comprimento do ciclo de marcha Comprimento do passo Largura do passo Cadncia (passos/ min) Velocidade (cadncia x comprimento do passo) Tempo de apoio (unipodal bipodal)

Avaliao
Medies temporais - Antropometria

Electromiografia
Elctrodos

Electromiografia
Msculos (bilat)
Elctrodos de superfcie Rectus femoris (recto anterior) Vastus medialis (vasto interno) Medial hamstrings (semimembranoso/ semitendinoso) Ant tibialis (tibial anterior) Gastrocnemius/ soleus (tricpede sural/ solhar) Elctrodo de agulha Post tibialis ( --- tibial post)

Electromiografia
A participao muscular no ciclo da marcha

Gluteus maximus (post); Gluteus medius (post e lat); Adductor magnus (post); Quadriceps (lat); Hamstrings (post e lat); Tibialis anterior (lat)

Fases de activao musculares Tempos musculares

Cinemtica
Material
Marcadores retroreflexivos (esferas 14mm) colocados na superfcie cutnea Registo por cmaras de infravermelhos de alta freq Sinais EMG sincronizados com as cmaras

Cinemtica linear
Disposio dos marcadores

Cinemtica
Avaliao nos 3 planos do espao

Cinemtica

Cinemtica angular

Cinemtica
Modelo cinemtico do p
Considera flexo e extenso TT e a inverso/ everso No considera os contributos do mdio-p e antep

Cintica
Fora de reaco do solo

Dinmica articular
Foras articulares Momentos angulares
Magnitude da fora musc Amplitude artic e o resultante momento do brao M=F x d (Nm/ kg)

Cintica

Cinemtica e cintica

Potncia
Potncia
Momentos + velocidades angulares P=Mw (watts/ kg) Geradas/ concntricas Absorvidas/ excntricas

Gasto energtico
Economia energtica
Consumo O2 -- Custo O2

Estabilidade artic conseguida por adequada colocao no espao + direco da fora de reaco do solo, em conjunto com ligamentos, p/ economia musc

Alongamento musc 3x + eficiente que seu encurtamento Musc biarticulares funcionam c/o bandas de transferncia energtica

Marcha patolgica
Def
Alteraes patolgicas ao padro de marcha considerado como normal

Avaliar sempre
Todos os componentes normais das stance e swing phases do ciclo da marcha Comparar sp ambos os MI Avaliar sp contributo da plvis/ col vertebral e MS

Etiologia
Msculo-esqueltica Neuromuscular

Patologia da anca

Marcha patolgica - alt msculo-esquelticas

Causa + freq coxartrose Caract ROM anca (pp RI e flexo) - Compensao col lombar e anca contralat Swing phase: flexo anca; Stance phase- Extenso anca Agravamento Compensaes- marcha em ponta ipsilat; elevao contralat anca

Marcha antlgica

Padro + freq por dor anca (dor por descarga peso ipsilat) Caract stance phase ipsilat Plvis - Desvio p/ MI apoio durante stance phase. ataque ao solo c/ carcanhar Ombro - Descida ipsilat e elevao contralat Swing phase anca ligeira/ flectida, RE e abducta relaxamento capsular e ligamentar

 Patologia do joelho

Marcha patolgica - alt msculo-esquelticas

Flexo ligeira do joelho Evic Evico marcha em calcanhar e ponta ipsilat.

Derrame artic (sinovite, leso meniscal, corpos livres e # intra-articulares) Instab ligamentar, hiperextenso ou recurvatum
Perda do controlo musc (dinmico) do joelho Stance phasephase- hyperextenso joelho Marcha varus, na stance phasephase- leso geralmente combinada de LCP, LLI, por poro post c cpsula artic e tendo do m msc popliteu

Leso LCA (fcil sublux ant tbia)

Evic Evico ac aco quadricipital - Evic Evico da flexo joelho na midstance Stance phase ipsilat por comprimento passo

Contracturas joelho

Flexo - short leg limp. Se <30 <30 s se torna evidente c/ vel marcha Marcha em ponta ipsilat e steppage gait ou eleva elevao da anca contralat

Patologia da TT e p
Contractura musc

Marcha patolgica - alt msculo-esquelticas

Contractura +freq a do tric tricpede sural Padro de marcha tipo steppage Ataque ao solo com antep antep Anca e joelho - Flexo exagerada na swing phase p/ progresso do p. Joelho - hiperextenso do joelho ipsilat pode ocorrer por momento extensor no joelho (devido flexo plantar TT)

Marcha antlgica
Por dor retrop retrop Padro de marcha~ - Ataque ao solo com dedos Por dor antep antep Ataque ao solo com retrop retrop flexo plantar durante stance phase e toetoe-off Comprimento do passo Perda do movimento normal calcanhar para dedos

Instabilidade TT
Dificuldade em aceitar peso corporal aquando do ataque ao solo (TT (TT inst cede) instvel frequentemente cede

Marcha patolgica - alt msculo-esquelticas

Discrepncia do comprimento do membro
Verdadeira assimetria comprimento plvis, fmur ou tbia. Relativa qq factor envolvendo qq segmento da cadeia cintica (ex. escoliose, contracturas anca, joelho, TT) Caract Plvis- queda ipsilat flexo anca, joelho, flexo plantar TT e/ou hiperpronao ipsilat Determinar e tratar etiologia individual e no indiscriminada/ c/ elevao do calcanhar. discrepncia <1.27cm - durante toda stance phase Ombro - queda ipsilat; aparente elevao contralat (swing) Plvis - queda compensatria Anca, joelho e TT flexo exagerada ipsilat. >=3.81 cm marcha em ponta ipsilat (stance phase) c/ extenso joelho

Marcha patolgica
Causas neurolgicas
QQ disfuno SNC, nervo(s) perifrico(s) ou msculo(s) Indispensvel conhecimento da inervao segmentar do tronco e dos MI para a avaliao dos padres patolgicos da marcha, pp inervao nervo perifrico de cada msculo e regio. Pode tb ocorrer alt tnus e do controlo musc

Marcha patolgica alteraes neurolgicas

Marcha hemiplgica
Padro patolgico de marcha + comum Caract
Ombro flexo, aduo e RI Cotovelo, punho e dedos flexo Antebrao - pronao Anca - extenso, aduo e RI Joelho extenso TT flexo plantar P - inverso Marcha lenta, sem balanceio MS, c/ comprimento do passo e stance phase c/ circumduo Compensaes: elevao anca por flexo joelho MI apoio, aceitao de peso ipsilat, ataque ao solo com dedos/p, recurvatum joelho ipsilat. Swing phase ou flexo joelho por espasticidade quadricip

Marcha patolgica alteraes neurolgicas

Marcha espstica
Por leso do SNC c/ alt tnus musc, pp MI. Caract
Marcha em tesoura e de base encurtada e cruzada (hiperactividade adutores anca) Marcha instvel e fatigante, em pontas p/ manter eq Espasticidade de msc isolados ou grupos musc (ex. TP, flexor plantar e inversor importante do p alt marcha em ambas as fases. Na stance phase, ataque ao solo c/ bordo ext p e flexo plantar TT, c/ relativo MI e arrastamento dos dedos, necessitando flexo anca e joelho)

Marcha patolgica alteraes neurolgicas

Marcha parkinsnica
Por leses ncleos da base envolvendo o controlo e a funo motora bilat Caract
Pobreza dos movimentos musc da face, tronco, MS e MI Marcha lenta e de pequenos passos rpidos (festinating), com dificuldade em para ou virar Tronco flectido Parece perseguir o seu centro de gravidade ROM por rigidez MS - pouco ou sem balanceio Quedas frequentes

Marcha patolgica alteraes neurolgicas

Marcha atxica
Por leso do cerebelo ou vias cerebelosas, com alt coordenao e preciso da funo motora. Caract
Tronco e MI - instvel Marcha instvel, de base alargada Movimentos descordenados e exagerados Localizao varivel do MI no espao Se dfices sensitivos MI base alargada Arrastamento dos ps aqd do ataque ao solo Olham p/ os ps por perda do feedback proprioceptivo agravamento durante a noite ou no escuro

Marcha patolgica parsias musculares isoladas

Parsia do Gluteus Maximus
Principal extensor anca e estabilizador das cinturas plvicas. Previne queda do tronco p/ diante medida que centro de gravidade se desloca p/ diante aquando do ataque ao solo c/ calcanhar Carat Anca suspensa pelo lig de Bigelow, tenso em hiperextenso Anca p/ trs e instvel por activao paraespinhal e abdominal imediata/ aps ataque ao solo ipsilateral. Tronco post lurch durante a stance phase para manter linha de fora da gravidade atrs do eixo da anca, bloqueando a anca em extenso. Anca protuso p/ diante ipsilat por movimento exagerado tronco Ombros p/ trs mantendo centro de gravidade p/ trs da anca Compensao isquiotibiais padro de marcha qs normal (mas freq o seu envolvimento ex radiculopatia S1)

Marcha patolgica parsias musculares isoladas

Marcha de Trendlenburg (Gluteus Medius)
No compensada
Plvis - queda >5 contralat, do ataque ao solo c/ calcanhar ipsilat, at ataque contralat. Anca - protuso lat ipsilat

Compensada (parsia grave/ total abdutores anca)

Plvis < queda, por inclinao lat tronco ipsilat Ombro - queda ipsilat Mantem centro gravidade na anca (fora musc necessria p/ estabilizao plvis)

Em ambas
Marcha Steppage- flexo anca e joelho e dorsiflexo TT (por funcional comprimento MM ipsilat)

Marcha patolgica parsias musculares isoladas

Parsia flexores da anca
Flexores anca - principais aceleradores da swing phase Caract
limp da stance phase ao push- off e persistindo na swing phase ipsilat. Tronco extenso e inclinao contralat, do push-off ao midswing. Anca bloqueio extenso tronco, com avano MI ipsilat MI flexo (inertia generada pela act tronco e anca) Ciclo de marcha encurtado ipsilat

Marcha patolgica parsias musculares isoladas

Parsia quadricipital
+ aparente durante a stance phase (pp ataque ao solo) Limp afecta todas as fases do ciclo da marcha Caract
Joelho Hiperextenso durante ou mm antes do ataque ao solo por act compensatria dos gluteus maximus (extenso fmur) e soleus (extenso tbia); Hiperextenso repetida estira ligamentos e cpsula recurvatum na stance phase Tronco flexo Mo - na anca ipsilst aquando do ataque ao solo e stance p/ auxlio extenso joelho. Se marcha rpida, MI ipsilat lags durante a swing phase elevao excessiva do calcanhar

Marcha patolgica parsias musculares isoladas

Parsia dorsiflexores TT (P pendente, Steppage)
Parsia ligeira
Ausncia de controlo da dorsiflexo Rpida progresso do ataque ao solo midstance P- pode slap aquando do ataque ao solo (controlo excntrico dos dorsiflexores)

Parsia acentuada
P queda na swing phase (p pendente) Ataque ao solo c/ dedos ou c/ todo o p comprimento MI, compensado pela flexo exagerada da anca e joelho (p/ avano do p)

Marcha patolgica parsias musculares isoladas

Parsia tricpede sural
Caract
Perda do controlo da dorsiflexo TT Calcanhar elevao retardada Ciclo de marcha - lag do avano da plvis contralat aquando do ataque ao solo e ipsilat aquando do push off (que est ) Alt das foras de reaco do solo - momento flexo p/ trs do joelho, podendo resultar em joelho buckling