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ILMO. SR. DR. DELEGADO TITULAR DA ... DELEGACIA DE POLCIA ...

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FULANO (nome, qualificao e residncia), por seu advogado infra-assinado, vem, nos autos do Inqurito Policial n ..., que o deu como incurso no art. ... do Cdigo Penal, expor para a final requerer a V. S o seguinte: O indiciado esteve internado durante ... meses na Casa de Sade ..., tratando-se de doena mental (documentao anexa). Havendo, portanto, toda possibilidade de que sofra de desenvolvimento mental incompleto ou retardado, fato que o incluir no rol dos inimputveis, requer a V. S que, com fulcro no art. 149, 1 do Cdigo de Processo Penal, represente ao Sr. Juiz de Direito da ... Vara Criminal, prevento para deciso do processo principal, para que, ouvido o Ministrio Pblico, determine se proceda ao exame de sanidade mental.

Termos em que Pede Deferimento. Local, data. Assinatura do advogado N da OAB