PUERPERIO NORMAL Y PATOLGICO

DRA. LETICIA DE ANDA AGUILAR SERVICIO DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA HOSPITAL GENERAL DE MXICO. O.D.

Es el perodo en el que se producen, transformaciones progresivas de orden anatmico y funcional, que hacen regresar paulatinamente, todas las modificaciones gravdicas, mediante un proceso involutivo, que tiene como fin restituir estas modificaciones a su estado pregravido.

 Perodo que se extiende desde el alumbramiento hasta la recuperacin de los cambios fisiolgicos y anatmicos inducidos por el embarazo Despus de que produce la expulsin fetal y de los anexos ovulares; placenta y membranas, ocurren grandes cambios anatmicos y fisiolgicos que es conveniente conocer y controlar.

 Puerperio inmediato: primeras 24 horas

Puerperio mediato: anterior hasta 7 das

desde

el

Puerperio tardo: 8vo. da hasta el final del periodo (42 das)

CAMBIOS UTERINOS
Vasos uterinos: Los extrauterinos disminuyen hasta alcanzar el tamao que tenan antes del embarazo. Los uterinos se cierran por cambios hialinos. Se reabsorben de manera gradual y son sustituidos por vasos mas pequeos

Algunos vestigios de los vasos grandes persisten durante varios aos

 El tero sufre una reduccin importante de su tamao desde los 1200gr. que pesa el rgano en un embarazo a trmino a 500 gr (7 da ) y 60 gr 6 sem. En parte la reduccin de volumen esta asociada a las contracciones por occitocina endgena liberada en cada ocasin que el recin nacido succione del pezn. Estos dolores o contracciones son llamados comnmente "entuertos" ( 150 mmHg ) y son ms intensos en los partos sucesivos (multparas)

 Eliminacin de la capa basal de la decidua, entre 5 y 6 da p.p. se denomina loquios y contiene junto a la capa basal de la decidua, sangre, detritus celulares y material necrtico. Estos loquios van cambiando sucesivamente con los das desde loquios hemticos del primer da a serohemticos en los das siguientes y finalmente serosos. Reconstitucin endometrial pre-gestacional que ocurre despus de los 16 das Reconstitucin lecho placentario hacia las 6 -8 semanas postparto

Cuello uterino

El orificio cervical se contrae lentamente y durante varios das es permeable a dos dedos. Al final de la semana 1ra reduce su dimetro a un centmetro.
El cuello aumenta su espesor y se forma nuevamente un canal.

Continua siendo ms ancho y aparecen depresiones bilaterales en los sitios de las laceraciones (cambios permanentes)

 Si no se ha realizado la adecuada reparacin de las comisuras cervicales, un desgarro en el parto puede permanecer vulnerando la indemnidad anatmica del cuello y convertirse en puerta de entrada a grmenes desde la vagina. Se denominan desgarros comisurales y producen; mucorrea, y endometritis crnica.

Segmento uterino inferior:

Se contrae y se retrae pero no con tanta energa como el cuerpo uterino.

El segmento uterino se convierte en istmo

 Involucin del cuerpo uterino:

Inmediatamente despus de la expulsin de la placenta, el fondo del tero es contraido ubicandose casi al nivel de la cicatriz umbilical. Consta bsicamente de miometrio cubierto de serosa y revestido de decidua basal. Aspecto isqumico

 Durante el puerperio inmediato, el tero pesa aprox. 1000g. 1 semana despus 500g Final de la 2da semana 300g

El No. de clulas musculares no disminuye, su tamao si.

El tejido conjuntivo tambin disminuye

Loquia rubra: (primeros 2-3 das) formados por decidua necrtica, sangre, tejidos de granulacin y restos de membrana. Loquia serosa: (final de la primera semana) disminuye el sangrado y aumenta el exudado Loquia alba: (3ra-6ta semanas) aumenta la secrecin mucosa y la eliminacin de leucocitos.

Regeneracin endometrial Durante los primeros dos o tres das despus del parto, la decidua restante forma dos capas. La capa superficial se necrosa y se desprende en forma de loquios La capa basal permanece ntegra y da origen al endometrio nuevo. Es rpida, excepto en el sitio de insercin placentaria.

 A la semana la superficie libre se cubre de epitelio El endometrio completamente restablece durante la 3ra semana. se

La endometritis fisiolgica forma parte de la reparacin normal

INVOLUCION DEL SITIO DE LA INSERCIN PLACENTARIA Tarda hasta 6 semanas Su imperfeccin causa hemorragia puerperal tarda. La recuperacin total se da a los dos aos (periodo intergensico ideal)

Vagina

Postparto se encuentra lisa, edematosa y flcida, es habitual en el examen que se encuentra muchas veces sin pliegues ni fondos de saco. A las 3 - 4 sem. desaparece el edema y reaparecen los pliegues La reepitelizacin definitiva depende de la duracin de la Lactancia.

SISTEMA CARDIOVASCULAR
Volumen sanguneo Cae un 16 % en las primeras 24 hrs. Llega a eliminarse el 40 % de la volemiagestacional a las 6 semanas post parto. Gasto Cardaco Aumenta un 13 % despus del alumbramiento. Al desaparecer el espacio uteroplacentario hay un aumento del retorno venoso que determina aumento consecuente del gasto cardiaco. Se mantiene estable la primera semana. Cae a los valores pre-gestacionales a las 6 sem. Resistencia Vascular Perifrica Aumenta al cerrarse el lecho placentario con lo que se normaliza la presin y la frecuencia cardaca las primeras 2 semanas.

CAMBIOS HEMATOLGICOS
Glbulos Rojos Aumento de la masa eritrocitaria en 15 % en 1 semana Vuelta a valores normales a los 120 das Leucocitos Leucocitosis de hasta 20.000 ( granulocitos ), hecho a tomar en cuenta en la interpretacin de exmenes de laboratorio. Plaquetas Disminucin del recuento post parto y luego elevacin la primera sem. Aumentode la adhesividad plaquetaria

SISTEMA DE COAGULACIN SANGUNEA

Sistema fibrinoltico en equilibrio dinmico, con los factores pro-coagulantes Gran consumo de factores de coagulacin El alza secundaria de Fibringeno, F VIII y plaquetas predispone enf. Tromboemblica en la primera semana de puerperio

APARATO RESPIRATORIO
Modificaciones por cambios abdominales y trax. Normalizacin Acido-Base Aumenta pCO2 , Aumenta E. Base y Bicarbonato Aumenta consumo de O2 en reposo e intolerancia a ejercicio

APARATO DIGESTIVO
Durante la primera semana desaparece la pirosis, cesa el reflujo y vuelve la motilidad intestinal, la que se encontraba enlentecida por efecto de la progesterona durante el embarazo. Sin embargo le episiotoma puede hacer temer a la madre y difieren el obrar. En el Hgado la funcin vuelve en las 3 primeras semanas.

TRACTO URINARIO
Dilatacin del sistema pielocaliciario puede persistir hasta 3 meses post parto. Un 11 % queda con dilatacin permanente. Flujo plasmtico renal se relaciona con G.C. y volemia Clearence Cr. y N.U. se elevan en la primera semana

PERITONEO Y PARED ABDOMINAL

La pared abdominal permanece blanda. flcida y

Con excepcin de algunas estras, la pared abdominal vuelve al aspecto que tena antes del embarazo

Los msculos permanecen atnicos.

Diastasis de los rectos

 Despus del parto, la mujer baja entre 5 y 6 kg por la evacuacin uterina y la hemorragia normal 2-3kg adicionales por la diuresis.

La mayora de las mujeres alcanza su peso previo a los 6 meses despus del parto con un excedente de 1.4 kg

NORMALIZACIN HORMONAL
Los estrgenos cuya concentracin plasmtica haba aumentado unas mil veces en la gestacin, se normalizan a los 3 4 das del parto, La progesterona a los 10 das, La gonadotropina y el lactgeno placentario son indetectables a los 8 10 das. La hormona tiroidea y el cortisol se vuelven normales a los 6 8 das.

 2 - 4 da post-parto las mamas se encuentran ingurgitadas, aumentadas de volumen, azulada por el aumento de la vascularizacin y gran pigmentacin de la areola y el pezn

calostro Secrecin expulsada a travs del pezn rica en minerales, protenas e inmunoglobulinas y pobre en lactosa y cidos grasos, dura aproximadamente los cinco primeros das. Las hormonas que intervienen en la lactancia son:
La prolactina, que favorece la produccin de leche que se queda en el alveolo mamario. La oxitocina, que produce eyeccin de leche estimulada por la succin del nio.

Inicio de la secrecin lctea El alumbramiento hace caer en la madre las hormonas placentareas. Esto determina un aumento de la Prolactina plasmtica y inicia la produccin de leche. A su vez, para la mantencin de la lactancia es necesario el adecuado y frecuente vaciamiento de la glndula, esto lo dar la succin. Los niveles de prolactina van disminuyendo hacia las 10-18 semanas post parto Con cada succin se producen aumentos de la prolactina plasmtica REFLEJO LIBERADOR DE PROLACTINA

Modificaciones post gestacionales

Durante los primeros tres das hay un aumento mayor del flujo sanguineo, los alvolos se distienden por produccin lactea, la mama se ingurgita y se endurece, es la llamada bajada de la leche

Ciclo menstrual
La actividad del ovario se mantiene en latencia, durante la lactancia por espacio de varios meses Sin embargo el restablecimiento del ciclo hipofisiario ovrico tiene lugar antes del destete. De forma que antes del advenimiento de un flujo menstrual puede tener lugar otra concepcin.

PROLACTINA

Objetivos
Identificar y prevenir las complicaciones maternas. Ayudar y apoyar a la paciente para que recupere su estado previo al embarazo. Ensear a la paciente a atenderse a si misma y al recin nacido

PUERPERIO INMEDIATO:
Es un periodo crtico con un alto riesgo de complicaciones. La madre permanecer en la sala de recuperacin, se valorar profilaxis farmacolgica de la hemorragia.

Las complicaciones ms frecuentes son hemorragia y shock, por lo que deberemos valorar signos y sntomas. Una vez estabilizada pasa a la sala de hospitalizacin general.

TRASLADO A RECUPERACIN
Traslado a sala de recuperacin. Algunas pacientes por su propia condicin o por la del recien nacido no podran realizar un puerperio inmediato en sala de amamantamiento Consiste en mantener una vigilancia estrecha de signos vitales, retraccin y hemorragia uterina. Recordar que el mecanismo que cohibe la hemorragia del lecho placentario es mediante la formacin de las ligaduras vivas de Pinard, por lo tanto especia atencin en la retraccin uterina. Este aspecto solo se aprende al lado de la cama de la paciente observando una y otra vez, los volumenes normales de prdida sanguinea en el puerperio inmediato.

SIGNOS Y SNTOMAS A CONTROLAR

EN EL PUERPERIO INMEDIATO:
Nivel de consciencia. Tensin arterial. Frecuencia cardiaca. Temperatura. Frecuencia respiratoria. Diuresis. Valoracin hemorragia genital. Caractersticas uterinas. Estado de la episiotoma

TRASLADO A SALA DE PUERPERIO

El traslado a la sala de puerperio se realiza a las 2 horas de un parto normal y a las 8 horas despus de un parto por cesrea. No obstante lo cual, siempre habr condiciones individuales que considerar para realizar el traslado. Existiendo incluso pacientes que son trasladadas desde pabelln a una unidad de cuidados intermedios o cuidados intensivos para evolucionar su puerperio inmediato y temprano. Evolucin diaria, vigilancia de factores descritos de riesgo: RPM. Parto operatorio, varices y hemorroides, Presin Arterial,Involucin Uterina, Loquios

SIGNOS Y SNTOMAS A CONTROLAR EN

EL PUERPERIO TARDO
Estado general. Tensin arterial. Frecuencia cardiaca. Temperatura. Dolor (localizacin y caractersticas). Involucin uterina . Caractersticas de los loquios (olor, color). Estado episiotoma. Funcin urinaria e intestinal. Estado de las mamas.

PUERPERIO PATOLGICO
Hemorragias y Anemias Infecciones Complicaciones Psquicas Complicaciones Mdicas

POSIBLES COMPLICACIONES PUERPERALES

HEMORRAGIA POSPARTO La hemorragia puede ser temprana (primeras 24 horas) y tarda (despus de las primeras 24 horas hasta 6 semanas tras el parto). El riesgo aumenta si se presenta en las primeras 24 horas, porque una regin venosa extensa se encuentra expuesta tras la separacin de la placenta.

HEMORRAGIA PUERPERAL
Causa uterina Atona uterina Inversin uterina Retencin placentaria y de restos placentarios Acretismo placentario Causa extrauterina Desgarros o laceraciones del tracto genital

 La prdida de sangre de 500 a 600 ml en el parto es normal, de 1000 ml es normal en cesrea.

El cuerpo responde a la hipovolemia aumentando la frecuencia cardiaca y la frecuencia respiratoria.

La disminucin del volumen de sangre hace que la piel y las membranas mucosas palidezcan, se enfren y humedezcan. A medida que contina la prdida de sangre se reduce el flujo cerebral y la paciente se muestra inquieta, confusa, ansiosa y letrgica

Cuidados inmediatos

Identificar la causa especfica. Administracin de lquidos intravenosos para mantener el volumen circulante. Proporcionar oxgeno para aumentar la saturacin, valoracin de la misma. Introducir sonda Foley para valorar el funcionamiento renal

COMPLICACIONES INFECCIOSAS
Tracto Genital Endometritis ; es la ms frecuente de las infecciones en obstetricia. Se presenta entre un 3% de los partos vaginales y 10-30 % de las cesreas, dependiendo de las condiciones de las pacientes. Condiciones que predisponen son el n de tactos vaginales durante el t. de parto, Parametritis Pelviperitonitis Infeccin episiotoma Infeccin Urinaria ITU baja Pielonefritis Aguda ITU baja Mastitis Otras complicaciones spticas Infecciones de la Pared Abdominal Flebitis pelviana Shock Sptico

FIEBRE PUERPERAL
Es la elevacin trmica de 38C o superior, que se objetive en al menos 2 ocasiones, controlando a las pacientes al menos 4 veces al da y que acontezca pasadas las 24 primeras horas, en los 10 primeros das del puerperio. Aparece en el 1-5% de los partos con una frecuencia ms elevada en las cesreas que en el parto vaginal

 Suele ser polimicrobiana con mezcla de grmenes aerobios y anaerobios, que residen normalmente en el intestino, perin, vagina y cuello uterino. Los aerobios ms frecuentemente implicados son E.Coli, Klebsiella, Proteus sp, Pseudomonas

 Entre los anaerobios Peptoestreptococos sp, Peptococos sp, Bacteriodes sp, Clostridium El streoptococo Beta hemoltico del grupo A suele ser de origen exgeno causando graves infecciones

 Las fuentes de contacto pueden ser: Exgena: heteroinfeccin por medio de instrumentos, ropa o manos de personal sanitario. Es la ms grave y responsable de las epidemias de fiebre puerperal

 Endgena: auto infeccin por grmenes habituales del canal genital y reas cercanas, es la ms frecuente.
La forma anatomoclnica ms frecuente es la Endometritis

 El diagnstico de infeccin puerperal es de exclusin ante un paciente con fiebre puerperal por lo que habr que considerar otras causas de fiebre frecuentes en el puerperio tales como:

 Infeccin de la herida quirrgica o episiotoma. Patologas respiratorias: neumonas, atelectasia pulmonar y embolia pulmonar Infecciones del tracto urinario: uretritis cistitis y pielonefritis Tromboflebitis en extremidades inferiores Crisis hipertiroidea Fiebre de origen medicamentoso

 Infusiones iv. contaminadas Alojamiento de cuerpos extraos: gasas o compresas en vagna o tero Procesos abdominales subagudos: apendicitis agudos o

ENDOMETRITIS
La Endometritis es una inflamacin y/o irritacin del endometrio (recubrimiento del tero). Es la infeccin puerperal ms comn.
Los sntomas surgen del 1 al 5 da del puerperio. Aparece ms frecuentemente en mujeres a las que se practica cesrea

SIGNOS Y SNTOMAS
Aparicin a las 24-48 horas tras el alumbramiento. Dolor y tumefaccin del tero. Olor ptrido o loquios purulentos. Malestar, fatiga y taquicardia. Aumento de la temperatura

TRATAMIENTO
Antibiticos por va parenteral (algunos mdicos los ponen por profilaxis). Antipirticos. Se suelen poner oxitcicos para el drenaje de los loquios. Mantener a la paciente en Fowler para el drenaje de los loquios y tratamiento del dolor.

TRATAMIENTO
La pauta mas utilizada es la de Clindamicina 600 mg/6-8 horas junto con Gentamicina 80 mg/8 hora

Suele ser efectiva en el 90- 95% de los casos

La duracin del tratamiento se extiende 24-48 horas hasta que la purpera est afebril.

COMPLICACIONES
Propagacin de la infeccin fuera de la cavidad uterina, a las trompas de Falopio o a los ovarios. Infeccin plvica : se debe a que la infeccin llega a los vasos linfticos, al tejido conectivo y al ligamento ancho. Peritonitis o leo paraltico

HERIDA QUIRRGICA
El sitio ms comn es el perineo, donde se encuentran las episiotomas y las laceraciones y la incisin quirrgica de una cesrea.
El riesgo de infeccin aumenta cuando se llevan a cabo varios exmenes vaginales.

Valoracin:

Enrojecimiento.
Edema.

Equimosis.
Secreciones

Tratamiento Se obtendrn cultivos para identificar los microorganismos ofensores. Se precisa: tratamiento antibitico, analgesia, drenaje del rea, irrigacin y desinfeccin de la zona y desbridamiento si es preciso.

MASTITIS
Infeccin de las mamas que se presenta dos o tres semanas despus del parto, aunque tambin puede presentarse a partir de la primera semana. Los factores que influyen son: xtasis lcteo. Traumatismo en el pezn. Tcnica equivocada para amamantar.

 La paciente se queja de dolor o sensibilidad en una masa dura, localizada y enrojecida casi siempre en un solo seno. La infeccin va acompaada de fiebre, escalofros y malestar general, y si no se trata adecuadamente puede dar lugar a un absceso.

Tratamiento Antibiticos. Drenaje quirrgico si precisa. Analgesia. Usar sostn ajustado que proporcione un buen soporte. Hielo para aliviar las molestias. Calor para ayudar a la circulacin.

TROMBOFLEBITIS
Es la inflamacin de la pared de un vaso con un cogulo de sangre adherido a ella.
Puede ser superficial (en la vena safena o en venas ms superficiales) o trombosis venosa profunda (del sistema venoso profundo desde los pies hasta la regin ileofemoral). Despus del alumbramiento se corre un riesgo elevado de trombosis debido a la hipercoagulabilidad normal de la sangre durante el parto.

 Signos y sntomas Dolor a la palpacin de las pantorrillas (signo de Homan positivo). Aumento de la temperatura. Hipersensibilidad. Aumento de dimetro. Disminucin del flujo sanguneo en la extremidad afectada a la comparacin de pulsos.

Tratamiento

Anticoagulante (heparina en infusin continua). Analgesia

COMPLICACIONES PSIQUIATRICAS
Despus del parto y a pesar del agotamiento que provoca el nacimiento, la mujer suele experimenta una sensacin transitoria de cansancio y abatimiento, que no influye significativamente ni en sus relaciones interpersonales ni en su preocupacin por la presentacin personal. Tampoco se ve afectado el cuidado o la atencin hacia el recin nacido. Estos sntomas de tristeza, de dudas a cerca de su capacidad para sacar adelante esta nueva etapa de crianza, los requerimientos propios de la lactancia, la nueva percepcin de si misma y de su aspecto corporal as como su nueva relacin con el esposo en el contexto de ser tres y no dos, es necesario diferenciarla de sntomas depresivos mayores.

 La Depresin se presenta con mayor frecuencia en mujeres con historia familiar de depresin, que han tenido depresin post-parto anteriores problemas significativos de ajuste con su recin nacido. En ellas existe marcado desinters por su hijo, incapacidad para cuidarlo, y la duracin del sndrome afecta la calidad de vida, la relacin de pareja y oscurece el pronstico del recin nacido. Por otro lado se ha demostrado que el ambiente que envuelve al presente embarazo, una relacin de apoyo por parte de su esposo, presenta menor riesgo de depresin y mayor xito en el manejo del stress postparto.

SNDROMES ASOCIADOS A PUERPERIO

Cuatro son los sndromes asociados al puerperio: 1 Desordenes de stress post traumtico que se instala rpidamente, a las 24-28 hrs post parto traumtico. (PTSD), 2) Baby-blues o tristezas normales del puerperio que no requieren de tratamiento especfico y se presentan despus de los tres das del parto ( prevalencia 80%) 3) Psicosis Puerperal (prevalencia 0.2%) 4) Depresin post-parto cuya prevalencia es del 10-20 % y se presenta en el puerperio tardo, normalmente no antes de las tres o cuatro semanas. Es rara vez diagnosticado en forma precoz y su enfoque incluye deteccin de factores de riesgo y enfoque preventivo incluso utilizando con xito terapia de reposicin estrognica profilctica .