¶ E – 40-940

Anastomosis biliodigestivas
en la litiasis biliar
J.-P. Lechaux, D. Lechaux

Las anastomosis biliodigestivas para el tratamiento de la litiasis de la vía biliar principal

son derivaciones internas entre el pedículo de ésta y el duodeno (coledoco-
duodenostomía) o un asa de yeyuno excluida (coledocoyeyunostomía). Sus indicaciones
son actualmente muy escasas: se limitan a las litiasis voluminosas y múltiples, en especial
intrahepáticas, en una vía biliar con un diámetro muy grande que permita un
tratamiento completo y definitivo sobre todo en los pacientes ancianos y debilitados. La
intervención más sencilla y rápida es la coledocoduodenostomía laterolateral. La
coledocoyeyunostomía terminolateral sobre un asa excluida en Y implica la sustitución
de la vía biliar, y sus indicaciones son aún más infrecuentes. La prevención de la estenosis
anastomótica exige una vía biliar de diámetro superior a 10 mm, con paredes sanas y un
afrontamiento perfecto de la mucosa. Por vía laparoscópica, sólo la anastomosis
coledocoduodenal puede efectuarse en condiciones similares a las de la laparotomía.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Litiasis biliar; Vía biliar principal; Anastomosis coledocoduodenal;

Anastomosis hepaticoyeyunal; Laparoscopia

Plan ■ Principios generales

¶ Introducción
¶ Principios generales
¶ Consecuencias fisiopatológicas
¶ Indicaciones
¶ Técnicas
Por laparotomía
Por laparoscopia
■ Introducción
Las anastomosis biliodigestivas en la litiasis biliar son
derivaciones internas cuyas indicaciones han dismi-
nuido mucho debido al diagnóstico más precoz de la
litiasis del colédoco y a los progresos logrados en la
desobstrucción quirúrgica y endoscópica de la vía biliar
principal, (coledoscopia, esfinterotomía endoscópica). La
anastomosis se hace sólo sobre la vía principal (hepato-
colédoco) cuando la vía biliar accesoria es patológica, y
sobre el duodeno o el yeyuno en la vertiente digestiva,
efectuando una coledocoduodenostomía o una coledo-
coyeyunostomía, de las que se describen las técnicas
habituales y las variantes simples, sin entrar en las
técnicas más complejas, desprovistas de interés. En la
actualidad, la coledocoduodenostomía por vía laparos-
cópica se ha abierto camino en el tratamiento de la
litiasis del colédoco.
1 Las normas técnicas son las comunes a todas las
anastomosis biliodigestivas sea cual sea la indicación y
1
la vía de acceso, abierta o laparoscópica.
2 La anastomosis debe hacerse en tejido sano y sobre
2 una vía biliar amplia.
2 Hay que evitar intervenir en los casos de inflamación
2 duodenal por enfermedad ulcerosa o una fístula colecis-
7 toduodenal, en los abscesos perivesiculares o si la vía
biliar se encuentra en el seno de una inflamación
intensa del pedículo debida a colecistitis aguda y
colangitis. La peritonitis, tanto localizada como genera-
lizada, es una contraindicación para la anastomosis. Por
el contrario, la inflamación de la mucosa biliar por
colangitis aguda no tiene consecuencias perjudiciales.
Sólo la desaparición de la mucosa, que únicamente se
produce a consecuencia de traumatismos quirúrgicos de
la vía biliar principal, es una causa cierta de estenosis
anastomótica. Una condición indispensable para que la
intervención sea fácil y pueda prevenirse con seguridad
la ectasia biliar es que el calibre de la vía sea suficiente
(10-15 mm de diámetro). Una anastomosis perfecta,
efectuada en tejido sano y en una vía biliar amplia, no
desarrolla ninguna tendencia a la estenosis.
En la anastomosis, el afrontamiento de las mucosas
biliar y digestiva ha de hacerse de manera rigurosa y sin
tensión.
Los puntos deben ser extramucosos en la vertiente
digestiva y totales en la vertiente biliar. Los hilos
preferibles son los de reabsorción lenta (poliglactina de
3/0 o 4/0).

Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 1

E – 40-940 ¶ Anastomosis biliodigestivas en la litiasis biliar
En la laparotomía, la anastomosis puede hacerse con
dos hemisuturas continuas o con puntos separados. En
este último caso, la colocación de todos los puntos antes
de apretarlos facilita la realización de la anastomosis,
que a veces es profunda, y evita la incongruencia. Los
hilos del plano posterior se anudan en el interior de la
luz y los del plano anterior, en el exterior. En general
hay que colocar 6-8 puntos separados por 2 mm en
cada plano.
Si se utiliza laparoscopia, la anastomosis se hace con
dos hemisuturas continuas con una aguja de 22 mm,
efectuadas de izquierda a derecha y unidas en el borde
derecho con un nudo intracorporal.
En todos los casos, antes de elegir el lugar de la
incisión biliar y de la abertura digestiva, hay que
asegurarse que el componente digestivo entra fácilmente
en contacto con la vía biliar.
No es necesario utilizar ningún artefacto de suspen-
sión. El respeto a estos principios evita la necesidad de
un drenaje intraluminal. Aunque el riesgo de fistuliza-
ción es muy escaso, justifica la colocación sistemática de
un drenaje externo con una estrecha lámina multitubu-
lar de elastómero de silicona que se introduce en la
región subhepática derecha, sin que entre en contacto
directo con la anastomosis, o con un tubo de redón que
se mantiene 2 o 3 días si no hay fuga biliar.
En este tipo de cirugía limpia/contaminada, con
abertura digestiva e infección biliar prácticamente
constante en la litiasis, está justifica la profilaxis perio-
peratoria con antibióticos (amoxicilina /ácido clavulá-
nico o cefalosporinas de tercera generación). Durante la
intervención, la eficacia del drenaje biliar interno
permite suspender la antibioticoterapia si no existen
manifestaciones infecciosas generales.
■ Consecuencias
fisiopatológicas
Dependen del componente digestivo. La coledoco-
duodenostomía respeta la salida biliar hacia el duodeno
pero favorece el reflujo biliogástrico y crea un reflujo
duodenobiliar constante que, en ausencia de ectasia
biliar, no tiene consecuencias. La coledocoyeyunostomía
desvía la salida de la bilis lejos del duodeno pero, en
esta indicación, el montaje no tiende a provocar úlceras.
Tampoco existe riesgo de reflejo si se utiliza un asa
yeyunal excluida, isoperistáltica y de 70 cm de longitud.
Con ambos métodos existe un riesgo de colangitis, de
frecuencia variable [1], que se debe a la ectasia biliar,
consecuencia de una anastomosis demasiado estrecha
(de forma primaria o secundaria) o de la emigración de
un cuerpo extraño de tipo litiásico o alimenticio. Las
anastomosis biliares laterales implican la persistencia de
un fondo de saco biliar distal que puede ser el respon-
sable de episodios de colangitis o de pancreatitis por
ectasia o migración de cuerpos extraños (síndrome del
sumidero, sump syndrome).
■ Indicaciones
La indicación de la anastomosis biliodigestiva des-
cansa en la voluntad de efectuar un tratamiento com-
pleto y definitivo en un paciente anciano y/o
debilitado, con una vía biliar muy amplia, con cálculos
abundantes, en especial intrahepáticos, en la que las
posibilidades de desobstrucción son aleatorias y con
incertidumbre sobre el origen orgánico de un obstáculo
radiológico en el esfínter de Oddi. Esta indicación de
seguridad parece preferible a las maniobras de desobs-
trucción prolongadas y traumáticas, a la instalación de
un drenaje biliar externo siempre perjudicial o al posible
riesgo de una esfinterotomía endoscópica por litiasis
2 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
residual. En estos casos, la técnica de elección es la
coledocoduodenostomía laterolateral, ya que es la de
ejecución más rápida y sencilla y carece de riesgos
iatrogénicos importantes. Si se producen complicaciones
tardías, es posible su tratamiento endoscópico con
dilatación o desobstrucción. Por el contrario, la coledo-
coyeyunostomía es una intervención más larga, más
difícil, que afecta a la vez a los planos supramesocólico
e inframesocólico del abdomen y que resulta inadecuada
en los pacientes de alto riesgo quirúrgico. Su principio
es totalmente distinto. Se trata de reemplazar la vía
biliar por el yeyuno, su sustituto ideal. Está indicada en
los casos de obstáculos biliares de aspecto orgánico,
sobre todo de origen pancreático, en pacientes jóvenes
y sin riesgo quirúrgico. También está justificada en las
litiasis autóctonas de la vía biliar principal, sobre todo
las intrahepáticas, frecuentes en paciente jóvenes
asiáticos, y en las que los cálculos residuales pueden
emigrar [2]. En la cirugía de reparación de las heridas o
estenosis traumáticas de la vía biliar principal el único
recurso es la plastia yeyunal.
■ Técnicas
Por laparotomía
Colocación del paciente, vía de acceso,
organización del campo quirúrgico (Fig. 1)
El paciente se coloca en decúbito supino. La vía de
acceso más directa es una incisión subcostal derecha,
paralela y a unos 5 cm de la parrilla costal.
Desde el punto de vista estético es preferible una
incisión transversal del hipocondrio derecho a media
distancia entre el ombligo y la apófisis xifoides, con lo
que la exposición que se obtiene es idéntica.
La incisión musculoaponeurótica se limita al músculo
recto anterior. La posible ampliación debe hacerse hacia
la línea media o hacia el lado izquierdo. La laparotomía
media supraumbilical se adapta mejor a algunos pacien-
tes muy longilíneos.
La retracción autoestática de la pared se logra con dos
valvas de Rochard, de tamaño medio y antagonistas,
que se fijan por arriba y por abajo a barras transversales
externas al campo estéril. Modificando el sentido de la
retracción parietal es posible acceder al plano infra-
mesocólico para la confección de una asa yeyunal
excluida.
El uso de valvas flexibles autoestáticas y paños abdo-
minales humedecidos permite una exposición y delimi-
tación estables del campo quirúrgico. Por encima y por
detrás del lóbulo derecho del hígado se disponen uno o
dos paños con los que se puede movilizar hacia delante
y abajo. El segmento IV se eleva con una valva flexible
autoestática y el estómago y el colon se rechazan con
dos paños abdominales bloqueados bajo la valva de
Rochard inferior. En el hiato de Winslow y bajo el
lóbulo derecho del hígado se coloca una mecha para
recoger el derrame biliar.
Coledocotomía
La abertura de la vía biliar principal se decide al
acabar la exploración quirúrgica y la colangiografía. Si
no hay fenómenos inflamatorios agudos, el descubri-
miento de la vía biliar dilatada es fácil una vez que se
abre la hoja anterior del epiplón menor en la parte
media del pedículo hepático. Se limpia la pared biliar a
lo largo de algunos milímetros, separando la hoja
peritoneal. La coledocotomía se efectúa en una zona
avascular. En las vías biliares muy anchas, en las que se
va a hacer una anastomosis biliodigestiva, la coledoco-
tomía debe ser siempre transversal.
La incisión se hace por punción directa de la cara
anterior con un bisturí de hoja delgada, que se amplía

Figura 2. Coledocotomía transversal por punción directa con
bisturí de hoja fina en la cara anterior de la vía biliar principal
sometida a hiperpresión.
a continuación con tijeras hacia ambos lados a la vez
que se efectúa una hemostasia con coagulación suave
(Figs. 2 y 3). No parece que la colocación de hilos de
tracción antes o después de hacer la incisión sea útil y,
por el contrario, puede favorecer una fuga biliar en una
pared fina. Una vez tomada la decisión de hacer una
anastomosis biliodigestiva con anastomosis lateral, la
coledocotomía se limita a la semicircunferencia anterior
de la vía biliar dependiendo de su calibre. Para la anasto-
mosis terminal, la sección completa se realiza poco a
poco con tijeras finas, separando la pared biliar posterior
de los elementos vecinos (Fig. 4). Esta maniobra es
siempre fácil y sin peligro si se respetan las normas sobre
el calibre y la integridad de la pared. A partir de la
incisión circunferencial, el despegamiento de la cara
posterior del segmento superior no debe ser mayor que
la longitud necesaria para pasar los hilos de
Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Anastomosis biliodigestivas en la litiasis biliar ¶ E – 40-940
Figura 1. Distintas vías de acceso y
organización del campo quirúrgico.
A. Vías de acceso. 1. Incisión subcostal
derecha; 2. incisión transversal en el
hipocondrio derecho; 3. incisión me-
dia supraumbilical y periumbilical.
B. Disposición del campo quirúrgico
tras la colescistectomía y la colangio-
grafía. La incisión de la pared es trans-
versal. Dos valvas de Rochard antago-
nistas proporcionan una exposición
adecuada.
Figura 3. Ampliación progresiva de la coledocotomía transver-
sal anterior.
sutura (unos 5 mm) con el fin de evitar una posible
desvascularización. Cuando la sección de la vía biliar
afecta al conducto cístico, una abertura en el tabique
cisticocoledociano permite aumentar el diámetro si es
necesario. Con este mismo objetivo, puede realizarse una
línea en la separación vertical en la cara anterior (Fig. 5).
La parte correspondiente a la sección del segmento
inferior debe obturarse con una sutura continua o con
puntos separados de hilo de reabsorción lenta.
Coledocoduodenostomía
Técnica habitual
Es una anastomosis laterolateral (Figs. 6 y 7). El lugar
de la duodenotomía se elige subiendo la primera por-
ción del duodeno hasta que entra en contacto con la
coledocotomía.
Un despegamiento duodenopancreático parcial facilita
siempre esta maniobra. El lugar habitual es la cara
3
E – 40-940 ¶ Anastomosis biliodigestivas en la litiasis biliar

Figura 4. Sección completa de la vía biliar principal. La sección Figura 6. Coledocoduodenostomía laterolateral. Antes de
de la pared posterior se hace con tijeras a partir de la incisión apretarlos, se pasan todos los puntos del plano posterior. El
anterior, rechazando progresivamente los vasos. conducto cístico se ha ligado.

Figura 5. Artefactos de ampliación de la vía biliar principal tras

la sección completa: abertura del tabique cistocoledociano o
línea de la separación anterior.

anterosuperior de la rodilla superior. La incisión duode-

nal es longitudinal y paralela a la coledocotomía, y su
longitud se adapta a la de la boca biliar. Se practica con
bisturí eléctrico, evitando una abertura excesiva. Una
pinza de disección, abierta libremente en la luz, permite
apreciar el tamaño y evitar los puentes de mucosa. La
anastomosis se efectúa según los principios descritos. La
exuberancia de la mucosa duodenal dificulta a veces un
afrontamiento estricto con la mucosa biliar en el plano Figura 7. Coledocoduodenostomía laterolateral. Terminación
posterior. del plano anterior.

Variantes
Los controles endoscópicos confirman que una
anastomosis lateral de este tipo entre dos incisiones
paralelas ofrece una gran abertura. Los numerosos
artificios descritos relativos a la localización y a la
dirección de las incisiones biliar y duodenal no tienen
ningún otro interés [3].
Una coledocotomía longitudinal exploratoria ofrece la
posibilidad de efectuar una anastomosis con una inci-
sión paralela al duodeno. El inconveniente es que su
realización es más difícil. Su interés radicaría en agran-
dar a voluntad la coledocotomía en una vía biliar de
calibre insuficiente y, de manera accesoria, disminuir la
longitud del fondo de saco biliar subanastomótico.
No existe ninguna justificación especial para la cole-
docoduodenostomía terminolateral, sobre todo teniendo
en cuenta que su realización técnica es más difícil.
Coledocoyeyunostomía
Técnica habitual
Es una anastomosis terminolateral. La sustitución del
colédoco justifica que en la vertiente biliar sólo se
efectúen anastomosis terminales con sección completa.
Por otro lado, la incongruencia habitual entre el calibre
de la vía biliar y el del asa yeyunal y la brevedad de la
cuerda del meso justifican que, en la vertiente intestinal,
las anastomosis sean laterales. Para la exclusión yeyunal
se utiliza el método del asa en Y, que en su indicación
biliar sólo tiene la peculiaridad de la escasa distancia
que separa la raíz del mesenterio del pedículo hepático,
por lo que la abertura en el meso es muy corta.
Confección del asa yeyunal excluida en Y. El asa
yeyunal elegida es la más cercana al ángulo duodenoye-
yunal, en general a unos 10-15 cm de éste, en el lugar

4 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

 Anastomosis biliodigestivas en la litiasis biliar ¶ E – 40-940

Figura 8. Coledocoyeyunostomía sobre una asa en Y. Factores

para la elección del lugar de sección del yeyuno: proximidad al
ángulo duodenoyeyunal, longitud del meso, zona avascular.

Figura 10. Restablecimiento de la continuidad digestiva con

una anastomosis yeyunoyeyunal terminolateral 70 cm distal al
fondo de saco del asa excluida.

Figura 9. Corte del asa yeyunal con cierre del segmento distal
mediante sutura automática (TA 55).

donde la longitud del mesenterio permite subirlo con

facilidad hasta la región subhepática o donde el meso
presenta una ancha zona avascular, visible por transpa-
rencia, en la que sólo se necesita ligar una arcada
accesoria (Fig. 8). Tras la abertura del mesenterio en
dirección a la raíz y en un trayecto de unos 8-10 cm, se
secciona el asa de yeyuno y el segmento distal se cierra
con una grapadora automática (TA 55) (Fig. 9). Por
debajo del corte se mide una longitud de yeyuno de
70 cm y, en este punto, se restablece de inmediato la
continuidad digestiva con una implantación terminola-
teral del segmento yeyunal proximal sobre la cara
izquierda del asa excluida mediante una incisión trans-
versal semicircunferencial (Fig. 10). La anastomosis
yeyunoyeyunal se hace con sutura continua o con
puntos separados de hilo de reabsorción lenta o no
reabsorbible. La separación entre el meso y el asa
excluida se cierra con algunos puntos de afrontamiento Figura 11. Cierre de la abertura del meso.
serosos evitando las lesiones vasculares (Fig. 11). Para
algunos autores este riesgo teórico, y sus posibles
consecuencias para la vascularización digestiva justifican
la realización del cierre de la herida mesentérica antes asa a unos 2 o 3 cm del fondo de saco. El tamaño de la
que la anastomosis yeyunoyeyunal. incisión yeyunal se adapta al de la vía biliar, evitando
Confección de la anastomosis coledocoyeyunal. El cualquier exceso. La incisión sigue una dirección longi-
asa excluida se pasa al plano supramesocólico a través tudinal, auque también puede ser transversal o circular,
de una abertura avascular del mesocolon, que se efectúa con escisión seromuscular. La implantación coledocoye-
en la proximidad de la línea media y de la raíz (Fig. 12). yunal se efectúa según las normas aceptadas. El mante-
Esta maniobra siempre puede hacerse sin riesgo, bien nimiento del asa yeyunal en el exterior del abdomen,
por la transparencia de un meso translúcido, bien por con puntos de suspensión en W colocados a la altura de
una disección cuidadosa con dedos y tijeras de un meso los dos ángulos, facilita el paso de los hilos del plano
grueso y corto, lo que permite evitar una posición posterior y favorece el afrontamiento mucoso (Fig. 13).
precólica muy desfavorable. En el plano supramesocó- Una vez terminada la anastomosis (Fig. 14) el asa se
lico, el asa se dispone bajo el lóbulo derecho del hígado, instala cómodamente en la región subhepática y el
con su extremidad distal y la cuerda del meso orienta- exceso de longitud se reintegra al plano inframesocólico,
das hacia la izquierda. En esta posición, el lugar de fijándola con algunos puntos a los bordes de la abertura
implantación biliar se encuentra sobre la convexidad del del mesocolon (Fig. 12).

Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 5

E – 40-940 ¶ Anastomosis biliodigestivas en la litiasis biliar
Figura 12. Introducción del asa yeyunal excluida en el plano
supramesocólico a través de una abertura en el mesocolon. Una
vez terminada la anastomosis coledocoyeyunal, el asa se sutura a
los bordes de la abertura.
Figura 13. Coledocoyeyunostomía terminolateral sobre el asa
yeyunal excluida en Y. La extremidad del asa se mantiene fuera
del campo quirúrgico mediante puntos de fijación laterales en W.
El segmento inferior del colédoco se ha cerrado con puntos
separados.
Variantes
Confección de un asa yeyunal en Y por sutura
automática (Fig. 15). El corte del yeyuno se efectúa con
una pinza GIA. La anastomosis yeyunoyeyunal es de
tipo laterolateral, se realiza con la pinza GIA introducida
por una abertura en cada uno de los dos segmentos
intestinales. El cierre de los orificios de introducción
puede hacerse con una pinza TA 55. Sus ventajas son la
rapidez de la ejecución y el carácter limitado de la
abertura digestiva.
6 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Figura 14. Coledocoyeyunostomía terminolateral sobre el asa
en «Y». Terminación del plano anterior.
Figura 15. Confección de un asa yeyunal en Y con sutura
automática. La sección del yeyuno y la anastomosis laterolateral
se efectúan con la pinza GIA. Los orificios para su introducción se
cierran con la pinza TA 55.
Otras modalidades de coledocoyeyunostomía en Y.
Las anastomosis laterales sobre la vía biliar son ilógicas
por principio, ya que efectúan una derivación incom-
pleta, a menudo transitoria y a costa de una plastia
intestinal compleja. Las anastomosis terminales sobre el
yeyuno (coledocoyeyunostomía terminoterminal) tienen
los inconvenientes de la incongruencia habitual entre los
calibres biliar y yeyunal y de la brevedad de la cuerda del
meso, poco favorable para la posición vertical del asa.
 Anastomosis biliodigestivas en la litiasis biliar ¶ E – 40-940

Figura 16. Otra técnica de exclusión yeyunal con interposi-

ción del asa del yeyuno entre la vía biliar principal y el duodeno.

Otras modalidades de exclusión yeyunal. El asa

yeyunal «en omega», teóricamente más sencilla, de
intención puramente paliativa, no tiene ninguna indi-
cación en la litiasis biliar.
El asa yeyunal interpuesta entre la vía biliar y el
duodeno (hepatoyeyunoduodenoplastia) (Fig. 16) tiene
el interés de que evita la derivación biliar extraduodenal
y, sobre todo, permite la exéresis endoscópica de las
litiasis residuales, en especial las intrahepáticas [4].
En un paciente gastrectomizado con anastomosis
gastroyeyunal, la derivación biliar tiene el riesgo teórico
de producir una úlcera anastomótica. Los tratamientos
farmacológicos actuales han sustituido por completo a
los complejos métodos quirúrgicos descritos.

Por laparoscopia
Las primeras anastomosis biliodigestivas por laparos-
copia se llevaron a cabo para tratamiento paliativos de
las obstrucciones por cáncer periampular. En la mayoría
de los casos consistió en colecistoyeyunostomías y, con
menos frecuencia, en coledocoduodenostomías o hepa-
ticoyeyunostomías [5, 6]. En las enfermedades benignas,
la rareza de sus indicaciones ha limitado su uso, por lo
que aquí sólo se describe la anastomosis coledocoduo-
denal laterolateral validada por algunas publicaciones
recientes [7]. Por otra parte, debido a la complejidad y a
la duración de la técnica, sobre todo en lo que se refiere
a la sección de la vía biliar, la práctica de la derivación
hepaticoyeyunal sobre asa en Y apenas ha superado,
salvo casos esporádicos [8], la fase experimental, sobre
todo con ayuda robotizada [9] . Sin embargo, se han
realizado con éxito algunas intervenciones en niños tras
la resección de un quiste del colédoco, aunque a costa
de un período de aprendizaje considerable [10].
Técnica de la coledocoduodenostomía
laterolateral
Instrumental
Consiste en:
• una óptica de 30°;
• un trocar de 10 mm;
• un trocar desechable de 12 mm de un solo uso;
• dos trocares de 5 mm;
• dos pinzas fenestradas atraumáticas;
Figura 17.
A. Colocación del paciente para la intervención laparoscópica. a
vídeo; b. aspirador; c. portaóptica; d. instrumentista; e. cirujano;
f. ayudante: g. bisturí.
B. Situación de los trocares. a. vídeo, b. líquidos de aspiración y
lavado; c. bisturí eléctrico; d. suspensión de la vesícula; e. sus-
pensión del ligamento redondo.
• un portaagujas;
• tijeras;
• un asa de coagulación;
• un bisturí de hoja retráctil;
• un brazo portaóptica;
• instrumental biliar habitual para exploración y des-
obstrucción del colédoco con coledocoscopio y
amplificador de reflejo.
Colocación del paciente (Fig. 17A)
El paciente se coloca en decúbito supino, con los
miembros inferiores separados sobre apoyos con posibi-
lidad de inclinación y giro hacia la izquierda. El ciru-
jano se coloca entre los miembros inferiores y el
ayudante a la izquierda del paciente. La columna de
laparoscopia se pone junto al hombro derecho del
paciente y el brazo portaóptica en su codo derecho.
Posición de los trocares (Fig. 17B)
Tras la creación del neumoperitoneo por punción del
hipocondrio izquierdo con una aguja de Veress o con

Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 7

E – 40-940 ¶ Anastomosis biliodigestivas en la litiasis biliar
Figura 18. Exposición del campo quirúrgico. Dos hilos de
tracción divergentes permiten exponer la vía biliar principal en la
base del ligamento redondo y a la altura del cuello de la vesícula.
Figura 19. Abertura del colédoco con el bisturí frío de hoja
retráctil. El duodeno se abre con el asa de coagulación frente a la
coledocotomía.
una técnica abierta, se introduce el trocar óptico en la
línea medioclavicular a cuatro dedos bajo el reborde
costal derecho. A continuación, y con control visual, se
disponen los otros tres trocares en un arco de círculo
desde el epigastrio al hipocondrio derecho y centrado
por el triángulo de Calot. Se introduce el coledocoscopio
sin trocar por un orificio suplementario frente a la
coledocotomía.
Exposición del campo quirúrgico (Fig. 18)
Tras una posible punción de la vesícula, la exposición
del pedículo hepático requiere una suspensión diver-
gente del cuello de la vesícula hacia la derecha y del
ligamento redondo hacia la izquierda. Para ello, se
introduce una aguja curva de 48 mm por vía transcutá-
nea en el hipocondrio izquierdo y se hace un doble giro
alrededor de la base del ligamento redondo.
Movilización del duodeno y abertura de la vía biliar
(Fig. 19)
Para poder subir con facilidad el duodeno hacia el
lugar elegido para la anastomosis, es necesario apuntar un
despegamiento duodenopancreático con ayuda de un asa
de coagulación monopolar y una pinza atraumática.
8 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Figura 20. Realización del plano posterior de la anastomosis
con una sutura continua con poliglactina 3/0.
La vía biliar, distendida y fácilmente visible, se expone
en la parte media del pedículo mediante una abertura
de unos 2 cm efectuada con tijeras en la hoja perito-
neal. La coledocotomía se efectúa con bisturí de hoja
retráctil en una zona avascular con hemostasia por
coagulación fina. Tras una simple punción con el
bisturí, la incisión se amplía con tijeras y, dependiendo
del tamaño de la vía biliar, puede hacerse transversal o
vertical.
Exploración de la vía biliar
La exploración y la desobstrucción de la vía biliar se
lleva a cabo con las técnicas habituales: coledocoscopio
de 4,8 mm, sondas de Dormia, de Fogarthy, etc. El
coledocoscopio se introducir en el trocar de 12 mm
situado en la línea media.
Abertura del duodeno y realización de la anastomosis
(Fig. 20)
El lugar elegido suele ser la rodilla superior. La
incisión se efectúa con el asa de coagulación, con
cuidado de que la abertura no sea excesiva. La anasto-
mosis se hace según los principios descritos, con mayor
delicadeza en el plano posterior.
Final de la intervención
La intervención termina con la colecistectomía retró-
grada con cierre del conducto cístico con una grapa. Se
retira la suspensión del ligamento redondo y se deja un
drenaje subhepático con un tubo de redón durante
48 horas.
Postoperatorio
El postoperatorio se beneficia de las ventajas habitua-
les de la laparoscopia: disminución del dolor y de la
duración de la hospitalización, con reanudación precoz
de la alimentación y de la rehabilitación.
Variante
La coledocoduodenostomía terminolateral propuesta
por Cuschieri [11] tendría la ventaja de evitar el riesgo
del síndrome del sumidero, pero a costa de una inter-
vención más compleja.
 Anastomosis biliodigestivas en la litiasis biliar ¶ E – 40-940

■ Bibliografìa [6] Gentileschi P, Kini S, Gagner M. Palliative laparoscopic

.

hepatico and gastrojejunostomy for advanced pancreatic

[1] Panis Y, Fagniez PL, Brisset D, Lacaine F, Hay JM. Long-
term results of choledocoduodenostomy versus choledoco-
jejunostomy for choledocholithiasis. Surg Gynecol Obstet
1993;177:33-7.
[2] Spangaro M, PrincipeA, Candeloro N, Cerretelli M, Jovine E,
Gozzeti G, et al. Anastomoses biliodigestives par hépatico-
jéjuno-duodéno-plastie. À propos d’une série personnelle de
20 cas. Ann Chir 1985;39:371-6.
[3] Soupault R. Les anastomoses biliodigestives et pancréa-
ticodigestives. Paris: Masson; 1961.
[4] Di Carlo I, Sauvanet A, Belghiti J. Intrahepatic lithiasis: a
western experience. Surg Today 2000;30:319-22.
[5] Date RS, Siriwardena AK. Current status of laparoscopic
biliary bypass in the management of non-resectable peri-
ampullary cancer. Pancreatol 2005;5:325-9.
cancer. JSLS 2002;6:331-8.
[7] O’Rourke RW, Lee NN, Cheng J, Swanstrom LL, Hansen PD.
Laparoscopic biliary reconstruction. Am J Surg 2004;187:
621-4.
[8] Han HS, Yi NJ. Laparoscopic Roux-en-Y choledocoje-
junostomy for benign biliary disease. Surg Laparosc Endosc
Percutan Tech 2004;14:80-4.
[9] Ruurda JP, Van Dongen KW, Dries J, Borel Rinkes IH,
Broeders IA. Robot-assisted laparoscopic choledocoje-
junostomy. Surg Endosc 2003;17:1937-42.
[10] Ure BM, Schier F, Schmidt AI, Nustede R, Petersen C,
Jesch NK. Laparoscopic resection of congenital choledochal
cyst, choledochojejunostomy and extraabdominal Roux-en-Y
anastomosis. Surg Endosc 2005;19:1055-7.
[11] Cuschieri A, Adamson GD. Laparoscopic transection
choledochoduodenostomy. Surg Endosc 2005;19:728.

J.-P. Lechaux, Gastroentérologue (lechauxjp@yahoo.fr).

Clinique Geoffroy Saint-Hilaire, 59, rue Geoffroy-Saint-Hilaire, 75005 Paris, France.
D. Lechaux, Hôpital Yves Le Foll, 10, rue Marcel-Proust, 22000 Saint-Brieuc, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Lechaux J.-P., Lechaux D. Anastomoses biliodigestives dans
la lithiase biliaire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-940, 2007.

Disponible en www.emc-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias

Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 9