AL COMANDO STAZIONE CARABINIERI DI _______________________________________

Io sottoscritto/a_______________________nato/a a_____________________________________
il _________________ e residente a___________________(__) in via/piazza_____________nr.__,
telefono____________, telefono cellulare__________________, titolare di documento di 
riconoscimento____________________ avente nr.___________ rilasciato dal/dalla____________
di _____________il____________professione,______________stato civile__________________

ESPONE

In data______________(descrizione particolareggiata di tutto quello che è successo)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

(se per minacce trascrivere esattamente il tipo di parola/e proferite al querelante)

Premesso che nei fatti sopra esposti risultino gli estremi di reato/di diversi reati

QUERELA

IGNOTI chiedendo espressamente che si proceda nei LORO confronti per tutti quei reati che saranno 
ravvisati dall'Autorità Giudiziaria nella lettura del presente atto.

Indico quali testimoni dei fatti sopra descritti I Sigg.
1.________________________ residente a_____________ tel.____________________________
2.________________________ residente a_____________ tel.____________________________

Allego la presente documentazione (referto medico, copia del verbale di contestazione, fotografie, etc)

Località e data
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Il Querelante
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