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LA VALUTAZIONE AUXOLOGICA DEL NEONATO SGA E CON FGR

SGA

IUGR IUGR SGA

Cattedra di Neonatologia-Universit di Torino

SGA (Small-for-Gestational-Age)
Definizione statistica: dimensioni corporee (peso, lunghezza), per lEG, inferiori ad un determinato valore-soglia (M-2DS,3,5,10C per lEG) della popolazione di riferimento Valutazione auxologica trasversale, pre o neonatale Carte antropometriche fetali o neonatali Proxy della diagnosi di FGR
Cattedra di Neonatologia-Universit di Torino

FGR (Fetal Growth Restriction)


Definizione clinica: mancato raggiungimento del potenziale di crescita Valutazione auxologica longitudinale, prenatale
Integrazione con le informazioni della flussimetria Doppler

Cattedra di Neonatologia-Universit di Torino

Caso 1: NEONATO SGA con FGR


3.0 kg

2.5

2.0
97th

*
90th 75th 50th

1.5

1.0

25th 10th 3rd

0.5 29 30

design & computer graphics by S. Milani

31

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Cattedra di Neonatologia-Universit di Torino

Caso 2: NEONATO SGA senza FGR


3.0 kg

2.5

2.0
97th

*
90th 75th 50th

1.5

1.0

25th 10th 3rd

0.5 29 30

design & computer graphics by S. Milani

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Cattedra di Neonatologia-Universit di Torino

Caso 3: NEONATO AGA senza FGR


3.0 kg

2.5

2.0
97th

1.5

90th 75th 50th

1.0

25th 10th 3rd

0.5 29 30

design & computer graphics by S. Milani

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Cattedra di Neonatologia-Universit di Torino

Caso 4: NEONATO AGA con FGR


3.0 kg

2.5

2.0
97th

1.5

90th 75th 50th

1.0

25th 10th 3rd

0.5 29 30

design & computer graphics by S. Milani

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Cattedra di Neonatologia-Universit di Torino

UN NUOVO PROBLEMA
EUGR (Extra Uterine Growth Restriction)

Calo di centile dalla nascita alla dimissione nei neonati pretermine VLBW

Cattedra di Neonatologia-Universit di Torino

DEFICIT DI CRESCITA EXTRAUTERINO NEI VLBWI


262 VLBWI 1994-1999 Calo di centile dalla nascita alla dimissione Inadeguati apporti nutrizionali

Patologie postnatali
E.Bertino, C.Fabris, S.Milani et al. Arch Dis Child. 2006; 91: F349-56 E.Bertino, C.Fabris, S.Milani et al. Early Hum Dev. 2009; 85:339 -47

DEFICIT DI CRESCITA EXTRAUTERINO NEI VLBWI


ANALOGIE CON LO IUGR A TERMINE SULLOUTCOME AUXOLOGICO, NEUROEVOLUTIVO, METABOLICO e CARDIOVASCOLARE? ANALOGIE NELLE INDICAZIONI AL TRATTAMENTO CON GH?
Clark, Pediatrics 2003 Hofman, Horm Res 2006 Van Wassenaer, Pediatric Endocrinology Reviews 2006 Wit, Pediatrics 2006 Cutfield, Pediatr Res 2007

Cattedra di Neonatologia-Universit di Torino

TIPO DI FGR GRAVITA EPOCA DI INSORGENZA

MORBOSITA

EZIOLOGIA

ETA GESTAZIONALE

Cattedra di Neonatologia-Universit di Torino

Zeitlin et al, J Pediatr 2010;157:733-739

DIFFERENTE RISCHIO ?

SGA PROPORZIONATO

Riduzione di peso,lunghezza,cc

SGA SPROPORZIONATO Riduzione prevalente del peso rispetto alla lunghezza e cc

ENTITA BIOLOGICHE E CLINICHE DIVERSE


Cattedra di Neonatologia-Universit di Torino

Singer Et Al., 1991.

Tipo di SGA

Proporzionato

Sproporzionato

EPOCA DANNO

Insorgenza precoce (< 16 w)

Insorgenza tardiva (16-32, < 32 w)

Fattori costituzionali,

Insufficienza uteroplacentare, patologie,

CAUSE

genetici, infettivi,

ambientali

malnutrizione materne

Klaus,Fanaroff, Care of the High Risk Neonate. 2005 Rosenberg, Seminars in Perinatology, 2008 Halliday,Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2009 Cattedra di Neonatologia-Universit di Torino

TIPO DI SGA SINDROMI, MALFORMAZIONI CONGENITE INFEZIONI CONGENITE ASFISSIA;, INALAZIONE DI MECONIO IPOGLICEMIA, POLICITEMIA, IPOCALCEMIA, ITTERO;

Proporzionato

Sproporzionato

++

++
+-

+ ++ +

DIABETE TIPO 2
RECUPERO CRESCITA POSTNATALE Klaus,Fanaroff, Care of the High Risk Neonate. 2005 Rosenberg, Seminars in Perinatology, 2008 Halliday,Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2009 Cattedra di Neonatologia-Universit di Torino DEFICIT NEUROCOGNITIVO

SGA PROPORZIONATI

SGA SPROPORZIONATI

ANNI 80: ridimensionamento del problema

Continuum e non due classi distinte

Progressiva diminuzione dei gravi SGA sproporzionati


(miglioramento delle tecniche di biometria e monitoraggio fetale, timing del parto!)

Cattedra di Neonatologia-Universit di Torino

SGA PROPORZIONATI

SGA SPROPORZIONATI

ANNI 90 nuove evidenze sulloutcome Relazioni lunghezza e CC neonatali con gli outcome auxologico,neurologico e cognitivo -relazionale
Lundgren EM, Paed Perinat Epid, 2003; Jaquet D, Horm Res 2004, Bloomfield,Arch Dis Child 2006;Lundgren EM,Best Practice and Research Clin Endocr Metab 2008

Cattedra di Neonatologia-Universit di Torino

OUTCOME
FGR: RISCHI

A LUNGO TERMINE

NEUROEVOLUTIVO AUXOLOGICO,METABOLICO

Cattedra di Neonatologia-Universit di Torino

FGR: RISCHIO NEUROEVOLUTIVO


MAGGIOR INCIDENZA, RISPETTO AI SOGGETTI AGA, DI SEGNI DI MINIMAL BRAIN DAMAGE

incoordinazione motoria, iperattivit, deficit dellattenzione,problemi di apprendimento, del comportamento e nelle capacit di socializzazione
van Wassenaer A. Pediatr. Endocrinol. Rev. 2005. Clayton PE, J Clin Endocrinol Metab 2007 Lundgren EM,Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2008

MINOR GRADO DI SCOLARITA E REALIZZAZIONE PROFESSIONALE IN ETA ADULTA


Strauss, JAMA 2000; Larroque, Pediatrics 2001; Richards, BMJ 2001 Viggedal, Med Sci Monit 2004; Morley, Pediatrics 2004;Kirkegaard at al., Pediatrics 2006.

Cattedra di Neonatologia-Universit di Torino

Lundgren EM, Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2008

276000 SGA:18-25 aa Quoziente intellettivo inferiore SGA vs AGA

Cattedra di Neonatologia-Universit di Torino

Lundgren EM, Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2008

Quoziente intellettivo inferiore fra gli SGA senza catch up growth vs quelli con catch up growth staturale

Cattedra di Neonatologia-Universit di Torino

Frisk V, Dev Neuropsycol 2002


IQ 120

110

Ruolo della Circonferenza Cranica !

100 90 80
CC

Normal at birth

Catch-up No catch-up

SGA per il peso neonatale valutati a 8-9 anni di et


Cattedra di Neonatologia-Universit di Torino

FGR: RISCHIO AUXOLOGICO

Catch up growth in adolescenza e et adulta (statura>M-2DS) in circa il 90% dei nati SGA
Recupero piu lento nei pretermine

International SGA Advisory Board Consensus, Pediatrics 2003 Rapaport,Acta Paediatr 2005 de Zegher F,Ong KK,Ibanez L,Dunger DB, Horm Res 2006 Clayton et All, J Clin Endocrinol Metab 2007
Cattedra di Neonatologia-Universit di Torino

SGA vs AGA
FINO AL TERMINE SGA:
Minor calo di peso postnatale Minor tempo per recuperare il peso neonatale EUGR pi importante: divergenza verso il basso della curva

Cattedra di Neonatologia - Universit di Torino

SGA vs AGA
DOPO IL TERMINE
SGA costantemente inferiori agli AGA

Divergenza delle curve fino a 9 mesi, poi decorso parallelo

Cattedra di Neonatologia - Universit di Torino

AGA vs SGA: VELOCITA DI CRESCITA


Nessuna differenza entro le prime 2 settimane

SGA crescono pi lentamente tra le 3 e le 20 settimane


Nessuna differenza dopo le 39 settimane

Cattedra di Neonatologia - Universit di Torino

AGA vs SGA: GROWTH VELOCITY

PERIODO CRITICO

Cattedra di Neonatologia - Universit di Torino

EARLY GROWTH

Although a higher protein intake undoubtely will improve growth and possibly reduce neurodevelopmental deficits, recent data suggest that rapid early growth may result in unfavorable markers of cardiovascular risk

THE NEONATOLOGISTS DILEMMA

Thureen P, Heird WC Pediatric Research 2005, JPGN 2007


Cattedra di Neonatologia - Universit di Torino

SGA

CATCH UP GROWTH
Ruolo del neonatologo, del pediatria, dellendocrinologo

RISCHIO DI SINDROME

METABOLICA
Cattedra di Neonatologia - Universit di Torino

FATTORI GENETICI ?
THRIFTY GENOTYPE HYPOTESIS Genotipo che favorisce la sopravvivenza in condizioni di malnutrizione Effetti favorenti linsulinoresistenza in condizioni di normale nutrizione
Kanaka-Gantenbein,(review) Ann NY Acad Sci 2003 Levy-Marchal,(review) Seminars in Neonatology 2004 Levy-Marchal, (review) Horm Res 2006
Cattedra di Neonatologia-Universit di Torino

FATTORI AMBIENTALI ?
THRIFTY PHENOTYPE HYPOTESIS

Rimodulazione endocrino metabolica fetale


Effetti favorevoli sulla sopravvivenza a breve termine Effetti sfavorevoli a distanza
Kanaka-Gantenbein,(review) Ann NY Acad Sci 2003 Levy-Marchal,(review) Seminars in Neonatology 2004 Levy-Marchal, (review) Horm Res 2006
Cattedra di Neonatologia-Universit di Torino

QUANDO?
Periodo critico per il recupero del deficit di crescita?

Entit,velocit, tempi di recupero?

QUANTO?

COME?

Qualita della crescita in termini d composizione corporea? healthy catch up growth


Cattedra di Neonatologia - Universit di Torino

FGR: POSSIBILI INTERVENTI NUTRIZIONALI


STRATEGIE PIU AGGRESSIVE (formule arricchite in
proteine e calorie vs standard)

Maggior crescita in lunghezza e CC a 9 e 18 mesi di et

PERIODO FINESTRA
(nascita 6/9 mesi)

Nessun vantaggio sullo sviluppo neuromotorio


Outcome metabolico e cardiovascolare a lungo termine?
Cattedra di Neonatologia-Universit di Torino

Fewtrell, Am J Clin Nutr 2001 Morley, Pediatrics 2004 Singhal A,Circulation 2007

FGR: I COMPITI
Ostetrico iniziale sospetto diagnostico, monitoraggio e scelta del timing del parto

Ostetrico e Neonatologo compito integrato di inquadramento auxologico Neonatologo assistenza personalizzata durante il ricovero

Cattedra di Neonatologia-Universit di Torino

FGR:I COMPITI
Neonatologo e Pediatra follow up,strategie nutrizionali

Pediatra,Auxologo ed Endocrinologo valutazione delle indicazioni e somministrazione GH, follow up

Cattedra di Neonatologia-Universit di Torino

VALUTAZIONE AUXOLOGICA NEONATALE

REQUISITO MINIMO

CORRETTA VALUTAZIONE DI PESO,LUNGHEZZA CIRCONFERENZA CRANICA


Physiological and Pathological Auxology Nicoletti, Benso, Gilli Eds. Edizioni Centro Studi Auxologici, Firenze 2004
Cattedra di Neonatologia-Universit di Torino

DEFINIZIONI di neonato SGA, AGA E LGA

Cattedra di Neonatologia-Universit di Torino

DEFINIZIONI di neonato SGA E LGA


Ampliamento dei range di riferimento (es 3-97 C) Restringimento dei range di riferimento (es 10-90 C)

Aumento specificit
Falsi Positivi

Aumento sensibilit
Falsi Negativi

Diminuzione sensibilit
Falsi Negativi

Diminuzione specificit
Falsi Positivi

Cattedra di Neonatologia-Universit di Torino

CORRETTA VALUTAZIONE AUXOLOGICA NEONATALE

Biometria ecografica e monitoraggio fetale (flussimetria Doppler)

Antropometria e clinica neonatali

integrazione tra dati ostetrici e neonatali


Cattedra di Neonatologia-Universit di Torino

CARTE ANTROPOMETRICHE NEONATALI Trasversali Distribuzione di una variabile antropometrica alle singole EG Popolazione diversa da quella dei feti in utero NON SONO CARTE DI CRESCITA INTRAUTERINA !
Kramer, Pediatrics 2001

PDF

Cattedra di Neonatologia-Universit di Torino

DIAGNOSI DI RESTRIZIONE DELLA CRESCITA FETALE


BIOMETRIA FETALE, FLUSSIMETRIA DOPPLER Migliori indicatori di FGR

rispetto al solo peso neonatale ?

Cattedra di Neonatologia - Universit di Torino

SGA

Doppler a.uterine normale

Doppler a. uterine patologico

Piccoli costituzionali

Fetal Growth Restriction

Cattedra di Neonatologia-Universit di Torino

VALUTAZIONE AUXOLOGICA PRENATALE

CARTE DI VELOCITA

Cattedra di Neonatologia-Universit di Torino

Carte di velocit maggiore sensibilit, rispetto alle carte di distanza, nella diagnosi di FGR utili per distinguere,fra gli SGA,gli FGR dai piccoli costituzionali

uso limitato dalla necessit di un intervallo di almeno 4-6 settimane fra le misure

Gilli G,Todros T,Bertino E,Spada E et al XI International Congress of Auxology,Tokyo,settembre 2007

Di Battista,Bertino,Benso,Milani,Fabris et al Acta Obstet Gynecol Scand 2000

Carte di distanza

Circonferenza Addominale

Bertino,Di Battista,Fabris,Milani et al Arch Dis Child 1996

Carte di velocit

22 - 32 W

32- 37 W

Gilli G,Todros T,Bertino E,Spada E et al XI International Congress of Auxology,Tokyo,settembre 2007

(62 AGA,78 SGA newborns- Case Control Study)

ABDOMINAL CIRCUMFERENCE: DIAGNOSTIC ACCURACY

78% dei feti SGA con velocit di crescita normale hanno Doppler a. uterina normale 75% dei feti SGA con velocit di crescita <10 centile hanno Doppler a.uterina patologico

Gilli G,Todros T,Bertino E,Spada E et al XI International Congress of Auxology,Tokyo,settembre 2007