Gripe e Constipação

Doenças infecciosas das vias respiratórias

Vírus Influenza (A, B, C) Agente causal Rinovírus…

 Destruição das células epiteliais, alveolares,
glandulares e macrófagos. Alteração morfológica.
Fisiopatologia
 Linfócitos T, citocinas (TNFα, Interferon α, IL6)
 Activação do receptor ICAM-1 das células
adenóides, internalização do vírus, proliferação e
propagação.
 Histamina, citocinas, ILs, PGs. Vasodilatação
e ↑ da permeabilidade vascular. Hipersecreção
de muco. Activação dos reflexos da tosse e do
espirro e de nociceptores.

Tosse Sintomas
Rinorreia

Dor de garganta
Espirros

Dor de cabeça
Obstrução nasal

Febre Duração: 2/3 dias a 2 semanas
Rouquidão

Arrepios
Tosse

Mialgias
Dor de garganta

Mau-estar geral Incubação:8-12h; 18-72hG
Pico dos sintomas: 36-72h

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008

 Gripe e Constipação

Complicações

 Sinosite bacteriana aguda

 Otite média aguda
 Crise asmática
 Exacerbação da bronquite crónica
 Complicação de doenças associadas
 Desidratação
 Outras infecções bacterianas (ex: pneumonia)

Nariz

Mãos

Olhos

Prevenção
Lenços

Brinquedos

Pingos, espirros

Isolamento

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008

 Gripe e Constipação

Repouso
Aspectos gerais
Ingestão de líquidos

Evitar tabaco
Azatadina, Buclizina, Clemastina, Clorofenoxamina, Dexbromofeniramina,
Dexclorofeniramina, Di-hexazina, Difenidramina, Dimetindeno, Hidroxizina,
Mequitazina, Metopina, Oxatomida, Prometazina, Triprolidina
 Intervenção precoce e tratamento continuado

Anti-histamínicos H1 de 1ª geração Ibuprofeno, Naproxeno

Paracetamol vs AINEs
Pseudoefedrina, Fenilefrina, Oximetazolina,
Controlo sintomático
Descongestionantes nasais (oral ou tópico) Tramazolina, Xilometazolina

Antitússicos de acção central

Codeína, Dextrometorfano

Anticolinérgicos

Brometo de ipratrópio,
Brometo de tiotrópio
 Antivirais Oseltamivir e Zanamivir (A e B; inibidores da neuraminidase)
- Redução da duração da doença 1 dia; prevenção de complicações (?)
Amantadina - Doentes de risco com início de sintomas, indivíduos que tratam de
Rimantadina doentes de risco, imunodeprimidos, impossibilidade de vacinação
(A)

 Profilaxia Vacinação

Vírus inactivado: > 6 meses, incluindo indivíduos com doenças crónicas associadas

Vírus atenuado: 2-49 anos (não grávidas)

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008

 Tosse
Expiração explosiva que constitui um mecanismo fisiológico de
defesa e que tem por objectivo limpar a árvore traqueobrônquica
de secreções e material estranho
Desconforto
Aguda (<3 semanas) Seca Interferência com a actividade diária
Crónica (>3 semanas) Produtiva Motivo de preocupação

Factores desencadeantes

Irritantes exógenos: fumo, pó, corpos estranhos

Irritantes endógenos: secreções das vias aéreas, conteúdo gástrico Causas
- Infecções respiratórias
- Asma
 Clara, translúcida
- Neoplasia
 Copiosa, branca, mucóide: bronquite crónica, asma
- Doença pulmonar
 Esverdeada/acastanhada: infecção bacteriana
- Insuficiência cardíaca
 Cheiro fétido: infecção por anaeróbios
Expectoração - Fármacos (iECAs)
 Rançosa: pneumonia pneumocócica
 Rosada: edema pulmonar
 Copiosa em camadas: bronquiectasia
 Sangue: tuberculose, embolia pulmonar, carcinoma

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008

 Tosse

Estupefacientes Codeína, Fenobarbital, Etilmorfina, Levorfanol, Morfina

Antitússicos de acção central

Dextrometorfano, Noscapina, Butamirato, Caramifeno, Difenidramina,
Não estupefacientes Dimetoxanato, Carbetopentano, Dofediano, Pipazetato, Clobutinol

Demulcentes Gomas, Mucilagens, Óleos etéreos

Antitússicos de acção periférica Endanestésicos Benzonatato

Anestésicos locais

Acção reflexa Salinos (Cloreto de amónio, Iodeto de potássio),

Guaifenasina, Ipecacuanha
Expectorantes / Mucolíticos
Óleos voláteis e Bálsamos. Essência de pinheiro e eucalipto, Mentol,
Acção directa Cânfora e Limão

Humidificação das vias aéreas

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008

 Asma Brônquica

Inflamação crónica das vias respiratórias caracterizada por

hiperreactividade da árvore traqueobrônquica a múltiplos estímulos.

Estreitamento generalizado das vias aéreas que pode Paroxismos de

ser revertido espontanea ou farmacologicamente. dispneia, tosse e pieira.

Exacerbações agudas vs períodos assintomáticos

• 50% dos casos diagnosticados antes dos 10 anos de idade + 1/3 antes dos 40 anos
• 150 milhões de pessoas em todo o Mundo. 600.000 portugueses: 11% das crianças e 5% dos adultos.

Etiologia

Factores genéticos (atopia)
• rinite, urticária e eczema, testes subcutâneos ⊕, níveis elevados de IgE, testes de provocação ⊕

Factores ambientais (virus, exposição ocupacional, alergéneos)

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008

 Asma Brônquica

Patogénese

 Reacção inflamatória intensa com broncoconstrição, congestão

vascular, edema, ↑ produção de muco, ↓ movimentos mucociliares.
 Factores quimiotáticos
 Epitélio como alvo e como contribuinte

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008

 Asma Brônquica Estímulos que desencadeiam respostas asmática

Alergéneos
• Para induzir sensibilização requerem quantidade abundante por longos períodos de tempo
• Após a sensibilização, a reacção pode ser desproporcional
• Resposta imediata (min.) + resposta tardia (6-10h)

Fármacos

aspirina, bloqueadores β, tartarazina, sulfitos

elevada morbilidade

Poluição ambiental
• condições climáticas promovem a concentração de poluentes atmosféricos e alergéneos
• ozono, dióxido de azoto, dióxido de enxofre

Factores ocupacionais

Infecções

Exercício
• Geralmente posterior
• Não está associado a sequelas a longo-prazo nem hiperreactividade
• Níveis de ventilação, temperatura e humidade do ar

Stresse emocional

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008

 Asma Brônquica Fisiopatologia

 Contracção do músculo liso vascular

 Congestão vascular ↓ do diâmetro das vias respiratórias

 Edema
 Secreções espessas

↑ resistência

↓ FEV1

Hiperinflação

↑ trabalho respiratório

∆ funções dos músculos respiratórios

Distribuição anormal da ventilação e do fluxo
sanguíneo pulmonar

∆ gases arteriais

 ∆ ECG
 Hipoxia
 Hipocapnia e alcalose respiratória
 Acidose metabólica
 Cianose

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008

 Doença Pulmonar Obstructiva Crónica

Irreversibilidade dos sintomas

Farmacoterapia
Tratamento não-farmacológico

Oxigénio

Broncodilatadores  Cessação tabágica

Corticosteróides  Evicção de factores precipitantes

Antibióticos  Vacinação
 Suporte ventilatório mecânico
 Programas de reabilitação pulmonar
 Cirurgia/transplante

Factores de risco

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008

 Asma Brônquica
Objectivos:

Minimizar ou anular sintomas

Normalizar a função pulmonar

Manter actividade física normal

Prevenir crises

↓ Necessidade do serviço de urgência

↓ Necessidade de agonistas β2

Minimizar reacções adversas

↑ Satisfação do doente

Melhorar a qualidade de vida do doente
Diminuir a hiperreactividade brônquica
e prevenir o seu aumento
FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2006/2007
Tratamento da asma crónica
Estratégia terapêutica:

Identificar factores desencadeantes

Seleccionar a terapêutica adequada

Programar o tratamento a longo prazo

Tratar as crises

Monitorizar e adaptar a terapêutica à clínica
Aspectos gerais:

Via inalatória é preferível

Terapêutica de rotina para prevenção

Terapêutica de recurso para alívio rápido (SOS)
 Asma Brônquica Medidas não farmacológicas

 Factos sobre a asma Educação do doente

 Papel dos fármacos

Manutenção vs SOS

 Competências

Uso de inaladores e câmaras expansoras

Monitorização dos sintomas e do DEMI e reconhecimento de sinais precoces de exacerbação

 Medidas de controlo ambiental: identificar e evitar factores precipitantes da crise aguda

 Plano de auto-cuidados e plano de acção (oral e escrito)

Evicção de precipitantes da exacerbação

Dessensibilização

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2006/2007

 Asma Brônquica Educação do doente

• O debitómetro (“peak flow meter”) permite quantificar o DEMI (débito expiratório máximo instantâneo).
É um auxiliar de diagnóstico e ajuda a avaliar a gravidade de uma crise.
• Pode evidenciar exacerbações antes de se observarem sintomas. É sobretudo útil em indivíduos que
têm má percepção dos sintomas

Debitómetro
(“Peak flow meter”) Em relação ao melhor valor pessoal de DEMI:
 Zona verde ⇒ 80-100%
 Zona amarela ⇒ 50-80%. Pode estar a iniciar
Como usar o debitómetro? uma crise. Tomar a medicação adicional
• O marcador deve estar no 0 antes de se realizar a prescrita e evitar factores precipitantes.
determinação.  Zona vermelha ⇒ <50%. Está em crise.
• O doente pode estar sentado ou em pé, desde que o corpo Tomar a medicação de recurso e contactar o
esteja na vertical. médico.

• Com o debitómetro numa mão (dedos afastados da escala

numérica), inspirar o mais profundamente possível pela boca.
• Colocar o tubo na boca entre os dentes e apertar os lábio nele.
A língua não pode ficar a tapar o orifício do tubo.
• Soprar de uma só vez da forma mais rápida e forte possível.
• Retirar o debitómetro da boca e observar a escala numérica.
Fazer a leitura de acordo com a posição do marcador.
• Repetir duas vezes o procedimento.
Exemplo de plano de acção
• Registar o valor mais elevado das 3 determinações. escrito, de acordo com os
valores de DEMI

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2006/2007

 Asma Brônquica Terapia via aerosol

Papá, porque é que não colocam a minha medicação para a

Asma numa lata de spray como a laca para o cabelo? (1954)

> eficácia
Sistemas Inaladores > rapidez de acção
< efeitos sistémicos
Fácil de usar
Portátil
Eficaz Barato
Prevenção e SOS
Resistente
Contador de doses Recarregável

Libertação de doses múltiplas IDEAL Libertação de doses constantes

Dispositivo de alarme
∅ Excipientes / aditivos
Mecanismo de percepção da inalação
↑ Deposição pulmonar
Independente do débito inspiratório
∅ Deposição na orofaringe ∅ Perda de fármaco no dispositivo
Administração uniforme pelas vias aéreas

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2006/2007

 Asma Brônquica Inaladores pressurizados (pMDIs)

 Requerem baixo fluxo inspiratório. Não podem ser administradas doses múltiplas.
 Requerem boa coordenação libertação da dose-inalação.
 Efeito “freon”.
 Problemas mais frequentes: esquecer de agitar, não posicionar na vertical, expirar
parcialmente antes da inspiração profunda, inalação rápida, inspirar pelo nariz, pressionar o
inalador mais que 1 vez, não apontar o inalador para a boca, não suster a respiração após a
inalação, má coordenação. Quando usados pela primeira vez ou após algum tempo de
inutilização devem ser activados uma vez antes da administração.

Câmara expansora

 Ultrapassa o efeito do “freon” frio, não requer boa coordenação libertação da dose-inalação, <
deposição orofaríngea e > deposição pumonar, < incidência de efeitos secundários.

 Não são muito portáteis. Não impedem uso de CFCs.

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2006/2007

 Asma Brônquica Inaladores de pó seco (DPIs)
 Não requerem coordenação libertação da dose-inalação. Requerem fluxo inspiratório mais elevado que pMDIs. São
caros. É importante bochechar e cuspir após utilização. Dificilmente são usados em crise grave.

Dose unitária

Rotahaler Spinhaler
vs
Doses múltiplas
Diskus Turbohaler

Aerolizer Diskhaler Nebulizadores

(1)
 Nebulizadores de pressão (1) ⇒ produzem o aerossol a partir de uma solução ou
suspensão; usam ar comprimido ou oxigénio para arrastar o líquido. São muito usados em
meio hospitalar.

 Nebulizadores de ultra-som (2) ⇒ produzem o aerossol por vibração do líquido (não

suspensão) que se encontra sobre um transdutor (± 1mHz).

 Grau de deposição pulmonar elevado (5-15% da dose) e semelhante entre os dois tipos.
Não requerem cooperação pelo doente. O bocal é preferível à máscara por evitar a filtração
nasal. Caros, complicados, ruidosos e demorados (4-6 ml=10-15 min). (2)

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2006/2007

 Asma Brônquica Terapêutica broncodilatadora
Agonistas β2
 Relaxam o músculo liso, estabilizam a membrana dos mastócitos e estimulam o músculo esquelético.
 Promovem a gluconeogénese e ↑ a secreção de insulina, ↓ ligeira a moderada do potássio sérico.
 Efeito cronotrópico positivo.
Acção curta: Salbutamol, Terbutalina
 Curva dose-resposta dinâmica.
Acção longa: Formoterol, Salmeterol, Procaterol, Clenbuterol, Fenoterol

Metilxantinas Aminofilina, Anticolinérgicos Brometo de ipratrópio

Diprofilina,
 Estreita margem de segurança. Teofilina
 Uso limitado pelos efeitos secundários. Brometo de tiotrópio

 O uso regular de teofilina pode ↓  ↓ asma induzida pelo exercício ou por alergéneos.
sintomas, ↓ necessidade de agonistas β2 Não actuam sobre a resposta alérgica tardia ou sobre a
inalados e/ou corticosteróides. hiperreactividade brônquica.
 A aminofilina (teofilina+etilenodiamina)  Broncospasmo paradoxal.
injectável (perfusão lenta) não tem
 Os derivados da amónia quaternária têm a vantagem
vantagens clínicas e há > risco.
de serem pouco absorvidos, minimizando a ocorrência
 Inibem a fosfodiesterase. Antagonizam de efeitos secundários e prolongando a acção.
a acção da adenosina. ↓ permeabilidade
 O início de acção é lento (2h) e dura 4-6h.
vascular, ↑ clearance mucociliar,
fortalecem as contracções do diafragma, ↓  Nebulizador ⇒ máscaras faciais ou distribuidor oral
fadiga dos músculos respiratórios. para evitar contacto com os olhos (risco de dilatação da
pupila e dificuldade de acomodação da visão).
 Curva dose-resposta dinâmica.
 Brometo de ipratrópio inalado + agonistas β2 tem
 Atenua o broncospasmo da resposta
vantagens em 10-15% dos doentes; < taxa de
tardia mas não actua sobre a
hospitalização de crianças com FEV1<30%.
hiperreactividade brônquica.

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008

 Asma Brônquica Terapêutica anti-inflamatória

Corticosteróides
Beclometasona, budesonida, fluticasona
 Broncodilatadores indirectos.
 ↓ produção e hipersecreção de muco, ↓ hiperreactividade brônquica, previnem e revertem o remodeling das vias respiratórias.
 Resposta inflamatória asmática ↓ a afinidade para o receptor esteróide ⇒ doses elevadas reduzidas após controlo sintomático.

Modificadores da acção dos leucotrienos

 Eficazes na asma persistente em adultos e crianças; melhoram a função pulmonar, ↓ o
acordar nocturno e a necessidade de agonistas β2 e melhoram os sintomas. Atenuam a
asma induzida pelo exercício, alergéneos, ar frio, substâncias irritantes e aspirina.
 Eficazes por via oral.
Montelucaste, zafirlucaste, zileuton
 Bem tolerados.

Cromolinas
 Estabilizadores da membrana dos mastócitos. Inibem a resposta asmática imediata e tardia e previnem
o consequente aumento da hiperreactividade brônquica, e o broncospasmo induzido pelo exercício.
 Só são activos por via tópica.
 A inalação regular pode ↓ a incidência de crises agudas e permitir ↓ gradualmente as doses dos
broncodilatadores/corticosteróides.
Cromoglicato de sódio e nedocromil
 Extremamente bem tolerados.

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008

 Asma Brônquica Uso clínico

 Exacerbação aguda de todos os tipos de asma

Agonistas β2 de curta acção
 Não devem ser usados regularmente

Agonistas β2 de longa acção Usados em associação com corticosteróides ou como tratamento regular em
doentes com asma de grau ligeiro a moderado e com sintomas nocturnos

 Prevenção das crises e tratamento do ataque agudo

Xantinas  Coadjuvante de agonistas β2 e corticosteróides na asma crónica (não é 1ª escolha)
 A associação de teofilina a corticosteróides inalados é menos eficaz que a associação de agonistas β2

 Não devem ser usados na crise aguda mas são segunda linha terapêutica em casos que
Anticolinérgicos não respondem aos agonistas β2 ou em associação com estes
 Doentes cardíacos

 Profilaxia menos eficaz no adulto do que a corticoterapia inalatória; as crianças parecem responder melhor
Cromolinas  Prevenção da asma induzida pelo exercício (2ª escolha) ou por desencadeantes específicos (15-20’ antes)
 Não indicadas no tratamento do ataque agudo, mas parecem eficazes nas situações sazonais

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008

 Asma Brônquica Uso clínico

Corticosteróides

 Todos os doentes, excepto na asma com acessos intermitentes muito espaçados

 Via inalatória: base do tratamento de manutenção na asma moderada +/- agonistas β2
 Via sistémica: asma crónica grave ou na exacerbação aguda (recurso)
 Sempre que possível, usados em ciclos de curta duração
 Única terapêutica que reduz o risco de morte, mesmo em doses baixas.

Modificadores da acção dos leucotrienos

 Asma ligeira a moderada (doentes refractários aos corticosteróides e aos agonistas β2

 Parecem benéficos na asma induzida pelo exercício
 Nem todos os doentes têm resposta eficaz

Imunoterapia - Omalizumab

 Asma alérgica (IgE) não controlada apesar de corticosteróides sistémicos ou inalados

em doses elevadas ou apresentam baixa adesão à terapêutica
 Anticorpo monoclonal anti-IgE
 Reduz a concentração de IgE livre + downregulation de receptores para a IgE
 Melhora o controlo sintomático + reduz dose de corticosteróides
 Injecção s.c. cada 2-4 semanas

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008

 Asma Brônquica Tratamento da crise aguda
Estratégia:

Reconhecimento precoce da obstrução
Objectivos:
Tratamento agressivo

Reverter a obstrução
Educação e auto-cuidados

Corrigir a hipoxemia

Restaurar função pulmonar

↓ Taxa de recorrência dos sintomas

Desenvolver um plano de acção

Terapia geral de suporte:

Oxigénio

Hidratação, só se existir desidratação.

Exercício físico da cavidade torácica e mucolíticos não estão indicados.

Sedativos podem mascarar ansiedade causada por hipoxemia.

Não usar antibióticos em rotina
FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008
 Asma Brônquica Tratamento crónico
 Educação do doente
 Evicção de factores precipitantes de crises
 Planos de acção para manutenção e exacerbação
 Acompanhamento regular
 Sintomas raros: agonista β2 em SOS
 Agravamento (acordar nocturno, sintomas durante o dia): corticosteróides inalados e/ou
estabilizadores da membrana dos mastócitos. A dose do corticosteróide pode ser aumentada.
 Sintomas persistentes: agonistas β2 de longa acção inalados, corticosteróides inalados, teofilina
(libertação prolongada) e/ou anticolinérgicos. Doentes com sintomas recorrentes e função pulmonar
instável: corticosteróide orais.

Situações de emergência
 Inalações múltiplas com agonistas β2 de curta acção.
 + Aminofilina ou brometo de ipratrópio, após 1h, na tentativa de
acelerar a resolução da crise.
 Anticolinérgicos não são 1ª escolha por terem início de acção lento
(30-40 min) e serem broncodilatadores pouco potentes.
 Se DEMI ou FEV1 ≤ 20% e não duplica na 1ª hora é recomendável
associar corticosteróides (20% das emergências).

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008